DE LEERLING WORDT ZIEK OP SCHOOL. (Eventueel te gebruiken als bijlage bij het inschrijfformulier van de school) Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo’n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet, dan zal de leerkracht een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een ‘eenvoudige’ pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Als u met bovenstaande akkoord bent, wilt u dan dit formulier invullen? Ondergetekende gaat akkoord met bovengenoemde handelwijze ten behoeve van: naam leerling: geboortedatum: adres: postcode: plaats: naam ouder(s) /verzorger(s): telefoon thuis: telefoon werk: naam huisarts: telefoon: naam: telefoon thuis: telefoon werk: naam: naam: naam: naam / soort: naam: Wilt u eventuele veranderingen zo spoedig mogelijk doorgeven aan de directie? Het is zeer belangrijk dat deze gegevens actueel zijn. Ondergetekende: naam: ouder: verzorger: datum: plaats: Handtekening: voor het toedienen van de hieronder omschreven medicijn(en) aan: naam leerling: geboortedatum: adres: postcode: woonplaats: naam ouder(s) / verzorger(s) telefoon thuis: telefoon werk: naam huisarts: telefoon: naam specialist: telefoon: Naam van het medicijn: Medicijn dient dagelijks te worden toegediend op onderstaande tijden: uur uur uur uur Medicijn(en) mogen alleen worden toegediend in de volgende situatie(s): Dosering van het medicijn: Wijze van toediening: Wijze van bewaren: Controle op vervaldatum door: functie: Ondergetekende, ouder / verzorger van genoemde leerling, geeft hiermee aan de school c.q. hieron- der genoemd schoolpersoneelslid die daarvoor een medicijninstructie heeft gehad, toestemming voor het toedienen van de bovengenoemde medicijnen: Naam: Plaats: Datum: Handtekening: Er is instructie gegeven over het toedienen van de medicijnen op: datum: door: naam: functie: van: (instelling) aan: functie(s): van: (naam + plaats school)
