Työkykyvakuutus yrittäjälle ja pienyritykselle

Työkykyvakuutus on työterveyshuoltoa täydentävä vakuutus. Vakuutuksesta korvataan ehdoissa mai- nittuja vakuutustapahtumia jäljempänä tarkemmin esitetyllä tavalla. Vakuutussopimuksen voimaantulo ja voimassapysyminen edellyttävät, että vakuutuksenot- tajalla on voimassaoleva työterveyssopimus ennalta- ehkäisevästä työterveyshuollosta.

Vakuutus sisältää Yleislääkäritasoisen hoitokuluturvan. Vakuutuksenottajan valinnan mukaan vakuutussopi- mukseen voidaan Yleislääkäritasoisen hoitokuluturvan lisäksi valita myös Fysioturva.

Valitut turvat on merkitty vakuutuskirjaan.

2 Vakuutetut ja korvauksen saaja

2.1 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuskirjassa mainittuun henkilöryhmään kuuluvat vakuutuksenottajaan työ- suhteessa olevat 15–80-vuotiaat työntekijät, joilla on oikeus työterveyshuoltoon työterveyshuoltosopimuk- sen perusteella.

2.2 Xxxxxxxxxx saaja

Korvaus maksetaan vakuutetulle, ellei vakuutussopi- muksessa toisin sovita. Vakuutuksenottaja voi myö- hemmin muuttaa kirjallisella ilmoituksella korvauksen saajaa. Vakuutuksenottaja voi valtuuttaa vakuutetun määräämään oman vakuutuksensa korvauksen saajan.

3 Vakuutuksen voimassaolo

3.1 Voimaantulo

LähiTapiolan vastuun alkamisesta ja vakuutussopi- muksen voimassaolosta kerrotaan Yleisten sopimus- ehtojen kohdassa 3.

3.2 Voimassaoloalue ja -aika

Vakuutus on voimassa ympäri vuorokauden sekä työs- sä että vapaa-aikana kaikkialla maailmassa.

3.3 Voimassaolo urheilutoiminnassa

Vakuutus on voimassa ammattiurheilua lukuun otta- matta kaikessa urheilutoiminnassa.

Ammattiurheilusta on kyse silloin, kun urheilija harjoit- taa urheilua yksilö- tai joukkuelajissa ammattinaan

ja urheilemisesta maksetaan palkkaa enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa lais- sa säädetty rahamäärä tai kun urheilijan on otettava urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvassa annetun lain mukainen vakuutus.

3.4 Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta

Korvausta ei makseta vahingosta, joka on aiheutunut

• sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellisesta selkka- uksesta tai vastaavasta tai palveluksesta Yhdisty- neiden Kansakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamistehtä- vässä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osallis- tunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 14 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkami- sesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toimiin tai kyseessä on suursota, sovelletaan tätä

ehtokohtaa heti. Suursodalla tarkoitetaan kahden tai useamman YK:n turvallisuusneuvoston pysyvän jäsenmaan välistä sotaa.

• ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta

• ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustu- van materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut

• vakuutetun rikollisesta toiminnasta.

3.5 Vakuutusyhtiön oikeus valita hoitopaikka

Työkykyvakuutuksesta korvattavan tutkimuksen ja hoidon tulee olla sovitun palveluntuottajan toteut- tamaa tai muun LähiTapiolan erikseen hyväksymän hoitolaitoksen toteuttamaa.

3.6 Vakuutuksen päättyminen

Vakuutus päättyy yksittäisen vakuutetun osalta

• kello 24.00 sinä päivänä, jona vakuutetun ennal- taehkäisevä työterveyssopimus päättyy

• sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuu- tettu on täyttänyt 80 vuotta

• vakuutussopimuksen voimassaolon päättyessä vakuutuksenottajan tai LähiTapiolan irtisanottua sopimuksen

• vakuutuksenottajan konkurssiin asettamiseen tai

• vakuutetun kuolemaan.

Yleislääkäritasoisen hoitokuluturvan päättyessä päättyvät myös muut vakuutussopimukseen sisältyvät turvat.

Vakuutussopimuksen päättymisestä kerrotaan tarkem- min Yleisten sopimusehtojen kohdassa 12.

4 Vakuutusmäärä

Vakuutussopimukseen valituilla turvilla on yhteinen vakuutusmäärä siten, että saman sairauden tai tapa- turman perusteella maksetaan korvausta eri turvista yhteensä enintään 10 000 euroa, ellei vakuutuskir- jaan ole toisin merkitty.

5 Vakuutuksen indeksisidonnaisuus

Vakuutus on sidottu vakuutusmaksujen osalta indek- siin, ellei vakuutuskirjalla ole toisin mainittu. Indeksi on nimeltään Palvelujen tuottajahintaindeksin osain- deksi 86 Terveyspalvelut. Vakuutusmaksu tarkiste- taan vuosittain vakuutuskauden alkaessa indeksillä. Perusindeksi on vakuutuksen alkamisvuotta edeltävän ensimmäisen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistus- indeksi on vakuutuskirjaan merkityn vakuutuskauden alkamista edeltävän ensimmäisen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistushetki on vakuutuskauden alka- mispäivä.

