Työkykyvakuutus Loisto

Työkykyvakuutus on työterveyshuoltoa täydentävä ryhmävakuutus. Vakuutussopimuksen voimaantulo ja voimassapysyminen edellyttävät, että vakuutuksenot- tajalla on voimassaoleva lakisääteinen työtapaturma- vakuutus LähiTapiolassa ja LähiTapiolan hyväksymä yleislääkäritasoinen työterveyshuoltosopimuksen sisältö.

Vakuutukseen on valittavissa:

• Hoitokuluturva

Vakuutuksenottajan valinnan mukaan vakuutussopi- mukseen voidaan Hoitokuluturvan lisäksi valita yksi tai useampi seuraavista turvista:

• Lääkekuluturva

• Fysioturva

• Terapiaturva

Valitut turvat on merkitty vakuutuskirjaan.

2 Vakuutetut ja korvauksen saaja

2.1 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuskirjassa mainitut vakuutuk- senottajaan työsuhteessa olevat 15–80-vuotiaat työn- tekijät, joilla on oikeus yleislääkäritasoisiin sairaanhoito- palveluihin työterveyshuoltosopimuksen perusteella.

Vakuutettuina voivat olla Suomessa vakituisesti asu- vat henkilöt, joiden voimassa olevan lainsäädännön mukainen kotipaikka on Suomessa ja jotka kuuluvat Suomen sairausvakuutuslain piiriin.

2.2 Xxxxxxxxxx saaja

Korvauksen saajana on vakuutettu tai muu korvauk- seen oikeutettu.

3 Vakuutuksen voimassaolo

3.1 Voimaantulo

LähiTapiolan vastuun alkamisesta ja vakuutus- sopimuksen voimassaolosta kerrotaan Yleisten sopi- musehtojen kohdassa 3.

Yksittäisen henkilön osalta oikeus vakuutuksen käyttöön alkaa, kun vakuutuksenottaja on tehnyt LähiTapiolaan ilmoituksen henkilön liittämisestä vakuutukseen ja henkilön oikeus yleislääkäritasoisiin sairaanhoitopalveluihin työterveyshuoltosopimuksen perusteella on alkanut.

3.2 Voimassaoloalue ja -aika

Vakuutus on voimassa ympäri vuorokauden sekä työs- sä että vapaa-aikana kaikkialla maailmassa.

3.3 Voimassaolo urheilutoiminnassa

Vakuutus on voimassa ammattiurheilua lukuun otta- matta kaikessa urheilutoiminnassa.

Ammattiurheilusta on kyse silloin, kun urheilija harjoit- taa urheilua yksilö- tai joukkuelajissa ammattinaan

ja urheilemisesta maksetaan palkkaa enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa lais- sa säädetty rahamäärä tai kun urheilijan on otettava urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvassa annetun lain mukainen vakuutus.

3.4 Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta

Korvausta ei makseta vahingosta, joka on aiheutunut

• sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellisesta selk- kauksesta tai vastaavasta tai palveluksesta Yhdis- tyneiden Kansakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamis- tehtävässä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osallistunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 14 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toimiin tai kyseessä on suursota, sovel- letaan tätä ehtokohtaa heti. Suursodalla tarkoite- taan kahden tai useamman YK:n turvallisuusneu- voston pysyvän jäsenmaan välistä sotaa.

• ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta

• ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustu- van materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut

• vakuutetun rikollisesta toiminnasta.

3.5 Vakuutusyhtiön oikeus valita hoitopaikka

Vakuutuksesta korvattavan tutkimuksen ja hoidon tulee olla LähiTapiolan valitseman palveluntuottajan tai erikseen hyväksymän hoitolaitoksen toteuttamaa.

3.6 Vakuutuksen päättyminen

Vakuutus päättyy yksittäisen vakuutetun osalta

• kello 24.00 sinä päivänä, jona vakuutetun oikeus yleislääkäritasoisiin sairaanhoitopalveluihin työ- terveyshuoltosopimuksen perusteella päättyy

• sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuu- tettu on täyttänyt 80 vuotta

• vakuutuksenottajan ilmoitettua LähiTapiolaan, että vakuutettu ei enää kuulu vakuutettuun ryhmään

• vakuutussopimuksen voimassaolon päättyessä vakuutuksenottajan tai LähiTapiolan irtisanottua sopimuksen

• vakuutuksenottajan konkurssiin asettamiseen tai

• vakuutetun kuolemaan.

Hoitokuluturvan päättyessä päättyvät myös muut vakuutussopimukseen sisältyvät turvat.

Vakuutussopimuksen päättymisestä kerrotaan tarkemmin Yleisten sopimusehtojen kohdassa 12.

4 Vakuutusmäärä

Vakuutukseen valittujen turvien enimmäiskorvaus- määrät on merkitty vakuutuskirjaan. Vakuutusmää- rästä vähennetään maksetut korvaukset ja jäljellä olevaa määrää tarkistetaan vuosittain ehtojen koh- dan 5 mukaisesti.

5 Vakuutuksen indeksisidonnaisuus

Vakuutus on sidottu vakuutusmaksujen ja vakuutus- määrien osalta indeksiin, joka on nimeltään Palvelujen tuottajahintaindeksin osaindeksi 86 Terveyspalvelut.

Vakuutusmaksu ja vakuutusmäärä tarkistetaan indek- sillä vuosittain vakuutuskauden alkaessa. Perusindeksi on vakuutuksen alkamisvuotta edeltävän ensimmäi- sen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistusindeksi on vakuutuskirjaan merkityn vakuutuskauden alkamista edeltävän ensimmäisen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistushetki on vakuutuskauden alkamispäivä.

