Common use of 自查表 Clause in Contracts

自查表. 资格性/符合性自查表 资格性检查 投标/响应函 按对应格式文件填写、签署、盖章(原件) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书 按对应格式文件签署、盖章(原件) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 保证金（投标保证金交纳凭证） 人民币 元整（￥ 元）（转帐、汇款提供复印件加盖公章，支票、汇票、银行保函等以现场递交为依据） □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 准入条件(关于资格的声明函) 能独立承担民事责任，具有从事本项目的经营范围和能力（有效要求：年审有效或有工商行政管理局出具的年审受理证明）(副本复印件加盖公章)…… □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其他要求 按投标资料清单中规定提供“必须提交”的文件资料 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 符合性审查 技术或商务要求 实质性响应标书中“▲”号参数及条款的技术或商务要求 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价人的合格性 在经营范围内报价 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价要求 报价方案是唯一确定 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其它 实质性响应招标文件中规定的其它情况 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 注：以上材料将作为投标人合格性和有效性审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列 要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！在对应的□打“√”。 投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 投标人名称（签章）： 日期： 年 月 日

自查表. 资格性/符合性自查表 资格性检查 投标/响应函 按对应格式文件填写、签署、盖章(原件) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书 按对应格式文件签署、盖章(原件) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 保证金（投标保证金交纳凭证） 人民币 元整（￥ 元）（转帐、汇款提供复印件加盖公章，支票、汇票、银行保函等以现场递交为依据） □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 准入条件(关于资格的声明函) 能独立承担民事责任，具有从事本项目的经营范围和能力（有效要求：年审有效或有工商行政管理局出具的年审受理证明）(副本复印件加盖公章)…… □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其他要求 按投标资料清单中规定提供“必须提交”的文件资料 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 符合性审查 技术或商务要求 实质性响应标书中“▲”号参数及条款的技术或商务要求 商务要求 实质性响应标书中商务要求 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价人的合格性 在经营范围内报价 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价要求 报价方案是唯一确定 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其它 实质性响应招标文件中规定的其它情况 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 注：以上材料将作为投标人合格性和有效性审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列 要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！在对应的□打“√”。 投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 投标人名称（签章）： 日期： 年 月 日

自查表. 资格性/符合性自查表 资格性检查 投标/响应函 按对应格式文件填写、签署、盖章(原件评审内容 招标文件要求 自查结论 证明资料 格条件 （1）具备《政府采购法》第二十二条规定的条件[🕔 2016 年或 2017 年财务报表(新成立公司提供成立至今的月或季度财务报表复印件)或银行出具的资信证明；②税收部门出具的完税证明或投标截止时间前六个月内任意一个月的缴纳税收证明；③投标截止时间前一年内开具的缴纳社会保险凭据] （2）投标人必须是来自中华人民共和国（以下简称 “格来源国”）的公司企业法人。提供有效的营业执照副本复印件（如非“三证一”证照，同时提供税务登记证副本复印件）（加盖公章） （3）投标人只允许为独立法人，不接受联投标体投标。 （4）投标人没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单及其他不符规定条件的供应商的政府采购活动信用记录自查承诺函及证明材料。 （5）具备医疗器械经营许可证副本（如投标人为代理经销商）或医疗器械生产许可证副本（如投标人为制造商）（复印件加盖公章） （6）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录，提供当地检察机关出具的《无行贿犯罪档案记录证明》复印件（加盖公章，原件备查）和《公平竞争承诺书》原件(加盖公章)。 （7）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一同项下的政府采购活动。 (投标人出具声明函) （8）为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目 管理、监理、检测等服务的供应商，不得再参加该采购项目的其他采购活动。(投标人出具声明函) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书 按对应格式文件签署、盖章(原件) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 保证金（投标保证金交纳凭证） 人民币 元整（￥ 元）（转帐、汇款提供复印件加盖公章，支票、汇票、银行保函等以现场递交为依据） □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 准入条件(关于资格的声明函) 能独立承担民事责任，具有从事本项目的经营范围和能力（有效要求：年审有效或有工商行政管理局出具的年审受理证明）(副本复印件加盖公章见投标文件第( )…… □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其他要求 按投标资料清单中规定提供“必须提交”的文件资料 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 符合性审查 技术或商务要求 实质性响应标书中“▲”号参数及条款的技术或商务要求 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价人的合格性 在经营范围内报价 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价要求 报价方案是唯一确定 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其它 实质性响应招标文件中规定的其它情况 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 注：以上材料将作为投标人合格性和有效性审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列 要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！在对应的页 注：以上材料将作为投标人资格审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符项将会直接导致无效投标！在对应的□打“√”。 投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 投标人名称（签章投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：投标人名称（加盖公章）： 日期： 年 月 日

