PROCEDIMENTO, COMPLICAÇÕES E RISCOS
TERMO DE CONHECIMENTO, ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO ARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO, COMPLICAÇÕES E RISCOS
O presente Termo de Consentiment Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao: ( ) Paciente e ou ( ) Responsável: ,
quanto aos principais aspectos relacionados à CIRURGIA ONCOLÓGICA e ou a r alização de procedimentos ao (s) qual (is) será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico, pela equipe de colaboradores do Complexo de Saúde São João de Deus, profissionais especializados e empresas prestadores de serviços parceiras do CSSJD.
Declara, outros, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico- cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstic e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado.
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a. Como resultado da cirurgia existirá uma cicatriz, que será permanente. Contudo, todos os esforços serão
feitos no sentido de encobrir e/ou diminuir a cicatriz, de forma a torná-la o menos visível possível.
b. Poderá haver inchaço (edema) na área operada que, eventualmente, pode permanecer por dias, semanas e, menos frequentemente, por meses.
c. Poderão haver manchas na pele que, eventualmente, permanecerão por semanas, menos frequentemente por meses e, raramente, serão permanentes.
d. Poderá haver descoloração ou pigmentação cutânea nas áreas operadas por um período indeterminado de tempo. Muito raramente estas alterações poderão ser permanentes.
e. Eventualmente, líquidos, sangue e/ou secreções podem se acumular na região operada, necessitando drenagem, aspiração ou reparo cirúrgico.
f. Poderá haver perda de sensibilidade e/ou mobilidade nas áreas operadas por um período indeterminado de tempo, e que é variável de paciente a paciente.
g. Poderá ocorrer perda de vitalidade biológica na região operada, ocasionada pela redução da vascularização sanguínea, acarretando alteração na pele e, mais raramente, necrose da mesma, podendo necessitar para sua reparação de nova(s) cirurgia(s), com resultados apenas paliativos;
h. Poderá ocorrer dor pós-operatória, em maior ou menor grau de intensidade, por um período de tempo indeterminado e variável de paciente a paciente;
i. Toda cirurgia pode necessitar, eventualmente, de revisões cirúrgicas- REFINAMENTOS, ou pequena cirurgia complementar, para atingir um melhor resultado funcional e/ou estético.
j. Apesar de todos os esforços da equipe médica, não há garantia quanto a cura para a doença atual, assim como não há garantias de que o tratamento acima proposto não venha a gerar consequências físicas ou psíquicas.
k. A reconstrução que talvez venha a ser necessária após a ressecção cirúrgica oncológica tem caráter
reparador, visando melhorar as alterações decorrentes da cirurgia oncológica. Assim sendo, a cirurgia
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reparadora não tem caráter estético, e sim reparador, para melhoria dos aspectos físicos, psíquicos e funcionais.
autorizo a realização de CIRURGIA ONCOLÓGICA e/ou Procedimentos prescritos. Declaro que recebi do (a) Dr. (a) , CRM: todas as informações pertinentes ao procedimento e suas complicações de forma oral, em linguagem clara e simples, e que compreendo o alcance, os riscos e complicações do tratamento, sendo assim, deci imos conjuntamente, meu médico e eu, que a CIRURGIA ONCOLÓGICA é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Caso o médico tome conhecimento de condições que, até o presente momento, nã eram aparentes, consinto na realização de procedimento dive so e/ou adicional que seja considerado necessário ou apropriado para tratar, curar ou diagnosticar novas condições.
Eu reconheço que durante o ato cir rgico podem surgir situações ou elementos novos que não puderam ser
previamente identificados e, por isso, outros procedimentos adicionais ou difere tes daqueles previamente programados possam se necessários. Por tal razão autorizo o(a) cirurgião(ã), o(a) anestesiologista, e toda sua
, inscrito no CPF sob
,
( ) Paciente ( ) Responsável grau de parentesco:
Eu,
o nº
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
equipe, a realizarem os atos necessários condizentes com a nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar.
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Eu entendo que tanto o(a) médico(a) quanto sua equipe se obrigam unicamente a usar todos os meios técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir um resultado desejado que, porém, não é certo. Não sendo a Medicina uma ciência exata, fica impossível prever matematicamente um resultado para toda e qualquer prática
cirúrgica, razão pela qual aceito o fat de que não me podem ser dadas garantias de resultado, tanto quanto ao
percentual de melhora ou, mesmo, a permanência dos resultados atingidos.
Eu concordo em cooperar com o(a)
médico(a) responsável por meu tratamento
até meu restabelecimento
completo, fazendo a minha parte no contrato médico/paciente. Sei que devo aceitar e seguir as determinações
que me forem dadas (oralmente ou trabalho do(a) profissional, além de temporárias ou permanentes.
por escrito), pois se não fizer a minha parte poderei comprometer o ôr em risco minha saúde e meu bem-estar ou, ainda, ocasionar sequelas
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Eu compreendo e aceito que o tabagismo, o uso de drogas e de álcool, ainda que n uma cirurgia, são fatores que podem desencadear complicações médico- cirúrgicas.
o impeçam a realização de
Eu autorizo o registro (foto, som, imagem etc.) dos procedimentos necessários para a(s) cirurgia(s) proposta(s)
por compreender que tais registro , além de ser uma exigência médico-legal, alternativa importante de estudo e de informação científica.
ainda representam uma
Estou ciente de que pode ocorrer indeterminado.
limitação das minhas atividades cotidianas por período de tempo
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao ato cirúrgic ao qual, voluntariamente,
irei me submeter, razão pela qual necessário(s).
autorizo o profissional acima designado a realizar o(s) procedimento(s)
Declaro ciência de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode ão incluir todos os riscos
conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos.
Divinópolis, de de
Assinatura
1ª Testemunha
TESTEMUNHAS
2ª Testemunha
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Nome: Nome: Assinatura: Assinatura: CPF: CPF:
DECLARAÇÃO DO MÉDICO
Declaro ter explicado todo o PROCEDIMENTO DE CIRURGIA ONCOLÓGICA ao aciente/responsável acima identificado, expliquei ainda sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo (s) mesmo (s). De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em
condições de compreender o que lhe (s) foi informado.
Divinópolis, de
de
Nome completo:
CRM:
Assinatura
NFORMAÇÃO PRÉ CIRÚRGICA TRAGA PARA O HOSPITAL
1 – Todos os documentos pessoais. 2 – Exames realizados.
3 – Autorização de Internação Hospit 4 – Risco Cirúrgico.
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lar (AIH) autorizada.
5 – Seu material de higiene pessoal (sabonete, pasta de dente, desodorante), caso desejar e a equipe de enfermagem autorizar.
6 – Roupas confortáveis caso desejar e a equipe de enfermagem autorizar.
7 – Mantenha hábitos saudáveis, evit bebidas alcoólicas e cigarros.
8 – Adereços: retire relógios, pulseiras, alianças, anéis, brincos, piercing, prótese dentária (se houver) e qualquer objeto de cabelo, devendo ser entregues aos seus familiares
O PROCEDIMENTO
1– Manter jejum de no mínimo 8 horas ou conforme orientação médica (incluindo sólidos e líquidos, inclusive água).
1 – Caso faça uso de medicamentos, fique atento:
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– Tomar os medicamentos anti-hi pouca água.
– Se diabético, NÃO TOMAR os hipo 3 – Em caso de febre ou mal estar, e
ertensivos como de costume de preferência sem água ou com muito
licemiantes orais no dia da cirurgia.
trar em contato com o Hospital imediatamente.
4 - Horário da cirurgia: O horário da cirurgia é agendado pelo seu médico, podendo ocorrer atrasos.
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