SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
UFC PROGEP
SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
SUPLEMENTAR
Decreto nº 4978/04 e Portaria Normativa nº 01/2017 A(O) Senhor(a) Pró-Reitor(a) de Gestão de Pessoas
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (CÓPIAS AUTENTICADAS)
1) Contrato ou termo de adesão ao plano de saúde ou declaração emitida pelo plano de saúde, informando que ele atende à Lei 9.656/1998, às Resoluções Normativas da ANS e o padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Art. 26);
2) Boleto e comprovante de quitação do mês de abertura do processo ou documento emitido pelo plano de saúde, em que constem os nomes dos beneficiários (titular e dependentes) e os valores pagos para cada beneficiário;
3) CPF e RG ou Certidão de nascimento do (as) filho(as), enteados(as) ou do menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto permanecer nessa condição;
4) Para os filhos e enteados, entre 21 e 24 anos, na condição de estudantes, deverão ser apresentados comprovantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação e de dependência econômica;
5) Cópia de certidão de casamento ou documentos comprobatórios para reconhecimento de união estável, inclusive se relação homoafetiva (três indícios de união estável), RG e CPF do cônjuge/companheiro.
Obs.: Todas as cópias podem ser autenticadas na Central de Relacionamento mediante a apresentação do documento original.
INICIAL
ATUALIZAÇÃO/ MUDANÇA CADASTRAL
INCLUSÃO BENEFICIÁRIO
EXCLUSÃO BENEFICIÁRIO
TITULAR DEPENDENTE
DADOS DO REQUERENTE
MAT. SIAPE
NOME
NOME SOCIAL
LOTAÇÃO
CARGO
TELEFONE/CELULAR
CPF
º CONTRATO
SINTUFCe
CONTRATO INDIVIDUAL
N
NOME OPERADORA DE SAÚDE
ADUFC
REGISTRO ANS
COD. DEPENDENTE: 1 – Cônjuge ou companheiro(a) 2 – Filho(a)
Nome / Nome Social do Dependente
Dt. Nasc.
3 – Enteado(a) 4 – Guarda Judicial
É Estudante?
CPF
21 a 24 anos?
/ /
Sim Não
/ /
Sim Não
Sim Não
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Sim Não
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Sim Não
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Cód.
O recebimento da assistência à saúde suplementar (per capita), de acordo com a Portaria Nº 1, de 09 de março de 0000 XXX/ XXXX está condicionado à:
· Ser o(a) servidor(a) efetivo(a)/pensionista TITULAR do contrato do plano de saúde. O recebimento poderá ser estendido a dependentes familiares (art 5º), desde que estes estejam cadastrados no mesmo contrato (Art. 25 § 4º);
· COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS COM O PLANO DE SAÚDE, ANUALMENTE, ENQUANTO RECEBER O BENEFÍCIO (Art. 30);
· Imediata informação referente a toda e qualquer alteração contratual com o plano de saúde (inclusão, exclusão de dependentes, mudança ou cancelamento e, ainda, divórcio ou dissolução de união estável, óbito, etc);
· Abertura do processo, preenchimento do formulário, anexação dos documentos comprobatórios e aprovação, após análise. Para dependentes filhos de 21 a 24 anos:
· Comprovar a condição de estudante e de respectiva dependência econômica;
· Semestralmente, apresentar a comprovação da condição e solicitar a exclusão do dependente, se ocorrer interrupção ou conclusão dos estudos antes do mesmo completar 24 anos
Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas acima e estar ciente de minhas obrigações, inclusive que poderei, a qualquer momento, ter o benefício suspenso ou repor ao erário, caso a legislação seja descumprida.
Estou ciente de que a presente solicitação de ressarcimento do plano de saúde, realizada após o quinto dia útil do mês, somente será analisada para inclusão na folha de pagamento do mês subsequente.
ASSINATURA DO REQUERENTE
/ /
DATA
Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000 – Benfica – Fortaleza/Ce – CEP: 60.020-270
Telefone (00) 0000.0000 – e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx.xx
PARA USO DA COQVT / PROGEP
Processo Deferido Processo Indeferido
Motivo (Se Indeferido)
Total de dependentes definidos na Lei:
Valor a ser reembolsado:
Data: / /
Assinatura
Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000 – Benfica – Fortaleza/Ce – CEP: 60.020-270
Telefone (00) 0000.0000 – e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx.xx