SulAmérica Odonto PME
SulAmérica Odonto PME
Condições Gerais
Versão 06
Vigência Setembro 2021
Contrato nº 0063.0119.0697
Índice
• Condições Gerais 4
1. Qualificação da Contratada 4
2. Qualificação do Contratante 4
3. Objeto do Contrato 4
4. Natureza do Contrato 4
5. Tipo de Contratação 4
6. Tipo de Segmentação Assistencial 5
7. Área Geográfica de Abrangência 5
8. Formação do Preço 5
9. Planos e Registro ANS 5
10. Coberturas e Benefícios Adicionais 6
11. Contratação do Seguro 6
12. Inclusão de Segurados 8
13. Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão de Segurados 9
14. Formas de Inclusão 10
15. Coberturas e Procedimentos Garantidos 11
16. Exclusões de Cobertura 19
17. Vigência e Condições de Renovação Automática 20
18. Carências 21
19. Urgência 19
20. Reembolso 212
21. Rede Referenciada 24
22. Liberação de Atendimento 25
23. Divergências Odontológicas 25
24. Pagamento do Prêmio 27
25. Reajustes do Prêmio 28
26. Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e aposentados 29
27. Exclusão do Segurado 35
28. Cancelamento do Seguro 36
29. Responsabilidades do Estipulante 39
30. Glossário 41
31. Proteção de Dados Pessoais 43
32. Foro 47
• Termo de Coberturas Adicionais 48
1. Rol Ampliado 48
• Caderno de Benefícios Adicionais 50
1. SPA Odontológico 50
2. Concierge 50
• Características Essenciais dos Planos 52
Odonto Mais 53
Odonto Doc 54
Prestige PME 56
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Registro na ANS nº 006246
Condições Gerais SulAmérica Odonto PME
1. Qualificação da Contratada
Sul América Companhia de Seguro Saúde, pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 006246 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 01.685.053/0001-56, situada à Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx, 000, Xxxxxx Xxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00.000-000.
2. Qualificação do Contratante
Pessoa Jurídica devidamente identificada e qualificada na Proposta de Seguro Odontológico, que é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro odontológico. A Proposta é parte integrante destas Condições Gerais.
3. Objeto do Contrato
O objeto deste contrato, em conformidade com o inciso I, do artigo 1º da Lei nº 9.656/98 é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência odontológica pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem aos serviços odontológicos, na segmentação Odontológica, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época do evento, para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal.
4. Natureza do Contrato
Trata-se de um Contrato de Seguro Odontológico regido pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contrato de adesão e bilateral, que gera direito e obrigações, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária.
5. Tipo de Contratação
O Seguro SulAmérica Odonto, tem como tipo de contratação de que tratam as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Empresarial.
6. Tipo de Segmentação Assistencial
Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica.
7. Área Geográfica de Abrangência
Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, é Nacional.
8. Formação do Preço
A formação do preço deste seguro é preestabelecida, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
9. Planos e Registro ANS
9.1 Os planos estão devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e estão especificados no documento de Características Essenciais dos Planos SulAmérica Odonto PME, que é parte integrante deste contrato. Os planos se diferenciam quanto à rede referenciada, reembolso, conforme a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto e coberturas.
9.2 O plano dos Segurados Dependentes será sempre o mesmo do Segurado Titular.
9.3 Transferência de Planos
O Estipulante poderá optar por um ou mais planos disponibilizados pela Seguradora, no momento da contratação, e, durante a vigência do seguro, poderá ocorrer a transferência de um ou mais Segurados para um dos planos abaixo disponibilizados:
Opções de transferência de plano | |
De | Para |
Odonto Mais | Odonto Doc |
Odonto Mais | Prestige PME |
Odonto Doc | Prestige PME |
9.3.1 A transferência de plano de um ou mais Segurados poderá ocorrer na data de aniversário do contrato, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias.
9.3.2 Na hipótese de um ou mais Segurados desejar transferir o plano como disponibilizado acima, não será permitido o regresso para plano anteriormente contratado.
10. Coberturas e Benefícios Adicionais
São as coberturas e benefícios oferecidos pela Seguradora, adicionais ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica.
