Common use of Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung Clause in Contracts

Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung. Hiermit erkläre ich, dass Ja, ich habe die „Versicherteninformation zur Teilnahme und zum Datenschutz“ erhalten und ebenso wie die vorstehenden Informationen zu meiner Teilnahme an dieser besonderen Versorgung zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme an der besonderen Versorgung einverstanden, entbinde die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Ärztinnen sowie etwaige weitere teilnehmende Angehörige anderer Heilberufe und deren Mitarbeiter/- innen zur Durchführung dieser besonderen Versorgung von der ärztlichen Schweigepflicht und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Ja, ich erkläre mich einverstanden, dass zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Forderung die erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientendatei (Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift, Kontaktdaten, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Vertragsdaten, Verordnungsdaten und Diagnosen nach ICD 10, Leistungsziffern und ihr Wert, dokumentierte Behandlungsdaten und - verläufe) zwischen den Abrechnungsstellen ausgetauscht werden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bei den Abrechnungsstellen handelt es sich um die Vertragspartner (AOK Rheinland/Hamburg und die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein). Ziele, Inhalte und Leistungen des Versorgungsangebotes

Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung. Hiermit erkläre ich, dass Ja, ich habe die „Versicherteninformation zur Teilnahme und zum Datenschutz“ erhalten und ebenso wie die vorstehenden Informationen zu meiner Teilnahme an dieser besonderen Versorgung zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme an der besonderen Versorgung einverstanden, entbinde die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Ärztinnen sowie etwaige weitere teilnehmende Angehörige anderer Heilberufe und deren Mitarbeiter/- innen zur Durchführung dieser besonderen Versorgung von der ärztlichen Schweigepflicht und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Ja, ich erkläre mich einverstanden, dass zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Forderung die erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientendatei (Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift, Kontaktdaten, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Vertragsdaten, Verordnungsdaten und Diagnosen nach ICD 10, Leistungsziffern und ihr Wert, dokumentierte Behandlungsdaten und - verläufe) zwischen den Abrechnungsstellen ausgetauscht werden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bei den Abrechnungsstellen handelt es sich um die Vertragspartner (AOK Rheinland/Hamburg und die Kassenärztliche Vereinigung NordrheinHamburg). Ziele, Inhalte und Leistungen des Versorgungsangebotes

Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung. Hiermit Ich willige in die Verarbeitung und Nutzung meiner im Rahmen dieser Versorgung erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein. Das „Datenschutzmerkblatt“ habe ich gelesen und verstanden. Das Datenschutzmerkblatt wurde mir ausgehändigt. Ich erkläre ichmich auch mit den dort genannten Inhalten einverstanden. Ich weiß, dass Jadie Einwilligung zur Datenerhebung, ich habe Datenverarbeitung und Datennutzung freiwillig und die „Versicherteninformation zur Teilnahme und zum Datenschutz“ erhalten und ebenso wie Voraussetzung für die vorstehenden Informationen zu meiner Teilnahme an dieser besonderen Versorgung zur Kenntnis genommenist. Ich bin mit der darin beschriebenen Verarbeitung kann meine Einwilligung jederzeit gegenüber meinem behandelnden Arzt / meine behandelnde Ärztin oder meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Krankenkasse widerrufen. Eine Teilnahme ist dann jedoch nicht mehr möglich. Ja, ich möchte gemäß den vorstehenden Ausführungen an der besonderen Versorgung einverstanden, entbinde die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Ärztinnen sowie etwaige weitere teilnehmende Angehörige anderer Heilberufe und deren Mitarbeiter/- innen zur Durchführung dieser besonderen Versorgung von der ärztlichen Schweigepflicht teilnehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Ja982-803A//12.18 Datum Unterschrift des/der Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters Vom einschreibenden Arzt, ich erkläre mich einverstandenKrankenhaus oder Leistungserbringer auszufüllen Datum Unterschrift, dass zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Forderung die erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientendatei Stempel Institutionskennzeichen (IK) bzw. BSNR/LANR Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift, Kontaktdaten, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Vertragsdaten, Verordnungsdaten und Diagnosen nach ICD 10, Leistungsziffern und ihr Wert, dokumentierte Behandlungsdaten und - verläufe) zwischen den Abrechnungsstellen ausgetauscht werden und bestätige dies mit meiner UnterschriftVorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Bei den Abrechnungsstellen handelt es sich um die Vertragspartner (AOK Rheinland/Hamburg und die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein)Status Betriebsstätten-Nr. Ziele, Inhalte und Leistungen des VersorgungsangebotesArzt-Nr. Datum Vom oben stehenden Datum abweichender Behandlungsbeginn Bitte per Post senden an: Techniker Krankenkasse Stichwort "Besondere Versorgung" 00000 Xxxxxxx