Jméno. Funkce: Podpis: Datum:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice v Motole Jméno: Funkce: pověřený jednáním za ředitele Podpis: Datum: Podepsáno Quintiles, na základě Plné moci jménem Eisai Limited Podpis:Funkce:Datum: Xx,, jako Zkoušející potvrzuji, že jsem se řádně seznámila se Smlouvou a příslušnou dokumentací k této Studii a zavazuji se zajistit dodržování povinností z nich vyplývajících. Dále se zavazuji nezveřejňovat informace týkající se předmětné Studie bez předchozího písemného souhlasu Zadavatele, zachovávat mlčenlivost o všech poskytnutých informacích, považovat tyto za důvěrné a zdržet se jakéhokoliv jiného užití těchto informací a výsledků než pro účely této Studie. Jako Zkoušející souhlasím s xxx, že Xxxxxxxxx (a popř. i Quintiles) bude/budou shromažďovat, používat, zpracovávat a zveřejňovat mé osobní údaje, včetně jména, kvalifikace a zkušeností v klinickém hodnocení, mé finanční údaje vztahující se mimo jiné k obdržené odměně a finanční náhradě a další osobní údaje k administrativním účelům v souvislosti se Studií, popř. k poskytnutí etickým komisím a státním úřadům a zavazuji se zajistit tento souhlas i od spoluzkoušející(ho/ch) a ostatních členů studijního týmu.
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice Olomouc Jméno: MUDr. Xxxxx Xxxxxx, Ph. D. Funkce: ředitel Podpis: Datum: Podepsáno Quintiles, na základě Plné moci jménem Eisai Limited Jméno: Funkce: Podpis: Datum:
Jméno. Adresa: Česká republika Jméno, funkce a údaje kontaktní osoby:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis Zkoušející: Jméno: Podpis: Datum:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice Brno Jméno: xxxx. XXXx. Xxxxxxxx Xxxxxx, Ph.D. Funkce: Ředitel Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis Zkoušející Jméno: XXXXX Podpis: Datum: Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 21. července 2020, jménem společnosti Verona Pharma plc Jméno: Funkce: Podpis: Datum: Attachments: Attachment A - Budget and payment schedule Attachment B - Power of attorney/delegation letter of IQVIA Attachment C – Data Processing Agreement Přílohy: Příloha A - Rozpočet a platební přehled Příloha B - Plná moc/delegační dopis pro IQVIA Příloha C – Dohoda o zpracování osobních údajů
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice v Motole Jméno: Funkce (musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Náměstek LPP na základě pověření Podpis: Datum: Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 7. prosince 2020, jménem Dong-A ST Co. Ltd. Podpis: Funkce: Datum: Přílohy:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice v Motole: Jméno: Funkce (musí xx xxxxxx o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Na základě pověření Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Merck XxxX xx xxxxxxx xxxx xxxx XXXXX XXX Xxxxx Xxxxxxxx, s.r.o.:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Krajské zdravotní, a.s.:
