POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI

POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI

PASAL 1 ISTILAH – ISTILAH

Dalam Polis ini yang dimaksud dengan:

Penanggung : adalah PT. Asuransi Sinar Mas.

Polis : adalah surat kontrak perjanjian Asu- ransi Kecelakaan Diri yang dibuat dan ditandatangani oleh Penanggung berdasarkan formulir aplikasi dan pernyataan yang dibuat oleh Peme- gang Polis atau Tertanggung sendiri.

Pemegang Polis : adalah mereka yang mengadakan

kontrak perjanjian Asuransi Kecela- kaan Diri dengan Penanggung dan mempunyai kepentingan yang sah da- lam perjanjian itu sesuai dengan Un- dang-undang dan/atau Peraturan-per- aturan yang berlaku secara umum da- lam perasuransian di Indonesia.

Tertanggung : adalah mereka yang atas dirinya dia-

dakan perjanjian Asuransi Kecela-kaan Diri ini, dimana batas umur adalah hari ulang tahun ke-18 (delapan belas) sampai dengan hari ulang tahun ke-60 (enam puluh), kecuali mendapat persetujuan khusus dari Penanggung.

Ahli Waris : adalah mereka yang berhak atas

pembayaran Jumlah Uang Pertang- gungan oleh Penanggung dalam hal Tertanggung meninggal dunia akibat suatu kecelakaan dan yang nama serta hubungannya dengan Tertanggung tercantum jelas dalam Polis ini.

PASAL 2

FORMULIR APLIKASI ASURANSI

1. Mereka yang bermaksud mengambil Asuransi Kece- lakaan Diri ini harus mengisi dan menandatangani For- mulir Aplikasi Asuransi yang disediakan Penanggung, dengan keterangan-keterangan dan pernyataan-pernya- taan yang sesuai dengan keadaan yang sebenar-be-narnya.

2. Formulir Aplikasi Asuransi yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Pemegang Polis serta sudah di-setujui oleh Penanggung akan menjadi dasar pokok da-lam pembuatan Polis ini dan merupakan bagian yang ti-dak terpisahkan daripadanya.

3. Jika kemudian ternyata bahwa keterangan-keterangan atau pernyataan-pernyataan yang dinyatakan dalam For-mulir Aplikasi Asuransi itu tidak benar atau palsu, se-dang kontrak asuransinya sudah berjalan, maka kontrak perjanjian Asuransi Kecelakaan Diri ini menjadi batal dan tidak berlaku sejak dimulainya pertanggungan atas risiko- risiko (batal awal).

4. Dalam hal adanya kesalahan atau kekeliruan yang tidak disengaja dalam pemberian keterangan dan/atau per- nyataan dalam Formulir Aplikasi Asuransi, maka Pe- nanggung atas pertimbangannya sendiri berhak:

a. Melanjutkan kontrak asuransi dengan menyesuaikan jaminan dengan keadaan yang sebenarnya;

b. Menghentikan perjanjian Asuransi Kecelakaan Diri dengan membayarkan kembali premi yang telah di- terimanya berdasarkan perhitungan skala premi jangka pendek.

PASAL 3 PENGERTIAN KECELAKAAN

1. Yang dimaksud dengan kecelakaan dalam perjanjian Asuransi Kecelakaan Diri ini ialah suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, da-tang dari luar diri Tertanggung, mengandung unsur ke-kerasan, tidak dikehendaki, dan di dalamnya tidak ter-dapat faktor kesengajaan.

2. Dianggap sebagai suatu kecelakaan:

a. Keracunan yang mendadak karena masuknya gas dan/atau uap yang mengandung racun ke dalam tu- buh, dengan pengecualian terhadap keracunan yang diakibatkan oleh penggunaan secara sengaja obat bius atau zat-zat lain yang dapat menimbulkan aki-bat- akibat merusak, serta penggunaan secara sengaja obat- obatan dalam arti yang seluas-luasnya.

b. Penularan karena masuknya zat-zat yang me- ngandung kuman penyakit sebagai akibat dari jatuh- nya Tertanggung ke dalam air atau ke dalam zat cair ataupun zat padat lainnya secara tidak sengaja.

c. Akibat malapetaka yang datang secara mendadak dari luar, seperti karam kapal, pendaratan darurat, keruntuhan kendaraan bermotor.

3. Juga dianggap sebagai kecelakaan:

a. Bila Tertanggung, tanpa adanya unsur-unsur kesa- lahan pada dirinya bagaimanapun bentuk dan sifat - nya, menderita cacat jasmani atau meninggal dunia sebagai akibat dari tindak penganiayaan atau pe- nyerangan yang dilakukan oleh pihak lain.

Ketentuan ini tidak berlaku, dan karenanya Penang- gung tidak berkewajiban membayar ganti rugi atas akibat-akibat yang timbul, apabila penganiayaan dan/atau penyerangan itu:

1) Dilakukan oleh pihak/mereka yang secara lang- sung atau tidak langsung mempunyai kepen-tingan dalam Asuransi Kecelakaan Diri ini.

2) Dilakukan oleh pihak lain sehubungan dengan adanya unsur-unsur kesalahan pada diri Tertang- gung bagaimanapun bentuk dan sifat kesalahan itu, sehingga kesalahan itu menjadi sebab dari timbulnya penganiayaan atau penyerangan tersebut.

b. Masuknya kuman-kuman penyakit secara segera atau kemudian ke dalam luka yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan, dengan ketentuan bahwa sifat dan letak daripada luka itu dapat ditentukan secara ilmu kedokteran.

c. Tambah payahnya keadaan sebagai akibat dari peng- obatan yang dilakukan oleh atau atas perintah dokter dan bukan karena inisiatif Tertanggung atau orang- orang yang berkepentingan dalam asuransi ini.

PASAL 4 PENGECUALIAN

1. Pertanggungan ini tidak berlaku untuk peristiwa yang:

a. Langsung atau tidak langsung disebabkan karena atau yang terjadi akibat dari:

1) Melukai diri dengan sengaja dan/atau bunuh diri atau tindakan-tindakan ke arah itu, baik dilaku-kan dengan maksud jahat ataupun tidak.

2) Melakukan dengan sengaja atau ikut ambil bagi-an dalam suatu kejahatan, pelanggaran, perke-lahian, huru-hara, dan sejenisnya.

3) Hernia, burut, usus buntu, tedun, apapun sebab- sebabnya; penyakit jantung, alergi, jatuh pingsan karena kepanasan, masuk angin.

4) Penyakit infeksi seperti SARS, flu burung (avian flu), dan sejenisnya.

b. Untuk Tertanggung wanita, yang disebabkan selu- ruhnya atau sebagian oleh kelahiran atau kehamilan.

c. Terjadi pada diri Tertanggung ketika berolah raga tinju, karate, judo, silat, kungfu, jiu jitsu, dan seje- nisnya; gulat, ski air, terjun payung, hoki, mendaki gunung dengan ketinggian lebih dari 2500 meter.

d. Terjadi bilamana Tertanggung mengambil bagian atau ketika mempersiapkan diri untuk suatu perlom-baan ketangkasan, kecepatan/balapan, dan sebagai-nya, kecuali apabila untuk peristiwa-peristiwa terse-but memang sudah diadakan perjanjian khusus antara Tertanggung dan Penanggung.

e. Terjadi pada diri Tertanggung ketika ia ikut dalam suatu penerbangan dengan pesawat udara atau seje- nisnya, kecuali jika ia adalah penumpang yang sah dari pesawat udara atau sejenisnya yang merupakan milik atau dipergunakan oleh suatu maskapai pener- bangan resmi yang telah mempunyai rute tetap atau reguler, atau yang dipergunakan oleh suatu perusa- haan untuk keperluan dinas.

Tidak termasuk dalam pertanggungan ini ialah peng- gunaan pesawat-pesawat udara atau sejenisnya yang merupakan milik pribadi.

