PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION

PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION

Dénomination de l’association :

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

SIGLE : …………………………………………………………………………………………………................

Objet : (reproduire ici l’article correspondant des statuts de l’association)

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Création de l’association :

Date de déclaration en préfecture :

• De la création de l’association : …………………………………………………………………..

• De la dernière modification (s’il y a lieu) : ………………………………………………..

Date de publication de la création au Journal Officiel : ………………….………………...........................

Siège social :

	Siège social de l’association	Correspondance de l’association
Adresse
CP - VILLE

Numéro SIRET :

Pour tout renseignement, se reporter au site xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx rubrique SIRENE/SIRET

Utilité publique :

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?  oui  non

Si oui, date de publication au Journal Officiel : …………………………………………………………….

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes :  oui  non

Personne en charge du dossier de subvention :

Nom	Prénom	Téléphone fixe	Portable
Courriel :

COMPOSITION DU BUREAU

Dernière date d’élection du bureau : ………………………………………………………………………

Président :

Nom	Prénom	Téléphone fixe	Portable
E-mail :

Vice-président (e) :

Nom	Prénom	Téléphone fixe	Portable
E-mail :

Secrétaire :

Nom	Prénom	Téléphone fixe	Portable
E-mail :

Trésorier (e) :

Nom	Prénom	Téléphone fixe	Portable
E-mail :

n COMMUNICATION DE VOS COORDONNEES

Souhaitez-vous que les coordonnées de votre association soient diffusées sur le site Internet de la ville de Brive (xxx.xxxxx.xx)

 oui  non

Si oui, préciser :

- l’adresse postale : ……………………………………………………….…………………………………..

- le numéro de téléphone : …….………………………………………………………….………………….

- le mail de l’association : ………………………………………………………………….…………………

- le nom et les coordonnées de la personne à contacter : …………………………………….…………

- l’adresse du site internet : ……….………………………………………..………………………………..

LES MOYENS HUMAINS DE L’ASSOCIATION

Nombre de bénévoles (personnes contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée) Nombre de salariés

• Dont nombre de salariés en Equivalent Temps Plein (ETP)** : ………………………………

• Dont nombre d’emplois aidés : ………………

** un salarié à temps plein représente 1 ETP, un salarié à mi-temps représente 0.5 ETP.

LES ADHERENTS

Nombre d’adhérents résidant à Brive		Nombre d’adhérents résidant dans l’Agglo de Brive (Hors Brive)*		Nombre d’adhérents résidant hors Brive et Agglo de Brive		TOTAL GENERAL
Hommes	Femmes	Hommes	Femmes	Hommes	Femmes	Hommes	Femmes

* Allassac, Ayen, Brignac la Plaine, Chabrignac, Chartrier Ferrière, Chasteaux, Cosnac, Cublac, Dampniat, Donzenac, Estivals, Estivaux, Jugeals Nazareth, Juillac, La Chapelle aux Brocs, Larche, Lascaux, Lissac sur Couze, Louignac, Malemort, Mansac, Nespouls, Noailles, Objat, Perpezac le Blanc, Rosiers de Juillac, Sadroc, Saint Aulaire, Saint Bonnet la Rivière, Saint Bonnet l’Enfantier, Saint Xxxxxx xx Xxxxxx, Saint Cyprien, Saint Cyr la Roche, Sainte Féréole, Saint Xxxxxxxxx xx Xxxxxx, Saint Pardoux l’Ortigier, Saint Robert, Saint Solve, Saint Viance, Segonzac, Turenne, Ussac, Varetz, Vars sur Roseix, Vignols, Voutezac, Yssandon.

