PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG SEMARANG DENGAN

BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKAT PROVINSI JAWA TENGAH TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 1119/KTR/VI-01/1223

Nomor : 441.92/1287/2023/1.1

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Semarang,pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, oleh dan antara:

I. xx. Xxxx Xxxxx, M.H, AAK, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang SEMARANG yang berkedudukan dan berkantor di Xx.Xxxxxx Xxxxx 000 Xxxxxxxx, xxxxx hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 638/Peg-04/0821 tanggal 19 Agustus 2021 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. xx. Xxxxxxxxx Xxx Xxxx Xxxxxxx, MH., selaku Kepala BKIM PROVINSI JAWA TENGAH yang berkedudukan dan berkantor di Jl. KH Xxxxxx Xxxxxx No.39 Semarang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 821.2/390/2021 tanggal 05 Juli 2021 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BKIM PROVINSI JAWA TENGAH, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan, dengan terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

A. Bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;

B. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat

jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

C. Surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA Nomor 3051/VI- 01/1223 Tanggal 14-12-2023 tentang Hasil Kredensialing/Rekredensialing.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan sebagai berikut:

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;

2. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dibayarkan diluar paket kapitasi dan/atau INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku;

3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah Asosiasi fasilitas kesehatan yang ditetapkan melalui Keputusan Menteri, yang mempunyai fungsi dan tugas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Audit adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk mengevaluasi efektivitas Pengendalian Internal atau untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban atau untuk tujuan lain dalam rangka menguji pelaksanaan kriteria tertentu. Kriteria yang dimaksud adalah sesuai ruang lingkup Perjanjian ini yaitu penyelenggaraan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang meliputi proses kerja sama, penyelenggaraan pelayanan kesehatan, pengajuan dan pembayaran tagihan klaim;

5. Audit Administrasi Klaim adalah proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan bukti secara sistematis terkait ketentuan administrasi klaim yang bertujuan mengungkapkan terjadi atau tidaknya suatu penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan, yang dilakukan oleh Tim PK-JKN PIHAK KESATU sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun hanya dalam hal terdapat kondisi terindikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan;

6. Auditor BPJS Kesehatan atau Auditor PIHAK KESATU adalah pegawai tetap BPJS Kesehatan yang diberi tugas (dengan melampirkan surat tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan audit;

7. Auditor Eksternal PIHAK KESATU adalah lembaga pengawas independen yang melakukan pengawasan terhadap BPJS Kesehatan sesuai ketentuan perundang- undangan;

8. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada Presiden;

9. Berita Acara Kelengkapan Berkas Klaim yang selanjutnya disingkat BAKB Klaim adalah catatan laporan klaim yang yang telah diterima lengkap oleh PIHAK KESATU yang ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang berisikan keterangan waktu dan tempat, serta jumlah kasus dan biaya klaim yang telah diterima lengkap;

10. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta;

11. Data Pribadi adalah data tentang orang perseorangan yang teridentifikasi atau dapat diidentifikasi secara tersendiri atau dikombinasi dengan informasi lainnya baik secara langsung maupun tidak langsung melalui sistem elektronik atau non elektronik;

12. Dewan Pertimbangan Medik atau selanjutnya disebut DPM adalah tim yang dibentuk oleh BPJS Kesehatan terdiri dari dokter ahli untuk menjadi mitra dalam mengendalikan mutu dan biaya pelayanan kesehatan Peserta di Fasilitas Kesehatan;

13. Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dan Tim Pertimbangan Klinis Provinsi (TPK) adalah Dewan yang dibentuk oleh Menteri untuk DPK dan oleh Gubernur untuk TPK guna memberikan pertimbangan klinis terkait pelaksanaan Program JKN guna penguatan sistem dan penyelesaian sengketa klinis;

14. Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas pengajuan klaim termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap sesuai yang dipersyaratkan;

15. E-Catalogue Obat atau katalog elektronik obat adalah sistem informasi elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu dari berbaga Penyedia Barang/Jasa Pemerintah, yang digunakan sebagai dasar pembayaran klaim pelayanan obat diluar paket INA-CBG;

16. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

17. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (disingkat FKRTL) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus;

18. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional;

19. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan berupa Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan kecuali untuk bayi baru lahir;

20. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan atau iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah;

21. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

22. Kesan Pesan Setelah Layanan selanjutnya disebut KESSAN adalah suatu proses evaluasi pelayanan PIHAK KEDUA yang dilaksanakan melalui mekanisme survei untuk memperoleh umpan balik atau kesan pengalaman Peserta setelah menerima layanan dari Fasilitas Kesehatan;

23. Klaim dispute adalah klaim atas pelayanan kesehatan yang belum dapat disetujui oleh PIHAK KESATU dikarenakan adanya ketidaksepakatan antara PARA PIHAK terhadap klaim yang diajukan yang dinyatakan dengan Berita Acara Klaim Dispute;

24. Klaim kadaluarsa adalah klaim yang sudah melewati batas ketentuan pengajuan yaitu lebih dari 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan;

25. Klaim layak yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang sudah diverifikasi oleh verifikator PIHAK KESATU dan memenuhi ketentuan administrasi dan atau pelayanan yang berlaku sesuai dengan perjanjian ini sehingga dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;

26. Klaim pending yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang sudah diverifikasi namun belum dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU dikarenakan adanya ketidaklengkapan administrasi, masih dalam proses konfirmasi;

27. Klaim reguler adalah penagihan klaim periodik bulan pelayanan sebelumnya yang ditagihkan pada Bulan berjalan. Klaim reguler ditagihkan satu bulan penuh atau minimal ditagihkan 75% (tujuh puluh lima per seratus) dari jumlah SEP terbit yang tertuang dalam Surat Pengajuan Klaim dilengkapi dengan dokumen pengajuan klaim;

28. Klaim susulan adalah sisa tagihan klaim reguler sesuai dengan jumlah yang tertuang dalam surat pengajuan klaim dan/atau klaim pending yang diajukan kembali, termasuk klaim dispute yang telah mendapatkan penetapan sesuai dengan ketentuan;

29. Klaim tidak layak adalah klaim yang sudah diverifikasi namun tidak memenuhi ketentuan administrasi dan atau pelayanan yang berlaku sehingga tidak dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;

30. Klinik utama merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik;

31. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya;

32. Menteri adalah adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan;

33. Pelindungan Data Pribadi adalah keseluruhan upaya untuk melindungi Data Pribadi dalam rangkaian pemrosesan Data Pribadi guna menjamin hak konstitusional Subjek Data Pribadi;

34. Pengendali Data Pribadi adalah setiap orang, badan publik, dan organisasi internasional yang bertindak sendiri-sendiri atau bersama-sama dalam menentukan tujuan dan melakukan kendali pemrosesan Data Pribadi;

35. Perhitungan hari kalender adalah perhitungan hari Senin sampai dengan Minggu tanpa hari libur;

36. Perhitungan Hari Kerja adalah perhitungan tanggal yang hanya menghitung tanggal efektif bekerja yaitu hari senin sampai dengan jumat, kecuali terdapat hari libur nasional dan hari cuti bersama yang telah ditetapkan Pemerintah;

37. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan;

38. Prosesor Data Pribadi adalah setiap orang, badan publik, dan organisasi internasionalyang bertindak sendiri-sendiri atau bersama-sama dalam melakukan pemrosesan Data Pribadi atas nama Pengendali Data Pribadi;

39. Rekredensialing adalah proses penilaian ulang terhadap pemenuhan persyaratan kriteria wajib, kriteria teknis dan penilaian kinerja pelayanan terhadap PIHAK KEDUA;

40. Selisih Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat memperoleh manfaat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi daripada haknya;

41. Subjek Data Pribadi adalah orang perseorangan yang memiliki Data Pribadi yang melekat pada dirinya;

42. Sumber Daya Manusia (SDM) Klinis adalah profesional pemberi asuhan klinis yang dimiliki PIHAK KEDUA yang merupakan staf klinis profesional yang langsung memberikan asuhan kepada pasien;

43. Supervisi, Buktikan, dan Lihat Langsung selanjutnya disebut SiBLing adalah suatu aktivitas pemantauan atas pemenuhan kewajiban PIHAK KEDUA dalam dimensi mutu yang dilaksanakan melalui kegiatan kunjungan ke Fasilitas Kesehatan yang dilakukan oleh Pegawai BPJS Kesehatan dan/atau Pihak lain yang juga merupakan Peserta Program JKN;

44. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang selanjutnya disebut SPTJM adalah pernyataan yang diterbitkan/dibuat oleh PIHAK KEDUA yang memuat jaminan atau pernyataan bahwa seluruh dokumen/berkas pengajuan klaim telah dipastikan kebenarannya dan disertai kesanggupan untuk mengembalikan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat ketidaksesuaian, ketidakbenaran atau kelebihan pembayaran;

45. Tarif Indonesian-Case Based Group yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun nonmedis, berdasarkan peraturan yang ditetapkan oleh Menteri;

46. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan. Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan secara terpisah dari sistem INA-CBG berdasarkan peraturan yang ditetapkan oleh Menteri;

47. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya atau selanjutnya disebut TKMKB adalah Tim yang dibentuk sesuai ketentuan perundang-undangan dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan program jaminan sosial kesehatan. TKMKB terbagi atas tim koordinasi dan tim teknis. Tim koordinasi terdiri dari unsur: a. organisasi profesi; b. akademisi; dan c. pakar klinis. Tim teknis terdiri dari unsur klinisi yang merupakan komite medis PIHAK KEDUA;

48. Tim Anti Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (Tim AK JKN) PIHAK KESATU adalah Xxx Xxxxx BPJS Kesehatan yang bertugas untuk melakukan fungsi pencegahan dan penanganan kecurangan dengan berkoordinasi bersama instansi terkait sesuai peraturan yang berlaku;

49. Xxx Xxxcegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KEDUA adalah Tim pencegahan Kecurangan JKN di PIHAK KEDUA yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait

dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai ketentuan perundang-undangan;

50. Verifikasi adalah suatu rangkaian proses pemeriksaan administratif yang dilakukan oleh PIHAK KESATU secara berjenjang terhadap kelengkapan dokumen yang diajukan PIHAK KEDUA sebagai syarat dalam pembayaran klaim;

51. Verifikasi Paska Klaim adalah proses pengujian secara uji petik terhadap validitas dan akurasi terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA secara rutin oleh Verifikator PIHAK KESATU;

52. Verifikator adalah pegawai PIHAK KESATU yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan proses verifikasi tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan yang diajukan PIHAK KEDUA.

Pasal 2

(1) Maksud dari Perjanjian adalah melakukan kerja sama yang setara dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan.

(2) Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya Jaminan Kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian.

BAB II PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Ruang Lingkup Dan Prosedur Pelayanan Pasal 3

(1) Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berupa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan.

(2) Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan prinsip kemudahan, kecepatan dan kesetaraan layanan bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan, yang diberikan oleh seluruh SDM Klinis yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA.

(3) Uraian Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

Bagian Kedua

Hak dan Kewajiban Para Pihak Pasal 4

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

(1)Hak PIHAK KESATU

a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia klinis dan sarana prasarana PIHAK KEDUA;

b. Memperoleh rekam medis Peserta dari PIHAK KEDUA berupa ringkasan rekam medis yang sudah dipastikan lengkap dan benar oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan kesehatan;

c. Melihat rekam medis Peserta baik secara langsung atau mengakses rekam medik elektronik di tempat PIHAK KEDUA dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi paska klaim, audit administrasi klaim dan/atau audit yang dilakukan oleh PIHAK KESATU termasuk dalam hal untuk menindaklanjuti hasil audit yang dilakukan oleh pihak eksternal terhadap PIHAK KESATU dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

d. Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian yang ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Asosiasi Faskes wilayah dalam rangka upaya pembinaan;

e. Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;

f. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA, yang dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU, dalam hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan pemeriksaan di PIHAK KESATU;

g. Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan, untuk itu setiap Petugas PIHAK KESATU yang bertugas di PIHAK KEDUA wajib melaporkan diri kepada PIHAK KEDUA dan menggunakan identitas resmi;

h. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia;

i. Menerima informasi secara tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi), selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja

sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA; dan

j. Melakukan monitoring pelayanan di PIHAK KEDUA melalui kegiatan SiBling. (2)Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan, dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK KEDUA;

b. Mengeluarkan BAKB klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;

c. Memberikan alasan yang jelas secara tertulis dalam hal terdapat klaim pending;

d. Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional;

e. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya;

f. Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA secara berkala;

g. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;

h. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim;

i. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi paska klaim yang telah disepakati oleh PARA PIHAK;

j. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;

k. Membentuk Tim Anti Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

l. Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan Peserta JKN untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen FKRTL terbatas hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada Lampiran IX Perjanjian ini;

m. Menyediakan petugas yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan;

n. Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung dengan Mobile JKN;

o. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1 (satu) kali pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim pending dalam setiap 1 (satu) bulan, dengan ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalam Lampiran Perjanjian;

p. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate Governance;

q. Melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk menggunakan sistem antrean online pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintegrasi;

r. Menyampaikan pemberitahuan pengisian KESSAN kepada Xxserta JKN;

s. Dalam pelaksanaan audit baik yang dilakukan oleh Auditor eksternal dan/atau internal, maka PIHAK KESATU wajib menginformasikan kepada PIHAK KEDUA antara lain tentang ruang lingkup audit dan periode waktu obyek audit; dan

t. Menyediakan informasi yang mencukupi agar setiap Peserta dapat memilih fasilitas kesehatan yang sesuai dengan hak dan kebutuhan peserta.

