O valor limite para Autorização de Pagamento de Indenização por Cessão será de até R$ 25.000,00. DADOS BANCÁRIOS
CARTA DE CESSÃO – AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TERCEIROS
Pelo presente instrumento, eu, , nascido(a) em / / portador(a) do documento de identidade nº , CPF nº , residente à , CEP na qualidade de beneficiário do(a) segurado (a) , autorizo que o pagamento da indenização do contrato de seguro, seja efetuado na conta abaixo:
NOME DO TITULAR DA CONTA CORRENTE/POUPANÇA: |
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ENDEREÇO: |
CEP: |
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BAIRRO: |
CIDADE/ESTADO: |
DT. DE NASCIMENTO: |
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PROFISSÃO: |
E-MAIL: |
TELEFONE: |
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FAIXA DE RENDA MENSAL:
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*ENCAMINHAR RG, CPF E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA DO TITULAR DA CONTA.
O valor limite para Autorização de Pagamento de Indenização por Cessão será de até R$ 25.000,00.
DADOS BANCÁRIOS
TIPO DA CONTA: CONTA-CORRENTE CONTA POUPANÇA |
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NOME DO BANCO: |
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Nº DO BANCO: |
NÚMERO DA AGÊNCIA: |
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DÍGITO: |
NÚMERO DA CONTA: |
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DÍGITO: |
CPF DO TITULAR DA CONTA: |
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*JUNTO AO FORMULÁRIO, ANEXAR CÓPIA DO CARTÃO COM OS DADOS BANCÁRIOS.
PEP – Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. |
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Você ou seus familiares ou pessoas de seu relacionamento próximo se enquadra(m) na descrição de Pessoa Politicamente Exposta? |
NÃO SIM, sou PEP Titular SIM, possuo Relacionamento Próximo |
Se possuir relacionamento próximo, informe os dados da PEP Titular: Nome: CPF: Grau de Relacionamento com o PEP (vínculo):
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Em caso afirmativo, anexar ao processo cópia simples do holerite/contracheque e/ou declaração do imposto de renda. *Sujeito à solicitação de documentação comprobatória complementar. Uma vez que haja dúvida sobre o enquadramento de Pessoa Exposta Politicamente, verifique a lista completa em: xxxx://xxx0.xxxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/Xxxxxxxx%00000.xxx |
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Beneficiário (favorecido que está autorizando o pagamento na conta de terceiro)
Nome:
RG:
CPF:
Obs. Deverá ter reconhecimento de firma por autenticidade do beneficiário(a) em cartório que está autorizando o crédito da indenização do seguro em conta de terceiros.
ASSINATURA: _______________________________________________
LOCAL / DATA , DE DE .
Unimed
Seguradora S.A. | CNPJ/MF: 92.863.505/0001-06 | Reg. SUSEP
694-7
Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 - Xxxxxxxxx Xxxxx |
CEP: 01410-901 – São Paulo - SP
Central de Relacionamento e
SAC: 0800 016 6633 - SAC Opção 6 | Atendimento ao Deficiente
Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria:
acesse xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx ou
ligue 0800 001 2565
Acessibilidade e mais
informações: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
FO-2093 V/01