6 Yleiset korvaussäännökset

Vakuutuksesta korvattavien kulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimukset ja hoidot ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenki- lön suorittamia ja toteutettu Suomessa LähiTapio- lan sopimuskumppanilla tai LähiTapiolan erikseen hyväksymässä hoitolaitoksessa. Tutkimukset voidaan toteuttaa myös etäpalveluita käyttäen, jos se on lää- ketieteellisesti mahdollista.

Kulujen tulee lisäksi olla lääketieteellisesti perusteltuja sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuk- sen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa kulujen syntyessä ja että vakuutettu kuuluu kulujen syntyessä Suomen sosiaaliturvan piiriin ja hä- nellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Kuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Kulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa kuluista.

Kuluista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu ja kuluja korvataan enintään voimassa olevaan vakuutusmäärään asti.

7 Vakuutustapahtuman korvattavuuden rajoitukset

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumat- tomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymi- seen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoidon tarpeen on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava johtuvan korvattavasta vakuutustapahtu- masta.

Korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut

• myrkytyksestä, joka on aiheutunut aineesta, jota ei ole tarkoitettu ravinnoksi, tai

• vakuutetun käyttämästä huumausaineesta, alko- holista, lääkeaineen väärinkäytöstä, nikotiinista tai muusta huumaavasta aineesta, ellei tätä ole mainittu kyseisen turvan korvattavissa hoito- kuluissa

• vakuutetun itsemurhayrityksestä

• ei-korvattavan leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnäl- lisen toimenpiteen seurauksena.

Korvausta ei makseta

• vammasta, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta, vaikka hammas- tai purentaelinten sairaus tai vamma on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

8 Rajoitukset korvauksen maksamiseen

Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aihe- uttanut vakuutustapahtuman.

9 Korvauksen hakeminen

Korvausta on haettava LähiTapiolalta vuoden kulu- essa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuk- sen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvaus- vaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauk- sen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Xxxxxxxxxx hakijan tulee itse maksaa hoitokulut ellei toisin ole sovittu ja hakea niistä sairausvakuutuslain mukainen korvausosuus Kelalta kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoito- kuluista jonkin muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella, kuten työtapaturma- ja ammattitauti- lain, maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammatti- tautilain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain tai po- tilasvahinkolain, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella. Niistä kuluista, joista ei korvausta ole lain nojalla maksettu, on toimitettava LähiTapiolalle korvauspäätös tai muu vastaava selvitys.

Jos oikeus sairausvakuutuslain tai muun lain mukaiseen korvaukseen on menetetty edellä mainittujen määrä- aikojen laiminlyönnin tai muun syyn johdosta, korvauk- sesta vähennetään osuus, joka olisi maksettu näiden lakien perusteella.

10 Hoitokuluturva

10.1 Hoitokuluturvan korvaukset

Hoitokuluturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin tekemästä tai määräämästä tutki- muksesta ja hoidosta, joka on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön sairauden, tapaturman tai muun korvat- tavan vakuutustapahtuman aiheuttaman vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Hoitokuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoi- tuksin

• kulut erikoislääkärin palkkioista sekä tämän mää- räämistä tutkimuksista ja hoidoista (pois lukien yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislää- käri), kun ne ovat LähiTapiolan hoitolaitoskump- panin tai erikseen hyväksymän hoitolaitoksen toteuttamia

• kulut yleislääkärin ja terveydenhuollon ammattilai- sen antamasta hoidosta, jos kyseessä on akuutti lääkärinhoitoa vaativa sairaus, tapaturma tai muu korvattava vakuutustapahtuma eikä työterveys- huolto ole käytettävissä. Mahdollisen jatkohoidon ja seurannan kustannukset korvataan vain Lähi-

,Tapiolan ohjeistuksen mukaisesti.

• kulut erikoislääkärin julkisessa tai yksityisessä sairaalassa tai palveluntarjoajalla suorittamasta vakuutetun leikkaustoimenpiteestä

• julkisen sairaalan poliklinikkamaksut ja terveys- keskuksen käyntimaksut, joihin sisältyvät hoito- ja leikkaustoimenpiteet.

• julkisen ja yksityisen sairaalan sekä terveyskeskuk- sen vuodeosaston hoitopäivämaksut

• LähiTapiolan pyytämien, vakuutus- tai kor- vausasian ratkaisemiseksi tarpeellisten lääketie- teellisten selvitysten kohtuulliset kustannukset

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen erikoislää- kärin määräämän välttämättömän fysioterapian kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 15 hoi- tokertaa sisältävältä hoitojaksolta kutakin vakuu- tustapahtumaa kohden

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisten väliaikaisten, liikkumiseen välttämättömien lääkinnällisten apu- välineiden vuokrauskustannukset enintään kahden kuukauden ajalta leikkaushoidosta tai kipsaushoi- don alkamisesta

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymät, tapaturman aiheuttaman vamman vaatimat kosmeettisen hoidon kustannukset

• ihosairauden hoitamiseksi annetun valohoidon kustannukset

• tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoitokustannukset

• välttämättömän ensimmäisen ortopedisen sidoksen tai tuen kustannukset

• kulut sellaisen liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveydenhuol- lossa täyttyvät.