(3)Hak PIHAK KEDUA:

a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;

b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak dokumen klaim diterima lengkap;

c. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi;

d. Memperoleh sistem antrean pendaftaran pendaftaran pelayanan kesehatan secara

online yang terhubung dengan Mobile JKN dari PIHAK KESATU;

e. Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas teguran dari PIHAK KESATU terkait pelanggaran sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 Perjanjian ini;

f. Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada PIHAK KESATU;

g. Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana dimaksud pada huruf f di atas, PARA PIHAK belum menemukan kesepakatan, maka PARA PIHAK dapat mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki penyelesaian sesuai ketentuan perundang-undangan;

h. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap PIHAK KESATU;

i. Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di dalam Perjanjian, untuk selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 6 Perjanjian ini;

x. Xxxxusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di dalam Perjanjian, untuk selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 3 ayat

(2) Perjanjian ini;

k. Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam rangka perbaikan proses pengelolaan klaim; dan

l. Mempromosikan layanan Kesehatan yang ada di PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk penerbitan surat eligibilitas peserta;

b. Memberikan pelayanan prima, sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan kedokteran dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku, termasuk memberikan informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang diberikan, tidak melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi medis, tidak meminta biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN dengan pasien umum/lainnya;

c. Menerima pendaftaran pelayanan Peserta yang menunjukkan Nomor Induk Kependudukan (selanjutnya disebut NIK) atau Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada Perjanjian ini dan tanpa meminta fotokopi berkas atau dokumen lainnya kepada Peserta. Dalam hal PIHAK KEDUA membutuhkan salinan dokumen identitas Peserta atau dokumen lain maka disiapkan oleh PIHAK KEDUA;

d. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan perundang-undangan;

e. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;

f. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang mudah diakses oleh Peserta untuk kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN-KIS, yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU, yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan Aplikasi PIHAK KESATU;

g. Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintegrasi secara online dari PIHAK KESATU, serta melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk memanfaatkan pendaftaran antrean secara online antara lain melalui Aplikasi Mobile JKN dan/atau sistem pendaftaran antrean online yang dimiliki PIHAK KEDUA;

x. Xxnyediakan data dan informasi tentang:

1) Sumber Daya Manusia Klinis, sarana prasarana, peralatan medis;

2) Sistem antrean yang dapat diakses oleh Peserta dan fasilitas kesehatan;

3) Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan dan nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau verifikasi paska klaim, PIHAK KEDUA mengizinkan untuk melihat rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

i. Dalam hal PIHAK KESATU dilakukan audit oleh Auditor Eksternal dan/atau Internal sesuai ketentuan perundang-undangan, baik yang dilakukan pada masa perikatan atau setelah berakhirnya Perjanjian, kemudian terbukti terjadi kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA selaku pihak terkait berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut;

j. Menetapkan petugas dan menyediakan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan penanganan pengaduan peserta JKN;

k. Menyediakan SDM yang kompeten, tempat, sarana dan prasarana yang memadai dalam memastikan perluasan validasi data secara elektronik yang menggunakan rekam sidik jari (finger print) atau rekam face recognition atau rekam biometric, dengan tetap memperhatikan kondisi pasien untuk kecepatan waktu pelayanan;

l. Memasang Xxxxx Xxxxxan JKN berupa poster, spanduk, banner atau media lain pada lokasi yang mudah dilihat dan diakses Peserta;

m. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan;

n. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;

o. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

p. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun seterusnya;

q. Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia, serta bertanggung jawab terhadap kebenaran data tersebut;

r. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate Governance

dan Good Clinical Governance;

s. Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan perundang-undangan;

t. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran VII dan memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;

u. Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya

10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA;

v. Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah dari izin operasional/izin berusaha fasilitas kesehatan;

w. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis termasuk tidak membebankan Peserta untuk mencari/mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai secara mandiri;

x. Menyampaikan pengisian KESSAN kepada Peserta JKN yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan; dan

y. Menginformasikan secara tertulis Koder yang memiliki tugas dan tanggung jawab untuk melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh Dokter sesuai ketentuan yang berlaku, serta menyampaikan pembaruan apabila terdapat perubahan.

Bagian Ketiga Penambahan Layanan Pasal 5

(1) Dalam hal terdapat penambahan lingkup pelayanan baru, maka PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK KESATU.

(2) Dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan, PIHAK KESATU akan melakukan kredensialing terhadap jenis pelayanan dimaksud pada ayat (1).

(3) Dalam hal hasil kredensialing telah memenuhi persyaratan, maka dituangkan dalam Berita Acara Penambahan Layanan yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Untuk penambahan pelayanan canggih, PIHAK KESATU akan menginformasikan waktu pelaksanaan supervisi kepada PIHAK KEDUA.

(5) Penambahan lingkup pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, tidak termasuk dalam hal terjadinya penambahan Sumber Daya Manusia Klinis untuk jenis pelayanan yang telah tersedia pada saat penandatanganan Perjanjian.

(6) Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan sistem rujukan, maka PIHAK KEDUA menginput data SDM, fasilitas pelayanan dan sarana prasarana hasil kredensialing atau rekredensialing, termasuk melakukan pembaruan apabila terdapat perubahan, ke dalam sistem informasi PIHAK KESATU.

(7) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud mengajukan penambahan SDM Klinis dimana SDM Klinis tersebut memiliki permasalahan atau sedang dalam proses penelusuruan terkait kasus kecurangan pelayanan kesehatan Program JKN, maka menjadi pertimbangan PIHAK KESATU untuk tidak menyetujui permohonan tersebut.

BAB III KLAIM PELAYANAN

Bagian Kesatu

Tarif Pelayanan Kesehatan Pasal 6

(1) Tarif pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan tingkat provinsi antara PIHAK KESATU dengan perwakilan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di setiap Provinsi dengan mengacu pada standar tarif INA-CBG yang ditetapkan oleh Menteri.

(2) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.

(3) PIHAK KEDUA bersama-sama PIHAK KESATU wajib memastikan bahwa software INA- CBG yang akan digunakan untuk mengajukan tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kelompok tarif dan regionalisasi yang berlaku.

(4) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang diberikan PIHAK KEDUA merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG).

(5) Penggunaan obat diluar Formularium Nasional/diluar restriksi dan atau peresepan maksimal hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA-CBG dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.

(6) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket (INA-CBG). PIHAK KEDUA dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.

(7) Pelayanan obat penyakit kronis dan obat kemoterapi dibayarkan berdasarkan tarif diluar paket INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.

(8) Pelayanan obat sebagaimana dimaksud pada ayat (8) di atas diberikan oleh Instalasi Farmasi Klinik atau Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Dalam hal pelayanan obat tersebut dilakukan oleh Instalasi Farmasi Klinik, maka pelayanan obat diluar paket INA-CBG termasuk ke dalam lingkup Perjanjian ini.

(9) Pelayanan alat bantu kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA dibayarkan berdasarkan tarif di luar paket INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.

(10) Pelayanan alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (10) diberikan oleh Instalasi Farmasi Klinik atau jejaringnya, kecuali untuk pelayanan kacamata diberikan oleh Optik yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU. Dalam hal pelayanan alat bantu kesehatan tersebut dilakukan oleh Instalasi Farmasi Klinik, maka pelayanan alat bantu kesehatan tersebut termasuk ke dalam lingkup Perjanjian ini.

Bagian Kedua

Tanggungjawab Mutlak, Biaya, Tata Cara Penagihan Dan Pembayaran Pelayanan Kesehatan

Pasal 7

(1) Dalam rangka pembayaran klaim yang dilakukan oleh PIHAK KESATU atas biaya pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA menjamin dan menyatakan bertanggung jawab secara mutlak atas kebenaran seluruh dokumen klaim serta bertanggung jawab secara penuh apabila terdapat kerugian keuangan negara yang timbul atas dokumen klaim yang diajukan tersebut.

(2) PIHAK KESATU dibebaskan dari segala akibat hukum yang timbul atas ketidaksesuaian dan ketidakbenaran dokumen klaim yang telah dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

(3) Biaya, tata cara penagihan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

(4) Dalam hal ditemukan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter PIHAK KEDUA yang tidak sesuai ketentuan perundang-undangan, maka PIHAK KESATU tidak dapat membayarkan biaya pelayanan kesehatan dimaksud.

(5) Dalam hal terdapat kekurangan pembayaran atau pengembalian kelebihan pembayaran oleh PARA PIHAK selain yang disebabkan oleh kecurangan, maka dilakukan melalui:

a. Pengembalian langsung;

b. Pemotongan pada pembayaran klaim pelayanan kesehatan bulan berikutnya dengan besaran sesuai kesepakatan PARA PIHAK; atau

c. Pembayaran secara bertahap, paling lambat diselesaikan sebelum masa Perjanjian berakhir atau dapat pula sesuai kesepakatan PARA PIHAK, dengan mempertimbangkan kelanjutan Perjanjian ini berdasarkan hasil rekredensialing sebagaimana dimaksud pada Pasal 19 ayat (3).

Yang dituangkan ke dalam Berita Acara Pembayaran Kekurangan atau Pengembalian Kelebihan Pembayaran Klaim.

Bagian Ketiga Kadaluarsa Klaim Pasal 8

(1) Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.

(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

Bagian Keempat Penyelesaian Klaim Dispute Pasal 9

(1) Klaim yang telah dinyatakan dispute, dikecualikan dari masa kadaluarsa klaim sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 Perjanjian ini.

(2) Pembahasan klaim dispute dilakukan oleh PARA PIHAK, dan dapat melibatkan pihak eksternal yaitu Xxx Xxxxxxx Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), Dewan Pertimbangan Medik (DPM), Tim Ahli Pengodean Klinis, Tim/Dewan Pertimbangan Klinis (TPK/DPK), organisasi atau pakar koding INA-CBG dan atau pemangku kepentingan terkait.

(3) Penyelesaian klaim dispute dilakukan secara berjenjang, dengan memperhatikan prinsip akuntabilitas dan waktu yang efisien.

(4) Penyelesaian klaim dispute berlaku secara nasional jika penetapan kesepakatan antara Kantor Pusat PIHAK KESATU dengan Kementerian Kesehatan dituangkan dalam bentuk Peraturan perundang-undangan; Surat Edaran Menteri Kesehatan; atau Berita Acara Kesepakatan.

(5) Penyelesaian klaim dispute koordinasi pemberian manfaat dilakukan dengan melibatkan Penyelenggara Jaminan, Kementerian/Lembaga terkait dan atau Lembaga lainnya.

BAB IV

PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Bagian Kesatu Umum Pasal 10

(1) Pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dilakukan oleh Dinas Kesehatan, TKMKB, Asosiasi Faskes dan/atau Organisasi Profesi.

(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

(3) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh pihak internal maupun pihak eksternal, PIHAK KEDUA diwajibkan untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan kasus yang di audit.

(4) Dalam rangka pengawasan dan pengendalian sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

PIHAK KESATU dapat melakukan:

a. Verifikasi paska klaim setiap bulan.

b. Audit administrasi klaim sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.

Bagian Kedua

Verifikasi Paska Klaim Dan Audit Administrasi Xxxxx Xxxxx 00

(1) PIHAK KESATU melakukan Verifikasi Paska Klaim secara berkala setiap bulan terhadap klaim 1 (satu) bulan pembebanan sebelumnya, dengan cara melakukan pengecekan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim berdasarkan kesesuaian koding dengan diagnosa; kesesuaian kaidah koding; panduan manual verifikasi klaim; dan hasil kesepakatan dengan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya.

(2) PIHAK KESATU menyampaikan hasil verifikasi paska klaim dan rekomendasi kepada PIHAK KEDUA. Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan terjadi kekurangan pembayaran oleh PIHAK KESATU maka PIHAK KESATU wajib membayarkan kekurangan, sebaliknya terhadap kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembalian sesuai ketentuan.

(3) PIHAK KESATU melaksanakan Audit Administrasi Klaim sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun hanya dalam hal terdapat kondisi terindikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan yaitu pada kondisi: indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan dari hasil verifikasi paska klaim; utilization review; whistle blowing system; laporan hasil audit oleh auditor internal atau auditor eksternal; dan atau adanya permintaan penyelidikan khusus terhadap kasus atau data tertentu pada periode waktu tertentu dari auditor internal, auditor eksternal, dan/atau pihak lain yang berwenang.

(4) PIHAK KESATU menyampaikan hasil audit administrasi klaim kepada PIHAK KEDUA.

(5) Dalam hal masih terdapat ketidaksepakatan terhadap hasil verifikasi paska klaim dan/atau Audit Administrasi Klaim yang bukan terindikasi kecurangan, selanjutnya diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian klaim dispute sebagaimana dimaksud pada Pasal 10 Perjanjian ini.

(6) Dalam hal dari Hasil Verifikasi Paska Klaim dan/atau Audit Administrasi Klaim ditemukan indikasi kecurangan, maka dilakukan proses penelusuran lebih lanjut oleh Tim AK JKN sesuai ketentuan yang berlaku.

BAB V

KECURANGAN DAN PEMULIHAN KERUGIAN

Pasal 12

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA diketahui melakukan tindakan yang terindikasi kecurangan yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Audit Internal maupun Eksternal atau laporan rekomendasi hasil investigasi Tim AK JKN dan/atau Tim PK JKN sehingga dapat merugikan PIHAK KESATU dalam perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memulihkan kerugian termasuk dan tidak terbatas pada pengembalian seluruh biaya kerugian yang terjadi dan PIHAK KESATU dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.

(2) Tindakan kecurangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(3) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mekanisme:

a. Apabila pemulihan kerugian dilakukan selama masa Perjanjian, maka dapat dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang dirugikan atau melalui pemotongan pada pembayaran klaim bulan berikutnya.

b. Apabila pemulihan kerugian dilakukan setelah perjanjian berakhir, maka dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening PIHAK KESATU.

(4) Jangka waktu pemulihan kerugian dilakukan:

a. Paling lambat 3 (tiga) bulan sejak ditandatanganinya Berita Acara pemulihan kerugian;

b. Dalam hal PIHAK KEDUA menyatakan tidak mampu memulihkan kerugian dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka pemulihan kerugian dapat dilakukan untuk jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KESATU dengan disertai bukti dan alasan ketidakmampuan dari PIHAK KEDUA.

x. Xxxxx diterimanya bukti dan alasan ketidakmampuan PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi keputusan dari PIHAK KESATU.

(5) Pemulihan kerugian tidak menghilangkan tanggung jawab pidana atas PIHAK yang menyalahgunakan wewenang.

BAB VI SANKSI

Pasal 13

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA ditemukan dan/atau terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan;

c. Menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama Peserta mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran I pada Perjanjian ini;

d. tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diatur dalam perjanjian ini namun tidak terbatas dalam pasal 4 ayat (4).

e. terindikasi menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard

atau fraud sesuai ketentuan yang berlaku

Maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran lisan dan/atau teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA.

(2) Teguran Tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan paling banyak 3 (tiga) kali dengan waktu pengenaan untuk teguran tertulis berikutnya paling cepat setelah 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal teguran tertulis sebelumnya.

(3) Ketentuan waktu pengenaan untuk teguran tertulis paling cepat setelah 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikecualikan terhadap temuan atas tindakan kecurangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dan terhadap tindakan kecurangan tersebut dapat langsung dikenakan teguran tertulis.

(4) Surat peringatan yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) ditembuskan kepada Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes setempat.