10.1 As coberturas e benefícios adicionais serão descritos no Termo de Coberturas Adicionais e no Caderno de Benefícios Adicionais, e quando contemplados pelo seguro, estarão especificados na cláusula de Características Essenciais dos Planos SulAmérica Odonto PME, que é parte integrante destas Condições Gerais.
11. Contratação do Seguro
11.1 Este seguro destina-se a Grupos Segurados de 02 (duas) até 29 (vinte e nove) vidas.
11.2 O Grupo Segurável definido para este contrato são pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, podendo abranger ainda:
a) os sócios da pessoa jurídica contratante;
b) os administradores da pessoa jurídica contratante;
c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656 de 1998;
d) estagiários e menores aprendizes;
11.3 Poderá ainda ser incluído como grupo familiar/dependente: exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.
11.3.1 A adesão e permanência do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do Segurado Titular.
11.4 Todo aquele que vier a fazer parte do Grupo Segurável definido na proposta por ocasião da contratação poderá ser incluído no seguro na ocasião de sua contratação.
11.5 Será espontânea a adesão de qualquer pessoa que venha incorporar o Grupo Segurável estabelecido nas condições gerais deste contrato.
11.6 Ao Estipulante cabe fornecer à Seguradora, quando da contratação e durante a vigência, sempre que houver, lista com eventuais funcionários afastados das atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento.
11.7 Não será aceita a inclusão de Segurados que não façam parte do Grupo Segurável definido na Proposta de Seguro Odontológico.
11.8 A emissão do Contrato de Seguro será feita em até 10 (dez) dias da data do protocolo da Proposta de Seguro e dos documentos entregues na Seguradora, definidos nestas Condições Gerais.
11.8.1 A documentação deverá ser entregue na Seguradora em até 72 (setenta e duas) horas da data da transmissão da Proposta de Seguro no sistema Cotador SulAmérica Odonto, devidamente assinada e acompanhada de todos os documentos obrigatórios.
11.8.2 A aprovação da SulAmérica para a emissão do primeiro boleto de pagamento, formaliza a aceitação da Proposta de Seguro pela Seguradora.
11.8 O Estipulante é responsável pelas informações prestadas na Proposta de Seguro e Cartões Proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro, (artigo 766, parágrafo único):
“Art 766
Parágrafo único. “Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio”.
11.9 Contratação do Seguro por Empresário Individual
Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa - RN 432 de 27/12/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou qualquer outra que venha a substituí-la, que dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual, deverão ser observadas as condições a seguir:
11.9.1 O empresário individual deverá ter no mínimo 6 (seis) meses de inscrição cadastral nos órgãos competentes, bem como sua regularidade junto a Receita Federal, e outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente, de acordo com sua forma de constituição;
11.9.2 Para a manutenção do contrato coletivo empresarial, o empresário individual deverá conservar a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, de acordo com sua forma de constituição, obrigando-se a comprovar anualmente a sua legitimidade no aniversário do contrato;
11.9.3 Os segurados dependentes poderão ingressar no seguro saúde e devem obedecer as condições de elegibilidade estabelecida neste
contrato obrigando-se ao Empresário Individual a comprovar anualmente a elegibilidade dos Segurados dependentes incluídos no seguro.
12. Inclusão de Segurados
12.1 O Segurado titular incluído no prazo de 30 (trinta) dias da data da vigência do Contrato ou admissão no Contrato de Seguro, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de Segurado e/ou o mesmo dia de vigência do Contrato, e deverá cumprir os prazos de carência descritos nestas Condições Gerais.
12.1.1 O Segurado dependente incluído no prazo de 30 (trinta) dias da data da celebração, do Contrato, admissão, casamento, nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no Contrato de Seguro, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de Segurado e/ou o mesmo dia de vigência do Contrato, e deverá cumprir os prazos de carência descritos nestas Condições Gerais.
12.2 O Segurado titular incluído após o prazo de 30 (trinta) dias da data da vigência do Contrato de Xxxxxx, admissão, casamento, nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no seguro odontológico, terá como data de início de vigência, o mesmo dia de vigência do Contrato, no mês subsequente à solicitação de inclusão e cumprirá os prazos de carência estabelecidos nestas Condições Gerais.
