PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO AGLUTINADOR
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PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO AGLUTINADOR
Contrato nº | Código GNDI: | Data base: (Reajuste Anual) = |
Vigência: / / 2020 | Vigência mínima: ( ) meses | |
A(s) Empresa(s) Proponente(s) devidamente identificada(s) e qualificada(s) nos termos do item 3 desta proposta, requer por meio deste instru- mento a adesão ao Contrato Aglutinador firmado entre a Razão Social: Notre Dame Intermédica Saúde S.A (Notre Dame Intermedica), operadora de planos privados de assistência à saúde, inscrita no CNPJ/MF 44.640.812/0001-38, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 35901-7 e classificada como Odontologia de Grupo, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000. Xxxxxx Xxxx Xxxxx Xxx Xxxxx / XX, XXX 00000-000, a EMPRESA CONTRATANTE AGLUTINADORA, identificada e qualificada nos termos do item 1 desta proposta, e demais empresas aderentes, nos termos e declarações abaixo.
1. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE (AGLUTINADORA)
1.1 CONTRATANTE Razão Social: Nome Fantasia: CNPJ:
1.2 ANUENTE Razão Social: Nome Fantasia: CNPJ:
2. CARACTERÍSTICA GERAIS DO PLANO
Plano: | Registro ANS: | ||||
Tipo de Contratação: | Segmentação Assistencial: Odontológico | ||||
Fator Moderador (coparticipação): ( | ) SIM | ( ) NÃO | Padrão de Acomodação em Internação: Não se aplica | ||
Coparticipação (por procedimento realizado): Valor Percentual Limitador Diagnóstico: ( ) Não ( ) Sim Urgência / Emergência: ( ) Não ( ) Sim Radiologia: ( ) Não ( ) Sim Prevenção: ( ) Não ( ) Sim Dentística: ( ) Não ( ) Sim Demais procedimentos*: ( ) Não ( ) Sim *Quais: | |||||
Área Geográfica de Abrangência (onde será garantida a cobertura): Grupo de Municípios, de acordo com Contrato | |||||
Formatação do Preço e Mensalidade: | |||||
Movimentação Cadastral: As inclusões e exclusões dos beneficiários informadas até o dia 20 (vinte) de cada mês serão processadas a partir do dia 1º do mês subsequente. As movimentações após essa data, serão processadas no dia 1º do segundo mês subsequente. | Data de Vencimento: | ||||
Serviços e Coberturas adicionais: | Beneficiário Contributário (custeio* do valor do plano): ( | ) SIM | ( ) NÃO | ||
( ) SIM ( ) NÃO | • Não são consideradas como contribuição do beneficiário | ||||
Quais: | o valor do pagamento de dependentes, coparticipação e/ou franquia conforme o caso. | ||||
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3. QUALIFICAÇÃO DA EMPRESA CONTRATANTE
Razão Social: | |||
Nome Fantasia: | |||
CNPJ: | Inscrição Municipal: | ||
Endereço: | Nº: | Complemento: | |
Bairro: | Município: | UF: SP | CEP: |
Telefones: | Contato: | ||
E-mail (obrigatório): | |||
Endereço para correspondência: | |||
Dados para Cobrança e Notificações (obrigatório): Os seguintes documentos serão enviados exclusivamente por meio eletrônico (e-mail) de acordo com os dados fornecidos neste campo: Boleto/Fatura para pagamento, aviso de vencimento do boleto, aviso de inadimplência, notificação de cancelamento e demais comunicações obrigatórias, por força deste contrato. | |||
Nome (Responsável Financeiro): | CPF (Responsável Financeiro): | ||
Telefone (Responsável Financeiro): | E-mail (Responsável Financeiro): | ||
4. CONDIÇÕES CONTRATUAIS:
As Condições Gerais do Contrato firmado entre a CONTRATADA e as demais empresas contratantes, identificadas como Empresa Contratante Aglutinadora e Empresas Contratantes Aderentes, nos termos da Súmula ANS nº 17/11 e do inciso I do art. 23 da RN/ANS nº 195/09 e suas atualizações, na figura de reunião de empresas, foi assinado em duas vias de igual teor no momento da contratação pela Empresa Contratante Aglutinadora, devidamente qualificada e identificada no item 1 deste documento. Trata-se de um Contrato bilateral, gerando direitos e obrigações às partes, nos termos dos artigos 458 a 461, do Código Civil, estando também sujeito às disposições do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor – CDC), com previsão inclusão das Pessoas Jurídicas Contratantes que optarem pela adesão ao presente, o que se formaliza pelo presente instrumento, desde que preenchidos os critérios de legitimidade e elegibilidade previstos pela Legislação de Saúde Suplementar conforme análise da CONTRATADA.
5. DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA
A EMPRESA CONTRATANTE PROPONENTE, devidamente identificada no item 3 desta PROPOSTA de ADESÃO ao CONTRATO AGLUTINADOR, neste ato representada pelo seu Representante Legal, declara que:
1) Recebeu e leu os seguintes documentos: MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE (MPS), GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC) e o MANUAL COM AS REGRAS E CONDIÇÕES DO CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (PLANO), compre- endendo o seu conteúdo e alcance;
2) Teve conhecimento ao teor das Condições Gerais do Contrato assinado com a Contratada, estando uma via de igual teor em posse da Empresa Contratante Aglutinadora, acessível a empresa contratante ora aderente;
3) Concorda expressamente com os termos das Condições Gerais sem qualquer restrição ao seu conteúdo, declarando ainda, nesta oportunida- de, absoluta ciência acerca do prazo mínimo, previsto no respectivo contrato e indicado nessa proposta, assim como em relação à multa por descumprimento desse prazo, prevista nas Condições Gerais;
4) Tem ciência que a rede assistencial, e sua respectiva alteração, está divulgada no Portal da Contratada;
5) Tem conhecimento que em caso de inadimplência o contrato poderá ser suspenso e, na permanência desta condição consequentemente também cancelado, de acordo com os prazos dispostos nas Condições Gerais deste contrato;
6) Está ciente de que as mensalidades serão reajustadas no mês da data base informado neste documento, independente da data da vigência da presente proposta de adesão;
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7) Está ciente que as coberturas assistenciais contratadas somente passarão a ser prestadas a partir da data de vigência da adesão ao presente contrato, conforme informado neste documento;
8) Está ciente de que o pagamento da mensalidade deverá ser realizado na data informada no item 2 deste documento, ou no primeiro dia útil subsequente nos casos de sábado, domingos e feriados, conforme estabelecido nas Condições Gerais deste Contrato;
9) Está ciente de que esta Proposta de Adesão integra para todos os fins o contrato firmado entre as partes identificadas neste documento, assim como está sujeito aos direitos e deveres previstos nas Condições Gerais, desde que preenchidos os critérios de legitimidade da EMPRESA ADEREN- TE PROPONENTE e elegibilidade dos seus beneficiários, previstos pela Legislação de Saúde Suplementar conforme análise da CONTRATADA.
, de de 20 . Município/UF
EMPRESA CONTRATANTE (REPRESENTANTE LEGAL)
Testemunha: Testemunha:
CPF: CPF:
RG: RG:
AGENTE COMERCIAL COD.
RAZÃO SOCIAL: