同意の撤回について. 本治療を受けることについて同意した場合でも、培養した幹細胞の点滴を受ける前であればいつでも同意を撤回することができます。治療に対する同意の撤回を行う場合は受付より「同意撤回書」を受領して必要事項を記入の上、受付へ提出してください。その場合はそれ以降の治療と幹細胞の点滴を全て中止します。
同意の撤回について. 臍帯血保管に関する説明に対して、同意書を提出後、いつでも同意を撤回することができます。撤回されても、お母さまやお子様に不利益になることはありません。 0-00-00, Xxxxxxx, Xxxxxxxx-Xx, Xxxxx 000-0000, XXXXX 臍帯血保管に関する説明と同意 (X-0-0, Xxx0, 00/00/0000) 5 / 5
同意の撤回について. 同意書を提出後もその同意を撤回することができること。撤回しても私の不利益にはならないこと。 母体血の検査結果の通知 □希望する □希望しない （※臍帯血の検査結果は原則としてすべて通知いたします） 同意日： 平成 年 月 日 依頼者署名： （出生児の母親） ㊞ 0-00-00, Xxxxxxx, Xxxxxxxx-Xx, Xxxxx 000-0000, XXXXX 健康調査票 (X-0-0, Xxx0, 00/00/0000) 1 / 2 アカウント番号（弊社記入） はい または いいえ に○印をおつけのうえ、該当項目に丸印または必要事項をご記入ください。回答後、うら面の記名欄にはっきりとわかる字でご署名と押印をお願いいたします。 1: あなたの現在の健康状態についてお尋ねします。
1-1 現在、健康である。 いいえ （以下に詳細を記入） ・ はい （詳細： ）
1-2 処方薬を服用している。 いいえ ・ はい （以下に薬名を記入） （薬名： ） 2: あなたの最近（１年以内）の健康状態についてお尋ねします。
2-1 １年以内に、次のいずれかをうけた。 いいえ ・ はい （ 年 月頃）注射・予防接種（内容： ）、 注射針の誤刺、 鍼療法、耳などにピアスホールをあけた、刺青（タトゥー）、B 型肝炎の免疫グロブリン投与、 2-2 １年以内に、以下のいずれかの病気にかかった。 いいえ ・ はい （ 年 月頃）急性呼吸疾患、 はしか（麻疹）、 風疹、 おたふくかぜ、 帯状疱疹、 水痘、 伝染性単核症、 リンゴ病（伝染性紅斑）、 発熱を伴う激しい下痢
2-3 １年以内に、以下のいずれかの病気にかかった人と濃密な接触をした。 HBV、 HCV、 SARS、 HIV、 黄疸 いいえ ・ はい 2-4 １年以内に、以下のいずれかをした。 いいえ ・ はい アルコールの乱用、 不特定の者との性的接触 3: あなたの過去の病歴・治療歴についてお尋ねします。
3-1 以前の妊娠で何か問題があった。 いいえ ・ はい （以下に詳細を記入） （詳細： ） 3-2 これまでに以下のいずれかの感染症にかかったことがある。 3-3 これまでに以下の病気と診断されたことがある。または以下の病気以外に、入院が必要な 病気と診断されたことがある。 いいえ ・ はい （治療中 ・ 治療済）免疫不全症、 悪性腫瘍、 白血病、 血液疾患、 肺結核、 出血性疾患、 敗血症、 ウエストナイル熱、 プリオン病、 ワクシニア、 マラリア、シャーガス病、バベシア症、アフリカトリパノゾーマ症、レーシュマニア症、慢性疾患 （インスリン依存型糖尿病、膠原病など） その他（病名： ） 3-4 これまでに以下に該当することがある。 いいえ ・ はい （ 年 月頃）臓器提供を拒否されたことがある、 自分以外からの臓器・組織移植をうけた、 輸血（自己血を除く）をうけた、細胞療法（リンパ球輸注療法等）・遺伝子治療をうけたヒト成長ホルモンまたはチガソンの投与、 麻薬・覚醒剤注射の使用、 ヒト胎盤（プラセンタ）由来の注射剤（商品名メルスモン、ラエンネックなど）の使用