Prezado(a) Beneficiário(a),
Prezado(a) Beneficiário(a),
Parabéns por ter adquirido o seu mais novo plano de saúde CEMERU SÊNIOR!
Agora, que você contratou um plano de assistência à saúde COLETIVO POR ADESÃO, é necessário que saiba também que este é um produto que segue regras e normas específicas definidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS em sua forma de contratação e características.
Nestas Condições Gerais, você vai encontrar todas as informações necessárias que norteiam os direitos e devereis do beneficiário, bem como entender as principais nomenclaturas utilizadas em seu contrato.
Estamos à disposição para guiá-lo nessa sua jornada de cuidados e atenção por meio do seu novo plano CEMERU SÊNIOR.
Seja bem-vindo(a),
Quality Benefícios
1. DO PRODUTO E DA FORMA DE CONTRATAÇÃO
1.1 O produto contratado, objeto dessas Condições Gerais, é o CEMERU SÊNIOR ADESÃO, registrado na ANS sob o nº 486.466/20-2, com acomodação de internação em ENFERMARIA, e da segmentação assistecial “Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia”.
1.2 O produto está devidamente especificado na proposta de xxxxxx, a qual faz parte integrante do contrato objeto dessas Condições Gerais.
1.3 A forma de contratação do produto acima descrito é Coletivo por Xxxxxx, que é aquela que oferece assistência médica à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação contratual com as entidades descritas no Art. 9º da RN ANS 195/09, e que mantenham vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.
1.4 O padrão de acomodação do CEMERU SÊNIOR é o de Enfermaria.
1.4.1 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, até que haja disponibilidade.
1.5 A abrangência geográfica delimitada é a Grupo de Municípios no estado do Rio de Janeiro (Itaguaí, Rio de Janeiro, Seropédica), observada a tabela de vendas vigente na região de atuação, devidamente discrimanada na Proposta de Adesão Contratual.
2. ATRIBUTOS DO CONTRATO
2.1 Estas Condições Gerais têm por objetivo o esclarecimento quanto à prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde médico- hospitalar, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, CID 10, as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, aos Beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento, desde que a o beneficiário busque atendimento na área de abrangência conforme este instrumento.
2.2 Em caso de não vir a existir cobertura da referida assistência, por ausência de cobertura obrigatória no rol de procedimentos vigente á época, o beneficiário assume o ônus financeiro pelo tratamento.
2.3 O presente instrumento é bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor, é regido pela lei 9.656/1998 e regulamentação setorial vigente.
3. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
3.1 Para efeito deste instrumento, conforme disposto no Art. 9º da RN ANS 195/09, o plano coletivo por adesão se destina a ao atendimento dos beneficiários vinculados às entidades elegíveis que mantenham vínculo contratual com a Administradora de Benefícios contratada.
3.2 Beneficiários Dependentes são aqueles indicados pelo beneficiário titular e que tenha grau de parentesco e dependência econômica com o mesmo, podendo ser incluso somente no mesmo plano do titular, conforme regras de datas descritas neste instrumento, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas:
3.2.1 O cônjuge ou companheiro, comprovada a relação estável pelos documentos pertinentes, respeitado o conceito de família, previsto no art. 226 parágrafo 0x xx Xxxxxxxxxxxx xx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx Xxxxxx;
3.2.2 Os filhos, enteados e netos do titular, todos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
3.2.3 Filhos do companheiro, enteados, tutelados, menores sob guarda por força de decisão judicial, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
3.2.4 O recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário, menores de 12 anos, terá assegurada inscrição como Dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sendo vedada qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que seja inscrito no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção, com a apresentação da documentação comprobatória. Se o plano for hospitalar com obstetrícia, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Neste caso, se o responsável legal tiver cumprido todos os prazos de carências (máximo de 180 dias), o filho será isento do cumprimento de carências. Caso o responsável legal não tenha cumprido o prazo (máximo de 180 dias), o filho deverá cumprir a carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.
3.2.5 Os ascendentes, especificamente o pai e a mãe do titular.
3.3 A extinção definitiva dos efeitos da adoção confere à Administradora de Benefícios o direito de exclusão do BENEFICIARIO do plano contratado.
3.4 A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde.
3.5 Todos os beneficiários deverão preencher a Proposta Contratual, Declaração de Saúde e a carta de orientação da ANS, para os titulares e respectivos dependentes.
3.6 Documentos obrigatórios:
3.6.1 CPF (independente da idade)
3.6.2 Cartão Nacional de Saúde (CNS) emitido e validado pelo Sistema Único de Saúde –
SUS.
