Contrato de Seguro Coletivo
Cônjuge/Companheiro
7 Tutelado
8 Outros
1º via: Administradora / 2º via: Beneficiário (Versão Maio/2016)
Atenção: Os valores indicados acima sofrerão alterações caso haja reajuste anual do contrato coletivo ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a data da sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 20 da página 09 desta Proposta. O valor total deverá ser pago mensal- mente.
NACIONAL FLEX - Adesão Enfermaria - ANS nº 465.750/11-1
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão; Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação: Coletivo;
Abrangência: Nacional.
NACIONAL FLEX - Adesão Apartamento - ANS nº 465.749/11-7
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão; Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação:Individual;
Abrangência: Nacional
TOP NACIONAL - Adesão Enfermaria - ANS nº 465.665/11-2
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão
Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação: Coletivo
Abrangência: Nacional
TOP NACIONAL - Adesão Apartamento - ANS nº 463.903/11-1
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão
Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação: Individual;
Abrangência: Nacional
TOP NACIONAL PLUS 3 - Adesão Apartamento - ANS nº 463.905/11-7
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão
Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação: Individual;
Abrangência: Nacional
TOP NACIONAL PLUS 4 - Adesão Apartamento - ANS nº 463.905/11-7
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão
Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação: Individual;
Abrangência: Nacional
TOP NACIONAL PLUS 6 - Adesão Apartamento - ANS nº 463.905/11-7
Tipo de Contratação: Coletivo por adesão
Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Acomodação: Individual;
Abrangência: Nacional
Autorizo o envio de informações* sobre o benefício contratado.
Não autorizo o envio de informações* sobre o benefício contratado.
*informações relevantes, tais como reajustes, ofertas de novos serviços e benefícios.
1º via: Administradora / 2º via: Beneficiário (Versão Maio/2016)
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Para o preenchimento da Declaração de Saúde abaixo, V.Sª poderá utilizar um médico para sua orientação. Solicite ao seu corretor a relação de referencia- dos da Bradesco Saúde S.A. Se V.Sª preferir algum médico referenciado para realização da consulta, esta não lhe trará qualquer ônus. A consulta também pode ser feita com um médico não referenciado de sua escolha e, neste caso a despesa ficará por sua conta. Os campos de 1 a 31, deverão ser preenchi- dos com S (Sim) ou N (Não). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareça-os no quadro complementar no final deste questionário.
Titular Dep.1 Dep.2 Dep.3 Dep.4
1 É portador de diabetes? Se sim, informe no quadro ao final deste questionário a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento e as complicações a ela associadas.
2 É portador de alguma doença endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de doença, o tratamento realizado e o período de tratamento
3
É portador de câncer? Se sim, informe a data do diagnóstico, o órgão afetado, o tratamento realizado, o período de tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos (metástases).
É portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infecto-contagiosas, tal como
4 Aids, doenças venéreas, hepatite, meningites, tuberculose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento.
Submete-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? Se
5 sim, informe o tipo de tratamento e o tipo de patologia.
É portador de hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e outras? Se sim, informe a
6 data da cirurgia.
É portador de alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e
7 outras? Se sim informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado, o período de tratamento e a data da cirurgia.
É portador de hipertensão arterial (pressão alta)? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento
8 realizado e o período de tratamento.
É portador de alguma doença do aparelho respiratório, tal como asma, doença pulmonar obstrutiva
9 crônica, bronquite, enfisema e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador de alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo,
10 amigdalite, otite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador de alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite,
11 doença inflamatória intestinal e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
12
É portador de alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento
13 É portador de hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
14
É portador de alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus, osteomielite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador de alguma doença neurológica, tal como acidente vascular, cerebral (derrame) doença de
15 Xxxxxxxxx, epilepsia, paralisia cerebral, doença de Alzheimer, esclerose múltipla e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador de doença psiquiátrica, tal como depressão, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependên-
16 cia de drogas e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o período de tratamento.
17
É portador de alguma doença de sangue tal como anemia, leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
18
Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Se sim, informe a data de transfusão e o motivo.
É portador de doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado, o período de
19 tratamento, as doenças associadas com manifestações oftalmológicas, o uso de óculos, lentes de
contato e o grau de correção necessária.
É portador de alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, cisto de ovário, nódulo de mama,
20 prolapso genital e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador de alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo renal, insuficiência renal, doença de
21 próstata, varicocele e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
22 É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual.
23
É portador de varizes? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
24
É portador de alguma seqüela provocada por alguma doença ou acidente? Se sim, informe a data do acidente/doença e o tipo de seqüela.
25 É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
1º via: Administradora / 2º via: Beneficiário (Versão Maio/2016)
Titular | Dep.1 | Dep.2 | Dep.3 | Dep.4 | ||
26 | É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de transplante? Se sim, informe a data do transplante ou a data de indicação do transplante e o tipo de transplante. | |||||
27 | Está grávida? Se sim, informar o tempo de gravidez. | |||||
28 | É portador de qualquer outra deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento. | |||||
29 | É portador de alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Se sim, informe o tipo e a data do tratamento realizado. | |||||
30 | Tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Se sim, informe-o especificamente. | |||||
31 | Tem indicação para submeter-se proximamente a algum tratamento cirúrgico? Se sim, informe-o especificamente. |
Se a resposta a algum dos itens acima for positiva, para qualquer um dos proponentes, responder de acordo com o que foi solicitado, especificando o item e o código do proponente. Este campo também pode ser utilizado para comentários ou informações adicionais que se fizerem necessários.
1. No preenchimento desta Declaração de Saúde, V.Sª tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico referenciado da Bradesco Saúde, ou por um de sua confiança caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
2. Caso opte pela orientação de médico referenciado, solicite ao seu Corretor a Relação de Referenciados da Bradesco Saúde habilitados a realizar este procedimento.
3. Esta Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que V.Sª tenha conhecimento no momento da assinatura da proposta deste grupo, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes que pretende incluir no seguro.
4. Havendo Declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pela Bradesco Saúde a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização.
Cobertura Parcial Temporária (CPT) – V.Sª ou qualquer de seus dependentes, não terá direito aos procedimentos de alta complexidades, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Nenhuma cobertura poderá ser negada a V.Sª, ou a qualquer um de seus dependentes, para doenças ou lesões preexistente não declarada, até que a Bradesco Saúde apresente as provas concretas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que V.Sª omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta Declaração de Saúde. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual V.Sª saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, para si ou para qualquer dependente, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do seguro. Nesse caso, V.Sª será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Bradesco Saúde alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Artigo 766 do Código Civil Brasileiro – “se o Segurado por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.”
1º via: Administradora / 2º via: Beneficiário / (Versão Maio/2016)
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
Conforme os normativos da ANS, seguem as definições de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo:
Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período de 24 (vinte quatro meses), estabelecido em contrato, durante o qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo consumidor não têm cobertura integral, podendo, neste período, haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgi- cos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e internação em unidade de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentam as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde.
Agravo: acréscimo no valor da mensalidade do seguro de saúde, oferecido ao consumidor como alternativa à adoção de cláusula de Cobertu- ra Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes. A Bradesco Saúde não pratica Agravo.
1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da Bradesco Saúde no preenchimento da Declaração de Saúde.
2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, não referenciado da Bradesco Saúde, no preenchimento da Declaração de Saúde.
3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas, e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nessa Declaração.
1º via: Administradora / 2º via: Beneficiário (Versão Maio/2016)