住 所 東京都三鷹市 氏 名 印 電 話 FAX （上記代理人または立会人） 住 所 氏 名 印 （利用者との関係 ） 電 話 FAX 事業者 三鷹市東部地域包括支援センター （東京都 №１３０３６０００１７ 号） 住 所 東京都三鷹市下連雀５－２－５ 法人名 社会福祉法人 東京弘済園 代表者 理事長 羽井佐 利彦 印 電 話 ０４２２－４８－８８５５ FAX ０４２２－４９－８８９６

介護予防支援・第１号介護予防支援利用契約書

           様（以下、「利用者」といいます。）と三鷹市東部地域包括支援センター（以下、「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援等について、次のとおり契約します。

（契約の目的）

第１条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、介護予防サービス計画等の作成を支援し、指定介護予防事業等の提供が確保されるよう指定介護予防サービス事業者との連絡調整、評価等を行います。

（契約期間）

第２条 この契約の契約期間は令和 年 月 日から利用者の要支援認定等の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

（xxx等）

第３条 事業者は、介護保険法に定める保健師等を利用者へのサービスの担当者とします。その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を通知します。

（介護予防サービス計画作成の支援）

第４条 事業者は、介護予防サービス計画等作成を三鷹市地域包括支援センター運営協議会の承認のもと、居宅介護支援事業者に委託した上で実施することができるものとします。その場合においても最終責任は事業者が負います。

２ 事業者は保健師等に、前項により委託した事業者（以下、「委託事業者」といいます。）は介護支援専門員に、次の各号に定める事項を担当させ、介護予防サービス計画等の作成を支援します。

（１）利用者の居宅を訪問し、利用者およびその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

（２）当該地域における指定介護予防サービス事業者等が提供する介護予防サービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者に介護予防サービスの選択を求めます。

（３）提供される介護予防サービスの目標、その達成時期、介護予防サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ介護予防サービス計画等の原案を作成します。

（４）介護予防サービス計画等の原案に位置づけた介護予防サービス等について、保険給付や地域支援事業の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等の重要事項について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。

（５）その他、介護予防サービス計画等作成に関する必要な支援を行います。

（経過観察・再評価）

第５条 事業者は保健師等に、委託事業者は介護支援専門員に、介護予防サービス計画作成後、次の各号に定める事項を担当させます。

（１）利用者およびその家族と連絡を取り、経過の把握に努めます。

（２）介護予防サービス計画等の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護予防サービス事

業者等との連絡調整を行います。

（３）利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて介護予防サービス計画等変更の支援、要介護・要支援認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。

ただし、初回のみの介護予防ケアマネジメントを利用する場合は、この限りではありません。

（施設入所への支援）

第６条 事業者または委託事業者（以下、「事業者等」といいます。）は、利用者が施設等への入院または入所を希望した場合、利用者に施設等の紹介その他の支援をします。

（介護予防サービス計画の変更）

第７条 利用者が介護予防サービス計画等の変更を希望した場合、または事業者等が介護予防サービス計画等の変更が必要と判断した場合は、事業者等と利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画等を変更します。

（給付管理）

第８条 事業者は、介護予防サービス計画等に基づき介護予防サービスが提供された後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、xxx国民健康保険団体連合会に提出します。

（要支援認定等の申請に係る支援）

第９条 事業者等は、利用者が要支援認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を支援します。

２ 事業者等は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代行して行います。

（サービスの提供の記録）

第 10 条 事業者等は、介護予防支援等の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。

２ 利用者は、事業者等の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する前項のサービス実施記録を閲覧できます。

３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

４ 第 12 条第１項から第３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者等は、直近の介護予防サービス計画等およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。

（料金）

第 11 条 事業者等が提供する介護予防支援等に対する料金規定は重要事項説明書のとおりです。

（契約の終了）

第 12 条 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。

２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、１か月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は他の指定介護予防支援事業者等に関する情報を利用者に提供します。

３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者等や保健師等に対して、この契約を継続し難いほど

の背信行為を行った場合、文書で通知をすることにより、直ちにこの契約を解約することができます。

４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（１）利用者が介護保険施設等に入所した場合

（２）利用者の要介護認定が、非該当（自立）又は要介護と認定されるなど介護予防支援等の対象者でなくなった場合

（３）利用者が三鷹市外へ転出した場合や死亡した場合、若しくは被保険者の資格を喪失した場合

（守秘義務）

第 13 条 事業者等は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する個人情報ならびに秘密事項については、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。

２ 事業者等は、利用者または家族から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者および家族の個人情報は用いません。

（賠償責任）

第 14 条 事業者等は、サービスの提供にともなって、事業者等の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

（身分証携行義務）

第 15 条 事業者等の職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

（相談・苦情対応）

第 16 条 事業者等は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、契約ならびに提供した介護予防支援等又は介護予防サービス計画等に位置づけた指定介護予防サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

（善管注意義務）

第 17 条 事業者等は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

（本契約に定めのない事項）

第 18 条 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。

２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

（裁判管轄）

第 19 条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、

１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日

（利用者）

私は、別紙の重要事項の説明を受け、この契約書に基づく介護予防支援等サービスの利用を申し込みます。

住	所	xxx三鷹市
氏	名		印
電	話		FAX
（上記代理人または立会人）
住	所
氏	名	印	（利用者との関係	）
電	話	FAX

（注）「立会人」は、本人とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って事業者との連絡調整等が行える方がいる場合に記載してください。なお、立会人は契約上の法的な義務等を負うものではありません。

（事業者）

私は、地域包括支援センター（指定介護予防支援事業者）として、利用者の申し込みを承諾し、この契約内容を確認します。

事業者	三鷹市東部地域包括支援センター	（xxx №１３０３６０００１７ 号）
住 所	xxx三鷹市下連雀５－２－５
法人名	社会福祉法人 xxx済園
代表者	理事長 xxx xx 印
電 話	０４２２－４８－８８５５	FAX ０４２２－４９－８８９６

（委託事業者）

事業者は、本契約第４条第１項により、介護予防サービス計画等作成を次の事業者に委託します。

事業者 （ № 号）住 所

法人名代表者

電 話 FAX