6 Sairauden ja tapaturman käsitteet

6.1 Sairaus

Sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaa- tivaa tilaa, joka LähiTapiolalle toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutetun tahdosta riippu- matta muutoin kuin tapaturmaisesti.

6.2 Tapaturma

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös

• vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, auringonpistos, lämpöhalvaus, paleltuminen, kaa- sumyrkytys sekä vakuutetun erehdyksessä nautti- man aineen aiheuttama myrkytys

• paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma

• äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

6.3 Vakuutustapahtuman korvattavuuden rajoitukset

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumat- tomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymi- seen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoidon tarpeen on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava johtuvan korvattavasta vakuutustapahtu- masta.

Korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut

• myrkytyksestä, joka johtuu sellaisesta ravinnoksi nautitusta aineesta, jota ei ole tarkoitettu ravin- noksi

• vakuutetun käyttämästä huumausaineesta, alko- holista, lääkeaineesta, nikotiinista tai muusta huu- maavasta aineesta

• vakuutetun itsemurhayrityksestä

• sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suorite- tun toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman hoitamiseksi.

Korvausta ei makseta

• vammasta, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä.

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta, vaikka hammas- tai purentaelinten sairaus tai vamma on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

7 Korvaussäännökset

Vakuutuksesta korvattavien kulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimukset ja hoidot ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia ja toteutettu Suomessa LähiTapiolan sopimuskumppanilla tai LähiTapiolan erikseen hyväk- symässä hoitolaitoksessa. Tutkimukset toteutetaan etäpalveluita käyttäen, jos se on lääketieteellisesti mahdollista.

Kulujen tulee lisäksi olla lääketieteellisesti perusteltu- ja, yleisesti hyväksyttyjä ja välttämättömiä sairauden tai vamman hoitamiseksi. Tutkimuskulujen on oltava myös kohtuullisia.

Kuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata lakisääteisen ehkäisevän työterveyshuollon (työterveyshuoltolaki

12 §) tai jonkin muun lain perusteella.

Kulujen korvattavuus edellyttää myös, että vakuutus on voimassa kulujen syntyessä ja että vakuutettu kuu- luu kulujen syntyessä Suomen sosiaaliturvan piiriin ja hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Hoitokuluja korvataan saman sairauden tai tapatur- man osalta enintään vakuutustapahtuman sattumis- hetkellä voimassa olleessa vakuutuskirjassa mainit- tuun vakuutusmäärään asti. Mahdollinen omavastuu on kerrottu vakuutuskirjalla.

8 Rajoitukset korvauksen maksamiseen

Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aihe- uttanut vakuutustapahtuman.

9 Korvauksen hakeminen

Korvausta on haettava LähiTapiolalta vuoden kulu- essa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuk- sen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvaus- vaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauk- sen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Xxxxxxxxxx hakijan tulee itse maksaa hoitokulut ellei toisin ole sovittu ja hakea niistä sairausvakuutuslain mukainen korvausosuus Kelalta kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoito- kuluista jonkin muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella, kuten työtapaturma- ja ammattitautilain, maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitauti- lain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain tai poti- lasvahinkolain, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella. Niistä kuluista, joista ei korvausta ole lain nojalla maksettu, on toimitettava LähiTapiolalle korvauspäätös tai muu vastaava selvitys.

Jos oikeus sairausvakuutuslain tai muun lain mu- kaiseen korvaukseen on menetetty edellä mainittujen määräaikojen laiminlyönnin tai muun syyn johdosta, korvauksesta vähennetään osuus, joka olisi maksettu näiden lakien perusteella.

10 Yleislääkäritasoinen hoitokuluturva

10.1 Yleislääkäritasoisen hoitokuluturvan korvaukset

Hoitokuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoi- tuksin

• kulut yleislääkärin, yleislääketieteen erikoislää- kärin, työterveyshuollon erikoislääkärin sekä ter- veydenhuollon ammattihenkilön vakuutetulle tekemästä tai määräämästä hoidosta ja tutki- muksesta. Edellytyksenä kulujen korvattavuudelle on hoitoon hakeutuminen LähiTapiolan ohjeistuk- sen mukaisesti.

• kulut erikoislääkärin vastaanottokäynnistä enin- tään kolme kertaa vuodessa. Edellytyksenä kulu- jen korvattavuudelle on, että sairaus tai tapaturma vaatii erikoislääkärin arvion ja hoitoon on hakeu- duttu LähiTapiolan ohjeistuksen mukaisesti.

• kulut yleislääkärin tai terveydenhuollon ammatti- laisen antamasta kertaluontoisesta päivystys- hoidosta, jos kyseessä on akuutti lääkärinhoitoa vaativa sairaus tai tapaturma. Mahdollisen jatko- hoidon ja seurannan kustannukset korvataan vain LähiTapiolan ohjeistuksen mukaisesti.