2. Selanjutnya Penanggung bebas dari kewajiban memba-yar ganti rugi atas kecelakaan yang terjadi:

a. Selama Tertanggung berada dalam dinas aktif seba-gai anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Kepolisian Republik Indonesia (Polri).

b. Karena peperangan, penyerbuan, pendudukan, pem- berontakan atau pendurhakaan, perang saudara, pengambilalihan kekuasaan, terorisme dan sabotase, atau karena alat yang dipergunakan untuk ini semua.

c. Pada diri Tertanggung ketika ia mengalami ganggu-an jiwa, atau sebagai akibat narkotika atau pengaruh minuman keras yang menyebabkan Tertanggung kehilangan kemampuan menjaga diri, atau peristiwa yang secara langsung atau tidak langsung dikarena- kan oleh hal tersebut di atas atau sebagai akibat dari- padanya.

d. Sebagai akibat atau timbul karena reaksi inti atom.

e. Karena mengendarai atau sebagai penumpang ken- daraan bermotor roda dua (sepeda motor), kecuali ji- ka untuk risiko ini telah diadakan perjanjian khusus antara Penanggung dan Tertanggung dan hal ini di- nyatakan di dalam Ikhtisar dan/atau lampiran Polis.

f. Akibat penculikan atau penyanderaan, baik yang dengan tebusan ataupun tidak.

3. Apabila tidak diadakan perjanjian lain, maka Tertang- gung tidak berhak atas pembayaran ganti rugi sehu- bungan dengan:

a. Kecelakaan yang disebabkan atau mungkin terjadi karena sakit, cacat, atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani Tertanggung.

b. Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut dalam Butir a di atas, misal- nya kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar.

c. Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan diba- yarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi.

PASAL 5 KONDISI UMUM

1. Untuk dapat dimulainya pertanggungan ini premi harus terlebih dahulu dibayar oleh Tertanggung dan diterima- kan kepada Penanggung.

2. Pembayaran suatu premi belum dianggap sebagai pem- bayaran kepada Penanggung apabila formulir cetak tan-da terima pembayaran yang sah dan ditandatangani oleh wakil Penanggung belum dikeluarkan.

3. Apabila tanggal pengeluaran kuitansi tanda terima pem- bayaran premi tersebut berlainan dengan tanggal yang sebenarnya dari pembayaran itu, maka tanggal yang sah berlaku untuk Periode Asuransi adalah tanggal yang se- benarnya dari pembayaran premi itu (khusus untuk tanggal dimulainya pertanggungan).

4. Premi dalam pertanggungan ini pada dasarnya adalah premi tahunan.

Kecuali diperjanjikan lain, premi, segala penyesuaian premi, dan jumlah lain yang dibebankan atas Polis ini, perpanjangan, perluasan ataupun endorsemennya, harus dibayar lunas terlebih dahulu. Jika premi tidak dibayar dalam waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak tanggal per- mulaan atau perpanjangan asuransi, Penanggung akan menunda keabsahan asuransi tanpa pemberitahuan terle-bih dahulu dan tidak memiliki kewajiban apapun atas tuntutan atau klaim yang terjadi selama masa tersebut. Penundaan ini akan berakhir 24 (dua puluh empat) jam setelah premi diterima oleh Penanggung.

Premi dapat dibayar dengan cara:

a. Transfer Bank

Nasabah dapat melakukan pembayaran premi de-ngan transfer dana ke rekening PT. Asuransi Sinar Mas di Kantor Pusat maupun Kantor Cabang setem-pat. Cantumkan nomor polis pada bukti transfer dan fax bukti transfer ke Kantor Pusat ataupun Kantor Cabang PT. Asuransi Sinar Mas setempat.

b. ATM

Nasabah dapat melakukan pembayaran premi mela-lui ATM, yaitu di:

1) Bank Internasional Indonesia A/C No. 2.138.200855

2) Bank Mandiri

A/C No. 000-0000000000

c. Mobile Banking (M-Banking)

Nasabah dapat melakukan pembayaran premi de-ngan menggunakan Mobile Banking melalui:

1) Bank Central Asia A/C No. 012-3008721

2) Bank Mandiri

A/C No. 121-0002134926

Bukti konfirmasi dari Bank, yang menyatakan tran- saksi berhasil, agar di-sms-kan ke telepon nomor 0812- 1084088.

d. Internet Banking

Nasabah dapat melakukan pembayaran premi mela-lui Internet Banking dengan menggunakan:

1) Bank Central Asia A/C No. 012-3008721

2) Bank Lippo

A/C No. 70530092596

3) Bank Internasional Indonesia A/C No. 2.138.200855

4) Bank Mandiri

A/C No. 121-0002134926

Setelah melakukan pembayaran, konfirmasi dari Bank, yang menyatakan transaksi berhasil, agar di-kirim ke e- mail xxxxxx-xxxxxxx@xxxxxxxx.xx.xx

e. Debit Rekening

Nasabah memberikan Surat Kuasa pendebitan reke- ning nasabah ke Bank dan menyerahkan satu tem- busannya ke PT. Asuransi Sinar Mas.

f. Kartu Kredit

Nasabah dapat melakukan pembayaran premi de-ngan menggunakan Kartu Kredit. Nasabah harus mencantumkan nomor Kartu Kredit-nya di dalam Formulir Aplikasi Asuransi atau memberitahukan-nya secara langsung melalui telepon ke Bagian Keu-angan Kantor Pusat atau Kantor Cabang PT. Asu-ransi Sinar Mas setempat.