10.2 Hoitokuluturvan rajoitukset

Hoitokuluina ei korvata

• yleislääkärikäyntejä, paitsi korvattavissa hoitoku- luissa mainitut

• muualla kuin Suomessa tehtyä tutkimusta tai annettua hoitoa

• näöntarkastuksia, silmälasien tai piilolinssien hankkimista taikka taittovirheen tai harmaakaihin leikkaushoitoa

• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, mukaan lukien ennaltaehkäiseviä hoitoja tai rokotuksia

• lääkevalmisteita, perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisainevalmisteita

• ravintovalmisteita kuten erityisruokavaliovalmisteita

• hivenainetutkimuksia ja muita niihin rinnastettavia tutkimuksia vaikka ne olisivatkin lääkärin määrää- miä

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsy- kologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta tai kuntoutuksesta aiheu- tuvia kustannuksia

• fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi korvattavissa hoito- kuluissa mainitut

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• sidetarpeita, lääkinnällisiä apuvälineitä, muita apuvälineitä tai tekojäseniä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• silmälasien, piilolinssien, kuulolaitteen, irtohammas- proteesin ja turvakypärän hankinta- tai korjaus- kustannuksia, vaikka kyseinen esine olisi rikkoutu- nut tai kadonnut tapaturman, muun korvattavan vakuutustapahtuman tai sairauskohtauksen yhte- ydessä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoitoa tai tutkimusta, vaikka hammas -tai puren- taelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaissa

• kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa tai näiden toimenpiteiden aiheuttamia komplikaati- oita, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, ellei niitä ole korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella

• erektiohäiriöiden tutkimuksia tai hoitoa

• silmäluomien kohotuksia

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia

• luomen poistoa, ellei kyseessä ole lääketieteellistä hoitoa vaativa pahanlaatuinen kasvain tai sen esi- aste

• lihavuuden hoitoa, rasvaimua, mahalaukun ohitus- tai kavennusleikkausta taikka muuta lihavuuden leikkaushoitoa tai muuta lihavuuden tutkimista tai hoitoa, ellei kyse ole sellaisesta liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveydenhuollossa täyttyvät

• voimakkaan laihtumisen aiheuttamaa hoitoa, kuten ylimääräisten ihopoimujen hoitoa

• raskauden ehkäisystä, raskaudentilasta, synny- tyksestä, raskauden keskeyttämisestä, kesken- menosta taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia

• vaihdevuosioireiden tutkimuksista tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan tutkimuk- sia tai hoitoa

• kuorsauksen tutkimuksia tai hoitoa, ellei kyse ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoidosta

• hoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaa- tioon

• hoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäiriöön

• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuute- tulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloitta- mista, kuten geenitutkimuksia

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden hoidosta aiheutuvia kus- tannuksia

• välillisiä kustannuksia, kuten matka- tai yöpymis- kuluja, kodinhoitokustannuksia, ansionmenetystä, ateria- ja puhelinkuluja, vaatteita tai varusteita taikka saattajan matka- ja majoituskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia hoitokuluja, joita ei ole mai- nittu korvattavissa hoitokuluissa.

11 Lääkekuluturva ‌

11.1 Lääkekuluturvan korvaukset

Lääkekuluturvasta korvataan jäljempänä kerrotuin rajoituksin lääkärin määräämät lääkevalmisteet, joita myydään viranomaisen antaman luvan perus- teella apteekissa, ja jotka ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden, tapaturman tai muun kor- vattavan vakuutustapahtuman aiheuttaman vamman hoitamiseksi.

Lääkkeellä tarkoitetaan valmistetta tai ainetta, jonka tarkoituksena on sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantaa, lievittää tai ehkäistä sairauksia, vammoja tai näiden oireita ihmisessä. Lääkkeeksi katsotaan myös sisäisesti tai ulkoisesti käytettävä aine tai aineiden yhdistelmä, jota voidaan käyttää ihmisen elintoimintojen palauttamiseksi, korjaamiseksi tai muuttamiseksi farmakologisen, immunologisen tai metabolisen vaikutuksen avulla taikka terveydentilan, sairauden tai vamman syyn selvittämiseksi.

Lääkevalmisteella tarkoitetaan lääkettä, joka on viranomaisen luvalla valmistettu tai maahantuotu, joka on tarkoitettu lääkkeenä käytettäväksi ja jota myydään myyntipakkauksessa.

11.2 Lääkekuluturvan rajoitukset

Lääkekuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa määrättyjä ja hankittuja lääkevalmisteita

• perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisaineval- misteita

• ravintovalmisteita, kuten erityisruokavaliovalmisteita

• sidetarpeita ja lääkinnällisiä apuvälineitä

• lihavuuden lääkehoitoa

• voimakkaan laihtumisen lääkehoitoa

• raskauden ehkäisyä eikä raskauteen liittyviä lääke- hoitoja

• lapsettomuuden lääkehoitoa

• vaihdevuosioireiden lääkehoidosta aiheutuvia kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan lääkehoi- dosta aiheutuvia kustannuksia

• lääkkeitä, joita käytetään lievittämään kaljuuntu- misen tai muiden fysiologisten muutosten haitta- vaikutuksia

• ennaltaehkäisevää lääkehoitoa eikä rokotuksia

• kosmeettiseen tai plastiikkakirurgiseen hoitoon tai näiden toimenpiteiden aiheuttamiin komplikaa- tioihin liittyvää lääkehoitoa

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkehoi- don kustannuksia, ellei sitä ole korvattu sairaan- hoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perus- teella

• erektiohäiriöiden lääkehoitoa

• silmäluomien kohotuksiin liittyvää lääkehoitoa

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksiin liitty- vää lääkehoitoa

• kuorsauksen lääkehoitoa, ellei kyse ole unirekiste- röinnillä varmistetun uniapnean lääkehoidosta

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden lääkehoidosta aiheutuvia kustannuksia

• lääkehoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• lääkehoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohde- häiriöön

• välillisiä kuluja, kuten matkakuluja apteekkiin, reseptien uusimisesta aiheutuneita kuluja tai lääkkeiden nauttimiseen liittyviä apuvälineitä kuten dosetteja ja tabletin puolittajia

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia lääkekuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Korvausta lääkekuluista on haettava LähiTapiolalta vuoden kuluessa niiden syntymisestä.