LES COTISATIONS

Montant individuel des cotisations : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

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LES LOCAUX

n VOUS ÊTES PROPRIÉTAIRE

 oui  non

n VOUS ÊTES LOCATAIRE

 oui  non

q A titre gratuit

q A titre onéreux : charges annuelles ………………………. €

n A TITRE PERMANENT, VOUS OCCUPEZ UN BUREAU DANS DES LOCAUX MUNICIPAUX

(joindre impérativement l'attestation d'assurance couvrant les risques locatifs)

 usage exclusif  usage partagé

 Maison des Associations  Maison du Bénévolat

 Maison de Quartier  Maison des Syndicats

 Ancienne Ecole Xxxxxx Xxxx  Annexe Collège Xxxx Xxxxxx

 Local Blanqui  Ancienne usine Deshors

 Bureau Mutualisé du Bénévolat  Maison des Sports

 Centre Socioculturel Xxxxxxx Xxxxxxx  Centre Socioculturel Xxxxx Xxxxxx

 Centre Socioculturel de Rivet

 Autres (à préciser) ………………………………………………………..

Occupation à titre gratuit :

 oui  non montant du « loyer » : …….. €/mois

Payez-vous les fluides :

 oui  non

Si oui, hauteur annuelle de cette participation : ………………………… €

n A TITRE PONCTUEL, VOUS TENEZ DES PERMANENCES OU DES REUNIONS DANS DES SALLES MUNICIPALES

 Salle du Pont du Buy  Salle Dumazaud

 Salle Blanqui  Salle n° 1 Maison des Associations

 Grande salle Maison du Bénévolat  Salle n° 2 Maison des Associations

 Autres (à préciser) ………………………………………………………..

VOS ACTIVITES 2019

1. TERRITOIRES D’INTERVENTION DE L’ASSOCIATION

q Quartier q Brive q Communauté d’agglomération

q Département q Région q National

2. PUBLIC TOUCHE (merci de mettre le nombre)

Catégorie	Hommes	Femmes
Moins13 ans
13 – 18 ans
18 – 60 ans
Plus de 60 ans
Personnes handicapées
Total

3. LES ACTIVITES 2019

……………………………………………………………………………………………...................

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4. VOS PROJETS D’ACTIVITES POUR 2020

……………………………………………………………………………………………...................

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5. PARTICIPATION AUX ASSEMBLEES MUNICIPALES

q Office Municipal des Sports q Office Municipal de la Culture q Brive Solidarité

6. PARTICIPATION CITOYENNE DE L’ASSOCIATION

q Sport dans ma Ville q Forum des Associations q Marché de la Solidarité

COMPTE DE RESULTATS DE L’ANNEE 2019

CHARGES / DEPENSES		PRODUITS / RECETTES
60 - ACHATS		74 – SUBVENTIONS DE FONCTIONNEMENT
Energie et fluides		Etat
Produits pharmaceutiques		Région
Produits alimentaires		Département
Matériel et fournitures		Commune de Brive
Autres achats et fournitures		Etablissements publics ou para-public
TOTAL 60		Organismes privés
61 – SERVICES EXTERIEURS		Autres
Sous-traintance		TOTAL 74
Locations et charges locatives		70 - COTISATIONS
Entretien et réparations		Membres actifs
Primes d’assurances		Membres honoraires
Divers (documentation, colloque)		Membres bienfaiteurs
TOTAL 61		TOTAL 70
62 – AUTRES SERVICES EXTERIEURS		75 – AUTRES RESSOURCES
Honoraires		Quote-parts reçue
Publicité		Produits de fêtes, entrées, tombolas,
Transports et déplacements		Licences
Frais postaux et télécom		Engagements ou participations
Divers cotisations		Publicités
Licences		TOTAL 75
Reception		76 – PRODUITS FINANCIERS
Services extérieurs divers		Intérêts des comptes
TOTAL 62		TOTAL 76
63 – IMPOTS ET TAXES		77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS
Impôts locaux		Excédent reporté
SACEM		Reste à recouvrer sur excédent antérieur
Autres		Cessions de biens
Autres impôts et taxes		TOTAL 77
TOTAL 63		78 – REPRISE AMORTISS ET PROVISIONS
64 – CHARGES DE PERSONNEL		Reprise
Salaires		TOTAL 78
Charges
Autres charges de personnel
TOTAL 64
66 – CHARGES FINANCIERES
Agios
Annuités des prêts
Autres charges financières
TOTAL 66
67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES
Déficit reporté
Reste à payer sur exercice antérieur
TOTAL 67
68 – AMORTISSEMENTS ET PROVISIONS
Dotation aux amortissements
TOTAL 68
TOTAL CHARGES / DEPENSES		TOTAL PRODUITS / RECETTES
		Déficit
		Excédent
Actif roulant : Placement de trésorerie : ……………….. € Banque : …………………………………… € Caisse : ……………………………………. €		Certifié sincères et véritables, Signature,