Premi dianggap lunas jika pembayaran sudah diterima di rekening bank PT. Asuransi Sinar Mas.

Asuransi batal demi hukum apabila premi tidak dibayar setelah lewat 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal mulai berlakunya pertanggungan. Sehu-bungan dengan pembatalan ini, maka untuk periode yang sudah berjalan Penanggung berhak atas premi se-besar 2/12 (dua per dua belas) dari premi setahun.

Tagihan premi dalam valuta asing dapat dibayar dengan mata uang asing yang berlaku tersebut atau dengan kon- versi nilai rupiah yang setara, yang dihitung berdasarkan Kurs Jual Bank Indonesia (BI) pada saat pembayaran dilakukan.

5. Pertanggungan ini dapat berakhir/berhenti, apabila terja-di hal-hal sebagai berikut:

a. Berhenti secara otomatis tanpa pemberitahuan dan pengembalian premi:

1) Apabila Tertanggung meninggal dunia atau men- derita cacat tetap total atau cacat tetap sebagian atau apabila klaim untuk Risiko A dan/atau B telah terjadi.

2) Apabila diketahui adanya ketidakjujuran/kese- ngajaan membuat kesalahan dari pihak Ter- tanggung atau orang-orang yang berkepentingan dalam pertanggungan ini dalam memberikan ke- terangan-keterangan kepada Penanggung.

3) Apabila Tertanggung berada di bawah pengam- puan atau menjadi gila.

4) Apabila Tertanggung, karena melakukan suatu kejahatan dengan sengaja, dijatuhi hukuman ku- rungan.

b. Dihentikan/dibatalkan oleh masing-masing pihak de- ngan alasan-alasan atau pertimbangan-pertimbangan yang dapat diterima secara jujur dan adil.

Apabila dibatalkan oleh Tertanggung pengembalian premi akan dihitung secara skala premi jangka pen-dek dengan dikurangi biaya-biaya administrasi dan biaya- biaya lain yang dikeluarkan oleh Penanggung untuk penutupan itu.

Dan apabila dibatalkan oleh Penanggung, pengem- balian preminya akan dihitung secara prorata per hari dengan dikurangi biaya-biaya administrasi.

PASAL 6 PENGAJUAN KLAIM

1. Apabila terjadi kecelakaan yang mungkin menimbulkan klaim menurut Polis ini, Pemegang Polis atau mereka yang berkepentingan dengan pertanggungan ini harus dengan segera, dalam waktu 3x24 jam sejak kecelakaan terjadi, memberitahukannya kepada Penanggung dengan disertai keterangan-keterangan lengkap mengenai kece- lakaan dan cedera yang dialami Tertanggung.

Terhadap Tertanggung harus dengan selekas mungkin diadakan pengobatan/perawatan selama hal yang demi-kian itu diperlukan menurut ilmu kedokteran. Tertang-gung harus menaati segala nasehat dan ketentuan dokter dan sama sekali tidak boleh melakukan hal-hal yang dapat menghalangi penyembuhan atau pemulihan kese-hatannya.

2. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia, Penanggung segera diberitahu dengan telegram, telepon, atau faksi- mili, dan apabila mungkin sebelum penguburan dilaku- kan. Bilamana dianggap perlu, Penanggung dapat me- minta dilakukannya pemeriksaan atas jenazah, satu sama lain berkaitan dengan masalah penentuan peng-gantian kerugian.

3. Tertanggung atau orang-orang yang berkepentingan da- lam pertanggungan ini harus memberikan segala kete- rangan kepada Penanggung dengan cepat dan sesuai de- ngan keadaan yang sebenar-benarnya, lengkap dengan segala alat bukti tertulis yang sah dari pihak berwajib. Hal ini untuk meyakinkan Penanggung bahwa kece- lakaan yang terjadi tersebut termasuk dalam per- tanggungan ini.

