Intento. La comunicazione efficace, che equivale a una comunicazione tempestiva, precisa, completa, priva di ambiguità e recepita correttamente dal destinatario, riduce gli errori e migliora la sicurezza del paziente. La comunicazione può avvenire in forma elettronica, verbalmente o per iscritto. Le comunicazioni più soggette alla possibilità di errore sono le prescrizioni per la cura del paziente che vengono date verbalmente, comprese quelle date al telefono, laddove le prescrizioni verbali siano ammesse dalla legislazione o dalla normativa locale. Un altro tipo di comunicazione soggetta ad errore è la segnalazione dei risultati degli esami critici sul paziente, ad esempio quando il laboratorio di analisi cliniche telefona al reparto di degenza per comunicare i risultati di un esame urgente. L’organizzazione elabora in maniera collaborativa una politica e/o una procedura per le prescrizioni verbali e telefoniche che prevede i seguenti passaggi: la persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali scrive (o inserisce a computer) la prescrizione completa o il risultato completo dell’esame sotto dettatura; una volta finito di scrivere, rilegge ad alta voce la prescrizione o il risultato dell’esame; attende conferma dell’esattezza di quanto scritto e riletto da parte dell’altro operatore. La politica e/o procedura individuano alcune alternative ammissibili per i casi in cui il processo di rilettura ad alta voce può non essere sempre possibile, come ad esempio in sala operatoria e nelle situazioni di emergenza in pronto soccorso o nell’unità di terapia intensiva.
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Samples: Patient Safety Standards Agreement, Patient Safety Agreement
Intento. La comunicazione efficaceQuando la terapia farmacologica fa parte del piano di trattamento, che equivale la gestione appropriata dei farmaci è un elemento critico a una comunicazione tempestiva, precisa, completa, priva di ambiguità e recepita correttamente dal destinatario, riduce gli errori e migliora la garanzia della sicurezza del paziente. La comunicazione può avvenire I farmaci ad alto rischio sono quei farmaci coinvolti in forma elettronicauna percentuale elevata di errori e/o eventi sentinella, verbalmente i farmaci che comportano un rischio maggiore di provocare esiti avversi, come pure i farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound-Alike”. Elenchi di farmaci ad alto rischio sono messi a disposizione da enti quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità o per iscrittol’Institute for Safe Medication Practices. Le comunicazioni più soggette alla possibilità Una problematica di errore sono le prescrizioni per la cura del paziente che vengono date verbalmente, comprese quelle date al telefono, laddove le prescrizioni verbali siano ammesse dalla legislazione o dalla normativa locale. Un altro tipo di comunicazione soggetta ad errore sicurezza nell’uso dei farmaci spesso citata in letteratura è la segnalazione dei risultati somministrazione involontaria di elettroliti concentrati (ad esempio: cloruro di potassio [in concentrazione pari o maggiore a 2 meq/ml], fosfato di potassio [in concentrazione pari o maggiore a 3 mmol/ml], cloruro di sodio [in concentrazione superiore a 0,9%] e solfato di magnesio [in concentrazione pari o superiore al 50%]). Gli errori possono verificarsi in assenza di un orientamento adeguato degli esami critici sul paziente, ad esempio quando il laboratorio di analisi cliniche telefona operatori al reparto di degenza cura, quando si utilizzano infermieri a contratto senza un adeguato orientamento o durante le emergenze. Il mezzo più efficace per comunicare i risultati ridurre o eliminare questi eventi consiste nell’elaborazione di un esame urgenteprocesso per la gestione dei farmaci ad alto rischio che preveda la rimozione degli elettroliti concentrati dai reparti, limitandone la conservazione alla farmacia. L’organizzazione elabora in maniera collaborativa una politica e/o una procedura per le prescrizioni verbali e telefoniche che prevede i seguenti passaggi: la persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali scrive (o inserisce a computer) la prescrizione completa o il risultato completo dell’esame sotto dettatura; una volta finito di scrivere, rilegge riportano l’elenco dei farmaci ad alta voce la prescrizione o il risultato dell’esame; attende conferma dell’esattezza di quanto scritto e riletto da parte dell’altro operatorealto rischio in uso all’interno dell’organizzazione sulla base dei dati in suo possesso. La politica e/o procedura individuano alcune alternative ammissibili per i casi identificano altresì le aree assistenziali dove la presenza degli elettroliti concentrati è clinicamente necessaria in cui il processo di rilettura ad alta voce può non essere sempre possibilebase all’evidenza scientifica e alla pratica professionale, come ad esempio in sala operatoria e nelle situazioni di emergenza in il pronto soccorso o nell’unità le sale operatorie, e individuano le modalità di terapia intensivacorretta etichettatura e di conservazione nelle aree assistenziali sopra identificate in maniera tale da limitarne l’accesso al fine di prevenirne la somministrazione accidentale.
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