12 Fysioturva

12.1 Fysioturvan korvaukset

Fysioturvasta korvataan kustannuksia fysioterapias- ta, johon vakuutettu on saanut lähetteen työterveys- tai erikoislääkäriltä. Fysioterapian tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä sairauden, tapaturman tai muun korvattavan vakuutustapahtuman aiheutta- mien vammojen hoitamiseksi.

Fysioterapiakuluja korvataan samaa vakuutettua koh- den enintään 15 hoitokertaa vakuutuskauden aikana.

12.2 Fysioturvan rajoitukset

Fysioterapiakuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua fysioterapiaa

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• välillisiä kuluja, kuten matka- ja yöpymiskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

13 Terapiaturva

13.1 Terapiaturvan korvaukset

Terapiaturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin antamasta tai määräämästä tera- piasta, joka on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä sairauden, tapaturman taikka muun korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamien seurausten hoi- tamiseksi. Lisäksi korvattavuuden edellytyksenä on erikoislääkäriltä saatu lähete.

Terapiakuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoi- tuksin kuluja psykoterapiasta, neuropsykologisesta kuntoutuksesta sekä toiminta- ja puheterapiasta.

Terapiakuluina korvataan myös alkoholiriippuvuuden terapiahoitoa, mutta ei siihen liittyvää kuntoutusta.

Psykoterapiasta aiheutuneita kuluja korvataan silloin, kun kyse on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvon- taviraston (Valviran) hyväksymän psykoterapeutin antamasta psykoterapiasta.

Neuropsykologisesta kuntoutuksesta aiheutuneita ku- luja korvataan silloin, kun kyse on aivovaurion, kuten vakavan aivovamman, aivoverenvuodon, aivohalvauk- sen tai aivokasvaimen hoidosta.

Vakuutuskauden aikana terapiakuluja korvataan samaa vakuutettua kohden enintään 15 hoitokertaa kutakin terapiamuotoa kohden.

13.2 Terapiaturvan rajoitukset

Terapiakuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua terapiahoitoa

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• käyttäytymishäiriöiden tai kehityksellisten oppi- mishäiriöiden kuten lukihäiriön, tarkkaavaisuushäi- riön tai hahmotushäiriön terapiahoitoa

• kosmeettiseen tai plastiikkakirurgiseen hoitoon tai näiden toimenpiteiden aiheuttamiin komplikaati- oihin liittyvää terapiahoitoa

• terapiahoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• terapiahoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäi- riöön

• huumausaineen, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden terapiahoidosta aiheutuvia kustan- nuksia, paitsi korvattavissa terapiakuluissa mainitut

• välillisiä kuluja, kuten matka- ja yöpymiskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Ryhmävakuutuksen yleiset sopimusehdot

Vakuutussopimuslain (543/94) mukaan ryhmävakuutuk- siin sovelletaan osaa lain säännöksistä. Nämä säännök- set luetellaan lain 4 §:ssä. Näiden säännösten, vakuutus- kirjan, Yleisten sopimusehtojen sekä vakuutuskirjaan merkittyjen vakuutusehtojen perusteella määräytyvät vakuutetun, muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun ja vakuutusyhtiön väliset oikeudet ja velvollisuudet. Näiden tahojen osalta vakuutussopimuslain ryhmävakuutusta koskevat säännökset ovat pakottavaa oikeutta.

Vakuutussopimuslain ryhmävakuutusta koskevat säännökset eivät ole pakottavia vaan tahdonvaltaisia vakuutuksenottajaan nähden. Siksi niistä voidaan suh- teessa vakuutuksenottajaan poiketa vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjassa.

Mikäli vakuutuskirja ja vakuutusehdot ovat keskenään ristiriidassa, sovelletaan vakuutuskirjan määräyksiä. Vakuutussopimukseen sovelletaan Suomen lakia.

Vakuutusyhtiöitä valvova viranomainen on Finanssi- valvonta.

1 Eräät keskeiset käsitteet

Vakuutussopimuksen keskeinen sisältö määritellään vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa, joita ovat Ylei- set sopimusehdot ja kuhunkin vakuutukseen sovellet- tavat erityisehdot.

Henkilövakuutuksella tarkoitetaan vakuutusta, jonka kohteena on luonnollinen henkilö.

Vakuutuksenottaja on se, joka on tehnyt vakuutukse- nantajan kanssa vakuutussopimuksen.

Vakuutuksenantaja on se vakuutusyhtiö, joka on teh- nyt vakuutuksenottajan kanssa vakuutussopimuksen. Tässä ehdossa vakuutuksenantajasta käytetään myös nimitystä LähiTapiola.

Vakuutettu on se, joka on henkilövakuutuksen kohteena.

Vakuutuskausi on sovittu vakuutuskirjaan merkitty vakuutuksen voimassaoloaika. Vakuutussopimus jat- kuu sovitun vakuutuskauden kerrallaan, jollei toinen sopimuspuoli irtisano sopimusta.

Vakuutusmaksukausi on ajanjakso, jolta vakuutus- maksu on säännöllisin väliajoin sovittu maksettavaksi.

Vakuutustapahtuma on se vahinko tai tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta maksetaan korvausta.

Ryhmävakuutus on vakuutus, jossa vakuutettuina ovat vakuutussopimuksessa mainitun ryhmän jäsenet, ja jonka koko vakuutusmaksun maksaa vakuutuk- senottaja.

2 Tietojen antaminen ennen vakuutussopimuksen tekemistä

2.1 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuu- tuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vas- taukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimi- sen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi ilman aiheetonta viivytystä vakuutuskauden aikana oikaista vakuutusyhtiölle antamansa vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

2.2 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Jos vakuutuksenottaja on täyttäessään edellä mai- nittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuu- tussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Jos vakuutettu on menetellyt vilpillisesti täyttäessään edellä mainit- tua velvollisuuttaan, vakuutussopimus ei sido hänen osaltaan vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää maksetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi kokonaan tai vakuutetun osalta.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuu- tuksessa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta tai vakuutettua ei olisi hyväksytty vakuu- tuksen kohteeksi, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoas- taan korkeampaa maksua vastaan tai muuten toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoit- tuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuskorvauk- seen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuu- teen, niitä voidaan sovitella.