12.2.1 O Segurado dependente incluído após o prazo de 30 (trinta) dias da data da vigência do Contrato de Seguro, casamento, nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no seguro odontológico, terá como data de início de vigência, o mesmo dia de vigência do Contrato, no mês subsequente à solicitação de inclusão e cumprirá os prazos de carência estabelecidos nestas Condições Gerais.
12.3 O filho adotivo do Segurado Titular, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no Contrato com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado titular adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção.
12.4 O filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente poderá ser incluído no Contrato em até 30 (trinta) dias do reconhecimento, e terá aproveitamento dos prazos de carência cumpridos pelo Segurado Titular pai.
12.5 O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a legitimidade da pessoa jurídica Contratante, e a elegibilidade de todos os Segurados incluídos no Contrato.
13. Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão de Segurados:
a) Contrato Social, devidamente registrado no órgão competente;
b) Proposta de Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar;
c) Formulários de inclusão assinados pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar e pelo Segurados;
d) Cópia da relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada;
e) Cópia do Contrato de Estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar, pela Instituição de ensino, todas sob carimbo;
f) Cópia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, na forma de seus atos constitutivos, ou em ambas as situações mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar e documento que comprove a inscrição/matrícula em Escola/Instituição de Ensino Técnico;
g) Registro de Empregado em papel timbrado, certidão de nascimento, casamento, escritura declaratório lavrada em cartório, tutela ou guarda judicial, passaporte, RNE - Registro Nacional de Estrangeiros e outros documentos que a Seguradora julgar necessários;
h) Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, que comprovem oficialmente e financeiramente a constituição da Empresa, o vínculo entre o Grupo Segurável e o Estipulante e o vínculo entre Segurados Titulares e Segurados Dependentes.
i) Além de documentos que comprovem a elegibilidade dos segurados o Empresário Individual deverá apresentar documentos que comprove inscrição cadastral nos órgãos competentes, bem como sua regularidade junto à Receita Federal.
14. Formas de Inclusão
14.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro
A empresa efetuará a inclusão e movimentação de segurados através do sistema informatizado, on-line, fornecido pela SEGURADORA. Através das informações fornecidas será definido de forma automática o início de vigência.
14.1.1 O Estipulante é responsável por todas as informações prestadas sobre os segurados, sejam titulares, dependentes ou agregados, ficando responsável ainda pela atualização mensal das informações sobre inclusões e exclusões dos segurados do seguro contratado bem como da atualização dos dados relativos aos segurados que permaneçam vinculados ao seguro.
14.1.2 Os aplicativos do Cadastro on-line são de propriedade da Sul América Companhia de Seguro Saúde, ficando vedado ao Estipulante, nos termos da legislação em vigor, por qualquer maneira, transferir, ceder, locar ou sublicenciar o direito de uso do mesmo, obrigando-se o Estipulante a manter sua senha sob total sigilo, não possibilitando que terceiros não cadastrados o utilizem, divulguem, explorem ou o reproduzam por qualquer meio.
14.1.2.1 A atualização da versão dos aplicativos de Cadastro On-line será sempre realizada pelo próprio Estipulante através da Internet.
14.1.3 O Estipulante deverá manter em seu poder, pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, a documentação oficial, que comprove a elegibilidade dos Segurados cadastrados, a saber: sócios, empregados e seus respectivos dependentes, e, também, os comprovantes da perda de direito ao benefício e da opção pelo mesmo – o que inclui a opção pela manutenção dos ex- empregados, demitidos ou exonerados sem justa causa, bem como dos aposentados, devendo, ainda, fornecê-los à Seguradora, quando solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de bloqueio da ferramenta eletrônica e da cobertura ao Grupo Segurável.
14.1.4 Os documentos acima poderão ser solicitados pela Seguradora, seja para auditoria, simples verificação ou para apoio nas defesas em eventuais ações judiciais ou reclamações administrativas, junto aos órgãos de fiscalização.
14.2 Movimentação Manual de Cadastro
O Estipulante deverá entregar à Seguradora na ocasião da inclusão do Segurado, o formulário de inclusão devidamente preenchido e assinado por seu representante legal, sob carimbo da empresa, com os documentos definidos pela Seguradora.
14.2.1 Os formulários preenchidos em desacordo com as condições estabelecidas e contratadas, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização, contados a partir da data de devolução pela Seguradora.