4. Bilamana Penanggung baru menerima pemberitahuan 3 bulan sesudah terjadinya kecelakaan, maka Penang-gung bebas dari kewajiban membayar kerugian yang terjadi menurut Polis ini.

Hal ini juga berlaku bilamana Penanggung tidak dibe- ritahu sebelumnya atas adanya pengobatan ulangan un-tuk akibat-akibat dari kecelakaan yang lalu.

5. Bukti-bukti yang tertulis mengenai peristiwa kecelakaan dan penuntutan kerugian yang harus ditunjukkan/di- serahkan kepada Penanggung antara lain adalah:

a. Polis dan Kuitansi Premi yang asli, termasuk lampir- an-lampiran tambahan/endorsemennya.

b. Surat keterangan dari yang berwajib/Kepolisian tentang adanya kecelakaan tersebut.

c. Surat Keterangan Dokter/Rumah Sakit yang berisi keterangan tentang akibat-akibat fisik yang dialami Tertanggung.

d. Surat-surat keterangan lain yang perlu menurut per- timbangan Penanggung.

PASAL 7 PEMBAYARAN GANTI RUGI

1. Dalam hal terjadinya kecelakaan yang membawa akibat meninggal dunia (Risiko A):

a. Hak atas pembayaran ganti rugi timbul pada saat ke- matian itu dinyatakan secara resmi oleh pihak ber- wenang.

b. Penanggung akan membayar ganti rugi sesuai de-ngan Jumlah Pertanggungan yang tercantum dalam Polis ini untuk Risiko A (Meninggal Dunia) setelah syarat- syarat yang diharuskan dipenuhi oleh Peme-gang Polis dan/atau para Ahli Waris.

c. Pembayaran ganti rugi untuk risiko meninggal dunia ini (Risiko A) akan dikurangi dengan pembayaran yang telah dilakukan karena cacat yang bersifat tetap (Risiko B) akibat suatu kecelakaan yang sama.

2. Dalam hal terjadinya Cacat Tetap (Risiko B) sebagian atau seluruhnya/total:

a. Yang dimaksud dengan Cacat Tetap ialah suatu kea- daan cacat yang terus menerus selama hidup dan su- dah tidak mungkin lagi diadakan penyembuhannya, sehingga bagian dari badan yang cacat tersebut tidak dapat berfungsi sama sekali (disablement).

b. Hak atas pembayaran ganti rugi untuk Cacat Tetap timbul setelah pengobatan dan perawatan dilakukan secara maksimal tetapi cacat tersebut tidak kunjung sembuh, sehingga dibuat pernyataan resmi oleh dok- ter yang bersangkutan bahwa cacat tersebut tidak mungkin lagi dapat disembuhkan dan/atau fung-sinya dikembalikan lagi ke yang semestinya.

c. Penanggung akan membayarkan ganti rugi untuk Cacat Tetap sebagian atau seluruhnya sesuai dengan prosentase yang ditetapkan dalam bagan pembayar-an ganti rugi di bawah ini, dan satu sama lain ber- hubungan pula dengan Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko Cacat Tetap (B) dan tingkat keadaan cacat yang dialami oleh Tertanggung.

d. Keadaan di bawah ini selalu dipandang sebagai cacat yang tetap dan dalam keadaan tersebut akan dibayar- kan ganti rugi sejumlah prosentase yang tercantum dan dihitung dari Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko Cacat Tetap (Risiko B).

1) Cacat Tetap Total sehingga menghalangi semua pekerjaan Tertanggung sehari-hari seperti dise-but dalam Polis ini:

- Kebutaan atas kedua belah mata 100%

- Kehilangan daya ingatan total 100%

- Kelumpuhan total selama-lamanya 100%

2) Cacat Tetap Sebagian:

- Kebutaan pada sebuah mata 40%

- Ketulian total pada kedua telinga 50%

- Ketulian total pada sebuah telinga 20%

- Kebisuan total selama-lamanya 50%

- Impotensi 30%

3) Kehilangan seluruh:

Xxxxx Xxxx (pada orang kidal adalah sebaliknya)