• julkisen sairaalan poliklinikkamaksut ja terveys- keskuksen käyntimaksut, joihin sisältyvät hoito- ja leikkaustoimenpiteet

• julkisen sairaalan sekä terveyskeskuksen vuode- osaston hoitopäivämaksut

• LähiTapiolan pyytämien, vakuutus- tai korvaus- asian ratkaisemiseksi tarpeellisten lääketieteellis- ten selvitysten kohtuulliset kustannukset

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisten väliaikaisten, liikkumiseen välttämättömien lääkinnällisten apu- välineiden vuokrauskustannukset enintään kahden kuukauden ajalta leikkaushoidosta tai kipsaushoi- don alkamisesta

• tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoitokustannukset

• välttämättömän ensimmäisen ortopedisen sidok- sen tai tuen kustannukset vakuutustapahtumaa kohden.

10.2 Yleislääkäritasoisen hoitokuluturvan rajoitukset

Yleislääkäritasoisesta hoitokuluturvasta ei korvata

• kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin vakuute- tulle tekemästä tai määräämästä tutkimus- ja hoitotoimenpiteestä, paitsi korvattavissa hoito- kuluissa mainitut

• muualla kuin Suomessa tehtyä tutkimusta tai annettua hoitoa

• sydämen ultraäänitutkimusta

• magneettitutkimusta

• tietokonetomografiatutkimusta (tietokonekerros- kuvausta)

• varjoainetehosteista kuvantamistutkimusta

• näöntarkastuksia, silmälasien tai piilolinssien hankkimista taikka taittovirheen tai harmaakaihin leikkaushoitoa

• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, mukaan lukien ennaltaehkäiseviä hoitoja tai rokotuksia

• lääkevalmisteita, perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisainevalmisteita, vaikka ne olisivatkin lää- kärin määräämiä

• ravintovalmisteita kuten erityisruokavaliovalmis- teita

• hivenainetutkimuksia ja muita niihin rinnastettavia tutkimuksia, vaikka ne olisivatkin lääkärin mää- räämiä

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsy- kologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta tai kuntoutuksesta aiheu- tuvia kustannuksia

• fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• sidetarpeita, lääkinnällisiä apuvälineitä, muita apuvälineitä tai tekojäseniä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• silmälasien, piilolinssien, kuulolaitteen, irtoham- masproteesin ja turvakypärän hankinta- tai kor- jauskustannuksia, vaikka kyseinen esine olisi rikkoutunut tai kadonnut tapaturman tai sairaus- kohtauksen yhteydessä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoitoa tai tutkimusta, vaikka hammas -tai puren- taelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaissa

• kosmeettista hoitoa tai näiden toimenpiteiden aiheuttamia komplikaatioita

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan hoidon kustannuksia, ellei niitä ole korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella

• erektiohäiriöiden tutkimuksia tai hoitoa

• luomen poistoa, ellei kyseessä ole lääketieteellistä hoitoa vaativa pahanlaatuinen kasvain tai sen esi- aste

• lihavuuden tutkimista tai hoitoa

• raskauden ehkäisystä, raskaudentilasta, synny- tyksestä, raskauden keskeyttämisestä, kesken- menosta taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia

• vaihdevuosioireiden tutkimuksista tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan (suoni- kohjujen) tutkimuksia tai hoitoa

• kuorsauksen tutkimuksia tai hoitoa, ellei kyse ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoidosta

• hoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaa- tioon

• hoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäiriöön

• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuute- tulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloitta- mista, kuten geenitutkimuksia

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden hoidosta aiheutuvia kus- tannuksia

• välillisiä kustannuksia, kuten matka- tai yöpymis- kuluja, kodinhoitokustannuksia, ansionmenetystä, ateria- ja puhelinkuluja, vaatteita tai varusteita taikka saattajan matka- ja majoituskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia hoitokuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

11 Fysioturva

11.1 Fysioturvan korvaukset

Turvasta korvataan lääkärin määräämästä fysiotera- piasta, naprapatiasta tai kiropraktiikasta aiheutunei- ta kuluja silloin, kun kyse on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valviran) hyväksymän fysio- terapeutin, naprapaatin tai kiropraktikon antamasta hoidosta. Kuluja korvataan vakuutettua kohden enin- tään 10 hoitokertaa vakuutuskauden aikana.

Hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä näissä vakuutusehdoissa määritellyn sairauden tai tapaturman hoitamiseksi.

11.2 Fysioturvan rajoitukset

Fysioturvasta ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua hoitoa

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• välillisiä kuluja, kuten matka- ja yöpymiskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa kuluissa.

Yleiset sopimusehdot

Yleiset sopimusehdot sisältävät olennaisilta osin va- kuutussopimuslain (543/94) määräyksiä.

Kulloinkin voimassaolevaa vakuutussopimuslakia sovelletaan siltä osin kuin näissä Yleisissä sopimuseh- doissa ei ole asiasta määräystä.

Näiden Yleisten sopimusehtojen lisäksi vakuutusso- pimukseen sovelletaan vakuutuskirjaan merkittyjä vakuutusehtoja sekä Suomen lakia. Mikäli vakuutus- kirja ja vakuutusehdot ovat keskenään ristiriidassa, sovelletaan vakuutuskirjan määräyksiä.

Vakuutusyhtiöitä valvova viranomainen on Finanssi- valvonta.

