IL CONTRAENTE. (In caso di minore firma dell’esercente la potestà genitoriale)
IL CONTRAENTE. Il Contraente dichiara di aver preso visione del Progetto Esemplificativo personalizzato relativo al presente contratto.
IL CONTRAENTE. L’ASSICURANDO ,lì (se diverso dal Contraente)
IL CONTRAENTE. Proposta N.
IL CONTRAENTE. I sottoscritti Contraente ed Assicurato dichiarano di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’Art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196 recante il codice in materia di protezione dei dati personali ed, ai sensi degli arti- coli 23, 26 e 43 del Codice, acconsentono al trattamento dei dati sensibili che li riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice e, inoltre, acconsentono:
IL CONTRAENTE. (In caso di minorefirma dell’esercente la potestà genitoriale) Il Contraente dichiara: - di aver preso atto di quanto contenuto nel modulo N. 220059, relativo all'informativa sul Trattamento dei Dati Personali resa in applicazione della vigente normativa sulla “privacy”, D.Lgs. 196/03 e Regolamento UE n. 2016/679 (“GDPR”) e di acconsentire al trattamento dei dati personali, sia comuni che particolari (ex sensibili), che lo riguardano, per le f inalità assicurative; - di essere stato compiutamente informato (ai sensi degli articoli 58, 59 e 60 del Regolamento IVASS n° 40 del 2 agosto
IL CONTRAENTE. Inviare a mezzo posta certificata all’indirizzo: xxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxx.xxxxx.xx (la stessa sarà ritenuta valida solamente se proveniente da altra posta certificata). Non saranno gestite le denunce pervenute a mezzo email 🞎 Polizza Rc Professionale: IFL0014045 Compagnia AIG EUROPE S.A RIFERIMENTI DELLA POLIZZA DATI ANAGRAFICI ≅ Nominativo del Professionista: ≅ Codice Fiscale Partita IVA: Indirizzo dello Studio: Via CAP Città Prov. Tel. Cellulare Fax e-mail Indirizzo Posta Certificata ≅ Terzo danneggiato o controparte: NOTA BENE Allegare al presente modulo una descrizione dettagliata del sinistro con Vostra versione dei fatti completa di riferimenti cronologici, oltre alla documentazione di cui alla seguente pagina, ricordando che l’invio di una denuncia completa di tutta la documentazione permette alla Compagnia una più rapida valutazione della pratica. Al fine di evitare l’inoperatività delle garanzie di polizza, Vi precisiamo che:
IL CONTRAENTE. XXXXXXXX XXXXXXXXXX
IL CONTRAENTE. (firma leggibile)
IL CONTRAENTE. (firma leggibile) L’Assicurato si impegna a produrre il proprio certificato di nascita, se richiesto dalla Compagnia. I sottoscritti Contraente e Assicurato dichiarano di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di Assicurazione consegnate loro. Accettano integralmente il contenuto delle stesse ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconoscono la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa applicabile in materia di antiriciclaggio. I sottoscritti Contraente e Assicurato dichiarano altresì di aver ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei dati personali e di aver prestato il consenso al trattamento dei dati personali, sia comuni che sensibili, ed alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati nell’informativa, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni. -SIMILE IL CONTRAENTE (firma leggibile) L’ASSICURATO (o chi ne esercita la potestà) (ai sensi dell’art. 1919 C.C.) (se diverso dal Contraente) Il sottoscritto Assicurato dichiara: – di godere attualmente di un buono stato di salute; C – di non essere mai stato ricoverato negli ultimi cinque anni in ospedali o case di cura per malattie o interventi chirurgici diversi da appendicectomia, adenotonsillectomia, infortuni senza postumi, parto, chirurgia estetica, intervento ortopedico, ernia inguinale; – di non aver consultato medici specialisti negli ultimi sei mesi al di fuori di semplici controlli di routine; – di non essere esposto a rischi particolari a causa della professione svolta; – di prosciogliere dal segreto professionale e legale tutti i medici che possono averlo curato e/o visitato nonché le altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia ritenesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni.