Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice v Motole: Jméno: Funkce (musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): pověřený jednáním za ředitele Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Merck KGaA: Jméno: Funkce: Podpis: Datum: Já, níže podepsaná, , jako Zkoušející potvrzuji, že jsem se řádně seznámila se Smlouvou a příslušnou dokumentací k této Studii a zavazuji se zajistit dodržování povinností z nich vyplývajících. Dále se zavazuji nezveřejňovat informace týkající se předmětné Studie bez předchozího písemného souhlasu Zadavatele, zachovávat mlčenlivost o všech poskytnutých informacích, považovat tyto za důvěrné a zdržet se jakéhokoliv jiného užití těchto informací a výsledků než pro účely této Studie. Jako Zkoušející souhlasím s tím, že Xxxxxxxxx (a popř. i Quintiles) bude/budou shromažďovat, používat, zpracovávat a zveřejňovat mé osobní údaje, včetně jména, Quintiles), including name, qualification and experience in clinical trials, my financial data concerning, including but not limited to, received remuneration and financial compensation and other personal data for administrative purposes in relation to the Study, or for disclosure to ethics committees and applicable regulatory authorities and I agree to obtain such consents also from Co- Investigator(s) and other members of Study team. Name: Position: Investigator Date: Signature: kvalifikace a zkušeností v klinickém hodnocení, mé finanční údaje vztahující se mimo jiné k obdržené odměně a finanční náhradě a další osobní údaje k administrativním účelům v souvislosti se Studií, popř. k poskytnutí etickým komisím a státním úřadům a zavazuji se zajistit tento souhlas i od spoluzkoušející(ho/ch) a ostatních členů studijního týmu. Jméno: Funkce: Zkoušející Datum: Podpis: Attachments: Attachment A - Budget and payment schedule Attachment B - Power of attorney/delegation letter of Quintiles Attachment C - Redacted CTA for publication Přílohy: Příloha A – Rozpočet a platební přehled Příloha B – Plná moc/pověřovací dopis pro Quintiles Příloha C – Zredigované CTA určené k publikaci
Jméno. Název zdravotnického zařízení, jak je uvedeno ve smlouvě o klinickém hodnocení. Adresa: Adresa zdravotnického zařízení, jak je uvedena ve smlouvě o klinickém hodnocení. Jméno, funkce a kontaktní údaje kontaktní osoby: Viz část týkající se oznamování ve smlouvě o klinickém hodnocení. Činnosti relevantní pro předávání údajů na základě těchto doložek: Viz smlouva o klinickém hodnocení Signature and date: See signature of the Clinical Trial Agreement, which these SCCs relate to. Role (controller/processor): Controller Contact information to the Data Exporter(s) DPO: [enter info] Podpis a datum: Viz podpis smlouvy o klinickém hodnocení, na kterou se vztahují tyto standardní smluvní doložky. Úloha (správce/zpracovatel): Správce Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údajů vývozce (vývozců) údajů: [uveďte informace] Data importer(s): 1. Name: A. Janssen Research & Development, LLC Address: 000 Xxxxx 000 Xxxxx Xxxxxxx, Xxx Xxxxxx 00000 XXX Contact person’s name, position and contact details: See notice section of the Clinical Trial Agreement. Activities relevant to the data transferred under these Clauses: See Clinical Trial Agreement. Signature and date: See signature of the Clinical Trial Agreement, to which these SCCs relate. Role (controller/processor): Controller Contact information to the Data Importer(s) DPO Dovozce (dovozci) údajů: 1. Jméno: A. Janssen Research & Development, LLC Adresa: 000 Xxxxx 000 Xxxxx Xxxxxxx, Xxx Xxxxxx 00000 XXX Jméno, funkce a kontaktní údaje kontaktní osoby: Viz část týkající se oznamování ve smlouvě o klinickém hodnocení. Činnosti relevantní pro předávání údajů na základě těchto doložek: Viz smlouva o klinickém hodnocení Podpis a datum: Viz podpis smlouvy o klinickém hodnocení, na kterou se vztahují tyto standardní smluvní doložky. Úloha (správce/zpracovatel): Správce Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údajů dovozce (dovozců) údajů:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Krajské zdravotní, a.s.: Jméno: Ing. Xxxx Xxxxx Funkce (musí xx xxxxxx o podpis oprávněného zástupce Zdravotnického zařízení): generální ředitel Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Merck KGaA: Jméno: Funkce: Podpis: Datum: Attachments: Attachment A - Budget and payment schedule Attachment B - Power of attorney/delegation letter of Quintiles Attachment C - Redacted CTA for publication Přílohy: Příloha A – Rozpočet a platební přehled Příloha B – Plná moc / pověřovací dopis pro Quintiles Příloha C – Zredigované CTA určené k publikaci Attachment A Budget & Payment Schedule Příloha A