3 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen ja vakuutussopimuksen voimassaolo ‌

3.1 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen

Jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, vakuutusyhtiön vastuu alkaa silloin, kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutusyhtiölle ja jos on ilmeistä, että vakuutusyhtiö olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuutusyhtiö vastaa myös hakemuk- sen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Vakuutushakemus tai hyväksyvä vastaus, jonka vakuu- tuksenottaja on antanut tai lähettänyt vakuutusyh- tiön edustajalle, katsotaan jätetyksi tai annetuksi vakuutusyhtiölle.

Jollei ole selvitystä siitä, mihin vuorokaudenaikaan vastaus tai hakemus on annettu tai lähetetty, katso- taan tämän tapahtuneen kello 24.00.

Vastuu vakuutettua kohtaan alkaa siitä hetkestä, kun vakuutuksenottaja ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutetun lisäämisestä vakuutettujen ryhmän piiriin, jollei muusta ajankohdasta ole vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan kesken kirjallisesti sovittu. Vas- tuun alkaminen edellyttää, että vakuutettu täyttää vakuutusehdoissa mainitut vakuutettua koskevat edellytykset.

3.2 Perusteet vakuutuksen myöntämiselle

Vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät vakuutussopimuksen vuosipäivän mukaan. Jos vakuu- tussopimukseen lisätään uusi turva, määräytyy tämän turvan osalta vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot turvan alkamisajankohdan mukaan.

Vakuutetun ikä vakuutuksen alkamishetkellä tai va- kuutuskauden alkaessa on kulumassa olevan vuoden ja vakuutetun syntymävuoden erotus.

3.3 Vakuutussopimuksen voimassaolo

Vakuutussopimus on ensimmäisen vakuutusmaksu- kauden päätyttyä voimassa sovitun vakuutusmaksu- kauden kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö irtisano sopimusta. Vakuutussopimus voi päättyä myös muista jäljempänä kohdissa 4.3 ja 12 mainituista syistä.

4 Vakuutusmaksu

4.1 Vakuutusmaksun määräytyminen

Kunkin vakuutuskauden vakuutusmaksu määräytyy kauden alussa olevien laskuperusteiden mukaisesti. Vakuutusmaksun määrään vaikuttavat vakuutettujen henkilöiden ikä ja sukupuoli sekä vakuutuksenottajan toimiala. Vakuutusmaksu on sidottu Palvelujen tuot- tajahintaindeksin osaindeksiin Terveyspalvelut.

4.2 Vakuutusmaksun maksaminen

Vakuutusmaksu on maksettava viimeistään eräpäi- vänä. Ensimmäistä maksua ei kuitenkaan tarvitse maksaa ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista eikä myöhempiä maksuja ennen sovitun vakuutusmaksu-

kauden tai vakuutuskauden alkamista. Jos vakuutus- yhtiön vastuu alkaa joltakin osin myöhemmin, tätä osaa koskevaa vakuutusmaksua ei tarvitse maksaa ennen vastuun alkamista.

Jos vakuutuksenottajan maksu ei riitä kaikkien vakuutusyhtiön vakuutusmaksusaatavien maksa- miseen, vakuutusyhtiöllä on oikeus määrätä, mitä vakuutusmaksusaatavia vakuutuksenottajan suori- tuksilla lyhennetään.

4.3 Vakuutusmaksun viivästyminen

Jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmaksun maksamisen edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määrä- ajassa, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus- sopimus päättyväksi 14 päivän kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

Jos vakuutuksenottaja maksaa vakuutusmaksun ennen irtisanomisajan päättymistä, vakuutussopimus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua.

Vakuutusyhtiö mainitsee tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa.

Jos vakuutusmaksua ei makseta edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, myöhästymisajalta on maksettava viivästyskorkoa korkolain mukaan.

4.4 Päättyneen henkilövakuutuksen voimaansaattaminen

Jos vakuutuksenottaja maksaa laiminlyödyn vakuu- tusmaksun sen jälkeen, kun vakuutus on päättynyt, vakuutusyhtiön vastuu alkaa uudelleen maksun mak- samista seuraavasta päivästä. Vakuutus on tällöin voimassa alun perin sovitun vakuutuskauden loppuun siitä lukien, kun vakuutus tuli uudelleen voimaan.

Jos vakuutusyhtiö ei kuitenkaan halua saattaa päät- tynyttä vakuutusta uudelleen voimaan, se ilmoittaa 14 päivän kuluessa vakuutusmaksun maksamisesta lukien vakuutuksenottajalle, ettei se suostu ottamaan maksua vastaan.

4.5 Vakuutusmaksu sopimuksen päättyessä

Jos vakuutus päättyy sovittua ajankohtaa aikaisem- min, vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa.

Vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksenottajalle va- kuutuskauden loppuosaa vastaavan osan maksetusta vakuutusmaksusta. Vakuutusmaksua ei kuitenkaan palauteta, jos asiassa on menetelty vilpillisesti koh- dassa 2.2 tarkoitetuissa tilanteissa.

Maksunpalautuksesta voidaan vähentää maksamat- tomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut erään- tyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukai- sesti. Jos palautettava maksu on vähemmän kuin 8 euroa, ei sitä erikseen palauteta.

5 Tietojen antaminen sopimuksen voimassaoloaikana

5.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutussopimuksen solmimisen jälkeen vakuutusyhtiö antaa vakuutuksenottajalle vakuutuskirjan sekä vakuutusehdot, ellei niitä ole aiemmin annettu tai asiasta toisin sovittu.

Vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutusyhtiö lähet- tää vakuutuksenottajalle vuosittain tiedon vakuutus- määrästä ja muista sellaisista vakuutusta koskevista seikoista, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä.

Tietojen antamiseen vakuutustapahtuman sattumi- sen jälkeen sovelletaan vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin säännöstä.

5.2 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ryhmävakuutuksella vakuutetuille

Jos ryhmävakuutussopimuksessa on sovittu, että va- kuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmävakuutuksen vakuu- tetuista, antaa vakuutusyhtiö vakuutetuille vakuutuk- sen tultua voimaan ja sen jälkeen kohtuullisin väliajoin tietoja vakuutusturvan laajuudesta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, vakuutussopimukseen pe- rustuvista vakuutetun velvollisuuksista sekä siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutussopimuksessa mainittuun ryhmään. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, xxxx- xxxx edellä mainitut tiedot vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on jättänyt vakuu- tetulle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai on antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjoh- tavia tietoja, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa vakuutetun hyväksi sen sisältöisenä kuin hänellä oli aihetta käsittää. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutust- apahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

5.3 Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus vaaran lisääntymisestä

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimusta solmittaessa ilmoitettujen ja vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisten vahingonvaaraa lisäävien seikkojen muutoksesta, jota vakuutusyhtiön ei voida katsoa ottaneen lukuun sopimusta solmittaessa.

Ilmoitettavia vaaraa lisääviä muutoksia ovat esimer- kiksi vakuutuksenottajan toimialan muutos, muutos työterveyshuoltosopimuksessa tai sen päättyminen sekä vakuutetun muun vakuutusturvan päättyminen. Terveydentilan muutoksesta ei tarvitse ilmoittaa.

Vakuutuksenottajan on ilmoitettava tällaisesta muutoksesta vakuutusyhtiölle viimeistään kuukauden kuluessa muutoksesta.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimatto- muudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt ilmoittaa edellä mainitusta vaaran lisääntymisestä ja vakuutusyhtiö ei olisi asiantilan muuttumisen vuoksi enää pitänyt vakuutusta voimassa, on vakuutusyhtiö vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö olisi jatkanut vakuutusta, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutusta olisi jatkettu.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

5.4 Tiedon antaminen ryhmävakuutuksen päättymisestä

Jos ryhmävakuutus päättyy vakuutusyhtiön tai ryhmä- vakuutuksen ottajan toimenpiteiden johdosta, vakuu- tusyhtiö lähettää ilmoituksen vakuutuksen päättymi- sestä vakuutetuille, jos ryhmävakuutussopimuksessa on sovittu, että vakuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmä- vakuutuksen vakuutetuista. Jos vakuutetuista ei pidetä

luetteloa, annetaan edellä mainitut tiedot vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö ilmoitti vakuutuksen päättymisestä.

6 Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

6.1 Vakuutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa sellaista vakuutet- tua kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuu- tustapahtuman.

Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön vas- tuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

6.2 Vakuutuskorvaukseen oikeutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Jos muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu henkilö kuin vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman, vakuutusyhtiö on häneen nähden vastuus- ta vapaa.

Henkilö, joka on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta tai jota ei voi iän tai mielentilan takia tuomita rangaistukseen rikoksesta, voi saada vakuutuskorvauksen tai osan siitä vain jos se katsotaan kohtuulliseksi, kun otetaan huomioon ne olosuhteet, joissa vakuutustapahtuma on aiheutettu.

7 Syyntakeettomuus ja pakkotila

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa edellä mainittuun kohtaan 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman oli 12:ta vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikok- sesta.

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa kohtiin 5 ja 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vaaran lisääntymisen tai vakuutusta- pahtuman toimi henkilön tai omaisuuden vahingoit- tumisen ehkäisemiseksi sellaisissa olosuhteissa, että laiminlyönti tai toimenpide oli puolustettavissa.

8 Korvausmenettely

8.1 Xxxxxxxxxx hakijan velvollisuudet

Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiöl- le sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia

asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Xxxxxxxxxx hakija on velvollinen hank- kimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuu- tusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä.

Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtuma- paikan poliisiviranomaisille.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jäl- keen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuh- teet huomioon ottaen on kohtuullista.

8.2 Korvausoikeuden vanhentuminen

Vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseu- raamuksesta. Xxxxxxxxxxxxxxx on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai jos vakuutus on otettu henkilövahingon varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaati- muksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen teke- minen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

8.3 Vakuutusyhtiön velvollisuudet

Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutus- yhtiö antaa korvauksen hakijalle tietoja vakuutuksen sisällöstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Korva- uksen hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot tulevasta korvauksesta, korvausmäärästä tai korva- uksen suorittamistavasta eivät vaikuta vakuutussopi- muksen mukaiseen suoritusvelvollisuuteen.

Vakuutusyhtiö maksaa vakuutustapahtumasta joh- tuvan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta makseta, joutuisasti ja vii- meistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämisen kannalta tarpeelliset asia- kirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö maksaa kuitenkin edellä mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.

Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa korkolaissa (633/82) säädettyä viivästyskorkoa. Vakuutusyhtiö ei maksa viivästyksen johdosta muita korvauksia.

8.4 Kuittaus

Korvauksesta voidaan vähentää maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön erääntyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukaisesti.

9 Muutoksenhaku vakuutusyhtiön päätökseen

Vakuutuksenottajalla tai korvauksenhakijalla on käytettävissään eri keinoja saadakseen muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Hän voi olla yhteydessä LähiTapiolassa asiaa käsitelleeseen henkilöön tai hakea muutosta LähiTapiolan Asiakassovittelutoimis- tosta, kysyä neuvoa ja opastusta FINEn vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta tai pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. Lisäksi hänellä on oikeus nostaa kanne LähiTapiolaa vastaan. Asian käsittely FINEssä ei estä kanteen nostamista. Sen sijaan näissä muutoksen- hakuelimissä ei käsitellä asiaa, joka on jo käsitelty oikeudessa tai on siellä vireillä.