BUDGET PREVISIONNEL 2020

CHARGES / DEPENSES		PRODUITS / RECETTES
60 - ACHATS		74 – SUBVENTIONS DE FONCTIONNEMENT
Energie et fluides		Etat
Produits pharmaceutiques		Région
Produits alimentaires		Département
Matériel et fournitures		Commune de Brive
Autres achats et fournitures		Etablissements publics ou para-public
TOTAL 60		Organismes privés
61 – SERVICES EXTERIEURS		Autres
Sous-traintance		TOTAL 74
Locations et charges locatives		70 - COTISATIONS
Entretien et réparations		Membres actifs
Primes d’assurances		Membres honoraires
Divers (documentation, colloque)		Membres bienfaiteurs
TOTAL 61		TOTAL 70
62 – AUTRES SERVICES EXTERIEURS		75 – AUTRES RESSOURCES
Honoraires		Quote-parts reçue
Publicité		Produits de fêtes, entrées, tombolas,
Transports et déplacements		Licences
Frais postaux et télécom		Engagements ou participations
Divers cotisations		Publicités
Licences		TOTAL 75
Reception		76 – PRODUITS FINANCIERS
Services extérieurs divers		Intérêts des comptes
TOTAL 62		TOTAL 76
63 – IMPOTS ET TAXES		77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS
Impôts locaux		Excédent reporté
SACEM		Reste à recouvrer sur excédent antérieur
Autres		TOTAL 77
Autres impôts et taxes
TOTAL 63
64 – CHARGES DE PERSONNEL
Salaires
Charges
Autres charges de personnel
TOTAL 64
66 – CHARGES FINANCIERES
Agios
Annuités des prêts
Autres charges financières
TOTAL 66
67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES
Déficit reporté
Reste à payer sur exercice antérieur
TOTAL 67
TOTAL CHARGES / DEPENSES		TOTAL PRODUITS / RECETTES

DEMANDE DE SUBVENTIONS POUR 2020

SYNTHESE

SUBVENTION (S) ANNUELLE (S) DE FONCTIONNEMENT

ORGANISMES	Obtenues en 2019	Souhaitées en 2020
Ville de Brive	€	€
Conseil Départemental	€	€
Conseil Régional	€	€
Etat (DDJS, DRAC, ...)	€	€
Autres	€	€
Autres	€	€
Autres	€	€

SUBVENTION (S) EXCEPTIONNELLE (S) ET/OU SPÉCIFIQUE (S)

Manifestations	Lieu	Date	MONTANT
			Obtenues en 2019	Souhaitées en 2020
			€	€
			€	€
			€	€
			€	€
			€	€

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Cette fiche doit obligatoirement être remplie et signées pour toutes les demandes (initiales ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci

Je sousigné(e), (NOM et Prénom) …………………………………………………………………………

Représentant(e) légal(e) de l’association …………………………………………………………………

• d

  €

  emande une subvention :

 Pour le fonctionnement annuel

€

 Pour un projet exceptionnel ou spécifique :

(nom de l’action)

• certifie exacts, sincères et véritables les renseignements figurant dans le présent dossier et l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ou privés.

• déclare avoir pris connaissance que toute subvention d’origine publique doit être utilisée par son bénéficiaire conformément à son affectation, ce qui signifie :

 qu’elle ne peut financer que les actions présentant un caractère d’intérêt public communal,

 qu’elle ne peut être reversée à d’autres associations, œuvres ou entreprises (sauf lorsque c’est expressément prévu dans la convention conclue entre la collectivité territoriale et l’organisme subventionné),

 que son remboursement (total ou partiel) est de droit en cas de non utilisation ou d’utilisation incomplète.

• précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée sur le compte bancaire ou postal de l’association :

RIB Code banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte clé

IBAN

Fait le, …………………………………. à ………………………………………………………………

Signature

Attention 

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

POUR UNE DEMANDE DE SUBVENTION

EXCEPTIONNELLE OU SPECIFIQUE

n DESCRIPTIF DE L’ACTION

Désignation de l’action : ………………………….….…………….…………………………………………………..

Date/Durée : …...……………………………. Lieu de réalisation : ……………………………………………….

Le public cible du projet : ………………………………………………………………………………………………

Nombre de participants/ ou bénéficiaires attendu : …………………………………………………………………

Participation financière du public :

 oui montant unitaire : ………… €  non

Descriptif et objectifs de l’action : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

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…………………………………………………………………………………………………………………………….

n DEFINITION DES MOYENS ET BESOINS POUR L’ORGANISATION DE L’ACTION

- Décrire les moyens dont l’association dispose pour la mise en œuvre du projet …………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………..…..

..…………………………………………………………………………………………………………………………..

- Préciser les besoins nécessitant le recours :

• à des prestataires extérieurs ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

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• à des mises à disposition de matériels, salles municipales …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

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- Plan de communication envisagé (publications diverses, panneaux, banderoles…)

……………………………………………………………………………………………………………………………

..………………………………………………………………………………………………………………………….

BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION

SUBVENTION SPECIFIQUE OU EXCEPTIONNELLE

CHARGES / DEPENSES		PRODUITS/RECETTES
60 - ACHATS		74 – SUBVENTIONS DE FONCTIONNEMENT
Energie et fluides		Etat
Produits pharmaceutiques		Région
Produits alimentaires		Département
Matériel et fournitures		Commune de Brive
Autres achats et fournitures		Etablissements publics ou para-public
TOTAL 60		Organismes privés
61 – SERVICES EXTERIEURS		Autres
Sous-traintance		TOTAL 74
Locations et charges locatives		70 - COTISATIONS
Entretien et réparations		Membres actifs
Primes d’assurances		Membres honoraires
Divers (documentation, colloque)		Membres bienfaiteurs
TOTAL 61		TOTAL 70
62 – AUTRES SERVICES EXTERIEURS		75 – AUTRES RESSOURCES
Honoraires		Quote-parts reçue
Publicité		Produits de fêtes, entrées, tombolas,
Frais d’arbitrage		Licences
Transports et déplacements		Engagements ou participations
Frais postaux et télécom		Publicités
Divers cotisations		TOTAL 75
Licences		76 – PRODUITS FINANCIERS
Reception		Intérêts des comptes
Services extérieurs divers		TOTAL 76
TOTAL 62		77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS
63 – IMPOTS ET TAXES		TOTAL 77
Impôts locaux
SACEM
Autres
Autres impôts et taxes
TOTAL 63
64 – CHARGES DE PERSONNEL
Salaires
Charges
Autres charges de personnel
TOTAL 64
66 – CHARGES FINANCIERES
TOTAL 66
67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES
TOTAL 67
TOTAL CHARGES		TOTAL PRODUITS

n PARTENARIAT

Partenaires publics sollicités (hors VDB) : …………………………………… …………………………€

…………………………………… …………………………€

Partenaires privés sollicités : …………………………………… …………………………€

…………………………………… …………………………€

Annexe 1

POUVOIR DONNE AU SIGNATAIRE

A compléter uniquement dans le cas où le formulaire de demande de subvention n’est pas signé par le représentant légal de l’association.

Je soussigné(e), (NOM et Prénom) ………………………………………………………………………

En ma qualité de ……………………………………………………………………………………………

De l’association …………………………………………………………………………………………….

Domiciliée ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Donne pouvoir à (NOM et Prénom) ………………………………………………………………………

En sa qualité de ……………………………………………………………………………………………

Pour la signature de ce dossier de demande de subvention à la ville de Brive.

Fait à ……………………………………………………….., le ……………………………………………

Signature du mandant (précédée de la mention manuscrite « bon pour pouvoir »)

Signature du mandataire (précédée de la mention manuscrite « bon pour pouvoir »)

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