- Lengan dari sendi bahu		60%	50%
- Lengan dari sendi siku		50%	45%
- Tangan dari sendi pergelangan		40%	35%
- Ibu jari tangan		20%	15%
- Jari telunjuk	dari sendi	10%	10%
- Jari tengah	pangkal	10%	10%
- Jari manis	jari	10%	10%
- Jari kelingking		5%	5%

(Pembayaran ganti rugi untuk Cacat Tetap Seba- gian pada jari-jari tangan prosentasenya akan memperbandingkan keadaan cacat dengan ruas-ruas pada jari tersebut dan pembayaran ganti rugi untuk jari-jari tersebut jumlahnya tidak akan melebihi pembayaran ganti rugi untuk cacat tetap atas kehilangan seluruh tangan dan sendi per-gelangan tangan).

Xxxxx Xxxx (pada orang kidal adalah sebaliknya)

- Kaki, dari pangkal paha	50%	40%
- Kaki, dari paha atau sendi lutut	40%	40%
- Kaki, dari pergelangan kaki	40%	40%
- Ibu jari kaki	20%	20%
- Jari telunjuk kaki	5%	5%
- Jari tengah kaki	5%	5%
- Jari manis kaki	5%	5%
- Jari kelingking kaki	5%	5%

4) Jika cacat tetap terjadi, sedangkan sebelum per- tanggungan dimulai Tertanggung sudah memiliki cacat tetap, maka penggantian kerugian akan di- dasarkan atas selisih prosentase cacat tetap sesu- dah dan sebelum pertanggungan dimulai.

5) Apabila suatu kecelakaan menyebabkan terjadi- nya berbagai cacat tetap, maka Jumlah Uang Per- tanggungan untuk Risiko Cacat Tetap (Risiko B) seperti yang tercantum dalam Polis ini menjadi batas maksimum dari pembayaran ganti rugi un- tuk Cacat Tetap termaksud.

3. Dalam hal terjadinya Cacat Sementara atau Ketidak- mampuan Sementara (Risiko C):

a. Apabila risiko Cacat Sementara ini ikut serta diper- tanggungkan, maka pembayaran ganti rugi atasnya akan diberikan oleh Penanggung apabila akibat luka- luka yang dideritanya, selama waktu 4 (empat) minggu setelah terjadinya kecelakaan Tertanggung harus dirawat dan menjadi pasien rawat inap di Rumah Sakit, di bawah pengawasan dokter yang sah dan berijazah, dan semuanya ini terjadi selama ber- langsungnya Periode Asuransi.

b. Pembayaran ganti rugi untuk Cacat Sementara akan diberikan setiap minggu sesuai Jumlah Uang Per- tanggungan untuk Risiko C yang tercantum dalam Ikhtisar; perhitungan ganti rugi akan dimulai pada hari ke-4 sejak Tertanggung mulai dirawat di Rumah Sakit.

c. Pembayaran ganti rugi untuk Cacat Sementara akan diberikan untuk masa selama maksimum 52 (lima puluh dua) minggu, dan akan berakhir apabila:

1) Tertanggung sudah keluar dari Rumah Sakit; atau

2) Masa 52 minggu sudah dilampaui.

4. Dalam hal Biaya Pengobatan/Perawatan Dokter/Rumah Sakit (Risiko D):

a. Apabila risiko Biaya-biaya Pengobatan/Perawatan ini (Risiko D) ikut dipertanggungkan, maka pemba-yaran ganti rugi atas Biaya-biaya Pengobatan/Pe-rawatan yang telah dikeluarkan tersebut akan dilaku-kan Penanggung berdasarkan bukti-bukti asli tanda pengeluaran tersebut atau berdasarkan pada kuitansi- kuitansi resmi yang asli.

b. Jumlah maksimum penggantian Biaya-biaya Pengo- batan/Perawatan tersebut tidak akan melebihi Jum-lah Uang Pertanggungan yang tercantum dalam Polis ini untuk Risiko D.

c. Karena Risiko D ini diselenggarakan semata-mata untuk membayarkan kembali ongkos-ongkos pengo- batan/perawatan yang telah dikeluarkan oleh Ter- tanggung atau Pemegang Polis (indemnitas), maka apabila ada badan-badan lain yang juga mempunyai kewajiban untuk membayar biaya-biaya pengobatan tersebut Penanggung akan menyesuaikan pemba-yaran kerugiannya secara proporsional menurut sisa atau kelebihannya saja, dengan nilai maksimum sampai Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko D tersebut.