9.1 Oikaisupyyntö ja Asiakassovittelutoimisto

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija epäi- lee virhettä vakuutusyhtiön päätöksessä, hänellä on oikeus saada tarkempaa tietoa seikoista, jotka ovat johtaneet ratkaisuun. Vakuutusyhtiö oikaisee pää-

töksen, jos se osoittautuu virheelliseksi. Jos asia ei ole oikaisupyynnöstä huolimatta selvinnyt, voi asiakas kääntyä Asiakassovittelutoimiston puoleen. Asia- kassovittelutoimisto on LähiTapiolan oma sisäinen muutoksenhakukanava, joka käsittelee vapaaehtoisiin vahinkovakuutuksiin, henkivakuutuksiin ja sijoitus- palveluihin liittyviä asioita. Asiakassovittelutoimisto käsittelee sille osoitetut kirjalliset muutoksenhaut, jotka eivät ole vireillä muissa muutoksenhakuelimissä. Muutosta on haettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun asiakas sai kirjallisen päätöksen.

9.2 FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija on tyy- tymätön vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi kysyä neuvoa ja opastusta FINEn vakuutus- ja rahoitus- neuvonnasta. Se on puolueeton elin, jonka tehtävänä on neuvoa kuluttajia, pienyrittäjiä ja niihin verratta- via asiakkaita vakuutus- ja korvausasioissa. FINEn vakuutus- ja rahoitusneuvonta ja vakuutuslautakunta antavat myös ratkaisusuosituksia riita-asioihin, jotka koskevat lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja sovelta- mista vakuutussuhteessa.

Neuvontapalvelut ja ratkaisusuositukset ovat maksut- tomia.

9.3 Käräjäoikeus

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija ei tyydy LähiTapiolan päätökseen, hän voi panna vireille kanteen LähiTapiolaa vastaan. Kanne voidaan panna vireille joko asianosaisen Suomessa olevan kotipaikan käräjä- oikeudessa tai vakuutusyhtiön kotipaikan tai vahinko- paikan käräjäoikeudessa, jollei Suomen kansainvälisistä sopimuksista muuta johdu. Kanne LähiTapiolan teke- män päätöksen johdosta on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen sai kirjallisen tiedon

LähiTapiolan päätöksestä ja tästä määräajasta. Määrä- ajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nostamiseen ei enää ole. Lautakuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeu- den vanhentumisen.

10 Vakuutusyhtiön takautumisoikeus

Vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden tai tapa- turman aiheuttamista kustannuksista ja varallisuuden menetyksestä vahingosta korvausvastuussa olevalta kolmannelta henkilöltä siirtyy vakuutusyhtiölle sen maksamaan korvausmäärään saakka.

Jos vahingon on aiheuttanut kolmas henkilö yksityis- henkilönä, työntekijänä, virkamiehenä tai näihin vahin- gonkorvauslain 3 luvun 1 §:n mukaan rinnastettavana muuna henkilönä, syntyy vakuutusyhtiölle takautu- misoikeus kyseistä henkilöä kohtaan vain, jos tämä

on aiheuttanut vahingon tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta tai jos hän on korvausvastuussa vahingosta huolimattomuudesta riippumatta.

11 Vakuutussopimuksen muuttaminen ‌

11.1 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan oikeita tai muuttuneita olosuhteita, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahalli- sesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoite- tun tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu;

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2. mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutus tästä

huolimatta laiminlyönnin seuraamusten sovittelun vuoksi kohdan 2.3 mukaan sitoo vakuutusyhtiötä tai

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut koh- dassa 5.3 tarkoitettu muutos ja vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnet- täessä.

Saatuaan tiedon edellä mainitusta seikasta vakuutus- yhtiö lähettää vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoituksen vakuutusmaksun tai ehtojen muutoksesta. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuu- tuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

11.2 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksua ja muita sopimus- ehtoja. Indeksin vaikutuksesta vakuutussopimukseen kerrotaan vakuutusehtojen kohdassa 5.

Muutoksia noudatetaan seuraavan vakuutusmaksu- kauden alusta lukien. Vakuutusyhtiön on ilmoitettava muutoksista viimeistään yhtä kuukautta ennen uuden vakuutuskauden alkua. Vakuutus jatkuu muutettuna, ellei vakuutuksenottaja irtisano vakuutusta kirjallisesti ennen uuden vakuutusmaksukauden alkua.

12 Vakuutussopimuksen päättyminen

12.1 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa jatkuva vakuutus tai yksittäinen turva päättymään vakuutus- kauden lopussa. Kirjallinen irtisanominen on lähetet- tävä vakuutusyhtiölle viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy vakuutusehtojen,

-maksun tai muiden sopimusehtojen muutosta, vakuutuksenottajan on irtisanottava vakuutussopimus kirjallisesti kuukauden kuluessa siitä kun se sai tiedon muutoksesta. Kun vakuutussopimus on irtisanottu, vakuutusyhtiön vastuu päättyy siitä päivästä

lukien, jona vakuutusehtojen, -maksun tai muiden sopimusehtojen muutos olisi tullut voimaan.

Mikäli irtisanomista ei suoriteta kirjallisesti, irtisano- minen on mitätön.

Määräaikainen vakuutus päättyy sovittuna päätty- mispäivänä ilman irtisanomista.