3.7 A operadora se resguarda o direito de não aceitar a proposta quando forem identificadas irregularidades.
3.8 A implantação do contrato para todos os efeitos legais, somente se concretizará com a assinatura da proposta, com a correta entrega de todos os documentos solicitados e a comprovação de comparecimento na Entrevista de Saúde que antecede o início da
vigência do contrato.
4. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
4.1 A perda da qualidade de beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:
a) Pela rescisão do contrato junto à Administradora de Benefícios;
b) Pela perda de elegibilidade da entidade associativa, classista ou sindical do beneficiário;
c) Fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente.
4.1.2 Perda da qualidade de beneficiário dependente:
a) Pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato;
b) A pedido do beneficiário titular;
c) Fraude praticada pelo beneficiário dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.
5. DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
5.1 Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais e hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).
5.2 A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
5.3 Os atendimentos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
5.4 Os atendimentos urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
5.5 A cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da lei 9656/1998, previstos no Anexo I da RN 192/2009.
5.6 O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.
COBERTURAS CONFORME O PLANO ESCOLHIDO NA PROPOSTA DE XXXXXX.
COBERTURAS AMBULATORIAIS:
5.7 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação;
c) Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
d) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.
e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogos como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;
f) Atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídios e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
g) Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a doze sessões por ano de contrato não cumulativas.
h) Os seguintes procedimentos, considerados especiais:
1. Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
2. Quimioterapia oncológica ambulatorial;
3. Radioterapia ambulatorial;
4. procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;
5. Hemoterapia ambulatorial;
6. Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
i) Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a doze sessões por ano de contrato não cumulativas.
j) Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial;
k) Cobertura para todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, relacionados, ou não, com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, devidamente respeitadas as segmentações contratadas.
COBERTURAS HOSPITALARES:
5.8 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas de despesas médico- hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade de internação, em unidades referenciadas aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, englobando os seguintes itens:
a) Internações hospitalares clínicas e/ou cirúrgicas, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos nos planos sem cobertura obstétrica;
b) Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.
c) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular, e alimentação;
d) Toda e qualquer taxas, incluindo materiais utilizados;
e) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
f) O BENEFICIÁRIO terá direito à cobertura de despesas de acompanhante, no caso de paciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
g) Exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
h) Os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b. Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no artigo 14, VIII,
“b”, da RN 167/2008;
c. Todos os procedimentos de radioterapia descritos no rol de procedimentos e eventos da ANS, vigente para todas as segmentações ambulatorial e hospitalar.
d. Hemoterapia;
e. Nutrição enteral ou parenteral;
f. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no rol de procedimentos e eventos da ANS, vigente à época do evento;
g. Embolizações e radiologia intervencionista;
h. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
i. Procedimentos de fisioterapia listados no Rol de procedimentos e eventos em Saúde vigente à época do evento;
j. Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
k. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
l. Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de procedimentos e eventos em Saúde vigente à época do evento;
m. Cobertura de transplantes de rins e córneas e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos necessários à realização do transplante, incluindo, quando couber: despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção.
n. Na hipótese de realização dos referidos transplantes, o associado deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, sujeitando-se aos critérios de fila única de espera e de seleção;
o. As garantias de assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, em internação de curta permanência, ficará sujeita aos critérios do medico assistente.
COBERTURA OBSTÉTRICAS.
5.9 Coberturas para os seguintes procedimentos:
a) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;
b) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de xxxxx, e pós-parto imediato;
c) Xxxxxxxxx assistencial ao recém-nascido, filho (a) natural ou adotivo (a) do BENEFICIÁRIO, conforme regra descrita na Cláusula Sexta, item IV.
COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA PELA OPERADORA DE SAÚDE:
5.10 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas das despesas relativas à saúde mental correspondente ao tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10.
5.10.1 A cobertura hospitalar garantirá por ano de vigência do contrato:
a) Custeio integral de pelo menos 30 (trinta) dias de internação, não cumulativos em hospital psiquiátrico ou em unidade ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise
b) Custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
c) Xxxxxxxxx de todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas.
d) Nas internações psiquiátricas o custeio parcial excepcionalmente poderá ser fixado a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, com a co-participação do beneficiário de 50% (cinquenta por cento) das despesas
médico-hospitalares, observados os tetos estabelecidos nos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigentes à época;
e) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.
f) Cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
g) Cobertura de 180 (cento e oitenta) dias por ano de contrato, para tratamento em regime de hospital-dia para os diagnósticos F00 à F09, F20 à F29, F70 à F79 e F90 à F98, relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
6. EXCLUSÕES DE COBERTURA
6.1 Para fins de aplicação do art. 10 da Lei de nº. 9.656/98, consideram-se EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS pelo PLANO, os seguintes serviços e procedimentos:
a) Tratamentos ilícitos ou antiéticos assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
b) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
c) Tratamento de inseminação artificial;
d) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;
e) Atendimento domiciliar, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar.
f) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
g) Quaisquer atendimentos em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
h) Procedimentos Clínicos ou Cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
i) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
j) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
k) Atendimento a domicílio dos beneficiários;
l) Cirurgias plásticas em geral, com finalidade estética;
m) Transplantes, não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e
n) Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
7. DURAÇÃO DO CONTRATO
7.1 O Contrato objeto dessas Condições Gerais vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, contados da data do início da sua vigência contratutal.
7.2 Considera-se início de vigência contratual a data prevista em contrato para este fim, após aceita a proposta contratual pela Administradora de Benefícios.
8. PERÍODOS DE CARÊNCIA
8.1 Carência é o período de tempo ininterrupto, que mesmo após a contratação do plano, o beneficiário não tem direito ao atendimento a algumas coberturas.
8.2 As coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar depois de cumpridos os prazos de carência a seguir descritos, contados a partir da data do início da vigência após aceita a proposta contratual pela Administradora de Benefícios:
a) 24 Horas – Urgência e Emergência
b) 30 Dias – Consultas ambulatoriais em clínicas médicas e especializadas
c) 30 Dias - Exames Simples.
d) 180 Dias – Exames Complementares.
e) 180 Dias - Internações Clínicas e Cirúrgicas – CTI.
f) 300 (trezentos) dias – Partos a termo.
9. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
9.1 Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
9.2 O beneficiário deverá informar à Administradora de Benefícios, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio do Formulário de Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
9.3 O objetivo da entrevista médica qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
9.4 O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela Administradora de Benefícios, sem qualquer ônus para o beneficiário.
9.5 Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial disponibilizada previamente, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
9.6 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, oferecerá a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de acordo com a legislação vigente. Caso a Administradora de Benefícios não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de
Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária.
9.7 Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data do início da vigência contratual ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
9.8 Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.
9.9 Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx.
9.10 É vedada à Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
9.11 Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.
9.12 Sendo identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
9.13 Instaurado o processo administrativo na ANS, à Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, caberá o ônus da prova.
9.14 A Operadora de Saúde poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.
9.15 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
9.16 Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
9.17 Após julgamento, e acolhida à alegação da Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela Administradora de Benefícios, bem como será excluído do contrato.
9.18 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
10. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
10.1 É obrigatória por parte da Operadora de Saúde, a cobertura do atendimento nos casos de:
I. Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e
II. Emergência, como tal definidos, os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
10.2 A Operadora de Saúde garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
10.3 A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para:
I. Os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência;
II. Os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e
III. Os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
10.4 Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
10.5 A Operadora de Saúde garantirá os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras doze horas, nos planos com cobertura obstétrica durante os cumprimentos dos períodos de carência, e nos planos sem cobertura obstétrica.
DA REMOÇÃO
10.6 A remoção do paciente será garantida pela Operadora de Saúde nas seguintes hipóteses:
I. Para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II. Para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.
10.6.1 Na hipótese de internação nas unidades hospitalares credenciadas não pertencentes à Rede Própria de atendimento, será sempre facultada à Operadora de Saúde a remoção do beneficiário para uma unidade hospitalar própria, a qualquer momento desde o início da internação ou da sua entrada na unidade de pronto socorro ou pronto atendimento, desde que hajam condições técnicas que garantam a segurança do paciente e que seja realizada de acordo com a legislação vigente, em especial normas do Ministério da Saúde e do CFM.
Da Remoção para o SUS:
10.7 À Operadora de Saúde caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
10.7.1 A Operadora de Saúde deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
10.7.2 Quando não puder haver remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Operadora de Saúde desse ônus.
10.7.3 Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a Operadora de Saúde desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
11. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
11.1 Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação (físico ou na forma digital) do beneficiário fornecida e expedida pela Administradora de Benefícios para os beneficiários cadastrados no Plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência.
11.2 Em caso de extravio do Cartão de Identificação por parte do beneficiário, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à Administradora de Benefícios, arcando com as despesas da confecção de outra via.
11.3 Cessa a responsabilidade do beneficiário por uso indevido do Cartão de Identificação a partir da comunicação formal do seu extravio.
AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
11.4 Para a realização dos procedimentos contratados será necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA através de GUIA, exceto consultas e os casos caracterizados como urgência e emergência, respeitando-se os prazos previstos na legislação vigente sobre o tema da Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS.
