Autorização de Débito em conta de energia elétrica

Autorização de Débito em conta de energia elétrica

Eu                                                           CPF/CNPJ                            

cadastrado nesta concessionária de Serviços Públicos de Energia Elétrica sob o número                  venho através deste documento manifestar o meu desejo de contribuir, mensalmente, por um período de 12 meses, renovando automaticamente por iguais períodos com a importância de:

( ) R$ 5,00

( ) R$ 10,00

( ) Outro valor: R$          a título de doação para os Hospitais Emílio Carlos e Padre Albino, concordando com a cobrança do valor supra citado, através da conta de energia elétrica da minha responsabilidade.

Estou ciente de que, para a desistência desta contribuição, deverei fazer a solicitação por escrito junto à Companhia Nacional de Energia Elétrica.

                     ,       de                 de         Assinatura