1 Eräät keskeiset käsitteet

Vakuutussopimuksen keskeinen sisältö määritellään vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa, joita ovat Ylei- set sopimusehdot ja kuhunkin vakuutukseen sovellet- tavat erityisehdot.

Henkilövakuutuksella tarkoitetaan vakuutusta, jonka kohteena on luonnollinen henkilö.

Vakuutuksenottaja on se, joka on tehnyt vakuutukse- nantajan kanssa vakuutussopimuksen.

Vakuutuksenantaja on se vakuutusyhtiö, joka on teh- nyt vakuutuksenottajan kanssa vakuutussopimuksen. Tässä ehdossa vakuutuksenantajasta käytetään myös nimitystä LähiTapiola.

Vakuutettu on se, joka on henkilövakuutuksen koh- teena.

Rajoitusehto on vakuutussopimuksen ehto, joka määrittelee sellaiset vahingot, joita vakuutuksesta ei korvata tai joka muuten rajoittaa vakuutusturvaa.

Vakuutuskausi on sovittu vakuutuskirjaan merkitty vakuutuksen voimassaoloaika. Vakuutussopimus jat- kuu sovitun vakuutuskauden kerrallaan, jollei toinen sopimuspuoli irtisano sopimusta.

Vakuutusmaksukausi on ajanjakso, jolta vakuutus- maksu on säännöllisin väliajoin sovittu maksettavaksi.

Vakuutustapahtuma on se vahinko tai tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta maksetaan korvausta.

2 Tietojen antaminen ennen vakuutussopimuksen tekemistä

2.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutusyhtiö antaa ennen vakuutussopimuksen sol- mimista vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuo- doistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja

-ehdoista sekä muut tiedot, jotka tarvitaan hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuk- sen valitsemiseksi. Tietoja annettaessa kiinnitetään huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoi- tuksiin. Vakuutuksen etämyynnissä annetaan lisäksi kuluttajansuojalain 6 a luvussa tarkoitetut ennakko- tiedot. Etämyynnillä tarkoitetaan esimerkiksi vakuu- tusten myymistä puhelimitse tai verkossa.

2.2 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle anta- matta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai on antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

2.3 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen va- kuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvi- oimisen kannalta.

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi ilman aiheetonta viivytystä vakuutuskauden aikana oikaista vakuutusyhtiölle antamansa vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

2.4 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäes- sään edellä mainittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää maksetut vakuutus- maksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuu- tuksessa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa. Jos va- kuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muuten toisilla eh- doilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmei- seen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

3 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen ja vakuutussopimuksen voimassaolo

3.1 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen

Vakuutusyhtiön vastuu alkaa, jollei muusta ajankoh- dasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, silloin, kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenot- taja on antanut tai lähettänyt hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutusyhtiölle ja jos on ilmeistä, että vakuutusyhtiö olisi hakemuksen

hyväksynyt, vakuutusyhtiö vastaa myös hakemuksen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuu- tustapahtumasta.

Vakuutushakemus tai hyväksyvä vastaus, jonka vakuu- tuksenottaja on antanut tai lähettänyt vakuutusyhtiön edustajalle, katsotaan jätetyksi tai annetuksi vakuutus- yhtiölle.

Jollei ole selvitystä siitä, mihin vuorokaudenaikaan vastaus tai hakemus on annettu tai lähetetty, katso- taan tämän tapahtuneen kello 24.00.

Vakuutusyhtiö ei hylkää vakuutusturvan piiriin pääsyä sillä perusteella, että henkilölle on sattunut vakuutus- tapahtuma, tai hänen terveydentilansa on huonontu- nut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle.

3.2 Sopimusehtojen määräytyminen

Vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät vakuutussopimuksen vuosipäivän mukaan. Jos vakuu- tussopimukseen lisätään uusi turva, määräytyy tämän turvan osalta vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot turvan alkamisajankohdan mukaan.

Vakuutetun ikä vakuutuksen alkamishetkellä tai va- kuutuskauden alkaessa on kulumassa olevan vuoden ja vakuutetun syntymävuoden erotus.

3.3 Vakuutussopimuksen voimassaolo

Vakuutussopimus on ensimmäisen vakuutusmaksu- kauden päätyttyä voimassa sovitun vakuutusmak- sukauden kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö irtisano sopimusta. Vakuutussopimus voi päättyä myös muista jäljempänä kohdissa 4.3 ja 12 mainituista syistä.

4 Vakuutusmaksu

4.1 Vakuutusmaksun määräytyminen

Kunkin vakuutuskauden vakuutusmaksu määräytyy kauden alussa olevien laskuperusteiden mukaisesti. Vakuutusmaksun määrään vaikuttavat vakuutettu- jen henkilöiden ikä ja vakuutuksenottajan toimiala. Vakuutusmaksu on sidottu Palvelujen tuottajahintain- deksin osaindeksiin Terveyspalvelut.

4.2 Vakuutusmaksun maksaminen

Vakuutusmaksu on maksettava yhden kuukauden kuluessa siitä, kun vakuutusyhtiö on lähettänyt vakuu- tuksenottajalle vakuutusmaksua koskevan laskun.