自查表. 资格性/符合性自查表 资格性检查 投标/响应函 按对应格式文件填写、签署、盖章(原件评审内容 招标文件要求 自查结论 证明资料 7 1.具备《政府采购法》第二十二条规定的条件,且提供以下证明文件： （1）在中华人民共和国境内注册的具有独立承担民事责任能力的法人或其他组织（提供营业执照等证明文件）； （2）2018 年至 2020 年度内任意一年的年度财务报表(新成立公司提供成立至今的月或季度财务报表)或银行出具的资信证明； （3）投标截止时间前一年内任意一个月的依法缴纳税收证明材料（如依法免税，则须提供相应文件证明其依法免税）； （4）投标截止时间前一年内任意一个月的依法缴纳社会保险凭据（如依法不需要缴纳社保，则须提供相应文件证明其依法不需要缴纳）； （5）履行合同所必需的设备和专业技术能力的证明材料或书面声明； （6）参加政府采购活动前 3 年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明。 2. 投标人没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单及其他不符合规定条件的供应商。[根据信用中国网站（xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx）、中国政府采购网 （xxx.xxxx.xxx.xx）主体信用记录信息进行查询]。 3.投标人具备医疗器械经营许可/备案证明材料副本 （如投标人为代理经销商）或医疗器械生产许可证副本（如投标人为制造商） 4.单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一合同项下的政府采购活动 (投标人出具声明函) 5.为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，不得再参加该采购项目的其他采购活动 (投标人出具声明函) 6.本项目不接受联合体投标 7.已领购本次采购文件 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书 按对应格式文件签署、盖章(原件) □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 保证金（投标保证金交纳凭证） 人民币 元整（￥ 元）（转帐、汇款提供复印件加盖公章，支票、汇票、银行保函等以现场递交为依据） □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 准入条件(关于资格的声明函) 能独立承担民事责任，具有从事本项目的经营范围和能力（有效要求：年审有效或有工商行政管理局出具的年审受理证明）(副本复印件加盖公章见投标文件第( )…… □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其他要求 按投标资料清单中规定提供“必须提交”的文件资料 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 符合性审查 技术或商务要求 实质性响应标书中“▲”号参数及条款的技术或商务要求 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价人的合格性 在经营范围内报价 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 报价要求 报价方案是唯一确定 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其它 实质性响应招标文件中规定的其它情况 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 注：以上材料将作为投标人合格性和有效性审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列 要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！在对应的页 注：以上材料将作为投标人资格审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！在对应的□打“√”。 投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 投标人名称（签章投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：投标人名称（加盖公章）： 日期： 年 月 日

自查表. 资格性/符合性自查表 评审内容 采购文件要求 自查结论 证明资料 资格性检查 投标/政府采购法第 22 条规定的要求 法人或者其他组织的营业执照 等证明文件，自然人的身份证明； □通过□不通过 见响应文件第（）页 财务状况报告 □通过□不通过 见响应文件第（）页 依法缴纳税收的相关材料； □通过□不通过 见响应文件第（）页 依法缴纳社会保障资金的相关 材料； □通过□不通过 见响应文件第（）页 具备履行合同所必需的设备和 专业技术能力的证明材料； □通过□不通过 见响应文件第（）页 参加政府采购活动前 3 年内在经营活动中没有重大违法记录 的书面声明； □通过□不通过 见响应文件第（）页 具备法律、行政法规规定的其 他条件的证明材料。 □通过□不通过 见响应文件第（）页 磋商文件规定的其他“必须提交”的 文件资料 □通过□不通过 见响应文件第（）页 响应函 按对应格式文件填写、签署、盖章(原件按对应格式文件填写、签署、 盖章(原件) □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书 见响应文件第（）页 法定代表人/ 负责人资格证明书及授 权委托书 按对应格式文件签署、盖章(原件) □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 见响应文件第（）页 保证金（投标保证金交纳凭证） 人民币 元整（￥ 元）（转帐、汇款提供复印件加盖公章，支票、汇票、银行保函等以现场递交为依据元）（转帐、汇款复印件加盖公章为依 据） □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 准入条件(关于资格的声明函) 能独立承担民事责任，具有从事本项目的经营范围和能力（有效要求：年审有效或有工商行政管理局出具的年审受理证明）(副本复印件加盖公章)…… 见响应文件第（）页 符合性审查 服务要求 实质性响应标书中的服务要求 □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 其他要求 按投标资料清单中规定提供“必须提交”的文件资料 见响应文件第（）页 商务要求 实质性响应标书中的商务要求 □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 符合性审查 技术或商务要求 实质性响应标书中“▲”号参数及条款的技术或商务要求 见响应文件第（）页 报价要求 报价方案是唯一确定，在经营 范围内报价 □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 报价人的合格性 在经营范围内报价 见响应文件第（）页 其它 实质性响应磋商文件中规定的 其它情况 □通过 通过□不通过 见投标/响应文件第（）页 报价要求 报价方案是唯一确定 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 其它 实质性响应招标文件中规定的其它情况 □通过 □不通过 见投标/响应文件第（）页 注：以上材料将作为投标人合格性和有效性审核的重要内容之一，投标人必须严格按照其内容及序列 要求在投标文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标！在对应的见响应文件第（）页 注：以上材料将作为响应供应商合格性和有效性审核的重要内容之一，响应供应商必须严格按照其内容及序列要求在响应文件中对应如实提供，对缺漏和不符合项将会直接导致响应无效！在对应的□打“√”。 投标人法定代表人（或法定代表人授权代表）签字响应供应商法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 投标人名称（签章响应供应商名称（签章）： 日期： 年 月 日 评审分项 评审细则 证明文件 技术商务评分 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 见响应文件第（）页 响应供应商法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 响应供应商名称（签章）： 日期： 年 月 日