(5) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh salah satu PIHAK, maka diberlakukan sanksi administrasi dan sanksi tambahan berupa denda sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VII

PENGAKHIRAN & PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Bagian Kesatu Pengakhiran Perjanjian Pasal 14

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri berdasarkan persetujuan PARA PIHAK dan/atau diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum habis Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK KEDUA telah menerima surat peringatan tertulis maksimal sebanyak 3 (tiga) kali. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan.

b. PIHAK KEDUA diketahui melakukan tindakan yang terindikasi kecurangan.

x. Xxxxx satu PIHAK sedang dalam permasalahan hukum yang berpotensi mempengaruhi penyelenggaraan pelayanan kepada Peserta.

(2) Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, maka wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) Ketentuan pemberitahuan rencana pengakhiran sekurang-kurangnya 3 bulan sebagaimana dimaksud ayat (2) dikecualikan terhadap kondisi sebagai berikut:

a. PIHAK KEDUA diketahui melakukan tindakan yang terindikasi kecurangan. Pengakhiran Perjanjian berlaku efektif sejak diterimanya surat pengakhiran Perjanjian oleh PIHAK KESATU.

b. Izin penyelenggaraan/operasional dicabut karena PIHAK KEDUA mendapat sanksi administratif dari Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada saat pencabutan izin operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah.

c. Izin Operasional PIHAK KEDUA berakhir atau tidak berlaku. Pengakhiran berlaku efektif pada akhir bulan sebelum habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan izin operasional oleh pemerintah.

d. Masa berlaku Sertifikat Akreditasi PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal habis masa berlakunya atau sesuai ketentuan yang berlaku.

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan Tingkat Pertama;

x. Xxxxx satu PIHAK mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan atas sengketa yang terjadi berkaitan dengan perjanjian ini, pengakhiran berlaku sejak tanggal terakhir bulan pada saat relaas gugatan tersebut diterima.

(4) Pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dituangkan ke dalam Berita Acara Kesepakatan Pengakhiran Perjanjian yang berlaku efektif sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK. Apabila terdapat pelayanan life saving contohnya Hemodialisa, Thalassemia, Hemofilia, Kemoterapi maka untuk kesinambungan pelayanan maka PARA PIHAK membuat Addendum Perjanjian dalam jangka waktu yang disepakati bersama untuk keperluan pemindahan pelayanan dimaksud ke provider lain yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU.

(5) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(6) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

(7) Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian yang disebabkan:

a. PIHAK KEDUA telah menerima surat peringatan tertulis maksimal sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan paling sedikit terdapat satu surat peringatan tertulis yang disebabkan tindakan terindikasi kecurangan; atau

b. PIHAK KEDUA diketahui melakukan tindakan yang terindikasi kecurangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b.

maka kerja sama dengan PARA PIHAK dapat dilaksanakan kembali paling cepat dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak pengakhiran Perjanjian.

(8) Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian, maka PARA PIHAK wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis/pengumuman kepada Peserta, mengenai rencana pengakhiran kerja sama.

Bagian Kedua Penyelesaian Perselisihan Pasal 15

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Dalam upaya penyelesaian perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat, PARA PIHAK sepakat menggunakan jalur secara berjenjang melalui Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan atau Tim Pertimbangan Klinis (TPK) hingga Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

(3) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk mediator sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (3) tidak dapat diselesaikan, PARA PIHAK memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan negeri Semarang.

BAB VIII

MEKANISME PEMBERIAN INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN

Pasal 16

(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan sesuai ketentuan perundang-undangan.

(2) Dalam hal Peserta JKN membutuhkan pelayanan pemberian informasi dan penanganan pengaduan, maka mekanisme dilakukan sebagai berikut:

a. Peserta JKN menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada petugas yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA untuk melaksanakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan.

b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA melalui petugas yang telah ditunjuk sebagai pemberian informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada PIHAK LAINNYA melalui staf yang telah diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka langsung ataupun melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau aplikasi yang berlaku).

c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA PIHAK saling berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan kewenangan.

d. Penyelesaian penanganan pengaduan dilaksanakan mengacu pada ketentuan sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Perjanjian ini.

(3) Dalam pelayanan pemberian informasi dan penanganan PIHAK KEDUA kepada peserta JKN wajib menyediakan tempat/ruangan yang selanjutnya disebut Pelayanan Informasi BPJS Kesehatan dan menyediakan media pemberian informasi dan penanganan pengaduan yang lokasinya strategis dan mudah diakses oleh peserta.

(4) PARA PIHAK memastikan informasi yang disampaikan kepada Peserta sehubungan dengan pemberian informasi dan penanganan pengaduan telah sesuai dengan norma- norma dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(5) Dalam hal PIHAK KEDUA membutuhkan pemberian informasi dan ingin menyampaikan keluhan atau pengaduan kepada PIHAK KESATU disampaikan melalui aplikasi SIPP.

BAB IX

Bagian 1 KERAHASIAAN INFORMASI

Pasal 17

(1) PARA PIHAK dengan ini menyatakan sepakat melaksanakan kewajibannya sehubungan dengan informasi rahasia yang diungkapkan, selama berlangsungnya dan setelah berakhirnya Perjanjian dan Addendumnya, tidak akan membuka, mengungkapkan, menyiarkan dan/atau menyebarluaskan semua data, termasuk namun tidak terbatas pada informasi, keterangan dan dokumen-dokumen penting lainnya baik hardcopy maupun softcopy, tertulis ataupun lisan yang diterima oleh PARA PIHAK kepada pihak lain, baik secara langsung atau tidak langsung, selama pelaksanaan Perjanjian dan Addendumnya.

(2) PARA PIHAK termasuk pegawai dan afiliasi/jejaringnya termasuk pihak lain yang bekerja sama dengan PARA PIHAK diwajibkan untuk menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawai dan afiliasi/jejaringnya termasuk pihak lain yang bekerja sama dengan PARA PIHAK melakukan hal tersebut.

(3) PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa badan hukum/perorangan, kecuali:

a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;

c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan perundang-undangan tersebut, dan/atau untuk perbaikan Program Jaminan Kesehatan secara keseluruhan.

(4) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi;

a. Informasi mengenai pasien

b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim

c. Informasi mengenai rincian klaim

d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(5) Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada Pasal 4, yang menyebabkan terjadinya pertukaran data PARA PIHAK, maka penggunaan data yang dipertukarkan tersebut dilaksanakan terbatas untuk kepentingan PARA PIHAK.

(6) PARA PIHAK sepakat menjaga etika dan kepatutan dalam penggunaan setiap data dalam berkomunikasi dan berkorespondensi.

(7) PARA PIHAK wajib mematuhi segala ketentuan terkait Pelindungan Data Pribadi yang diatur dalam peraturan perundang-undangan serta ketentuan Pelindungan DataPribadi sebagaimana Lampiran X Perjanjian ini.

Bagian 2 KEAMANAN DATA

Pasal 18

(1) Dalam hal PARA PIHAK telah dapat melaksanakan integrasi sistem milik PIHAK

KESATU dan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 4 huruf f sehingga terdapat pertukaran data maka PARA PIHAK sepakat untuk menjaga keamanan data.

(2) Adapun yang dimaksud dengan keamanan data sebagaimana ayat (1) diatas adalah data dan informasi pribadi Peserta JKN yang menjadi pasien di PIHAK KEDUA dan data Sumber Daya Manusia (SDM) pada PIHAK KEDUA yang memberikan layanan kepada peserta JKN.

(3) Dalam hal PARA PIHAK telah melaksanakan integrasi sistem sebagaimana tercantum pada ayat (1), maka PIHAK KESATU memberikan izin penggunaan consID, userKey dan secretKey dalam bentuk file terenkripsi kepada PIHAK KEDUA melalui media surat elektronik (email).

(4) Dalam hal PARA PIHAK telah melaksanakan integrasi sistem sebagaimana tercantum pada ayat (1), maka PIHAK KEDUA memastikan penggunaan consID, userKey dan secretKey sesuai dengan kebutuhan integrasi sistem yang tercantum pada Pakta Integritas Penggunaan consID yang telah ditandatangani oleh Pejabat Struktural PIHAK KEDUA sebagaimana tertuang pada lampiran XI Perjanjian ini.

(5) Dalam hal pengembangan sistem informasi milik PIHAK KEDUA yang diintegrasikan dengan sistem milik PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan pihak lain.

(6) Dalam hal terjadi perubahan atau pemutusan kerja sama pengembangan sistem informasi dengan pihak lain, maka PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK KESATU secara tertulis sekurang-kurangnya 7 hari sebelum terjadi perubahan atau pemutusan kerja sama dengan pihak ketiga untuk mendapatkan izin penggunaan consID, userKey dan secretKey yang baru.

(7) PIHAK KEDUA bertanggungjawab memastikan keamanan dan kerahasiaan consID, userKey dan secretKey selama masa kontrak maupun setelah kontrak berakhir termasuk dalam hal PIHAK KEDUA memerlukan bantuan pihak lain dalam pengembangan SIM- Faskes yang akan diintegrasikan dengan sistem informasi milik PIHAK KESATU.

(8) Apabila terdapat pelanggaran penyalahgunaan/peminjaman/pemberian/pemberitahuan consID, userKey dan secretKey oleh PIHAK KEDUA kepada selain pihak yang memiliki kewajiban untuk mengembangkan SIM Faskes, maka:

a. PIHAK KESATU berhak menonaktifkan dan mengganti consID, userKey dan

secretKey yang digunakan oleh PIHAK KEDUA secara tertulis.

b. PIHAK KESATU melakukan evaluasi kepada PIHAK KEDUA sebagaimana komitmen terhadap keamanan data terkait dengan integrasi sistem dan PIHAK KEDUA wajib melakukan perbaikan keamanan dan kerahasiaan consID, userKey dan secretKey yang diberikan oleh PIHAK KESATU.

c. Dalam hal terjadi pelanggaran maksimal 3 (tiga) kali oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KESATU dapat menghentikan integrasi sistem dengan PIHAK KEDUA.

(9) PIHAK KESATU memberikan akun sistem informasi kepada PIHAK KEDUA dalam bentuk file terenkripsi melalui media surat elektronik (email).

(10) Memastikan setiap user PIHAK KEDUA tidak meminjamkan, memberikan dan memberitahukan akun sistem informasi milik PIHAK KESATU kepada siapapun.

(11) Apabila terdapat pelanggaran penyalahgunaan/peminjaman/pemberian/pemberitahuan akun sistem informasi milik PIHAK KESATU oleh PIHAK KEDUA kepada orang lain, maka:

a. PIHAK KESATU berhak menonaktifkan akun user yang digunakan oleh PIHAK KEDUA secara tertulis.

b. PIHAK KESATU melakukan evaluasi kepada PIHAK KEDUA sebagaimana komitmen terhadap keamanan data terkait dengan integrasi sistem dan PIHAK KEDUA wajib melakukan perbaikan ;keamanan dan kerahasiaan akun sistem informasi yang diberikan oleh PIHAK KESATU.

c. Dalam hal terjadi pelanggaran maksimal 3 (tiga) kali oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KESATU dapat menolak pengajuan user PIHAK KEDUA.

(12) Dalam hal pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA menyebabkan kerugian finansial/berdampak negatif pada reputasi PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU berhak untuk melaporkan PIHAK KEDUA kepada pihak berwenang untuk diproses sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

BAB X

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 19

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal 01 Januari 2024 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2024.

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak melanjutkan kerjasama.

(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU

akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan

b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

c. kepatuhan dan komitmen terhadap Xxxxxxxxan

(4) Keputusan untuk melanjutkan kerja sama, merupakan kewenangan masing-masing

PIHAK.

BAB XI MONITORING & EVALUASI

Pasal 20

(1) PIHAK KESATU dapat melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(2) Monitoring dan Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan antara lain melalui:

a. Utilization Review (UR).

b. SiBLing/Walk through audit

x. XXXXXX dan rating Fasilitas Kesehatan;

d. Penilaian tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan perjanjian.

e. Evaluasi potensi rujuk balik yang dilakukan PARA PIHAK sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.

f. Reviu pelaksanaan fungsi Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan (PIPP) kepada PIHAK KEDUA, antara lain:

1) Tingkat kehadiran/ koordinasi petugas dan penyelesaian pengaduan sesuai

Service Level Agreement (SLA) dan kualitas pencatatan SIPP.

2) Umpan balik tingkat kepuasan peserta terhadap layanan melalui customer feedback.

3) Identifikasi dan analisa penyebab/kendala pelaksanaan fungsi PIPP.

(3) Hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis dan/atau melalui sistem kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi apabila diperlukan. Selanjutnya PIHAK KEDUA menindaklanjuti hasil monitoring dan evaluasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU dapat secara langsung dan/atau bersama-sama dengan organisasi profesi, dinas kesehatan, asosiasi faskes, berhak untuk melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian.

(5) PARA PIHAK melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian, sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam satu jangka waktu Perjanjian.

BAB XII

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 21

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari

pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

BAB XIII KORESPONDENSI

Pasal 22

(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui email, ekspedisi, pos atau faksimile dan dialamatkan kepada:

PIHAK KESATU

BPJS Kesehatan Cabang SEMARANG

u.p. : Kepala Cabang SEMARANG

Telepon : (024) 8447698

Email : xxx-xxxxxxxx@xxxx-xxxxxxxxx.xx.xx

PIHAK KEDUA

u.p. : Kepala BKIM PROVINSI JAWA TENGAH

Telepon : 024-8413482

Email : xxxxxxx@xxxxx.xxx

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui email dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman email.

BAB XIV LAIN-LAIN

Pasal 23

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis PARA PIHAK.

(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

a. Perjanjian ini dapat diubah atau ditambah dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. PIHAK yang bermaksud mengubah atau menambah Perjanjian, menyampaikan maksudnya secara tertulis kepada PIHAK lainnya;

b. Dalam hal dilakukan Perjanjian perubahan dan atau tambahan (addendum/amandemen), maka PARA PIHAK dianggap telah melakukan koordinasi secara internal organisasi masing-masing;

c. Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang dilakukan termasuk dan tidak terkecuali pada penerapan peraturan PIHAK KESATU yang bersinggungan dengan PIHAK KEDUA;

d. Addendum/amandemen yang disepakati PARA PIHAK tidak berlaku mundur, kecuali telah ditetapkan oleh perundang-undangan;

e. Dalam hal terjadi perubahan Pejabat yang berwenang terkait perjanjian ini, maka dituangkan dalam Berita Acara yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

a. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA termasuk Jejaring Faskes PIHAK KEDUA yang disebabkan, namun tidak terbatas pada:

1. kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan, kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat dan kesalahan lainnya.

2. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. dan oleh karenanya PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK KESATU dari segala

tuntutan ataupun tanggung jawab hukum yang timbul.

b. Salah satu PIHAK tidak bertanggung jawab apabila terdapat permasalahan internal di Pihak lainnya, tidak terbatas pada kewenangan Pihak lainnya tersebut dalam menandatangani perjanjian yang dipermasalahkan oleh pihak ketiga.

c. Dalam hal PIHAK KEDUA, tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (4), namun tidak terbatas pada:

maka PIHAK KESATU tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Supply Chain Financing (SCF)

Merupakan program pembiayaan oleh Bank dan/atau Lembaga Keuangan Nonbank yang telah bekerja sama dengan PIHAK KESATU yang khusus diberikan kepada PIHAK KEDUA untuk membantu percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan).

(7) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU

BPJS KESEHATAN CABANG SEMARANG

xx. Xxxx Xxxxx, X.X, XXX

PIHAK KEDUA

BKIM PROVINSI JAWA TENGAH

xx. Xxxxxxxxx Xxx Xxxx Xxxxxxx, MH

Lampiran I Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

X. Xxxxx Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

1. Administrasi pelayanan meliputi:

a. meliputi biaya pendaftaran peserta untuk berobat.

b. penerbitan surat eligilibitas peserta.

c. pembuatan kartu pasien.

d. biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien antara lain blangko SEP, blangko resume medis, protokol terapi, luaran aplikasi INA-CBG, informed consent, regimen kemoterapi, surat keterangan dokter penanggung jawab, surat rujukan (termasuk rujuk balik dan rujukan internal), catatan medis, lembar bukti pelayanan.

2. Termasuk di dalam pelayanan administrasi adalah melaksanakan pengelolaan koordinasi antar badan penyelenggara jaminan sebagai berikut:

a. Memastikan kelengkapan administratif penjaminan kasus dugaan KLL, dugaan KK/PAK sebagaimana ketentuan yang berlaku dan melaksanakan pengelolaan koordinasi antar badan penyelenggara jaminan, termasuk memberikan penandaan pada kasus dugaan KLL dan dugaan KK/PAK.

b. Memberikan informasi pelengkap atas laporan dugaan KLL, dugaan KK/PAK, melakukan edukasi kepada peserta atas alur pelayanan serta pelaporan kepada pihak berwenang, penyesuaian pembebanan biaya layanan kesehatan dugaan KLL, dugaan KK/PAK dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku dan mengimplementasikan sistem informasi yang telah dikembangkan antar Badan Penyelenggara.

c. Melakukan monitoring dan memastikan status respon final/ akhir telah diberikan oleh Badan Penyelenggara dalam jangka waktu maksimal 3x24 jam atau sebelum peserta pulang.

d. Informasi pelengkap atas laporan dugaan KLL, dugaan KK/PAK memuat paling sedikit mengenai:

1) Identitas pasien/korban;

2) Status kepesertaan pasien/korban pada penyelenggara jaminan;

3) Perkiraan kronologis dan tempat kejadian;

4) Perkiraan penyebab kejadian;

5) Pernyataan dugaan kasus;

6) Diagnosa klinis; dan

7) Tindakan pelayanan kesehatan yang dilakukan.

e. Apabila di kemudian hari ditemukan kasus dugaan KLL, KK/PAK yang tidak diberikan penandaan dan terbukti bukan merupakan lingkup penjaminan manfaat JKN serta terlanjur terbayarkan oleh BPJS Kesehatan, maka Fasilitas Kesehatan bersedia melakukan pengembalian atas klaim yang telah terbayarkan tersebut.

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan sebagaimana dimaksud hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat, dan diatur dalam ketentuan tersendiri.

4. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis sesuai dengan indikasi medis.

5. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis.

6. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai. Alat kesehatan sebagaimana dimaksud merupakan seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.

7. Pelayanan obat sebagaimana dimaksud pada angka 6 termasuk untuk pemberian sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari obat penyakit kronis.

8. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis.

9. Rehabilitasi medis.

10. Rehabilitasi psikososial sesuai indikasi medis dengan terapi medis.

11. Pelayanan darah, termasuk kantong darah.

12. Pemulasaran jenazah pada pasien yang meninggal dunia di Fasilitas Kesehatan berupa pembersihan dan pemandian jenazah dan tidak termasuk peti jenazah.

13. Pelayanan kontrasepsi.

14. Rincian jenis pelayanan RJTL yang disepakati dalam Perjanjian ini adalah sesuai hasil kredensialing/rekredensialing.

B. Pelayanan Kegawatdaruratan

1. Peserta yang memerlukan pelayanan kegawatdaruratan dapat langsung memperoleh pelayanan di fasilitas PIHAK KEDUA.

2. Kriteria kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud pada angka 1 meliputi:

a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;

b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;

c. adanya penurunan kesadaran;

d. adanya gangguan hemodinamik, dan/atau

e. memerlukan tindakan segera.

3. Menteri dapat menetapkan kriteria gawat darurat selain sebagaimana dimaksud pada angka 2 di atas.

4. Dokter Penanggung Jawab berwenang menetapkan terpenuhinya kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud pada angka 2 di atas.

5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Kegawatdaruratan harus memiliki kompetensi kegawatdaruratan.

C. Pelayanan Obat

1. Peserta berhak mendapat pelayanan obat yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan obat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap di fasilitas PIHAK KEDUA.

3. Pelayanan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan berpedoman pada Daftar Obat yang ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai Formularium Nasional berikut dengan restriksi, peresepan maksimal dan ketentuan penerapan Formularium Nasional.

4. Pelayanan Obat di PIHAK KEDUA:

a. Obat yang termasuk dalam paket INA-CBG:

Penyediaan obat yang termasuk dalam paket INA-CBG dilakukan oleh Instalasi Farmasi PIHAK KEDUA atau apotek jejaring PIHAK KEDUA.

b. Obat yang termasuk dalam top up INA-CBG:

Jenis obat yang termasuk dalam top up INA CBG ditetapkan oleh Menteri.

x. Xxxx yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG, yaitu: Obat untuk penyakit kronis di PIHAK KEDUA; dan Obat kemoterapi.

d. Obat penyakit kronis di PIHAK KEDUA diberikan maksimum untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis untuk setiap kali kedatangan.

e. Obat penyakit kronis di PIHAK KEDUA diberikan untuk:

1) penyakit kronis cakupan Program Rujuk Balik (Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan Syndroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri) yang belum dapat dirujuk balik ke FKTP;

2) serta penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan PIHAK KEDUA.

f. Pemberian obat penyakit kronis di PIHAK KEDUA diberikan dengan cara sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan minimal untuk 7 (tujuh) hari dan bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus tercantum pada Formularium Nasional.

g. Tarif Non INA-CBG untuk obat penyakit kronis dibayarkan untuk pemberian obat kronis paling banyak 23 (dua puluh tiga) hari.

h. Untuk obat penyakit kronis tertentu yang bentuk sediaannya tidak dapat dibagi, pembayaran tarif Non INA-CBG diberlakukan untuk pemberian proporsional 23 (dua puluh tiga) hari

i. Harga obat di luar paket INA-CBG yang ditagihkan oleh Instalasi Farmasi FKRTL atau Apotek yang bekerja sama PIHAK KESATU mengacu pada harga obat sesuai

Keputusan Menteri ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga obat sesuai harga yang ditetapkan dalam keputusan Menteri.

5. Obat alteplase untuk kasus stroke. Tarif obat alteplase dibayarkan diluar paket INA- CBG mengacu pada harga obat yang ditetapkan oleh Menteri.

6. Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh PIHAK KESATU antara lain obat untuk penyakit:

a. HIV dan AIDS;

b. Tuberculosis (TB);

x. Xxxxxxx;

d. Kusta; dan

e. Korban narkotika (rumatan methadon).

7. Penggunaan Obat di Luar Fornas:

Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pelayanan kesehatan, pasien membutuhkan obat yang belum tercantum di Fornas, maka Penggunaan obat di luar Fornas di PIHAK KEDUA hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi (KFT) dengan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur, dan tidak dibebankan kepada peserta.

8. Dalam hal faskes mengalami kendala ketersediaan obat sebagaimana yang tercantum pada e-katalog maka dapat menghubungi Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat email: x_xxxxxxx@xxxxxx.xx.xx atau pada nomor telepon 081281753081 dan (021)5214872 atau nomor lain yang berlaku.

9. Setiap laporan kendala ketersediaan obat harus disertai dengan informasi: nama, sediaan dan kekuatan obat, nama pabrik obat dan nama distributor obat, tempat kejadian (nama dan alamat kota/kabupaten dan provinsi, depo farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit/FKRTL pemesan obat), tanggal pemesanan obat, hasil konfirmasi dengan distributor setempat, hal-hal lain yang terkait.

D. Pelayanan Alat Kesehatan

1. Pelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap.

2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri.

3. Pelayanan alat kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA-CBG (Alat Bantu Kesehatan) terdiri dari:

a. Kacamata

b. Alat bantu dengar (hearing aid)

c. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)

d. Prothesa gigi/gigi palsu

e. Korset Tulang Belakang (Corset)

f. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)

g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh

4. Alat kesehatan dan Alat Bantu Kesehatan diberikan kepada peserta Jaminan Kesehatan sesuai dengan indikasi medis.

5. Penyediaan alat bantu kesehatan dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA atau Instalasi Farmasi atau Apotek atau Optikal yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU. Pelayanan kacamata disediakan oleh Optikal yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU.

6. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu kesehatan merupakan harga maksimal yang ditanggung oleh PIHAK KESATU apabila harga alat bantu kesehatan melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan maka biaya tersebut ditanggung oleh peserta dan dibayarkan langsung ke fasilitas pemberi pelayanan.

7. Apabila atas indikasi medis PIHAK KEDUA meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur.

8. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh PIHAK KEDUA atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis.

9. Ketentuan pelayanan alat bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-CBG sebagai berikut:

a. Kacamata

1) Ukuran kacamata yang dijamin oleh PIHAK KESATU adalah:

• Untuk lensa spheris, minimal 0,5 Dioptri

• Untuk lensa silindris minimal 0,25 Dioptri

2) Kacamata dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali.

3) Apabila sebelum 2 (dua) tahun diperlukan penggantian kacamata oleh sebab apapun (perubahan ukuran, hilang, rusak dan sebab lain) maka tidak dapat dijamin oleh PIHAK KESATU.

b. Alat bantu dengar (hearing aid)

1) Pelayanan alat bantu dengar (hearing aid) diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis THT serta merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan oleh FKRTL yang bekerja sama.

2) Alat bantu dengar dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali, atas indikasi medis.

3) Apabila sebelum 5 (lima) tahun diperlukan penggantian alat bantu dengar (hearing aid) oleh sebab apapun (perubahan ukuran, hilang, rusak dan sebab lain) maka PIHAK KESATU tidak menjamin.

c. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)

1) Pelayanan Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan) merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.

2) Prothesa alat gerak dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis.

3) Apabila sebelum 5 (lima) tahun diperlukan penggantian prothesa alat gerak oleh sebab apapun maka maka PIHAK KESATU tidak menjamin.

d. Prothesa gigi/gigi palsu

1) Pelayanan prothesa gigi diberikan atas rekomendasi dokter gigi pada FKTP atau dokter gigi pada FKRTL yang bekerja sama.

2) Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama.

3) Apabila sebelum 2 (dua) tahun diperlukan penggantian prothesa gigi oleh sebab apapun maka PIHAK KESATU tidak menjamin.

e. Korset Tulang Belakang (Corset)

1) Pelayanan Korset Tulang Belakang (Corset) merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.

2) Korset Tulang Belakang (Corset) dapat diberikan Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis.

3) Apabila sebelum 2 (dua) tahun diperlukan penggantian Korset Tulang Belakang (Corset) oleh sebab apapun maka PIHAK KESATU tidak menjamin.

f. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)

1) Pelayanan Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.

2) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) diberikan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan kepala.

3) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis.

4) Apabila sebelum 2 (dua) tahun diperlukan penggantian collar neck oleh sebab apapun maka PIHAK KESATU tidak menjamin.

g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh

1) Pelayanan Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.

2) Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali.

3) Apabila sebelum 5 (lima) tahun diperlukan penggantian kruk oleh sebab apapun maka PIHAK KESATU tidak menjamin.

10. Jenis Alat Bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-CBG yang termasuk di dalam ruang lingkup Perjanjian ini yang disediakan oleh PIHAK KEDUA adalah:

a. -

b. -.

c. -

E. Pelayanan Rujukan Parsial

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan sarana prasarana, atau berjejaring untuk memenuhi pelayanan sesuai kompetensi.

2. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke Fasilitas Kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien dalam hal PIHAK KEDUA sebagai perujuk.

3. Rujukan parsial dapat berupa:

a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan; atau

b. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.

4. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab perujuk. Fasilitas Kesehatan penerima rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah kepada PIHAK KESATU, pasien tidak boleh dibebani urun biaya.

F. Pelayanan Ambulan

1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien sesuai ketentuan perundang- undangan.

2. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu adalah:

a. Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat.

b. Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh. Ketentuan pelayanan peserta dalam kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh mengacu pada ketentuan perundangan yang berlaku.

c. Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di fasilitas kesehatan tujuan.

3. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan oleh Xxxxxxxxx Xxsehatan yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan PIHAK KESATU ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama PIHAK KESATU dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

4. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila digunakan untuk:

a. merujuk Peserta dari dan menuju Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan

PIHAK KESATU sesuai indikasi medis; atau

b. melakukan evakuasi pasien kasus gawat darurat yang sudah teratasi keadaan kegawatdaruratannya dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU.

5. Tarif penggantian biaya pelayanan Ambulan sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah Kota Semarang

(Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada satu wilayah).

6. Dalam kondisi pelayanan ambulan melintasi lebih dari 1 (satu) wilayah daerah Kota Semarang sehingga terdapat lebih dari 1 (satu) tarif, tarif yang digunakan adalah tarif yang berlaku pada wilayah Fasilitas Kesehatan perujuk yaitu BKIM Provinsi Jawa Tengah.

7. Tarif pelayanan Ambulan meliputi:

a. Penggunaan Ambulan untuk mengantarkan pasien dari Fasilitas Kesehatan perujuk ke Fasilitas Kesehatan penerima rujukan sampai Ambulan kembali ke tempat perujuk; dan

b. Komponen tarif operasional Ambulan meliputi: bahan bakar; karcis tol; biaya Ambulan darat untuk menyebrang dengan kapal; tenaga kesehatan yang ikut di dalam Ambulan; dan tenaga pengemudi.

8. Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi penyelenggaraan pelayanan ambulan oleh PIHAK KEDUA. Ambulan yang digunakan oleh PIHAK KEDUA yaitu (milik sendiri yaitu BKIM Provinsi Jawa Tengah.).

G. Pelayanan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Pelayanan CAPD merupakan benefit pelayanan dengan standar tarif sebagai berikut:

1. Standar Tarif untuk pemasangan pertama CAPD sesuai dengan tarif INA-CBG.

2. Biaya bahan habis pakai (consumables), jasa pelayanan, dan jasa pengiriman pada pelayanan CAPD, dibayarkan sebagai tarif Non INA-CBG mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

3. Biaya transfer set dan jasa pelayanan pada pelayanan CAPD dibayarkan sebagai tarif Non INA-CBG, mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

4. FKRTL menyediakan dan mendistribusikan consumable set dan transfer set kepada pasien.

I. Pelayanan Hemodialisis

Dalam hal PIHAK KEDUA memberikan pelayanan Hemodialisis sesuai ruang lingkup Perjanjian, maka ketentuan penggunaan alat dialyzer adalah sebagai berikut:

1. Apabila alat dialyzer yang digunakan adalah untuk sekali pakai (single use dialyzer), maka dibayarkan sesuai tarif INA CBG yang ditetapkan oleh Menteri; atau

2. Apabila alat dialyzer yang digunakan adalah untuk pemakaian berulang (reuse dialyzer), maka dibayarkan 85% (delapan puluh lima persen) dari tarif INA CBG yang ditetapkan oleh Menteri.

J. Pelayanan Kontrasepsi

Pelayanan kontrasepsi meliputi: pelayanan KB pasca persalinan; KB pasca keguguran; pemasangan/pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dan Implan interval dengan indikasi medis; tubektomi/Metode Operasi Wanita (MOW) interval dengan indikasi medis; penanganan komplikasi penggunaan kontrasepsi. Pelayanan KB tersebut dikecualikan untuk pelayanan KB yang dibiayai pemerintah seperti alat dan obat kontrasepsi.

K. Untuk pelayanan kesehatan tertentu, besaran tarif INA CBG dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan kriteria pelayanan dan kompetensi PIHAK KEDUA sebagai berikut:

1. Kriteria pelayanan termasuk ketentuan pelayanan untuk thalassemia mayor baik rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi besi dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan.

2. Ketentuan mengenai kriteria pelayanan dan kompetensi PIHAK KEDUA mengacu pada penetapan Menteri.

L. Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin.

1. Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang ditanggung oleh

PIHAK KESATU adalah sebagai berikut:

a. pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan meliputi rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan PIHAK KESATU, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta;

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

h. pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;

i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen;

x. xxxx dan obat kontrasepsi, kosmetik;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

p. pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;

q. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial;

r. pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

s. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia, sebagaimana dimaksud pada Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia:

1) Pelayanan kesehatan promotif dan preventif;

2) Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan PNS Kementerian Pertahanan;

3) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi terpadu penyandang cacat personel Kementerian Pertahanan dan TNI;

4) Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan personel Kementerian Pertahanan dan TNI;

5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian Pertahanan;

6) Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan PNS Kementerian Pertahanan;

7) Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI;

8) Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;

9) Pemeriksaan kesehatan anggota TNI;

10) Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI; dan

11) Kegiatan promotif, preventif, dan rehabilitatif kesehatan.

t. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan; dan

u. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

2. Masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf j, pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf l, dan kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf p ditetapkan oleh Menteri.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

X. Xxxxx Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

1. Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan kompetensi Fasilitas Kesehatan dimulai dari FKTP Peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis

2. Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

3. Peserta datang ke PIHAK KEDUA dan mengikuti prosedur umum pelayanan kesehatan dengan membawa surat rujukan dari FKTP.

4. Peserta menunjukkan identitas Peserta JKN yaitu Kartu JKN-KIS (fisik/digital), Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepada PIHAK KEDUA.

5. PIHAK KEDUA menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) setelah memastikan status kepesertaan aktif.

6. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis.

7. Prosedur bagi Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dilaksanakan sebagai berikut:

a. Peserta dirujuk sesuai indikasi medis.

b. Peserta dirujuk mengikuti ketentuan rujukan berjenjang berbasis kompetensi pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku atau peserta dirujuk ke FKRTL terdekat dari FKRTL perujuk yang memenuhi indikasi rujukan.

x. Xxserta diberi surat rujukan/konsul eksternal yang dilampiri salinan SEP yang telah diterbitkan.

d. Peserta membawa surat rujukan tersebut untuk mendapat pelayanan di FKRTL penerima rujukan.

e. Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, biaya atas rujukan parsial sudah termasuk dalam paket INA-CBG pada FKRTL perujuk dan tidak dapat ditagihkan kepada peserta.

f. Pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dirujuk ke FKRTL dilakukan paling lama 3 (tiga) bulan.

g. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing FKRTL.

h. FKRTL wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan oleh BPJS Kesehatan.

i. FKRTL yang melakukan pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf f wajib melakukan rujuk balik ke FKTP dimana Peserta terdaftar. Ketentuan sebagaimana dimaksud dikecualikan untuk kasus tertentu.

D. Pelayanan Darah

1. Pelayanan darah dapat dilakukan sesuai indikasi medis.

2. Pelayanan darah dapat dilakukan di PIHAK KEDUA yang memiliki bank darah atau jejaring PIHAK KEDUA yang melayani pelayanan darah berdasarkan MoU (kerja sama) antara PIHAK KEDUA dan jejaringnya tersebut.

3. Biaya pelayanan darah sudah termasuk dalam komponen paket INA-CBG, peserta tidak diperkenankan iur biaya.

4. Pelayanan kantong darah yang tarifnya dibayarkan di luar paket INA-CBG diberikan untuk pasien penderita thalassemia mayor, hemodialisa, dan leukemia yang membutuhkan pelayanan darah pada rawat jalan.

5. Penggantian biaya kantong darah dibayarkan di luar paket INA-CBG mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

E. Pelayanan Alat Kesehatan

1. Prosedur Alat Kesehatan yang masuk dalam paket INA-CBG:

Prosedur dilakukan sesuai dengan prosedur pelayanan RJTL atau RITL.

2. Prosedur Alat Kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA-CBG:

a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis sesuai dengan prosedur pelayanan rujukan tingkat lanjutan;

b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke dengan membawa lembar salinan SEP dan resep alat kesehatan.

c. Peserta mengambil alat kesehatan di FKRTL (Apotek atau Optikal) dengan menyerahkan lembar salinan SEP dan resep alat kesehatan yang telah dilegalisasi.

d. Petugas FKRTL melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain, kemudian menyerahkan alat kesehatan kepada Peserta.

e. Peserta menandatangani bukti pelayanan.

F. Pelayanan Kegawatdaruratan

1. Peserta yang memerlukan pelayanan kegawatdaruratan dapat langsung memperoleh pelayanan di unit gawat darurat tanpa surat rujukan dari FKTP.

2. Peserta menunjukkan identitas Peserta JKN yaitu Kartu JKN-KIS (fisik/digital), Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepada PIHAK KEDUA.

3. Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, termasuk obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) sesuai dengan indikasi medis.

4. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

5. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan PIHAK KESATU.

6. Dalam hal pemberian pelayanan gawat darurat, Fasilitas Kesehatan dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.

G. Pelayanan Rujuk Balik

1. Peserta mendapatkan pelayanan di PIHAK KEDUA dengan mengikuti prosedur di

PIHAK KEDUA.

2. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan indikasi medis.

3. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan secara rutin di PIHAK KEDUA hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai dengan kriteria kondisi terkontrol/stabil oleh organisasi profesi terkait.

4. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar. Catatan : Pemberian obat rujuk balik sesuai daftar obat rujuk balik yang ditetapkan.

H. Pelayanan Ambulan

1. Peserta datang ke PIHAK KEDUA mengikuti prosedur pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

2. Dalam kondisi gawat darurat, peserta datang ke FKRTL baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerjasama sesuai prosedur umum pelayanan kesehatan.

3. Fasilitas Kesehatan memberikan pelayanan kesehatan berdasarkan indikasi medis, dan peserta berhak mendapatkan pelayanan ambulan untuk rujukan antar fasilitas kesehatan berdasarkan penetapan indikasi medis dari dokter atau tenaga kesehatan yang merawat.

4. Peserta dirujuk antar fasilitas kesehatan dengan ambulan yang berasal dari fasilitas kesehatan perujuk atau penerima rujukan atau fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas pelayanan ambulan.

5. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

6. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan oleh PIHAK KESATU.

I. Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top up payment) pada Special Casemix Main Groups (CMG) yang terdiri atas:

a. special procedure;

b. special drugs;

c. special investigation;

d. special prosthesis;

e. subacute cases; dan

f. chronic cases.

Pembayaran tambahan (top up payment) pada Special Casemix Main Groups (CMG) diberikan pada beberapa pelayanan dengan kriteria tertentu mengacu pada penetapan Menteri.

PIHAK KESATU

BPJS KESEHATAN CABANG SEMARANG

xx. Xxxx Xxxxx, X.X, XXX

PIHAK KEDUA

BKIM PROVINSI JAWA TENGAH

xx. Xxxxxxxxx Xxx Xxxx Xxxxxxx, MH

Lampiran II Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim pelayanan kesehatan secara kolektif kepada Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kab/Kota PIHAK KESATU secara periodik dan lengkap setiap bulannya yang dilengkapi dengan dokumen pengajuan klaim.

2. Dalam satu bulan PIHAK KEDUA dapat mengajukan masing-masing dengan interval waktu pengajuan minimal 10 (sepuluh) hari yaitu:

a. klaim reguler sebanyak maksimal satu kali antara tanggal 1 sampai dengan maksimal tanggal 15 (lima belas) dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pengajuan klaim reguler adalah satu bulan pelayanan penuh atau minimal 75% dari jumlah SEP terbit.

2) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan klaim reguler sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1), maka klaim susulan belum dapat diajukan pada bulan yang sama.

3) Dalam hal PIHAK KEDUA ingin mencapai kualitas klaim N-1, PARA PIHAK dapat membuat kesepakatan jadwal pengajuan klaim reguler yang belum diajukan, untuk dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dengan ketentuan tidak melewati batas kadaluarsa klaim.

b. klaim susulan.

3. Tarif yang digunakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan mengacu pada regulasi yang ditetapkan oleh Menteri.

4. PIHAK KESATU menerbitkan bukti penerimaan klaim kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK KESATU (berupa soft copy/melalui aplikasi dan hard copy) pada hari dan tanggal PIHAK KEDUA menyerahkan klaim.

5. PIHAK KESATU harus mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU.

6. Dalam hal klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA tidak memenuhi kelengkapan berkas klaim, PIHAK KESATU mengembalikan seluruh berkas klaim kepada PIHAK KEDUA dan mengeluarkan berita acara pengembalian berkas klaim.

7. Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender sebagaimana dimaksud pada angka 5, berkas klaim dinyatakan lengkap.

8. Hari ke 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada angka 7 dihitung mulai hari pengajuan klaim PIHAK KEDUA yang ditandai dengan penerbitan bukti penerimaan klaim.

9. Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:

a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:

1) Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;

2) Kuitansi asli bermeterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan bermeterai yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;

b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:

1) bukti pendukung pelayanan; dan

2) kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim.

10. Pengajuan klaim pelayanan RJTL, kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9 huruf b adalah sebagai berikut:

a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta, atau validasi data secara elektronik berupa rekam biometrik yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU seperti rekam sidik jari (fingerprint) atau pengenalan wajah (face recognition);

b. bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);

c. hasil pemeriksaan penunjang;

d. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan;

e. checklist klaim; dan

f. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi PIHAK KESATU.

Keterangan:

Fasilitas Kesehatan di daerah terpencil yang belum memiliki jaringan komunikasi data, luaran aplikasi pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf f dapat dikirimkan dalam media penyimpanan data kepada PIHAK KESATU.

11. Pengajuan klaim pelayanan Obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi, kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9 huruf b adalah sebagai berikut:

a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta atau validasi data secara elektronik berupa rekam biometrik yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU seperti rekam sidik jari (fingerprint) atau pengenalan wajah (face recognition);

b. resep obat dan protokol terapi untuk obat kemoterapi; dan

c. dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai restriksi obat dalam FORNAS.

12. Pengajuan klaim pelayanan Alat Bantu Kesehatan, kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9 huruf b adalah sebagai berikut:

a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta atau validasi data secara elektronik berupa rekam biometrik yang dikembangkan BPJS Kesehatan seperti rekam sidik jari (finger print) atau pengenalan wajah (face recognition);

b. Pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar harus dilengkapi dengan:

1) resep alat bantu dengar;

2) hasil pemeriksaan audiometri; dan

3) tanda bukti penerimaan alat bantu dengar memuat harga alat bantu dengar.

x. Xxxxajuan klaim pelayanan protesa alat gerak harus dilengkapi dengan:

1) resep protesa alat gerak; dan

2) tanda bukti protesa alat gerak yang memuat harga protesa alat gerak;

d. Pengajuan klaim pelayanan protesa Gigi harus dilengkapi dengan:

1) resep protesa gigi; dan

2) tanda bukti penerimaan protesa gigi yang memuat harga protesa gigi.

e. Pengajuan klaim Korset Tulang Belakang harus dilengkapi dengan:

1) resep korset tulang belakang; dan

2) tanda bukti penerimaan korset tulang belakang yang memuat harga korset tulang belakang.

x. Xxxxajuan klaim pelayanan Collar Neck harus dilengkapi dengan:

1) resep collar neck; dan

2) tanda bukti penerimaan collar neck yang memuat harga collar neck.

g. Pengajuan klaim pelayanan Kruk harus dilengkapi dengan:

1) resep kruk; dan

2) tanda bukti penerimaan kruk yang memuat harga kruk.

h. Penagihan Alat Bantu Kesehatan diluar paket INA-CBG yang penyediaanya dilakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA.

13. Pengajuan klaim pelayanan Ambulan ditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh PIHAK KEDUA, dengan kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9 huruf b adalah sebagai berikut:

a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta atau validasi data secara elektronik berupa rekam biometrik yang dikembangkan BPJS Kesehatan seperti rekam sidik jari (finger print) atau pengenalan wajah (face recognition);

b. surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat;

c. bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:

1) identitas pasien;

2) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);

3) nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan

4) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan.

d. tanda terima Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan

e. bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyeberangan.

14. Pengajuan klaim pelayanan Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD), kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9 huruf b adalah sebagai berikut:

a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta atau validasi data secara elektronik berupa rekam biometrik yang dikembangkan PIHAK KESATU seperti rekam sidik jari (finger print) atau pengenalan wajah (face recognition); dan

b. resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat.

15. Pengajuan klaim pelayanan Gawat Darurat ditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh PIHAK KEDUA, dengan kelengkapan sebagaimana kelengkapan pelayanan RJTL atau RITL.