Ensimmäistä maksua ei kuitenkaan tarvitse maksaa ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista eikä myö- hempiä maksuja ennen sovitun vakuutusmaksukauden tai vakuutuskauden alkamista. Jos vakuutusyhtiön vastuu alkaa joltakin osin myöhemmin, tätä osaa koskevaa vakuutusmaksua ei tarvitse maksaa ennen vastuun alkamista.

Jos vakuutuksenottajan maksu ei riitä kaikkien vakuutusyhtiön vakuutusmaksusaatavien maksami- seen, on vakuutuksenottajalla oikeus määrätä, mitä vakuutusmaksusaatavia vakuutuksenottajan suorituk- silla lyhennetään. Vakuutuksenottajan maksusuoritus kohdistetaan ensisijaisesti maksetun laskun viitetieto- jen mukaisesti, ellei vakuutuksenottaja ole suorituksen yhteydessä kirjallisesti erikseen toisin määrännyt.

4.3 Vakuutusmaksun viivästyminen

Jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmak- sun maksaminen edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutussopimus päättyväksi 14 päivän kuluttua irti- sanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

Jos vakuutuksenottaja maksaa vakuutusmaksun en- nen irtisanomisajan päättymistä, vakuutussopimus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutus- yhtiö mainitsee tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa.

Jos maksun laiminlyönti on johtunut vakuutuksenot- tajan maksuvaikeuksista, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasiassa omatta syyttään, vakuutus päättyy irtisanomisesta huolimatta vasta 14 päivän kuluttua esteen lakkaamisesta. Vakuutus päättyy kuitenkin vii- meistään kolmen kuukauden kuluttua irtisanomisajan päättymisestä. Irtisanomisilmoituksessa mainitaan tästä mahdollisuudesta vakuutuksen määräaikaiseen jatkumiseen.

Jos vakuutusmaksua ei makseta edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, myöhästymisajalta on maksettava viivästyskorkoa korkolain mukaan.

4.4 Viivästyneen henkilövakuutusmaksun maksaminen

Jos vakuutus on päättynyt muun kuin ensimmäisen vakuutusmaksun maksamatta jättämisen vuoksi, va- kuutus tulee uudelleen voimaan, jos vakuutuksenotta- ja maksaa maksamatta jätetyn vakuutusmaksun kuu- den kuukauden kuluessa vakuutuksen päättymisestä. Vakuutusyhtiö mainitsee tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa. Jos vakuutus tulee uudelleen voimaan, vakuutusyhtiön vastuu alkaa maksun maksamista seuraavasta päivästä.

4.5 Vakuutusmaksu sopimuksen päättyessä

Jos vakuutus päättyy sovittua ajankohtaa aikaisem- min, vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa.

Vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksenottajalle va- kuutuskauden loppuosaa vastaavan osan maksetusta vakuutusmaksusta. Vakuutusmaksua ei kuitenkaan palauteta, jos asiassa on menetelty vilpillisesti koh- dassa 2.2 tarkoitetuissa tilanteissa.

Maksunpalautuksesta voidaan vähentää maksamat- tomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut erään- tyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukai- sesti. Jos palautettava maksu on vähemmän kuin 8 euroa, ei sitä erikseen palauteta.

5 Tietojen antaminen sopimuksen voimassaoloaikana

5.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutussopimuksen solmimisen jälkeen vakuutusyhtiö antaa vakuutuksenottajalle vakuutuskirjan sekä vakuu- tusehdot, ellei niitä ole aiemmin annettu.

Vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutusyhtiö lähet- tää vakuutuksenottajalle vuosittain tiedon vakuutus- määrästä ja muista sellaisista vakuutusta koskevista seikoista, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä.

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutuksen voimassaoloaikana antanut vakuutuksesta puutteelli- sia, virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, vakuutus- sopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöi- senä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää, jos tällaisten puutteellisten, virheellisten taikka harhaanjohtavien tietojen voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenot- tajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutus- tapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

5.2 Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus vaaran lisääntymisestä

Vakuutuksenottajan tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimusta solmittaessa ilmoitettujen ja va- kuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkityk- sellisten vahingonvaaraa lisäävien seikkojen muutok- sesta, jota vakuutusyhtiön ei voida katsoa ottaneen lukuun sopimusta solmittaessa. Ilmoitettavia vaaraa lisääviä muutoksia ovat esimerkiksi vakuutuksenotta- jan toimialan muutos, vakuutetun asuinpaikan muu- tos tai vakuutetun muun vakuutusturvan päättymi- nen. Terveydentilan muutoksesta ei tarvitse ilmoittaa.

Vakuutuksenottajan on ilmoitettava tällaisesta muutoksesta vakuutusyhtiölle viimeistään kuukauden kuluttua muutosta seuraavan vuositiedotteen saami- sesta. Vakuutusyhtiö muistuttaa vakuutuksenottajaa tästä velvollisuudesta vuositiedotteessa.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimatto- muudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt ilmoittaa edellä mainitusta vaaran lisääntymisestä ja vakuutusyhtiö ei olisi asiantilan muuttumisen vuoksi enää pitänyt vakuutusta voimassa, on vakuutusyhtiö vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö tosin olisi jatkanut vakuutusta mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutusta olisi jatkettu.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

6 Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

6.1 Vakuutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa vakuutettua kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman.

Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtu- man törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön

vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

6.2 Vakuutuskorvaukseen oikeutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Jos muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu henkilö kuin vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman, vakuutusyhtiö on häneen nähden vastuus- ta vapaa.

Henkilö, joka on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta tai jota ei voi iän tai mielentilan takia tuomita rangaistukseen rikoksesta,

voi saada vakuutuskorvauksen tai osan siitä vain jos se katsotaan kohtuulliseksi, kun otetaan huomioon ne olosuhteet, joissa vakuutustapahtuma on aiheutettu.

7 Syyntakeettomuus ja pakkotila

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa edellä mainittuun kohtaan 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman oli kahtatoista vuotta nuorempi tai sellaisessa mielenti- lassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikoksesta.

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa kohtiin 5 ja 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vaaran lisääntymisen tai vakuutusta- pahtuman toimi henkilön tai omaisuuden vahingoit- tumisen ehkäisemiseksi sellaisissa olosuhteissa, että laiminlyönti tai toimenpide oli puolustettavissa.

8 Korvausmenettely

8.1 Xxxxxxxxxx hakijan velvollisuudet

Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Xxxxxxxxxx hakija on velvollinen hank- kimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuu- tusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä.

Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtumapai- kan poliisiviranomaisille.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvaus- ta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jäl- keen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuh- teet huomioon ottaen on kohtuullista.

8.2 Korvausoikeuden vanhentuminen

Vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapah- tumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutus- tapahtumasta tai jos vakuutus on otettu henkilöva- hingon varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumises- ta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauk- sen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

8.3 Vakuutusyhtiön velvollisuudet

Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutusyhtiö antaa korvauksen hakijalle tietoja vakuutuksen sisäl- löstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Xxxxxxxxxx hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot tulevasta korvauksesta, korvausmäärästä tai korvauksen suoritta- mistavasta eivät vaikuta vakuutussopimuksen mukai- seen suoritusvelvollisuuteen.

Vakuutusyhtiö maksaa vakuutustapahtumasta johtuvan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta makseta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämisen kannalta tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuu- tusyhtiö maksaa kuitenkin edellä mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.

Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa korkolaissa (633/82) säädettyä viivästyskorkoa. Vakuutusyhtiö ei maksa viivästyksen johdosta muita korvauksia.

8.4 Kuittaus

Korvauksesta voidaan vähentää maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön erääntyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukaisesti.

9 Muutoksenhaku vakuutusyhtiön päätökseen

Vakuutuksenottajalla tai korvauksenhakijalla on käytettävissään eri keinoja saadakseen muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Hän voi olla yhteydessä vakuutusyhtiössä asiaa käsitelleeseen henkilöön tai hakea muutosta vakuutusyhtiön Asiakassovittelutoi- mistosta, kysyä neuvoa ja opastusta FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta tai pyytää ratkaisusuositusta FINEltä tai kuluttajariitalautakunnalta. Lisäksi hänellä on oikeus nostaa kanne vakuutusyhtiötä vastaan.

Asian käsittely FINEssä tai kuluttajariitalautakunnassa ei estä kanteen nostamista. Sen sijaan näissä muutok- senhakuelimissä ei käsitellä asiaa, joka on jo käsitelty oikeudessa tai on siellä vireillä.

9.1 Oikaisupyyntö ja Asiakassovittelutoimisto

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija epäi- lee virhettä vakuutusyhtiön päätöksessä, hänellä on oikeus saada tarkempaa tietoa seikoista, jotka ovat johtaneet ratkaisuun. Vakuutusyhtiö oikaisee pää-

töksen, jos se osoittautuu virheelliseksi. Jos asia ei ole oikaisupyynnöstä huolimatta selvinnyt, voi asiakas kääntyä Asiakassovittelutoimiston puoleen. Asia- kassovittelutoimisto on LähiTapiolan oma sisäinen muutoksenhakukanava, joka käsittelee vapaaehtoisiin vahinkovakuutuksiin, henkivakuutuksiin ja sijoitus- palveluihin liittyviä asioita. Asiakassovittelutoimisto käsittelee sille osoitetut kirjalliset muutoksenhaut, jotka eivät ole vireillä muissa muutoksenhakuelimissä. Muutosta on haettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun asiakas sai kirjallisen päätöksen.

9.2 FINE ja kuluttajariitalautakunta

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija on tyy- tymätön vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi kysyä neuvoa ja opastusta FINEn Vakuutus- ja rahoitus- neuvonnasta. Se on puolueeton elin, jonka tehtävänä on neuvoa kuluttajia pankki-, vakuutus- ja arvopa- periasioissa. FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonta ja Vakuutuslautakunta antavat myös ratkaisusuosituksia riita-asioihin, jotka koskevat lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista vakuutussuhteessa. Ratkaisu- suositusta on mahdollista pyytää myös kuluttajariita- lautakunnalta, joka antaa lausuntoja vain kuluttajille.

Neuvontapalvelut ja ratkaisusuositukset ovat maksut- tomia.