14.2.2 Ultrapassado o prazo para regularização, a partir da reapresentação dos formulários, a Seguradora iniciará novo prazo de 15 (quinze) dias para análise da inclusão, considerando nova data para início de vigência do seguro.
15. Coberturas e Procedimentos Garantidos
Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS observada a Diretriz de Utilização – DUT, quando aplicável , vigente à época do evento, de acordo com a Segmentação Odontológica descritos nas cláusulas abaixo. Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação odontológica, estão cobertos.
15.1 Diagnóstico
• Consulta odontológica
• Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria
• Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo- facial
• Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo- facial
• Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial
• Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial
• Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
• Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
• Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose
• Diagnóstico e tratamento de halitose
• Diagnóstico e tratamento de Trismo
• Diagnóstico e tratamento de xerostomia
• Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais
• Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica
• Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia
• Teste de PH salivar
15.2 Urgência
• Colagem de fragmentos dentários
• Consulta odontológica de Urgência
• Consulta odontológica de Urgência 24 hs
• Recimentação de trabalhos protéticos
• Reimplante dentário com contenção
• Tratamento de alveolite
15.3 Radiologia
• Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico/periapical completo)
• Radiografia interproximal - bite-wing
• Radiografia oclusal
• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
• Radiografia periapical
• Técnica de localização radiográfica
15.4 Prevenção
• Aplicação tópica de flúor
• Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais
• Atividade educativa em saúde bucal
• Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
• Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais, observada a DUT nº 86
• Controle de biofilme (placa bacteriana)
• Profilaxia: polimento coronário
15.5 Odontopediatria
• Adequação de Meio, observada a DUT nº 78
• Aplicação de cariostático, observada a DUT nº 79
• Aplicação de selante - técnica invasiva, observada a DUT nº 80
• Aplicação de selante de fóssulas e fissuras, observada a DUT nº 80
• Aplicação tópica de verniz fluoretado
• Condicionamento em Odontologia, observada a DUT nº 86
• Controle de cárie incipiente, observada a DUT nº 80
• Coroa de acetato em dente decíduo, observada a DUT nº 89
• Coroa de aço em dente decíduo, observada a DUT nº 89
• Coroa de policarbonato em dente decíduo, observada a DUT nº 89
• Exodontia simples de decíduo
• Imobilização dentária em dentes decíduos
• Pulpotomia em dente decíduo
• Remineralização
• Restauração atraumática em dente decíduo, observada a DUT nº 100
• Restauração atraumática em dente permanente, observada a DUT nº 100
• Restauração em Amálgama 1 Face em decíduos
• Restauração em Resina 1 Face em decíduos
• Restauração em Amálgama 2 Faces em decíduos
• Restauração em Resina 2 Faces em decíduos
• Restauração em Amálgama 3 Faces em decíduos
• Restauração em Resina 3 Faces em decíduos
• Restauração em Amálgama 4 Faces ou mais em decíduos
• Restauração em Resina 4 Faces Ou Mais em decíduos
• Tratamento endodôntico em dente decíduo
15.6 Dentística
• Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
• Faceta direta em resina fotopolimerizável
• Restauração de Superfície Radicular
• Restauração de amálgama - 1 face
• Restauração de amálgama - 2 faces
• Restauração de amálgama - 3 faces
• Restauração de amálgama - 4 faces
• Restauração em ionômero de vidro - 1 face
• Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
• Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
• Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
• Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
• Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
• Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
• Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
• Restauração temporária / tratamento expectante
15.7 Periodontia
• Aumento de coroa clínica
• Cirurgia periodontal a retalho
• Controle pós-operatório em odontologia
• Cunha proximal
• Dessensibilização dentária
• Enxerto Gengival Livre
• Enxerto Pediculado
• Gengivectomia
• Gengivoplastia
• Imobilização dentária em dentes permanentes
• Manutenção Periodontal
• Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
• Raspagem supra-gengival
• Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
• Tratamento de abscesso periodontal agudo
• Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA
• Tratamento de pericoronarite
15.8 Cirurgia
• Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
• Alveoloplastia
• Amputação radicular com obturação retrógrada
• Amputação radicular sem obturação retrógrada
• Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
• Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
• Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
• Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
• Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
• Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
• Aprofundamento/aumento de vestíbulo
• Biópsia de maxila, observada a DUT nº 85
• Bridectomia
• Bridotomia
• Cirurgia odontológica a retalho
• Cirurgia para exostose maxilar
• Cirurgia para torus mandibular – bilateral
• Cirurgia para torus mandibular – unilateral
• Cirurgia para torus palatino
• Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
• Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial
• Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial
• Curetagem Apical
• Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial
• Exérese ou excisão de cálculo salivar
• Exérese ou excisão de cistos odontológicos, observada a DUT nº 91
• Exérese ou excisão de mucocele