16. Dalam hal PIHAK KEDUA telah melaksanakan sistem pengelolaan klaim secara elektronik, maka ketentuan pengajuan klaim adalah sebagai berikut:

a. kelengkapan administrasi umum diajukan dalam bentuk dokumen elektronik.

b. Kelengkapan administrasi khusus dapat diakses dan disimpan oleh PIHAK KESATU melalui integrasi sistem rekam medis elektronik dan atau sistem peresepan elektronik dengan sistem informasi PIHAK KESATU.

c. Dalam hal PIHAK KEDUA belum memiliki sistem rekam medis elektronik dan atau sistem peresepan elektronik yang terintegrasi dengan sistem informasi PIHAK KESATU, maka kelengkapan administrasi khusus diajukan dalam bentuk dokumen elektronik. Pengertian dokumen elektronik mengacu pada Peraturan Direksi yang mengatur tentang pengelolaan pengajuan klaim pelayanan kesehatan rujukan secara elektronik.

Keterangan: PIHAK KEDUA mengirimkan dokumen elektronik seluruh persyaratan pengajuan klaim pelayanan kesehatan.

17. Pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan:

a. Uang muka pelayanan kesehatan adalah dana dalam persentase tertentu yang diberikan kepada fasilitas kesehatan atas klaim yang telah diajukan namun masih dalam proses verifikasi yang berfungsi untuk menunjang kegiatan operasional fasilitas kesehatan.

b. PIHAK KESATU dapat memberikan uang muka pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA pada saat kondisi kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan paling sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh Indonesia untuk satu setengah bulan ke depan.

c. PIHAK KESATU memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA bila terjadi kondisi kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan kurang dari satu setengah bulan ke depan untuk pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh Indonesia.

d. PIHAK KEDUA dapat mengajukan uang muka pelayanan kesehatan kepada PIHAK KESATU setelah bekerja sama paling sedikit 1 (satu) tahun.

e. Uang muka pelayanan kesehatan diberikan berdasarkan persentase dari tagihan klaim sesuai nilai dalam Berita Acara Kelengkapan Berkas (BAKB) Klaim dengan capaian indikator kepatuhan FKRTL sesuai penilaian PIHAK KESATU.

f. Besaran uang muka pelayanan kesehatan yang dapat diterima oleh PIHAK KEDUA:

1) Jika capaian indikator kepatuhan <60, maka PIHAK KEDUA menerima uang muka sebesar 30%.

2) Jika capaian indikator kepatuhan ≥ 60 - <80, maka PIHAK KEDUA menerima uang muka sebesar 40%.

3) Jika capaian indikator kepatuhan ≥ 80 - <100, maka PIHAK KEDUA menerima uang muka sebesar 50%.

4) Jika capaian indikator kepatuhan 100, maka PIHAK KEDUA menerima uang muka sebesar 60%.

g. Pemberian uang muka pelayanan kesehatan Triwulan berjalan menggunakan hasil capaian indikator kepatuhan FKRTL Triwulan sebelumnya.

h. Pemberian uang muka pelayanan kesehatan untuk tanggal 1 sampai dengan tanggal 15 bulan pertama triwulan berjalan, menggunakan hasil capaian indikator kepatuhan FKRTL 2 (dua) Triwulan sebelumnya.

i. PIHAK KESATU dapat melakukan proses pemberian uang muka pelayanan kesehatan setelah surat pengajuan uang muka pelayanan kesehatan diterima dari PIHAK KEDUA,

dan BAKB klaim diterbitkan. Format uang muka pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.

j. Apabila besaran hasil verifikasi klaim lebih kecil daripada uang muka pelayanan kesehatan yang diberikan, maka akan diperhitungkan pada pembayaran klaim bulan berikutnya.

18. Verifikasi dan Pembayaran Tagihan:

a. PIHAK KESATU melakukan proses verifikasi berkas klaim sejak berkas dinyatakan lengkap dibuktikan dengan berita acara kelengkapan berkas klaim sebagaimana dimaksud pada Lampiran II angka 5 atau lampiran II angka 7.

b. PIHAK KESATU melakukan pembayaran klaim berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf a yang telah dinyatakan sesuai.

c. Dalam hal berkas klaim yang telah dilakukan verifikasi oleh PIHAK KESATU belum sesuai dan memerlukan konfirmasi, berkas klaim dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan konfirmasi, disertai berita acara pengembalian berkas klaim berikut penjelasannya.

d. Berkas klaim yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada huruf c dapat diajukan kembali oleh PIHAK KEDUA pada pengajuan klaim bulan berikutnya.

e. PIHAK KESATU mengajukan persetujuan klaim kepada PIHAK KEDUA dalam hal proses verifikasi klaim telah selesai dilaksanakan paling lambat pada hari ke 10 sejak Berita Acara kelengkapan berkas klaim.

f. Persetujuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf e dibuktikan dengan formulir persetujuan hasil verifikasi yang telah ditandatangani oleh pejabat PIHAK KEDUA yang ditunjuk. Hasil persetujuan verifikasi oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud, diterima kembali di Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK KESATU paling lambat satu hari setelah \formulir diterima oleh PIHAK KEDUA.

g. Dalam hal PIHAK KEDUA pada hari ke-11 (sebelas) belum menyerahkan persetujuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf f, PIHAK KEDUA dianggap menyetujui hasil verifikasi klaim PIHAK KESATU, dan proses selanjutnya terhadap klaim dapat dilanjutkan. Persetujuan Klaim yang telah ditanda tangani oleh PIHAK KEDUA dapat disusulkan paling lambat pada hari jatuh tempo pembayaran klaim. Dalam hal terjadi keterlambatan penyerahan persetujuan klaim, maka PIHAK KEDUA harus membuat Pernyataan Keterlambatan tersebut.

h. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat:

1) 15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan berkas klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II angka 5; atau

2) 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II angka 7.

i. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur, pembayaran pada

PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya.

x. Xxlengkapan dokumen pembayaran klaim:

1) Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;

2) Kuitansi asli bermeterai sesuai ketentuan perundang-undangan;

3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenang;

4) Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh PIHAK KEDUA

k. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena

PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.

l. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

m. Ketentuan nomor rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan merupakan nomor rekening Badan/Institusi atas nama PIHAK KEDUA. Nomor rekening yang akan digunakan adalah sebagai berikut:

Rekening Utama

Nama Pada Rekening : BALAI KES INDERA MASYARAKAT

Nomor Rekening Bank Cabang	: 1057007458 : Bank Jateng : Capem Setwilda
Rekening Cadangan Nama Pada Rekening	: -
Nomor Rekening	: -
Bank	: -
Cabang	: -

n. Ketentuan penggunaan rekening cadangan adalah sebagai berikut:

1) Rekening cadangan harus berbeda bank.

2) Rekening cadangan digunakan hanya apabila terjadi kendala perbankan pada rekening utama.

o. Dalam hal terdapat perubahan nama dan/atau nomor rekening pembayaran yang diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan ke nomor rekening yang baru, setelah dilakukan penandatanganan Addendum PKS dan telah dilakukan pembaharuan pada aplikasi PIHAK KESATU.

19. Dalam hal proses pengajuan dan pembayaran klaim kepada PIHAK KEDUA didelegasikan kepada Pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan, maka PIHAK KEDUA wajib melampirkan Surat Kuasa sebagaimana dimaksud yang menjadi lampiran Perjanjian ini.

20. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional dengan mekanisme sebagai berikut:

a. PARA PIHAK melakukan rekonsiliasi perhitungan dan pembuatan Berita Acara Kesepakatan Denda.

b. Berita Acara Kesepakatan Denda meliputi kesepakatan atas jumlah hari keterlambatan, besaran nilai denda, serta kesediaan kedua belah pihak untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat tanpa mengajukan upaya hukum.

c. Denda keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan dihitung secara proporsional secara harian menggunakan hari kalender dengan perhitungan besaran jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:

Dalam hal keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan disebabkan oleh PIHAK KEDUA atau permasalahan sistem dari bank, maka PIHAK KESATU tidak berkewajiban untuk membayarkan denda keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan.

21. Pelaksaaan INA-CBG

a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-CBG. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBG maka PIHAK KEDUA harus mempunyai nomor registrasi yang diperoleh dari Kementerian Kesehatan RI sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban untuk memiliki nomor registrasi dilakukan sebelum penandatanganan perjanjian kerja sama dan menjadi bagian dari persyaratan kerja sama.

b. PIHAK KEDUA harus memiliki Petugas administrasi klaim atau Koder untuk melakukan input tagihan pelayanan ke dalam software INA-CBG sesuai tatalaksana INA-CBG yang berlaku.

x. Xxxxx dan tanggung jawab dokter adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder dan tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan serta

membuat resume medis pasien secara lengkap, jelas dan spesifik selama pasien dirawat.

d. Kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder dalam memberikan kode diagnosis dan tindakan/prosedur yang tepat.

e. Tugas dan tanggung jawab seorang koder adalah melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur yang bersumber dari rekam medis pasien. Apabila dalam melakukan pengkodean diagnosis atau tindakan/prosedur koder menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengkodean, maka koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter.

x. Xxxxxx koding dilakukan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter. Jika ditemukan kesalahan atau inkonsistensi pencatatan diangnosis, maka koder harus melakukan klarifikasi kepada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP).

g. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani resume medik.

h. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim sebagai 1 (satu) episode INA-CBG dengan jenis pelayanan rawat inap.

i. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis sekunder dari diagnosis utamanya maka diklaimkan sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri yang mengatur tentang Episode Perawatan.

j. PIHAK KEDUA melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG.

22. Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat klaim/tagihan yang bermasalah (dispute claim) maka berhak untuk menangguhkan pembayaran atas klaim/tagihan yang bermasalah tersebut. Penyelesaian klaim dispute mengacu pada regulasi yang berlaku.

23. Dalam hal terjadi ketidaksesuaian pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi pelayanan maka PIHAK KESATU berhak melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dan Peserta.

PIHAK KESATU

BPJS KESEHATAN CABANG SEMARANG

xx. Xxxx Xxxxx, X.X, XXX

PIHAK KEDUA

BKIM PROVINSI JAWA TENGAH

xx. Xxxxxxxxx Xxx Xxxx Xxxxxxx, MH

Lampiran III Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

KESEPAKATAN REGIONALISASI TARIF DENGAN PERSI PROVINSI

(Dilampirkan BA Kesepakatan Regionalisasi Tarif antara BPJS Kesehatan Provinsi dan

ASKLIN dan PKFI Provinsi)

Lampiran IV Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

Template Surat Pengajuan Berkas Klaim

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN untuk bulan pelayanan ……….

……………, yaitu sebagai berikut:

Jenis Pelayanan	Berkas Pengajuan		TXT Pengajuan		Keterangan
	Jumlah Kasus	Jumlah Biaya	Jumlah Kasus	Jumlah Biaya
Rawat Jalan
Rawat Inap
Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas, Direktur FKRTL ,

(…………………………………………) NIP/NRP/….

Lampiran V Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

Template Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) FKRTL

Nomor: ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan

Nama RS

: …………………………………..

: Ketua Xxx Xxxcegahan Kecurangan (Fraud) RS

: RS ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN bulan pelayanan

….. Tahun ….. yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang telah mendapat

pemeriksaan dari Xxx Xxxcegahan Kecurangan (Fraud) RS ……… yang dibentuk berdasarkan SK Nomor …………………………………

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak

terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada

paksaan/tekanan dari Pihak manapun.

……………, ……………

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL

(…………………………………………….)

Lampiran VI Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

TARIF PELAYANAN AMBULAN

Berdasarkan Peraturan Walikota Kota Semarang Nomor 20 Tahun 2022 :

TARIF AMBULAN

Kategori Pelayanan	Tarif (Rp)
1. Dalam kota (radius < 20 km)	275.000
2. Luar Kota:	275.000
- Km pertama	20.000
- Km berikutnya	20.000

Catatan:

1. Jasa Pendampingan dalam kota:

a. Pendampingan Dokter 1 orang/8 jam : Rp. 100.000.-

b. Pendampingan Perawat 1 orang/8 jam : Rp. 50.000,-

2. Luar Kota:

a. Pendampingan Dokter 1 orang/8 jam : Rp. 300.000.-

b. Pendampingan Perawat 1 orang/8 jam : Rp. 150.000,-

Lampiran VII Perjanjian

Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

PAKTA INTEGRITAS USER LOGIN APLIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

NIP/NRP :

Jabatan :

Nama FKRTL :

Alamat FKRTL :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi adalah sebagai berikut:

No Nama Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor Kartu BPJS Kesehatan Alamat Email aktif Masa Penugasan (dd-mm-yy s.d. dd-mm-yy) Aplikasi Hak Akses

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi BPJS Kesehatan akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.

3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.

4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari halhal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………….. 20…

Yang Menandatangani

(…………………………………….)

NIP/ NRP : ……………………….

*) coret yang tidak diperlukan

Lampiran VIII Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

PANDUAN PELAYANAN PRIMA

BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DI FASILITAS KESEHATAN KERJA SAMA BPJS KESEHATAN

AREA LAYANAN

A. AREA PENDAFTARAN

1. Kelengkapan Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta

Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta yang perlu tersedia dalam mendukung pelayanan di area pendaftaran, yaitu :

a. Tersedia Sistem Antrean Online yang terintegrasi dengan Sistem Antrean milik BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan pada wilayah tersedia Jarkomdat;

b. Tersedia loket pendaftaran yang memperhatikan kebutuhan antrean antara Peserta dan lainnya atau tersedia Anjungan Pendaftaran Mandiri bagi Peserta;

c. Tersedia media informasi Program Jaminan Kesehatan dapat berupa spanduk/poster/banner/leaflet/media cetak lainnya atau media elektronik pada lokasi yang mudah terlihat oleh Peserta;

d. Terpasang Xxxxx Xxxxxan Program Jaminan Kesehatan pada lokasi yang mudah terlihat oleh Peserta;

e. Tersedia informasi jadwal praktik dokter;

f. Tersedia layar informasi antrean pendaftaran;

g. Ruang tunggu pendaftaran bersih dan nyaman;

x. Xxxxx tunggu pendaftaran tersedia tempat duduk yang cukup;

i. Tersedia pendaftaran melalui akses finger print atau rekam biometrik bagi Fasilitas Kesehatan yang telah mengimplementasikan akses finger print atau rekam biometrik;

j. Terdapat layar informasi ketersediaan kamar dan tempat tidur rawat inap yang di-

update secara rutin bagi FKRTL yang memiliki jenis layanan rawat inap.