9.3 Käräjäoikeus

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija ei tyydy LähiTapiolan päätökseen, hän voi panna vireille kanteen LähiTapiolaa vastaan. Kanne voidaan panna vireille joko asianosaisen Suomessa olevan kotipai- kan käräjäoikeudessa tai vakuutusyhtiön kotipaikan tai vahinkopaikan käräjäoikeudessa, jollei Suomen kansainvälisistä sopimuksista muuta johdu. Kanne Lä- hiTapiolan tekemän päätöksen johdosta on nostetta- va kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen sai kirjallisen tiedon LähiTapiolan päätöksestä ja tästä määräajasta. Määräajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nostamiseen ei enää ole. Lautakuntakäsitte- lyt katkaisevat kanneoikeuden vanhentumisen.

9.4 Sovellettava laki

Vakuutussopimukseen sovelletaan Suomen lakia.

10 Vakuutusyhtiön takautumisoikeus

Vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden tai tapa- turman aiheuttamista kustannuksista ja varallisuuden menetyksestä vahingosta korvausvastuussa olevalta kolmannelta henkilöltä siirtyy vakuutusyhtiölle sen maksamaan korvausmäärään saakka.

Jos vahingon on aiheuttanut kolmas henkilö yksityis- henkilönä, työntekijänä, virkamiehenä tai näihin vahin- gonkorvauslain 3 luvun 1 §:n mukaan rinnastettavana muuna henkilönä, syntyy vakuutusyhtiölle takautu- misoikeus kyseistä henkilöä kohtaan vain, jos tämä

on aiheuttanut vahingon tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta tai jos hän on korvausvastuussa vahingosta huolimattomuudesta riippumatta.

11 Vakuutussopimuksen muuttaminen

11.1 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan oikeita tai muuttuneita olosuhteita, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tiedonanto- velvollisuutensa ja vakuutusyhtiö, jos oikeat ja täy- delliset tiedot olisi annettu, olisi myöntänyt vakuu- tuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu;

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2. mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutus tästä

huolimatta laiminlyönnin seuraamusten sovittelun vuoksi kohdan 2.3 mukaan sitoo vakuutusyhtiötä tai

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyhtiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa seikoissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.2 tarkoitettu muutos ja vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vas- taan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Saatuaan tiedon edellä mainitusta seikasta vakuutus- yhtiö lähettää vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoituksen vakuutusmaksun tai ehtojen muutoksesta. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuu- tuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

11.2 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa

11.2.1 Ilmoitusmenettely

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksukauden vaih- tuessa muuttaa vakuutusehtoja ja -maksua sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on

• uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys

• ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esim. kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnonta- pahtuma, suuronnettomuus)

• vakuutukseen vaikuttavan indeksin muutos

• vakuutuksen korvausmenon muutos.

Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoi- hin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuu- tussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Jos vakuutusyhtiö tekee vakuutussopimukseen kohdas- sa 11.2.1 kuvattuja muutoksia, vakuutusyhtiö lähettää vakuutusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuu- tuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa mai- nitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksu- kauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

11.2.2 Vakuutuksen irtisanomista edellyttävät muutokset

Jos vakuutusyhtiö muuttaa vakuutusehtoja, -maksuja tai muita sopimusehtoja muissa kuin kohdassa 11.2.1 luetelluissa tapauksissa tai poistaa vakuutuksesta voimakkaasti markkinoidun edun, vakuutusyhtiön on irtisanottava vakuutus päättymään vakuutusmaksu- kauden lopussa. Irtisanominen suoritetaan kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vakuutusmaksukauden päättymistä.

12 Vakuutussopimuksen päättyminen

12.1 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa irti- sanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aika- na. Irtisanominen on suoritettava kirjallisesti. Muu irtisanominen on mitätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt vakuutuksen päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on jätetty tai lähetetty vakuutusyhtiölle. Irtisanomisoikeutta ei kuitenkaan ole, jos vakuutussopimuksen sovittu voi- massaoloaika on lyhyempi kuin 30 päivää.

Määräaikainen vakuutus päättyy sovittuna päätty- mispäivänä ilman irtisanomista.

12.2 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päätty- mään vakuutuskauden aikana, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tie- donantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täy- delliset vastaukset olisi annettu

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2 mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutussopi-

mus tästä huolimatta kyseisen kohdan perusteella sitoo vakuutusyhtiötä

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.2 mainittu muutos eikä vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä

4. vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman

5. vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen vilpil- lisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puut- teellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta; tai

6. vakuutuksenottaja on asetettu konkurssiin.

Vakuutusyhtiö suorittaa irtisanomisen kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa mainitaan irtisanomisperuste. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä. Vakuutusyhtiön oikeus irti- sanoa vakuutus vakuutusmaksun maksamisen laimin- lyönnin vuoksi määräytyy kohdan 4.3 mukaisesti.

12.3 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksukauden lopussa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päät- tyväksi vakuutusmaksukauden lopussa. Jos vakuu- tusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutuksenantajalla on vastaavasti

oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi kalenterivuoden lopussa. Irtisanominen suoritetaan kirjallisesti viimeis- tään kuukautta ennen vakuutusmaksukauden päätty- mistä tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, viimeistään kuukautta ennen kalenterivuoden päät- tymistä. Ilmoituksessa mainitaan irtisanomisperuste. Vakuutusta ei kuitenkaan irtisanota sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että on sattunut vakuutustapahtuma.