Jméno. Funkce: Podpis: Datum:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Ústavu pro péči o matku a dítě Jméno: Funkce: Podpis: Datum: Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Smlouvy o zastoupení vystavené dne 5. xxxx 0000, xxxxxx MedImmune, LLC Jméno: Funkce: Podpis: Datum: Přílohy: Příloha A – Rozpočet a platební přehled Příloha B – Verze Smlouvy o klinickém hodnocení určená ke zveřejnění Attachment A Budget & Payment Schedule Příloha A Rozpočet a platební přehled
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis nemocnice v Motole By: Title: Director Signature: Date: Signed by IQVIA Czech Republic, s.r.o., under a Power of Attorney dated November 17, 2016, in the name of Esperion Therapeutics, Inc. By: Title: Date: I, hereunder signed, , as the Investigator, hereby certify, that I have duly read this Agreement along with any/all documentation submitted in relation to this Study and I do further oblige to ensure the fulfilment of the obligations stipulated herein. I do further affirm not to disclose any information related to this Study unless prior approval of the Sponsor is obtained, and also oblige to maintain secrecy about any/all submitted information, to maintain such information as confidential and to refrain from any use of such information and results other than for purposes of this Study. As the Investigator, I consent to the collection, use, processing and disclosure of my personal data by the Sponsor (or IQVIA), including name, qualification and experience in clinical trials, my financial data concerning, including but not limited to, received remuneration and financial compensation and other personal data for administrative purposes in relation to the Study, or for disclosure to ethics committees and applicable regulatory authorities and I agree to obtain such consents also from Co- Investigator(s) and other members of Study team. Name: Position: Investigator Date: Signature: oprávněný zástupce Fakultní nemocnice v Motole Jméno: Funkce: ředitel Podpis: Datum: Podepsáno IQVIA Czech Republic, s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 17. listopadu 2016, jménem Esperion Therapeutics, Inc. Podpis: Funkce: Datum: Xx, níže podepsaná, , jako Zkoušející potvrzuji, že jsem se řádně seznámila se Smlouvou a příslušnou dokumentací k této Studii a zavazuji se zajistit dodržování povinností z nich vyplývajících. Dále se zavazuji nezveřejňovat informace týkající se předmětné Studie bez předchozího písemného souhlasu Zadavatele, zachovávat mlčenlivost o všech poskytnutých informacích, považovat tyto za důvěrné a zdržet se jakéhokoliv jiného užití těchto informací a výsledků než pro účely této Studie. Jako Zkoušející souhlasím s xxx, že Zadavatel (a popř. i IQVIA) bude/budou shromažďovat, používat, zpracovávat a zveřejňovat mé osobní údaje, včetně jména, kvalifikace a zkušeností v klinickém hodnocení, mé finanční údaje vztahující se mimo jiné k obdržené odměně a finanční náhradě a další osobní údaje k admi...
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice v Motole Jméno: Funkce (musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Náměstek LPP na základě pověření Podpis: Datum: Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 7. prosince 2020, jménem Dong-A ST Co. Ltd. Podpis: Funkce: Datum: Přílohy:
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis oprávněný zástupce Fakultní nemocnice Brno Jméno: xxxx. XXXx. Xxxxxxxx Xxxxxx, Ph.D. Funkce: Ředitel Podpis: Datum: Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis Zkoušející Jméno: XXXXX Podpis: Datum: Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 21. července 2020, jménem společnosti Verona Pharma plc Jméno: Funkce: Podpis: Datum: Attachments: Attachment A - Budget and payment schedule Attachment B - Power of attorney/delegation letter of IQVIA Attachment C – Data Processing Agreement Přílohy: Příloha A - Rozpočet a platební přehled Příloha B - Plná moc/delegační dopis pro IQVIA Příloha C – Dohoda o zpracování osobních údajů Attachment A Příloha A Budget & Payment Schedule Rozpočet a Platební Přehled Attachment C Příloha C DATA PROCESSING AGREEMENT DOHODA O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Attachments: Attachment A – Budget and payment schedule Attachment B – Delegation letter of Quintiles Attachment C – Version of Agreement intended for publication Přílohy: Příloha A – Rozpočet a platební přehled Příloha B – Delegační dopis pro Quintiles Příloha C – Verze Smlouvy určená pro uveřejnění Attachment A Budget & Payment Schedule Příloha A Rozpočet & Platební Přehled Attachment C Version of Agreement intended for publication Příloha C Verze Smlouvy určená pro uveřejnění Chiesi, CCD-01534CA1-01, CYA74663 Czech Republic _Clinical Trial Agreement _INSTITUTION Ústav pro péči o matku a dítě, Praha_xxxxxxxxxxx_Final Clean_15 June 2017
Jméno. Funkce: Podpis: Datum: Na základě plné moci Quintiles Czech Republic, s.r.o. NA DŮKAZ SOUHLASU PŘIPOJUJE SVŮJ PODPIS Thomayerova nemocnice: Xxxxx: doc.