• Exérese ou excisão de rânula
• Exodontia a retalho
• Exodontia de incluso/impactado supra numerário
• Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário
• Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
• Exodontia de raiz residual
• Exodontia simples de permanente
• Frenulectomia labial
• Frenulectomia lingual
• Frenulotomia labial
• Frenulotomia lingual
• Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
• Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
• Marsupialização de cistos odontológicos
• Odonto-secção
• Placa de contenção cirúrgica
• Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
• Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
• Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
• Remoção de dentes inclusos / impactados
• Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
• Remoção de dreno extra-oral
• Remoção de dreno intra-oral
• Remoção de odontoma, observada a DUT nº 97
• Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial, observada a DUT nº º 91
• Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal, observada a DUT nº 98
• Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal, observada a DUT nº 98
• Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
• Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo- facial, observada a DUT nº 99
• Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial, observada a DUT nº 88
• Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial, observada a DUT nº 88
• Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco- maxilo-facial, observada a DUT nº 99
• Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução, observada a DUT nº 87
• Tunelização, observada a DUT nº 101
• Ulectomia
• Ulotomia
15.9 Endodontia
• Capeamento pulpar direto
• Curativo de demora em endodontia
• Curativo endodôntico em situação de urgência
• Preparo para núcleo intrarradicular, observada a DUT nº 94
• Pulpectomia
• Pulpotomia
• Remoção de corpo estranho intracanal
• Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico
• Remoção de núcleo intrarradicular
• Retratamento endodôntico unirradicular
• Retratamento endodôntico birradicular
• Retratamento endodôntico multirradicular
• Tratamento de perfuração endodôntica
• Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
• Tratamento endodôntico unirradicular
• Tratamento endodôntico birradicular
• Tratamento endodôntico multirradicular
15.10 Prótese
• Ajuste Oclusal por acréscimo
• Coroa de acetato em dente permanente, observada a DUT nº 89
• Coroa de aço em dente permanente, observada a DUT nº 89
• Coroa de policarbonato em dente permanente, observada a DUT nº 89
• Coroa provisória com pino, observada a DUT nº 90
• Coroa provisória sem pino, observada a DUT nº 90
• Coroa total acrílica prensada, observada a DUT nº 90
• Coroa total em cerômero, observada a DUT nº 92
• Coroa total metálica, observada a DUT nº 93
• Diagnóstico por meio de enceramento
• Núcleo de preenchimento
• Núcleo metálico fundido, observada a DUT nº 94
• Pino pré fabricado, observada a DUT nº 94
• Planejamento em prótese, observada a DUT nº 89
• Reembasamento de coroa provisória
• Remoção de trabalho protético
• Restauração metálica fundida, observada a DUT nº 95
15.11 Disfunção Têmporo Mandibular - (DTM)
• Consulta de avaliação de DTM
• Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM), observada a DUT nº 96
• Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular – ATM, observada a DUT nº 96
15.12 Descrição da Diretriz de Utilização- DUT
A seguir estão descritas todas as condições de cobertura para os procedimentos relacionados acima quando houver Diretriz de Utilização – DUT, de acordo com o número indicado.
DUT Nº 78 | Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicação do cirurgião- dentista assistente. |
DUT Nº 79 | Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 80 | Xxxxxxxxx obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente: a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e permanentes; b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes. |
DUT Nº 85 | Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 86 | Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 87 | Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 88 | Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 89 | Xxxxxxxxx obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente: a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto; b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo. |
DUT Nº 90 | Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião- dentista assistente. |
DUT Nº 91 | Xxxxxxxxx obrigatória quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião- dentista assistente |
DUT Nº 92 | Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 93 | Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica Fundida, conforme |
indicação do cirurgião-dentista assistente. | |
DUT Nº 94 | Xxxxxxxxx obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 95 | Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente: a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto; b.dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas. |
DUT Nº 96 | Cobertura obrigatória quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 97 | Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 98 | Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 99 | Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente. |
DUT Nº 100 | Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente: a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos; b. tratamento temporário em dentes permanentes. |
DUT Nº 101 | Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão de Furca Grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio. |
16. Exclusões de Cobertura
Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:
16.1 Procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospitalar, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à
época do evento, na segmentação Odontológica, e suas despesas hospitalares.