13 Henkilö- ja vahinkotietojen käsittely

LähiTapiola huolehtii asiakkaidensa yksityisyyden suojan toteutumisesta ja käsittelee henkilötietoja tietosuoja- ja vakuutuslainsäädännön, muiden asiaan soveltuvien säännösten sekä hyvän tiedonhallinta- ja tiedonkäsittelytavan mukaisesti.

Henkilötietoja käsitellään LähiTapiolan tuotteiden ja palvelujen tarjoamista ja asiakassuhteen hoitamista varten. Tietoja voidaan käyttää myös esimerkiksi asiak- kaille suunnattuun markkinointiin.

LähiTapiolassa hyödynnetään automaattista päätök- sentekoa ja profilointia esimerkiksi vakuuttamis- ja korvauspäätösten tekemisessä sekä markkinoinnin koh- dentamisessa. Automaattisesta päätöksenteosta ilmoi- tetaan kunkin sitä hyödyntävän palvelun yhteydessä.

Henkilötiedot hankitaan pääasiassa asiakkaalta itsel- tään, hänen valtuuttamiltaan tahoilta, viranomaisten julkisista rekistereistä sekä luottotietorekisteristä.

Henkilötietoja luovutetaan sivullisille vain asiakkaan suostumuksella tai lainsäännöksen perusteella.

LähiTapiola rekisteröi sille ilmoitetuista vahingoista tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen vahinkorekisteriin ja tarkistaa samalla, mitä vahinkoja muille vakuutus- yhtiöille on ilmoitettu. Vahinkorekisterin tietoja käyte- tään korvauskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvi- en väärinkäytösten torjunnassa. LähiTapiola rekisteröi sen harjoittamaan vakuutustoimintaan kohdistuneista rikoksista ja rikosepäilyistä tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen väärinkäytösrekisteriin ja tarkistaa asiak- kaasta rekisteriin merkityt tiedot. Väärinkäytösrekiste- rin tietoja käytetään korvaus- ja vakuutuskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden ehkäisemi- sessä.

Asiakkaan tuntemistietoja ja muita henkilötietoja voi- daan käyttää rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen selvittämiseen, paljastamiseen ja estämiseen. Lisäksi tietoja voidaan luovuttaa viranomaisille rahanpesun

ja terrorismin rahoittamisen tutkintaan saattamista varten sekä sellaisten rikosten tutkintaan saattamista varten, joilla rahanpesun tai terrorismin rahoittamisen kohteena oleva omaisuus tai rikoshyöty on saatu.

LähiTapiola tallentaa asiakkaiden kanssa käytäviä puheluita ja chat-keskusteluita asioinnin todentami- seksi sekä palvelun laadun varmistamiseksi.

LähiTapiolan henkilörekistereistä on laadittu tietosuo- jaselosteet, joissa kerrotaan rekistereissä käsiteltävistä henkilötiedoista, niiden käsittelystä ja rekisteröidyn oikeuksista. Tietosuojaselosteisiin ja henkilötietojen tarkempaan käsittelyyn voi tutustua LähiTapiolan verkkosivuilla xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Tietosuojaselosteita saa myös pyydettäessä postitse tai sähköpostitse osoitteesta xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx.

14 Muut määräykset

14.1 Vakuutussopimuksen osittainen pätemättömyys

Mikäli vakuutussopimuksen yksittäinen ehtokohta tai sen osa todetaan pätemättömäksi, pysyvät sopi- muksen ehdot muilta osin voimassa.

14.2 Kauppasaarto

Vakuutus ei ole voimassa siltä osin kuin Yhdistyneiden kansakuntien (YK), Euroopan Unionin (EU) tai Yhdys- valtojen julistuksen tai päätöksen tai Suomen lainsää- dännön perusteella asetettu kauppa- tai taloussaarto rajoittaa vakuuttamista tai vakuutuksen voimassa oloa.

Vakuutusyhtiö ei maksa mitään vakuutuskorvausta, mikäli korvauksen maksaminen olisi vastoin Yhdisty- neiden kansakuntien (YK) tai Euroopan Unionin (EU) tai Yhdysvaltojen julistuksen tai päätöksen tai Suo- men lainsäädännön perusteella asetettuja kauppa- ja taloussaartoa koskevia pakotteita.

Vakuutukset myöntävät seuraavat LähiTapiola-ryhmään kuuluvat keskinäiset vakuutusyhtiöt (y-tunnus):

LähiTapiola Etelä (0139557-7) | LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa (0178281-7) | LokalTapiola Sydkusten -

Varsinais-Suomi (0204067-1) | LähiTapiola Vellamo (0282283-3) | LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö (0211034-2)

L-EH-03265-fi, 1023 Edita

Löydät yhtiöiden yhteystiedot osoitteesta xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Document Metadata

Table of Contents

Työkykyvakuutus yrittäjälle ja pienyritykselle

Document Metadata