d. Apabila kemudian ternyata diketahui bahwa peng- gantian atas biaya-biaya pengobatan/perawatan ter- sebut telah diterima secara lebih oleh Tertanggung atau Pemegang Polis (indemnitas ganda) sehingga Tertanggung atau Pemegang Polis ini memperoleh keuntungan atas kelebihan tersebut, maka Penang- gung berhak menarik kembali penggantian yang te-lah diberikannya, satu dan lain hal sesuai dengan peraturan-peraturan umum asuransi, dimana keun- tungan-keuntungan yang demikian dianggap tidak wajar.

DALAM PASAL 7 INI PERLU MENJADI PERHATIAN BAHWA:

Dalam suatu kecelakaan kadang-kadang akibat kematian atau cacat tetap tidak terjadi secara segera melainkan beberapa lama setelah kecelakaan itu terjadi. Oleh karena itu perlu diadakan suatu pembatasan waktu yang tegas dan batas waktu yang

diberikan sesuai dengan perjanjian ini ialah 180 hari terhitung sejak kecelakaan itu terjadi.

Dengan demikian kematian atau cacat tetap yang terjadi atas kecelakaan yang sama setelah batas waktu 180 hari tersebut lewat penggantian kerugiannya tidak lagi menjadi beban Penanggung.

PASAL 8

KEWAJIBAN SELAMA PERIODE ASURANSI

1. Tertanggung atau Pemegang Polis harus dengan segera memberitahu Penanggung secara tertulis apabila terjadi:

a. Perubahan alamat;

b. Perubahan jenis pekerjaan;

c. Cedera atau cacat badan;

Dan untuk hal ini Penanggung, atas pemberitahuan ter- sebut, akan membuat suatu perubahan pula di dalam Po-lis dengan memakai endorsemen yang berisi penye-suaian atas perubahan-perubahan tersebut.

2. Tertanggung atau Pemegang Polis harus mempelajari Polis ini dengan sebaik-baiknya.

Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya Polis ini Tertanggung atau Pemegang Polis tidak mem- beritahukan adanya hal-hal yang dianggap salah atau ti-dak disetujuinya, maka dianggap dan disepakati bahwa perjanjian ini sudah disetujui dan disepakati bersama se- cara penuh dan adil.

PASAL 9 PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan yang timbul dalam melaksanakan dan mengartikan perjanjian ini akan diselesaikan mela-lui tahap-tahap sebagai berikut:

a. Musyawarah;

b. Biro Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), untuk klaim yang oleh Penanggung ditolak dan bernilai kurang dari Rp. 500.000.000,-;

c. Keputusan hakim;

d. Keputusan hakim yang lebih tinggi.

2. Tempat penyelesaian perselisihan tersebut harus berada dalam wilayah Negara Republik Indonesia dan berloka-si sama dengan Kantor Penanggung dimana Polis ini di-buat dan dikeluarkan.

MEMORANDA

XXXXX XXXXXXXAN SAUDARA

Sebagaimana Saudara ketahui, Polis Asuransi merupakan salah satu dokumen penting bagi Saudara, oleh karenanya kami menganjurkan agar Saudara:

1. Membaca dengan seksama kondisi Polis Saudara dan segera hubungi kami bila Saudara memerlukan penjelasan-penjelasan lebih lanjut.

2. Meneliti kembali isi Polis dan bila Xxxxxxx menemukan ketidaksesuaian dengan keinginan Xxxxxxx, harap Saudara hubungi kami untuk pembetulan yang diperlukan.

3. Mengasuransikan dengan nilai cukup untuk menghindari pertanggungan di bawah harga.

4. Memberitahukan kepada kami bilamana ada perubahan-perubahan atas pertanggungan yang sedang berjalan.

5. Memperhatikan tanggal berakhirnya Polis untuk menghindari Polis berakhir tanpa Saudara ketahui.

6. Menghubungi kami untuk mendapatkan penjelasan-penjelasan yang Saudara perlukan mengenai asuransi ini.

EXTRA CONTRACTUAL OBLIGATION EXCLUSION CLAUSE

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is xxxxxx noted and agreed that this policy does not provide cover in respect of extra contractual Obligation howsoever arising, such being defined as any award made by a court of competent jurisdiction against an insurer, which award is not within the coverage granted by any insurance contract made between the parties in dispute.

Subject otherwise to the terms and conditions of the policy.

ELECTRONIC DATE RECOGNITION CLAUSE - EDRC (A)

This reinsurance does not cover any loss, damage, cost, claim or expense, whether preventative, remedial or otherwise, directly or indirectly arising out of or relating to:

a) The calculation, comparison, differentiation, sequencing or processing of data involving the date change to the year 2000, or any other date change including leap year calculations, by any computer system, hardware, programme or software and/or any microchip, integrated circuit or similar device in computer equipment or non-computer equipment, whether the property of the Insured or not; or

b) Any change, alteration, or modification involving the date change to the year 2000, or any other date change including leap year calculations, to any such computer system , hardware, programme or software and/or any microchip, integrated circuit or similar device in computer equipment or non- computer equipment, whether the property of the insured or not.

This clause applies regardless of any other cause or event that contributes concurrently or in any sequence to the loss, damage, cost, claim or expense.

INDUSTRIES, SEEPAGE, POLLUTION AND CONTAMINATION CLAUSE (N.M.A 1685) (“SUDDEN AND ACCIDENTAL”)

This Agreement does not cover any liability for :

(1) Personal Injury or Bodily Injury or loss of damage to or loss of use property directly or indirectly caused by seepage, pollution or contamination provided always that this paragraph (1) shall not apply to liability for personal Injury or Bodily Injury or loss of or physical damage to or destruction of tangible property or loss of use of such property damage or destroyed, where such seepage pollution or contamination is caused by a sudden. Unintended and unexpected happening during the period of this Insurance.

(2) The cost of removing mollifying or cleaning up seeping. polluting or contaminating substance unless the seepage pollution or contamination is caused by sudden, unintended and unexpected happening during the period of this insurance.

(3) Fines, penalties, punitive or exemplary damage.

This clause shall not extend this Agreement to cover any liability which would not have been covered under this agreement had this clause not been attached.

TOTAL ASBESTOS EXCLUSION CLAUSE

It is hereby understood and agreed that this contract shall not apply to and does not cover any actual or alleged liability whatsoever for any claim or claims in respect of loss or losses directly or indirectly arising out of, resulting from or in consequence of asbestos in whatever form or quantity.

TERRORISM EXCLUSION CLAUSE NMA 2920 – 08/10/2001

Notwithstanding any provision to the contrary within this insurance or any endorsement thereto it is agreed that this insurance excludes loss, damage, cost or expense of whatsoever nature directly or indirectly caused by,

resulting from or in connection with any act of terrorism regardless of any other cause or event contributing concurrently or in any other sequence to the loss.

For the purpose of this endorsement an act of terrorism means an act, including but not limited to the use of force or violence and/or the threat thereof, of any person or group(s) of persons, whether acting alone or on behalf of or in connection with any organization(s) or government(s), committed for political, religious, ideological or similar purposes including the intention to influence any government and/or to put the public, or any section of the public, in fear.

This endorsement also excludes loss, damage, cost or expense of whatsoever nature directly or indirectly caused by, resulting from or in connection with any action taken in controlling, preventing, suppressing or in any way relating to any act of terrorism.

If the Underwriters allege that by reason of this exclusion, any loss, damage, cost or expense is not covered by this insurance the burden of proving the contrary shall be upon the Assured.

In the event any portion of this endorsement is found to be invalid or unenforceable, the remainder shall remain in full force and effect.

INDONESIA JURISDICTION CLAUSE

Notwithstanding anything contained herein to the contrary it is agreed that the Indemnity provided herein shall not apply to :

1. Compensation for damages in respect of judgments not in the first instance delivered by or abstained from a Court Competent jurisdiction in the Republic of Indonesia.

2. Costs and expenses of litigation recovered by any claimant from the Insured which are NOT INCURRED IN AND RECOVERABLE IN THE REPUBLIC OF INDONESIA.

CURRENCY CLAUSE

It is hereby understood and agreed that in case a claimable loss hereunder, if any, is denominated in currency other than the currency stated in the Policy Schedule, then the conversion rate shall be the middle rate for bank notes published by the Bank Indonesia on the date of agreement between the Insurer and Insured as the amount of loss.