同意の撤回について. 臍帯血保管に関する説明に対して、同意書を提出後、いつでも同意を撤回することができます。撤回されても、お母さまやお子様に不利益になることはありません。 0-00-00, Xxxxxxx, Xxxxxxxx-Xx, Xxxxx 000-0000, XXXXX 臍帯血保管に関する説明と同意 (X-0-0, Xxx0, 00/00/0000) 5 / 5
同意の撤回について. 同意書を提出後もその同意を撤回することができること。撤回しても私の不利益にはならないこと。 母体血の検査結果の通知 □希望する □希望しない （※臍帯血の検査結果は原則としてすべて通知いたします） 同意日： 平成 年 月 日 依頼者署名： （出生児の母親） ㊞ 0-00-00, Xxxxxxx, Xxxxxxxx-Xx, Xxxxx 000-0000, XXXXX 健康調査票 (X-0-0, Xxx0, 00/00/0000) 1 / 2 アカウント番号（弊社記入） はい または いいえ に○印をおつけのうえ、該当項目に丸印または必要事項をご記入ください。回答後、うら面の記名欄にはっきりとわかる字でご署名と押印をお願いいたします。 1: あなたの現在の健康状態についてお尋ねします。
同意の撤回について. 本治療を受けることについて同意した場合でも、培養した幹細胞の点滴を受ける前であればいつでも同意を撤回することができます。治療に対する同意の撤回を行う場合は受付より「同意撤回書」を受領して必要事項を記入の上、受付へ提出してください。その場合はそれ以降の治療と幹細胞の点滴を全て中止します。