2. Sikap Petugas Pemberi Layanan

a. Petugas pendaftaran berada di loket pendaftaran atau tidak membiarkan loket pendaftaran dalam keadaan kosong/tidak ada Petugas pada jam pelayanan

b. Petugas berpakaian dengan bersih, rapi, dan sopan;

c. Petugas melaksanakan pelayanan tepat waktu;

d. Petugas memberikan pelayanan dengan ramah, menunjukkan empati, senyum, dan mengucapkan salam saat menerima Peserta;

e. Fokus hanya pada Peserta pada saat melayani, memberi perhatian penuh dan tanggapan baik verbal maupun non-verbal saat menyimak Peserta berbicara;

f. Mengetahui peta area dan siapa petugas yang dapat dihubungi atau ditanya jika ada Peserta yang membutuhkan arahan atau jawaban;

g. Mengakhiri interaksi dengan senyum dan mengucapkan terima kasih.

3. Alur Pemberian Layanan

Untuk pendaftaran yang dilayani melalui loket:

a. Peserta datang dan mengambil nomor antrean pendaftaran langsung ataupun menggunakan nomor antrean yang telah terjadwal.

b. Petugas pendaftaran memanggil Peserta sesuai nomor urutan antrean dikecualikan pada loket pelayanan prioritas.

c. Petugas pendaftaran menanyakan identitas Peserta dan dokumen pendukung. Pendaftaran selain menunjukkan KIS juga dapat menggunakan NIK/KTP/KIS Digital tanpa meminta berkas fotokopi/salinan, cukup menunjukkan dokumen asli atau dapat memanfaatkan finger print atau rekam biometrik bagi Fasilitas Kesehatan yang telah mengimplementasikan akses finger print atau rekam biometrik.

d. Petugas pendaftaran memasukkan data ke dalam sistem informasi milik BPJS Kesehatan, untuk pelayanan di FKRTL petugas menerbitkan SEP dan Peserta menandatangani SEP. Bagi FKRTL yang telah mengimplementasikan E-SEP, tidak lagi mencetak SEP.

e. Peserta menuju ruang tunggu pemeriksaan atau pelayanan lain sesuai kebutuhan.

f. Petugas pendaftaran di Fasilitas Kesehatan melayani Peserta sesuai kapasitas layanan tanpa membedakan jenis pembiayaan JKN maupun non JKN (pembayaran pribadi, Asuransi komersial, perusahaan, dan lain-lain).

g. Petugas menjelaskan informasi hak dan kewajiban Peserta untuk Peserta yang mendapatkan pelayanan rawat inap.

Untuk pendaftaran yang dilayani melalui Anjungan Pendaftaran Mandiri:

a. Peserta datang dan menuju Anjungan Pendaftaran Mandiri.

b. Peserta memasukkan nomor identitas dapat menggunakan NIK/KTP/KIS/KIS Digital atau dapat memanfaatkan finger print atau rekam biometrik bagi Fasilitas Kesehatan yang telah mengimplementasikan akses finger print atau rekam biometrik.

c. Untuk pelayanan di FKRTL, setelah SEP tercetak Peserta menandatangani SEP. (Bagi FKRTL yang telah mengimplementasikan E-SEP, tidak lagi mencetak SEP).

d. Peserta menuju ruang tunggu pemeriksaan atau pelayanan lain sesuai kebutuhan.

B. AREA PEMERIKSAAN RAWAT JALAN

1. Kelengkapan Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta

Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta yang perlu tersedia dalam mendukung pelayanan di area pemeriksaan rawat jalan, yaitu:

a. Tersedia ruang tunggu pelayanan rawat jalan bersih dan nyaman.

b. Tersedia ruang tunggu pelayanan rawat jalan tersedia tempat duduk yang cukup.

c. Tersedia sistem dan layar informasi antrean pemeriksaan pada pelayanan rawat jalan. Dengan memperhatikan kondisi dan area, untuk pelayanan di FKTP sistem dan layar informasi antrean dapat bergabung untuk pelayanan pendaftaran dan pemeriksaan rawat jalan.

d. Ruang pemeriksaan nyaman dan menjaga privasi.

2. Sikap Petugas Pemberi Layanan

a. Dokter/Perawat/Bidan berpakaian dengan bersih, rapi, dan sopan;

b. Dokter/Perawat/Bidan melaksanakan pelayanan tepat waktu atau sesuai dengan jadwal praktik;

c. Dokter/Perawat/Bidan memberikan pelayanan dengan ramah;

d. Dokter/Perawat/Bidan sigap dan tidak terburu-buru dalam melayani Peserta;

e. Dokter/Perawat/Bidan fokus hanya pada Peserta pada saat melayani, mendengarkan keluhan kesehatan Peserta dengan penuh perhatian dan memberi tanggapan baik verbal maupun non-verbal saat menyimak Peserta berbicara;

f. Dokter/Perawat/Bidan memberikan penjelasan informasi kesehatan Peserta yang mudah dipahami.

3. Alur Pemberian Layanan

a. Peserta datang ke ruang tunggu pemeriksaan.

b. Peserta dipanggil ke ruang pemeriksaan sesuai nomor urutan antrean dan tanpa membedakan jenis pembiayaan JKN maupun non JKN (pembayaran pribadi, Asuransi komersial, perusahaan, dan lain-lain).

c. Dokter/Perawat/Bidan mengonfirmasi identitas Peserta.

d. Dokter/Perawat/Bidan mengonfirmasi keluhan Peserta.

e. Dokter/Perawat/Bidan melakukan pemeriksaan.

f. Dokter/Perawat memberikan penjelasan kondisi kesehatan Peserta, menginformasikan pelayanan lebih lanjut apabila dibutuhkan kepada Peserta;

g. Dalam hal Peserta membutuhkan pelayanan lanjutan di antaranya kontrol ulang, rujuk internal, rujuk antar Fasilitas Kesehatan Dokter/Perawat/Bidan/Tenaga Kesehatan lainnya menginformasikan kepada Peserta dan melakukan input ke dalam Sistem Informasi yang terintegrasi dengan Sistem Informasi milik BPJS Kesehatan.

x. Xxxberi kesempatan Peserta untuk bertanya atau menyampaikan hal lain sebelum mengakhiri pemberian pelayanan.

Waktu tunggu pada area pelayanan rawat jalan yakni < 60 menit yang dihitung mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.

C. AREA PENUNJANG MEDIS

1. Kelengkapan Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta

Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta yang perlu tersedia dalam mendukung pelayanan di area penunjang medis yaitu:

a. Tersedia ruang tunggu penunjang diagnostik bersih dan nyaman.

b. Tersedia ruang tunggu penunjang diagnostik tersedia tempat duduk yang cukup.

2. Sikap Dokter/Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Dokter/tenaga kesehatan lainnya berpakaian dengan bersih, rapi, dan sopan.

b. Dokter/tenaga kesehatan lainnya melaksanakan pelayanan tepat waktu atau sesuai dengan jadwal praktik;

c. Dokter/tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan dengan ramah;

d. Dokter/tenaga kesehatan lainnya sigap dan tidak terburu-buru dalam melayani Peserta;

e. Dokter/tenaga kesehatan lainnya fokus hanya pada Peserta pada saat melayani, mendengarkan keluhan kesehatan Peserta dengan penuh perhatian dan memberi tanggapan baik verbal maupun non-verbal saat menyimak Peserta berbicara;

f. Dokter/tenaga kesehatan lainnya memberikan penjelasan informasi kesehatan Peserta yang mudah dipahami.

3. Alur Pemberian Layanan

a. Peserta datang ke ruang tunggu penunjang medis.

b. Peserta menyerahkan dokumen yang diperlukan.

c. Peserta dipanggil ke ruang pelayanan penunjang medis sesuai nomor urutan antrean dan tanpa dibedakan jenis pembiayaan JKN maupun non JKN (pembayaran pribadi, Asuransi komersial, perusahaan, dan lain-lain).

d. Dokter/Perawat/Petugas Kesehatan mengonfirmasi identitas Peserta.

e. Dokter/Perawat/Petugas Kesehatan melakukan pemeriksaan penunjang medis

f. Dokter/Perawat/Petugas Kesehatan memberikan penjelasan kondisi kesehatan Peserta, menginformasikan pelayanan lebih lanjut apabila dibutuhkan kepada Peserta.

g. Memberi kesempatan Peserta untuk bertanya atau menyampaikan hal lain sebelum mengakhiri pemberian pelayanan.

D. AREA PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Kelengkapan Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta

Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta yang perlu tersedia dalam mendukung pelayanan di area pelayanan kefarmasian, yaitu:

a. Tersedia ruang tunggu farmasi yang bersih dan nyaman;

b. Ruang tunggu farmasi tersedia tempat duduk yang cukup;

c. Tersedia sistem antrean pelayanan farmasi;

2. Sikap Petugas Pelayanan Kefarmasian:

a. Apoteker/Petugas Farmasi berpakaian dengan bersih, rapi, dan sopan;

b. Apoteker/Petugas Farmasi melaksanakan pelayanan tepat waktu atau sesuai dengan jadwal praktik;

c. Apoteker/Petugas Farmasi memberikan pelayanan dengan ramah;

d. Apoteker/Petugas Farmasi sigap dan tidak terburu-buru dalam melayani Peserta;

e. Apoteker/Petugas Farmasi fokus hanya pada Peserta pada saat melayani, mendengarkan keluhan kesehatan Peserta dengan penuh perhatian dan memberi tanggapan baik verbal maupun non-verbal saat menyimak Peserta berbicara;

x. Xxxxxxxx/Petugas Farmasi memberikan penjelasan tentang obat dan informasi cara pakai obat yang mudah dipahami.

3. Alur Pemberian Layanan

a. Peserta datang ke ruang tunggu pelayanan farmasi.

b. Peserta menyerahkan resep dan/atau dokumen yang diperlukan.

c. Peserta dipanggil sesuai nomor urutan antrean dan tanpa dibedakan jenis pembiayaan JKN maupun non JKN (pembayaran pribadi, Asuransi komersial, perusahaan, dan lain-lain).

d. Petugas Farmasi mengonfirmasi identitas Peserta.

e. Petugas Farmasi menyerahkan obat kepada Peserta.

f. Petugas Farmasi memberi penjelasan tentang obat dan informasi cara pakai obat kepada Peserta.

g. Memberi kesempatan Peserta untuk bertanya atau menyampaikan hal lain sebelum mengakhiri pemberian pelayanan

Waktu tunggu pelayanan obat jadi yaitu < 30 menit yang merupakan tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan penerima obat jadi.

Waktu tunggu pelayanan obat racikan yaitu < 60 menit yang merupakan tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan penerima obat racikan.

E. AREA PEMBERIAN INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN

1. Kelengkapan Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta

Fasilitas dalam Pemberian Pelayanan Prima kepada Peserta yang perlu tersedia dalam mendukung pelayanan di area pemberian informasi dan penanganan pengaduan, yaitu:

a. Tersedia loket atau pusat pemberian informasi & penanganan pengaduan (Pelayanan Informasi BPJS Kesehatan).

b. Tersedia petugas pemberian informasi & penanganan pengaduan yang siaga memberikan informasi dan menangani keluhan.

c. Tersedia perangkat yang dapat digunakan untuk mengakses aplikasi SIPP.

2. Sikap Petugas Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan

a. Petugas Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan (PIPP) berada di loket Pelayanan Informasi atau tidak membiarkan loket Pelayanan Informasi dalam keadaan kosong/tidak ada Petugas pada jam pelayanan;

b. Petugas berpakaian dengan bersih, rapi, dan sopan;

c. Petugas melaksanakan pelayanan tepat waktu;

d. Petugas memberikan pelayanan dengan ramah, menunjukkan empati, senyum, dan mengucapkan salam saat menerima Peserta;

e. Fokus hanya pada Peserta pada saat melayani, memberi perhatian penuh dan tanggapan baik verbal maupun non-verbal saat menyimak Peserta berbicara;

f. Mengetahui peta area dan siapa petugas yang dapat dihubungi atau ditanya jika ada Peserta yang membutuhkan informasi atau solusi;

g. Berkoordinasi dengan pihak terkait untuk memastikan pelayanan bagi Peserta;

x. Xxxxakhiri interaksi dengan senyum dan mengucapkan terima kasih.

3. Alur Layanan:

a. Alur Pemberian Informasi

1) Peserta menyampaikan permintaan informasi kepada Customer Service Faskes;

2) Customer Service Faskes mengidentifikasi kebutuhan informasi Peserta;

3) Customer Service Faskes mencatat identitas dan informasi yang ditanyakan Peserta pada aplikasi SIPP;

4) Customer Service Faske memberikan penjelasan atas informasi yang diminta oleh Xxserta;

5) Apabila petugas Customer Service Faskes tidak dapat memberikan penjelasan atas informasi yang diminta Peserta, maka petugas Customer Service Faskes berkoordinasi/mengarahkan peserta ke PIC PIPP Faskes;

6) PIC PIPP Faskes memberikan penjelasan atas informasi yang diminta oleh Peserta;

7) Apabila untuk permintaan informasi yang diminta membutuhkan penjelasan lebih lanjut dari BPJS Kesehatan, maka PIC PIPP Faskes melakukan eskalasi kepada BPJS Kesehatan melalui aplikasi SIPP; dan

8) PIC PIPP Faskes atau BPJS Kesehatan memberikan penjelasan atas informasi yang diminta oleh Peserta dan melakukan pencatatan pada aplikasi SIPP.

b. Alur Penanganan Pengaduan

1) Peserta menyampaikan pengaduan kepada Customer Service Faskes;

2) Customer Service Faskes mengidentifikasi pengaduan Peserta;

3) Customer Service Faskes mencatat identitas dan pengaduan Peserta pada aplikasi SIPP;

4) Customer Service Faskes menangani pengaduan yang disampaikan oleh Xxserta;

5) Apabila petugas Customer Service Faskes tidak dapat menangani pengaduan Peserta, maka petugas Customer Service Faskes berkoordinasi/mengarahkan Peserta ke PIC PIPP Faskes;

6) PIC PIPP FKTP menangani pengaduan yang disampaikan Peserta;

7) Apabila untuk penanganan pengaduan membutuhkan tindak lanjut dari BPJS Kesehatan, maka PIC PIPP Faskes melakukan eskalasi kepada BPJS Kesehatan melalui aplikasi SIPP;

8) Staf BPJS Kesehatan menerima eskalasi dan menindaklanjuti serta berkoordinasi dengan unit kerja terkait (jika dibutuhkan);

9) Staf BPJS Kesehatan menyampaikan hasil penyelesaian pengaduan Peserta kepada PIC PIPP Faskes melalui aplikasi SIPP; dan

10) PIC PIPP Faskes atau Staf BPJS Kesehatan menyampaikan penyelesaian atas pengaduan yang disampaikan kepada Peserta.

Lampiran IX Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

KOMITMEN TERHADAP INTEGRASI SISTEM

1. Komitmen terhadap integrasi sistem ini dibuat bertujuan untuk:

a. Koordinasi dan integrasi sistem informasi PARA PIHAK.

b. Upaya untuk menjaga keamanan sistem informasi data yang dikelola oleh PARA PIHAK.

2. PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan Integrasi sistem antara sistem informasi pelayanan kesehatan milik PIHAK KESATU dengan Sistem Informasi PIHAK KEDUA sehingga inputan data yang sama dapat tersimpan otomatis pada kedua database dan dapat mempercepat proses pendaftaran pelayanan peserta serta meningkatkan kepuasan peserta.

3. PARA PIHAK berkomitmen untuk:

a. Komitmen PIHAK KESATU:

1) Melakukan updating web service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer* yang dikembangkan PIHAK KESATU untuk meningkatkan kualitas sistem dan menyesuaikan dengan perubahan regulasi yang ada.

2) Melakukan penonaktifan web service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer* yang dikembangkan sebelumnya oleh PIHAK KESATU, apabila telah rilis versi terbaru dari web service tersebut.

3) Menyediakan service yang dibutuhkan oleh Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan milik PIHAK KEDUA untuk dapat melakukan akses data maupun pertukaran data melalui web service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer* milik PIHAK KESATU.

4) Menyediakan katalog service, dan checklist pengujian yang terbaru.

5) Menyediakan akses ke web service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer* production milik PIHAK KESATU berupa pemberian Consumer ID dan Password Production beserta hak akses untuk dapat menggunakan service yang tersedia di web service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer* production untuk kepentingan implementasi integrasi sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan dengan Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan.

6) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari PIHAK KEDUA serta tidak melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki PARA PIHAK.

7) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA apabila berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi PARA PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari sebelumnya.

b. Komitmen PIHAK KEDUA:

1) Menyediakan Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU dan dibuktikan dengan User Acceptance Test (UAT) atas hasil pengujian fungsional Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan.

2) Melakukan penyesuaian sistem informasi fasilitas kesehatan milik PIHAK KEDUA

apabila terdapat rilis web service terbaru yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU.

3) Memenuhi ketentuan sebagai Pengguna Sistem Elektronik (PSE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4) Mengimplementasikan sistem keamanan yang menjamin keamanan data dan informasi sesuai ketentuan yang berlaku, serta melakukan Security Test terkait sistem yang diintegrasikan.

5) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari PIHAK KESATU serta tidak melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki PARA PIHAK.

6) Menjamin perlindungan data pribadi terhadap data atau informasi yang diperoleh dan disimpan.

7) Memastikan Pihak Ketiga (jika terdapat Pihak Ketiga pengelola Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan milik PIHAK KEDUA) tidak menyimpan dan/atau mendistribusikan informasi Consumer ID dan Password Production beserta hak akses yang diberikan oleh PIHAK KESATU, kepada pihak lain yang tidak berhak baik melalui lisan, media cetak, maupun platform digital.

8) Melaporkan kepada PIHAK KESATU secara tertulis, apabila terdapat pergantian Pihak Ketiga pengelola Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan milik PIHAK KEDUA yang terintegrasi dengan sistem PIHAK KESATU, dalam jangka waktu maksimal 30 hari sebelum dilakukan pergantian Pihak Ketiga.

9) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KEDUA apabila berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi PARA PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari sebelumnya.

4. Untuk kemudahan implementasi komitmen ini, maka PARA PIHAK menunjuk Person in Charge (PIC) yang bertanggungjawab terhadap implementasi integrasi sistem (web service) serta akan memberitahukan apabila terjadi perubahan PIC yang dituangkan ke dalam Berita Acara.

a. Tugas dan kewenangan PIC dari PIHAK KESATU:

1) Melakukan koordinasi teknis maupun non-teknis dengan PIC dari PIHAK KEDUA

dalam rangka implementasi integrasi sistem.

2) Memberikan informasi Consumer ID dan Password Production beserta hak akses kepada PIC dari PIHAK KEDUA untuk dapat menggunakan service yang tersedia di

dalam katalog service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer*

production sesuai ketentuan persyaratan yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU.

3) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU apabila berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi PARA PIHAK.

4) Melakukan sosialisasi katalog service dan checklist pengujian yang terbaru.

x. Xxxxx dan kewenangan PIC dari PIHAK KEDUA:

1) Melakukan koordinasi teknis maupun non-teknis dengan PIC dari PIHAK KESATU

dalam rangka implementasi integrasi sistem

2) Memastikan pengembangan integrasi Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU dan dibuktikan dengan User Acceptance Test (UAT).

3) Memastikan ketersediaan jaringan komunikasi data yang menunjang implementasi integrasi sistem telah memadai sesuai ketentuan.

c. Dalam hal ada pengalihan atau pergantian PIC dari PARA PIHAK, maka dilaksanakan sebagai berikut:

1) Pergantian PIC akibat dari pelaksanakan cuti tahunan dan/atau keperluan lain yang telah diatur sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka pemberitahuan pergantian PIC dilakukan paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya dan dituangkan dalam Berita Acara.

2) Pergantian PIC akibat dari adanya mutasi/rotasi pegawai yang berhubungan dengan aktivitas integrasi sistem, maka pemberitahuan pergantian PIC dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelumnya dan dituangkan dalam Berita Acara.

5. PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembangan integrasi Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan dalam jangka waktu selama 120 Hari Kalender sejak penandatanganan Lembar Komitmen ini.

6. Dalam hal terjadi kondisi dan situasi yang menyebabkan terganggunya koneksi Sistem Informasi PARA PIHAK, maka contingency plan yang harus dilakukan adalah sebagai berikut:

a. PARA PIHAK melakukan upaya pemulihan koneksi sistem informasi sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Menjalankan business contingency plan (BCP) yang telah disepakati oleh PARA PIHAK

sambil menunggu pemulihan koneksi sistem informasi selesai dilakukan.

c. Masing-masing PARA PIHAK melakukan evaluasi gangguan koneksi sistem yang terjadi mengacu pada arsitektur aplikasi, database dan infrastruktur yang ada.

d. Melakukan rekonsiliasi data PARA PIHAK apabila terjadi adanya selisih.

7. Untuk meyakini keamanan data PARA PIHAK, maka pelaksanaan security test dilaksanakan sebagai berikut:

a. Masing-masing PARA PIHAK saling melengkapi keamanan data dengan melakukan enkripsi pada sistem informasi masing-masing serta pada jalur koneksi integrasi data menggunakan alat bantu teknologi keamanan informasi sesuai standar yang berlaku.

b. Masing-masing PARA PIHAK melakukan pemantauan dan pengelolaan Security Log

pada masing-masing sistem keamanan informasi.

Apabila dalam pelaksanaan integrasi sistem, PIHAK KESATU menemukan adanya celah keamanan pada sistem PIHAK KEDUA dan atau PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan yang berlaku, maka PIHAK KESATU berhak menghentikan integrasi sistem tanpa pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan persetujuan

PIHAK KESATU

BPJS KESEHATAN CABANG SEMARANG

xx. Xxxx Xxxxx, X.X, XXX

Semarang, 21 Desember 2023

PIHAK KEDUA

BKIM PROVINSI JAWA TENGAH

xx. Xxxxxxxxx Xxx Xxxx Xxxxxxx, MH

Lampiran X Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

KETENTUAN PELINDUNGAN DATA PRIBADI

1. Ketentuan Pelindungan Data Pribadi ini bertujuan untuk melaksanakan prinsip- prinsip Pelindungan Data Pribadi (PDP) dalam lingkup tata kelola data bersama sebagai upaya untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan Data Pribadi agar dapat meminimalisir risiko kegagalan PDP yang berdampak pada masalah hukum oleh PARA PIHAK.

2. Objek Pelindungan Data Pribadi dalam Perjanjian ini adalah:

a. data peserta JKN yang menjadi pasien di PIHAK KEDUA; dan

b. data Sumber Daya Manusia pada PIHAK KEDUA yang memberikan layanan kepada peserta JKN.

3. PARA PIHAK memiliki kedudukan sebagai Pengendali Data Pribadi Bersama yang bertanggung jawab dan berkewajiban untuk mematuhi prinsip PelindunganData Pribadi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, yaitu:

a. Memiliki ketentuan dan pedoman terkait implementasi Pelindungan Data Pribadi yang paling sedikit mengatur tentang tujuan, mekanisme pengumpulan data, pemanfaatan data, penyimpanan data, dan penghapusan/pemusnahan data.

b. Menerapkan standar dan Sistem Keamanan Data dan Informasi sesuai ketentuan yang berlaku.

c. Menunjuk pejabat Pelindungan Data Pribadi yang memiliki tugas paling sedikit meliputi:

1) Menginformasikan dan memberikan saran kepada Pengendali Data Pribadi atau Prosesor Data Pribadi agar mematuhi ketentuan dalam Undang-Undang;

2) Memantau dan memastikan kepatuhan terhadap Undang-Undang dankebijakan Pengendali Data Pribadi atau Prosesor Data Pribadi;

3) Memberikan saran mengenai penilaian dampak Pelindungan Data Pribadi dan memantau kinerja Pengendali Data Pribadi dan Prosesor Data Pribadi; dan

4) Berkoordinasi dan bertindak sebagai narahubung untuk isu yang berkaitan dengan pemrosesan Data Pribadi.

4. PARA PIHAK berkewajiban melindungi Data Pribadi yang berada dalam kendaliatau penguasaannya dengan menerapkan langkah-langkah teknis, keamanan, dan organisasional yang wajar untuk:

1) menjaga kerahasiaan, integritas, dan keamanan data;

2) melindungi terhadap ancaman atau bahaya terhadap keamanan atau integritas data;

3) memastikan keamanan dari setiap sistem elektronik atau sistem lain yang relevan dengan hal-hal yang dimaksud dalam Perjanjian Kerja Sama; dan

4) mencegah pemrosesan, penghapusan, penghilangan, penghancuran,pencurian, manipulasi, intersepsi atau risiko serupa yang tidak sah atau tidak disengaja oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan.

5. PARA PIHAK dilarang memberikan, meneruskan, mengungkapkan, menyalin, meniru, dan/atau memproduksi ulang Data Pribadi yang diproses atas nama Pengendali Data Pribadi tanpa persetujuan tertulis dari Pengendali Data Pribadi lain.

6. Dalam hal PIHAK KEDUA melibatkan Pihak lain sebagai Prosesor Data Pribadi yang berhubungan dengan Perjanjian Kerja Sama ini, maka wajib dilakukan hal-hal sebagai berikut:

1) PIHAK KEDUA menginformasikan secara tertulis dan mendapatkan persetujuan tertulis dari PIHAK KESATU;

2) PIHAK KEDUA membuat kontrak kerja dengan Prosesor Data Pribadi yangmemuat ketentuan Pelindungan Data Pribadi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;

3) PIHAK KESATU berhak mengawasi, menolak dan/atau meminta untuk memutus kontrak kerja PIHAK KEDUA dengan Prosesor Data Pribadi jika tidak bisa memenuhi ketentuan Pelindungan Data Pribadi;

4) Kontrak kerja dengan Prosesor Data Pribadi paling sedikit memuat pemberian izin kepada Tim yang dibentuk oleh PIHAK KESATU untuk melakukan audit assessment sistem keamanan informasi.

7. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, salah satu PIHAK menemukan adanya celah keamanan pada sistem PIHAK lain dan atau salah satu PIHAK tidak memenuhi ketentuan yang berlaku, maka PIHAK lainnya dapatmenangguhkan transfer Data Pribadi hingga permasalahan diselesaikan dan ketentuan dipatuhi kembali yang dibuktikan dengan hasil assessment yang dilakukan oleh PIHAK lainnya. Penangguhan tersebut tidak berdampak kepada penjaminan layanan peserta JKN.

8. Dalam hal terjadi pelanggaran prinsip-prinsip Pelindungan Data Pribadi yang berdampak pada terungkapnya Data Pribadi yang menjadi tanggung jawab oleh salah satu PIHAK, maka PIHAK dimaksud bertanggung jawab penuh terhadap seluruh konsekuensi yang terjadi sesuai ketentuan yang berlaku.

9. PARA PIHAK menunjuk pejabat Pelindungan Data Pribadi masing-masing untuk kepentingan koordinasi bersama terkait PDP sebagai berikut:

PPDP PIHAK KESATU: (melekat kepada jabatan Kabag Umum berkoordinasi dengan IT wilayah)

Nama : Xxx Xxxxxxxx

NIK 0000000000000000

Jabatan : Kepala Bagian SDM, Umum dan Komunikasi No. HP 08111924406

PPDP PIHAK KEDUA

Nama : Xxxx Xxxxxxxxx, SKM,M.Kes NIK 0000000000000000

Jabatan : Kasubbag Tata Usaha No. HP 082242426848

10. Dalam hal terdapat perubahan pejabat Pelindungan Data Pribadi, maka PARA PIHAK saling memberitahukan perubahan tersebut untuk kemudian dituangkan ke dalam Berita Acara.

Lampiran XI Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

Template Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

PENGGUNAAN CONS-ID BRIDGING BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NIK/Paspor :

Jabatan :

Email :

Nama Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya dalam menggunakan cons-id, secret key, dan user key dalam rangka bridging SIM dengan BPJS Kesehatan, akan menjaga kerahasiaannya dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.

2. Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

…………………….., ……………………….

Yang Menandatangani

Materai Rp 10000

(Nama Lengkap

Lampiran XII Perjanjian Nomor: 1119/KTR/VI-01/1223 Nomor: 441.92/1287/2023/1.1

Salinan Pernyataan Komitmen Terhadap Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri

PERNYATAAN KOMITMEN TERHADAP PENINGKATAN PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

1. Komitmen terhadap Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri bertujuan untuk memberikan dukungan terhadap implementasi Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2022 tentang Percepatan Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri dan Produk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi dalam rangka Menyukseskan Gerakan Nasional Bangga Buatan Indonesia pada Pelaksanaan Penggadaan Barang/Jasa Pemerintah.

2. PIHAK KEDUA menyatakan komitmen untuk memprioritaskan penggunaan produk dalam negeri dalam proses pengadaan barang/jasa yang sesuai dengan standar yang ditetapkan dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada Peserta JKN.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 21 Desember 2023

PIHAK KEDUA

BKIM PROVINSI JAWA TENGAH

xx. Xxxxxxxxx Xxx Xxxx Xxxxxxx, MH