Patientsikkerhed. Vores samarbejde om at forbedre patientsik- kerheden i sektorovergange gennem syste- matisk registrering og analyse af utilsigtede hændelser8 i sektorovergange skal fortsæt- te. Udsving i antallet af utilsigtede hændel- ser kan for eksempel skyldes flere fejl eller flere rapporterede fejl. Kernen i patientsik- kerhedsarbejdet er, at analyserne giver os mulighed for at identificere fejlkilder, møn- stre og tendenser, så vi får ny viden, læring, ændret praksis og undgår at gentage de samme fejl. Derfor er det vigtigt, at alle par- ter systematisk indrapporterer utilsigtede hændelser. Læring finder sted på forskellige niveauer: ● på lokalt niveau hvor utilsigtede hændelser rapporteres og analyseres og via handleplaner for spredning af viden til relevante parter ● i samarbejdsorganisationen, som på baggrund af dokumentation diskuterer problemstillinger inden for patientsikkerhed ● på beslutningsniveau ved behandling af generelle problemstillinger og eventuelt nye tiltag Samarbejdet om patientsikkerhed i sektorover- gange er beskrevet i Værktøjskassen.
Patientsikkerhed. Opfølgning på UTH skal informere om brist i patienssikkerhed og danne udgangspunkt for forbedringer. For at uddrage den nødvendige læring af UTH, skal sagerne behandles rettidigt og lukkes senest inden for 90 dage. Til sikring heraf skal alle tilbud have minimum to UTH- sagsbehandlere
Patientsikkerhed. Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader, ”Utilsigtede hændelser”, som kan ske, når borgere er i kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede hændelser kan ske, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver. Som borger i Nordjylland skal man kunne forvente en høj kvalitet i de sundhedstilbud, der gives, og man skal kunne have tillid til, at myndighederne gør, hvad de kan for at fore- bygge, at der sker fejl. Arbejdet med kvalitetsudvikling omfatter derfor også rapportering af og opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergangene. En del af de utilsigtede hændelser, der rapporteres, omhandler sikkerhedsmæssige pro- blemstillinger i overgange mellem fx sygehus og kommune eller sygehuse og almen praksis. Med henblik på at sikre optimering af sikkerheden er det tværsektorielle samarbejde afgørende. Den fælles nordjyske organi- sering af området har til formål, at viden og læring i højere grad deles og dermed kommer alle til gode. Der- udover vil indsatsen muliggøre, at der iværksættes tværgående initiativer på et oplyst grundlag til forbedring af sikkerheden for borgeren. Alle relevante regionale driftsenheder samt hver kommune har udpegede risikomanagere, der arbejder med utilsigtede hændelser – herunder også tværsektorielle hændelser. Den fælles nordjyske organiseringsmodel består af to sammenhængende dele: • Fire lokale grupper, kaldet ”UTH-klynger”, med udgangspunkt i den kommunale klyngestruktur (be- skrevet i kapitel 2 vedr. organisering). I UTH-klyngerne analyseres konkrete tværgående utilsigtede hændelser. Derudover er der mulighed for at drøfte andre tværgående patientsikkerhedsmæssige problemstillinger i relation til fx medicinering – herunder fælles medicinkort, kommunikation eller tryk- sår. • Et ”UTH-forum” med kommunale og regionale medlemmer, der skal koordinere det tværsektorielle samarbejde omkring utilsigtede hændelser på regionsniveau. UTH-forum modtager blandt andet ud- træk fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) fra Patientombuddet. UTH-forum har til opgave at behandle data og videreformidle mønstre og tendenser, forslag til tværsektorielle tiltag, der kan for- bedre patientsikkerheden mv. Derudover udarbejder UTH-forum ledelsesinformation og indstillinger til Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget. Ifølge Den Politiske Sundhedsaftale vil der være et særligt fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering og brugen af Fælles Medicin Kort (FMK). Sund...
Patientsikkerhed. Friplejeboligleverandøren er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser i Styrelsen for Patientsikkerheds database DPSD udelukkende til brug i arbejdet med læring og bedring af borgersikkerheden. Indrapportering af UTH erstatter ikke den ellers lovmæssige sundhedsfaglige dokumentation. Den analytiske sagsbehandling af de enkelte hændelser foregår lokalt i enheden, så der lokalt kan drages læring heraf. Utilsigtede hændelser som rapporteres i forbindelse med Friplejeboligleverandøren vil blive administrativt sagsbehandlet af Københavns Kommunes centralt placeret risikomanager. I den forbindelse bliver sagens personhenførbare data anonymiseret og derefter indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Patientsikkerhed. Alle indsatser hos borgeren skal leveres patientsikkert. Sundhed & Omsorg arbejder hele tiden med at skabe læring af de fejl og mangler der sker, både i de enkelte teams samt i samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen herunder sygehuse, praktiserende læger og apoteker. Det er muligt for den enkelte borger, eller dennes pårørende, selv at rapportere en utilsigtet hændelse hvis der sker en fejl i behandlingen f.eks. i medicinhåndteringen, forsinket behandlingen eller manglende information f.eks. i forbindelse med indlæggelse. Selve rapporteringen foregår elektronisk på xxx.xxxx.xx som er Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Rapporten bliver sendt til det sted hvor hændelsen er sket. Formålet er at skabe læring og forebygge fejl. Der sker ingen tilbagemelding til rapportøren om det videre forløb. Alle rapporterne anonymiseres og indsendes til Styrelsen for patientsikkerhed som indsamler og formidler viden til Xxxxxxxxxxxxxx på baggrund af rapporterne.