16.2 As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;
16.3 Assistência domiciliar de qualquer natureza;
16.4 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
16.5 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
16.6 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
16.7 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
16.8 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
16.9 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de urgência, exames, terapias e consultas odontológicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Odontologia - CRO;
16.10 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/ odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
16.11 Exames não solicitados pelo Odontólogo assistente;
16.12 Remoções do Segurado;
16.13 Todo e qualquer atendimento médico hospitalar;
16.14 Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica, exceto as coberturas previstas nas Características Essenciais nos planos contratados.
17. Vigência e Condições de Renovação Automática
17.1 O período mínimo de vigência deste Contrato é de 24 (vinte e quatro) meses, com início a partir da zero hora do dia subsequente à quitação bancária da 1ª (primeira) fatura do prêmio mensal.
17.2 Cumprida a vigência mínima inicial, este Contrato será renovado automaticamente por período indeterminado, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, por qualquer das partes.
17.3 Quando este Contrato for renovado por período indeterminado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
18. Carências
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
As coberturas garantidas no seguro odontológico e descritas na Cláusula de Características Essenciais dos Planos, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos no grupo de carência, contados a partir da adesão do Segurado.
18.1 Grupos de Carência Grupo de carência 0:
0 (zero) hora da data de adesão do Segurado para urgências;
Grupo de carência 1:
30 (trinta) dias da data de vigência do Segurado para diagnóstico, radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística, periodontia, odontopediatria e DTM (Disfunção Têmporo-Mandibular).
Grupo de carência 2:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para endodontia e cirurgia.
Grupo de Carência 3:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para estética, ortodontia (exclusivamente documentação ortodôntica) e prótese do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.
19. Urgência
19.1 Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, motivado por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.
19.2 Os atendimentos de urgência previstos neste contrato são os constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agencia Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento na segmentação Odontológica, os quais são:
• Colagem de fragmentos dentários
• Consulta odontológica de Urgência
• Consulta odontológica de Urgência 24 h
• Recimentação de trabalhos protéticos
• Reimplante dentário com contenção
• Tratamento de alveolite
19.3 Nos casos em que não for possível o atendimento de urgência na rede referenciada deste Contrato, e tenha o Segurado desembolsado qualquer valor para atendimento, poderá solicitar o reembolso à Seguradora. O valor a ser reembolsado será nos limites das obrigações contratuais de acordo com a relação de preços de serviços odontológicos praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação adequada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.
19.3.1 As orientações necessárias para a solicitação do reembolso estão especificados na cláusula a seguir, bem como os prazos de pagamento e do envio da documentação.
19.3.1.1 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessária para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido nestas condições gerais.
20. Reembolso
20.1 O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas odontológicas cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro e a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO, quando optarem por não utilizar a rede referenciada.
20.2 O reembolso das despesas odontológicas eventualmente apresentadas pelo Segurado será realizado desde que possua cobertura pelo plano de seguro contratado e desde que o prestador utilizado pelo Segurado esteja devidamente registrado nos órgãos governamentais e de classe para a prestação dos serviços realizados.
20.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.
20.4 Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO
Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO que está em conformidade com o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da Agencia Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento, de acordo com a Segmentação Odontológica.
A Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto está registrada no Cartório do 10º Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital - SP, e está disponível ao Estipulante e todos os Segurados no Portal SulAmérica Saúde Online, disponibilizada para realizar download. A Tabela de Reembolso também ficará disponível na Seguradora.
20.4.1 A TRSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional.
20.4.1.1 O valor unitário de cada procedimento poderá, eventualmente, ser reajustado em periodicidade não inferior a 12 (doze) meses, respeitando sempre o previsto na Resolução CONSU nº 8, alterada pela Resolução CONSU nº 15, que determina que o valor do reembolso não será inferior ao praticado na rede referenciada.