12.2 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksukauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päätty- mään vakuutusmaksukauden aikana, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tie- donantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täy- delliset vastaukset olisi annettu

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2 mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutussopi-

mus tästä huolimatta kyseisen kohdan perusteella sitoo vakuutusyhtiötä

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.3 mainittu muutos eikä vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä

4. vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman

5. vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen vilpil- lisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puut- teellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta; tai

6. vakuutuksenottaja on asetettu konkurssiin.

Vakuutusyhtiö suorittaa irtisanomisen kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisano- miseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista kos- kevassa ilmoituksessa mainitaan irtisanomisperuste. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksun maksa- misen laiminlyönnin vuoksi määräytyy kohdan 4.3 mukaisesti.

12.3 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksukauden lopussa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päät- tyväksi vakuutusmaksukauden lopussa. Jos vakuu- tusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutusyhtiöllä on vastaavasti oikeus

irtisanoa vakuutus päättyväksi kalenterivuoden lopus- sa. Irtisanominen suoritetaan kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vakuutusmaksukauden päättymistä.

13 Henkilö- ja vahinkotietojen käsittely

LähiTapiola huolehtii asiakkaidensa yksityisyyden suojan toteutumisesta ja käsittelee henkilötietoja tietosuoja- ja vakuutuslainsäädännön, muiden asiaan soveltuvien säännösten sekä hyvän tiedonhallinta- ja tiedonkäsittelytavan mukaisesti.

Henkilötietoja käsitellään LähiTapiolan tuotteiden ja palvelujen tarjoamista ja asiakassuhteen hoitamis- ta varten. Tietoja voidaan käyttää myös esimerkiksi asiakkaille suunnattuun markkinointiin.

LähiTapiolassa hyödynnetään automaattista päätök- sentekoa ja profilointia esimerkiksi vakuuttamis- ja korvauspäätösten tekemisessä sekä markkinoinnin koh- dentamisessa. Automaattisesta päätöksenteosta ilmoi- tetaan kunkin sitä hyödyntävän palvelun yhteydessä.

Henkilötiedot hankitaan pääasiassa asiakkaalta itsel- tään, hänen valtuuttamiltaan tahoilta, viranomaisten julkisista rekistereistä sekä luottotietorekisteristä.

Henkilötietoja luovutetaan sivullisille vain asiakkaan suostumuksella tai lainsäännöksen perusteella.

LähiTapiola rekisteröi sille ilmoitetuista vahingoista tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen vahinkorekisteriin ja tarkistaa samalla, mitä vahinkoja muille vakuu- tusyhtiöille on ilmoitettu. Vahinkorekisterin tietoja käytetään korvauskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvien väärinkäytösten torjunnassa. LähiTapi- ola rekisteröi sen harjoittamaan vakuutustoimintaan kohdistuneista rikoksista ja rikosepäilyistä tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen väärinkäytösrekisteriin ja tarkistaa asiakkaasta rekisteriin merkityt tiedot.

Väärinkäytösrekisterin tietoja käytetään korvaus- ja vakuutuskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden ehkäisemisessä.

Asiakkaan tuntemistietoja ja muita henkilötietoja voidaan käyttää rahanpesun ja terrorismin rahoit- tamisen selvittämiseen, paljastamiseen ja estämi- seen. Lisäksi tietoja voidaan luovuttaa viranomaisille rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen tutkintaan saattamista varten sekä sellaisten rikosten tutkintaan saattamista varten, joilla rahanpesun tai terrorismin rahoittamisen kohteena oleva omaisuus tai rikoshyöty on saatu.

LähiTapiola tallentaa asiakkaiden kanssa käytäviä puheluita ja chat-keskusteluita asioinnin todentami- seksi sekä palvelun laadun varmistamiseksi.

LähiTapiolan henkilörekistereistä on laadittu tietosuo- jaselosteet, joissa kerrotaan rekistereissä käsiteltävistä henkilötiedoista, niiden käsittelystä ja rekisteröidyn oikeuksista. Tietosuojaselosteisiin ja henkilötietojen tarkempaan käsittelyyn voi tutustua LähiTapiolan verkkosivuilla xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Tietosuojaselosteita saa myös pyydettäessä postitse tai sähköpostitse osoitteesta xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx.

14 Muut määräykset

14.1 Vakuutussopimuksen osittainen pätemättömyys

Mikäli vakuutussopimuksen yksittäinen ehtokohta tai sen osa todetaan pätemättömäksi, pysyvät sopimuk- sen ehdot muilta osin voimassa.

14.2 Kauppasaarto

Vakuutus ei ole voimassa siltä osin kuin Yhdistyneiden kansakuntien (YK), Euroopan Unionin (EU) tai Yhdys- valtojen julistuksen tai päätöksen tai Suomen lainsää- dännön perusteella asetettu kauppa- tai taloussaarto rajoittaa vakuuttamista tai vakuutuksen voimassaoloa.

Vakuutusyhtiö ei maksa mitään vakuutuskorvausta, mikäli korvauksen maksaminen olisi vastoin Yhdisty- neiden kansakuntien (YK) tai Euroopan Unionin (EU) tai Yhdysvaltojen julistuksen tai päätöksen tai Suo- men lainsäädännön perusteella asetettuja kauppa- ja taloussaartoa koskevia pakotteita.

Vakuutukset myöntävät seuraavat LähiTapiola-ryhmään kuuluvat keskinäiset vakuutusyhtiöt (y-tunnus):

LähiTapiola Etelä (0139557-7) | LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa (0178281-7) | LokalTapiola Sydkusten -

Varsinais-Suomi (0204067-1) | LähiTapiola Vellamo (0282283-3) | LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö (0211034-2)

L-EH-02816-fi, 1023 Edita

Löydät yhtiöiden yhteystiedot osoitteesta xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Document Metadata

Table of Contents

Työkykyvakuutus Loisto

Document Metadata