11.5 A guia / senha de autorização tem validade de 30 (trinta) dias, decorrido o prazo e
o procedimento não foi realizado, a guia deverá ser revalidada.
11.6 O pedido médico deverá ser apresentado à Central de Emissão de Guias da Operadora de Saúde que emitirá resposta pelo profissional avaliador no prazo de 01 (um) dia útil, a contar da data da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.
11.7 Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico-assistente ou cirurgião- dentista em formulário específico e disponibilizado pela Operadora de Saúde, ou quando não credenciado, em Receituário, contendo dados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames e especificação de acordo com CID.
DA JUNTA MÉDICA
11.8 A Operadora de Saúde garante, no caso de situações de divergência médica, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados.
11.9 Cada uma das partes pagará os honorários do profissional que nomear, exceto se o médico-assistente escolhido pelo beneficiário pertencer à rede credenciada ou própria da Operadora de Saúde, que nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador deverá ser paga pela operadora.
SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDE CREDENCIADA
11.10 Será fornecida ao beneficiário uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela Administradora de Benefícios, por meio da Operadora de Saúde, obedecidas as regras que disciplinam o atendimento dos mesmos, sendo que os beneficiários com mais de 60 (sessenta anos), as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 05 (cinco) anos possuem privilégios na marcação de consultas, exames e qualquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.
11.11 A relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados da Operadora de Saúde terá suas atualizações disponíveis na sua sede administrativa, através do serviço de tele-atendimento ou por meio do seu sítio na Internet.
11.12 A inclusão como contratado, referenciado ou credenciado, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quando a sua manutenção ao longo da vigência do contrato, conforme regras abaixo:
a) A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo, os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor;
b) Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a Operadora de Saúde arcará com a transferência do beneficiário para outro estabelecimento equivalente, sem ônus adicional, garantindo-lhe a continuação da assistência;
c) Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da Operadora de Saúde durante período de internação do beneficiário, o hospital estará obrigado a manter a internação e a Operadora de Saúde a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico assistente, na forma do
contrato.
d) Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a operadora deverá solicitar à ANS autorização expressa.
DO REEMBOLSO
11.13 Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.
11.14 O beneficiário terá o prazo máximo de doze (doze) meses da data do evento para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à Operadora de Saúde os seguintes documentos:
e) IDENTIDADE;
f) CPF;e
g) CARTEIRA DO PLANO.
h) NOTA FISCAL.
11.15 O reembolso será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela Operadora de Saúde, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
DO REGIME DE PORTA DE ENTRADA NOS TERMOS DO ART. 4º DA NORMA CONSU Nº 8 OU OUTRA QUE VENHA A SUBSTITUÍ-LA
11.16 O plano CEMERU SÊNIOR, prevê que beneficiário para obter autorização de coberturas previstas neste instrumento, deverá prioritariamente buscar orientação e atendimento através da equipe multidisciplinar do Programa de Atenção ao Idoso (PAI) da Medicina Preventiva (MEDPREV).
11.17 Todos os agendamentos, pedidos, encaminhamentos e autorizações para cobertura de consultas, procedimentos e serviços de apoio ao diagnóstico e terapia (SADT) deverão ser necessariamente oriundas dos profissionais da equipe multidisciplinar vinculadas ao PAI, responsáveis pela coordenação do cuidado.
11.18 Quanto aos os agendamentos, pedidos, encaminhamentos e autorizações para cobertura de consultas, procedimentos e SADT que não forem oriundas dos profissionais da equipe multidisciplinar vinculadas ao PAI, serão reavaliadas quanto a pertinência técnica do Programa e direcionadas pela equipe da MEDPREV, somente em caso de pertinência.
11.19 Os agendamentos para regimes de atendimento eletivos para consultas, especialistas multidisciplinares ou SADT de referência serão realizados somente através da central de marcações da MEDPREV, exclusiva para atendimento do PAI.
11.20 Contatos realizados através de outros canais da operadora para regimes de atendimento eletivos para consultas, especialistas multidisciplinares ou SADT de referência, serão encaminhados para tratativa via central de marcações da MEDPREV, exclusiva para atendimento do PAI.
11.21 Nos casos de internação, o beneficiário será direcionado para a unidade hospitalar da Rede Própria da operadora mais adequada para os cuidados complexos de curta e de longa duração previstos no PAI e será acompanhado presencial ou remotamente pela equipe multidisciplinar do Programa.
11.22 Quando não houver Rede Própria, a operadora poderá oferecer rede credenciada em substituição à mesma, sendo facultado à operadora o direito de voltar a oferecer Rede Própria quando houver a disponibilidade na área de abrangência geográfica do plano contratado.
11.23 O produto CEMERU Senior Adesão prevê o engajamento do beneficiário em todas as ações de saúde e bem estar propostas pelo Programa de Atenção ao Idoso (PAI) como pilar fundamental para o cuidado integrado de saúde. A não adesão ao Programa pelo beneficiário poderá comprometer sua adequação contratual ao produto.
12. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
12.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é preestabelecido e de acordo com o regime financeiro de pré-pagamento.
12.2 O beneficiário, ou o seu responsável financeiro, obriga-se a pagar à Administradora de Benefícios, em regime de pré-pagamento, os valores relacionados na Proposta de Adesão, por beneficiário, a título de contraprestação pecuniária.
12.3 As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, conforme acordado na Proposta de Adesão.
13. REAJUSTE
13.1 Considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive quando decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.
13.2 A aplicação do índice de Reajuste da contraprestação pecuniária mensal ocorrerá sempre anualmente e no mês de aniversário do contrato da sua Administradora de Benefícios com a Operadora de Saúde, que terá como base sempre o mês de NOVEMBRO de cada ano.
Reajuste Financeiro
13.3 Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice IPCA/FGV, visando manter o equilíbrio econômico financeiro do contrato, de acordo com as regras do Item 13.2.
13.4 Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido, será estipulado novo índice mediante instrumento específico.
Reajuste por Sinistralidade
13.5 Além do reajuste financeiro, os preços das mensalidades serão ainda reajustados levando em consideração a sinistralidade da carteira da entidade associativa, classista ou
sindical vinculada à sua Administradora de Benefícios, em negociação com a Operadora de Saúde, respeitando as regras estabelecidas no Item 13.2.
Reajuste por Faixa Etária:
13.6 A variação do preço em razão da alteração da faixa etária somente incidirá quando o beneficiário completar a idade limite abaixo prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente, conforme faixas etárias e percentuais constante da tabela abaixo:
FAIXA ETÁRIA | VARIAÇÃO |
00 A 18 anos | 0,00% |
19 A 23 anos | 38,89% |
24 A 28 anos | 0,00% |
29 A 33 anos | 0,00% |
34 A 38 anos | 0,00% |
39 A 43 anos | 0,00% |
44 A 48 anos | 0,00% |
49 A 53 anos | 0,00% |
54 A 58 anos | 10,00% |
59 anos ou + | 23,64% |
14. DA SUSPENSÃO E RESCISÃO
14.1 O atraso no pagamento da mensalidade, pelo beneficiário, por um período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não nos últimos 12 (doze) meses de contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, ensejará a rescisão do seu contrato com a Administradora de Benefícios.
14.2 Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato será rescindido, também, mediante prévia notificação, nas seguintes situações:
a) prática de fraude comprovada;
b) a pedido do beneficiário;
c) em caso de óbito;
d) se qualquer das partes infringir as cláusulas do presente instrumento.
15. DISPOSIÇÕES GERAIS
15.1 Integra o contrato objeto dessas Condições Gerais, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão Contratual devidamente assinada pelo beneficiário, as fichas de adesão conforme regra descrita neste instrumento, o Cartão Individual de Identificação, a Declaração de Saúde do titular e dependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC), Entrevista Qualificada e Exame Médico quando for o caso.
15.2 Qualquer tolerância por parte da Administradora de Benefícios ou da Operadora de Saúde não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
15.3 A Administradora de Benefícios e a Operadora de Saúde não se responsabilizarão
por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Estas despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.
15.4 A Administradora de Benefícios fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
15.5 O uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.
15.6 As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados deve ser encaminhado por escrito à Administradora de Benefícios.
16.7 Para fins do contrato objeto dessas Condições Gerais, serão adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS: Xxxxxx Xxxxxxxx, parte contratante no Contrato Coletivo por Adesão junto à Operadora de Saúde.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contartadas pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o beneficiário paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.
DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa Administradora de Benefícios.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.
EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora.
MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao beneficiário.
MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo beneficiário à Administradora de Benefícios.
OPERADORA DE SAÚDE: Xxxxxx Xxxxxxxx, parte no Contrato Coletivo por Adesão junto com a Administradora de Benefícios, responsável pela garantia da àssistência à saúde prevista no contrato principal objeto destas Condições Gerais.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
16. DO FORO
16.1 As partes integrantes do contrato objeto destas Condições Gerais, elegeram o foro da Comarca da Capital do Estado do Rio de Janeiro para os casos de litígios ou pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.