20.4.1.2 O reajuste do valor de cada procedimento deverá considerar exclusivamente a variação dos custos odontológicos dos procedimentos cobertos pelo presente contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato.
20.5 O valor do reembolso (VR) será efetuado em moeda corrente nacional e calculado da seguinte forma:
VR = Valor unitário do procedimento* x Múltiplo de Reembolso **
* Prevista na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto para o procedimento realizado de acordo com o plano contratado.
** Coeficiente a ser aplicado sobre o valor unitário do procedimento.
20.5.1 Múltiplo de Reembolso
O múltiplo de reembolso está especificado na cláusula de Características Essenciais dos Planos, e será de acordo com o plano contratado.
20.6 O valor correspondente à coparticipação previsto na cobertura do seguro será deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular.
20.7 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, no prazo de até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento da solicitação do reembolso pela Seguradora, desde que acompanhado o respectivo pedido de reembolso de todos os documentos específicos para cada procedimento, observando-se a cláusula abaixo.
20.7.1. O Segurado deve consultar no site xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, por meio do acesso rápido reembolso odonto, a forma de envio da solicitação, bem como os documentos necessários para o reembolso das despesas odontológicas cobertas pelo plano contratado para cada tipo específico de procedimento.
20.7.2. Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessária para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido para reembolso.
20.8 A Seguradora manterá em seu poder somente a guarda dos recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente, quando recebidos fisicamente em suas vias originais.
20.8.1 Será de responsabilidade do Segurado guardar os recibos e notas fiscais originais relacionados ao procedimento, quando a solicitação de reembolso for enviada à Seguradora de forma eletrônica, por no mínimo 05 (cinco) anos.
20.8.2 O Segurado deverá enviar a Seguradora os documentos originais, sempre que solicitado em até 05 (cinco) dias úteis, contados da data da solicitação, sob pena de seu processo de reembolso não ter a análise concluída ou, caso já tenha sido concluída e paga, ter o Segurado a obrigação de devolver o valor à Seguradora.
20.9 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas.
20.10 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora.
20.11 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano a contar da data da realização dos eventos cobertos.
21. Rede Referenciada
21.1 A rede referenciada consiste no conjunto de dentistas especializados, opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento odontológico de acordo com o plano contratado.
21.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da rede referenciada pelos serviços odontológicos cobertos realizados.
21.3 A rede referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente.
21.3.1 A relação contendo toda movimentação da rede referenciada estará disponível no site xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx e na Central de Serviços SulAmérica.
21.4 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da rede referenciada será indispensável a apresentação do Cartão SulAmérica Odonto físico ou virtual e documento de identidade com foto.
21.5 A relação da rede referenciada será disponibilizada por meio da website xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx e ainda por meio de telefone na Central de Serviços SulAmérica.
21.6 O Segurado, constatada qualquer dificuldade em seu atendimento diretamente pela rede referenciada, deverá contatar a Seguradora para fins de cumprimento dos prazos máximos para atendimento do Segurado, previstos na Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
21.7 Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede referenciada da SulAmérica no município de demanda do Segurado, o atendimento poderá ser prestado nos municípios limítrofes ou na região de saúde, nos termos previstos da Resolução Normativa nº 259 da ANS.
22. Liberação de Atendimento
Para a utilização dos serviços dos dentistas ou clínicas especializadas da rede referenciada será indispensável que o referenciado solicite liberação de atendimento à Seguradora.
23. Divergências Odontológicas
As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos serviços cobertos no seguro serão resolvidas por junta odontológica, nos termos da legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento.
23.1 As divergências e dúvidas de natureza odontológica sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto serão solucionadas por meio de realização de junta odontológica. A junta odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da Seguradora e o desempatador.
23.2 O profissional assistente e o profissional da Seguradora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador, sendo que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.
23.2.1 O desempatador da junta deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento em questão, de acordo com o Conselho Federal de Odontologia – CFO.
23.3 A Seguradora deverá garantir um profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.
23.4 A junta odontológica dever ser composta somente por cirurgiões dentistas. Poderá integrar como desempatador um médico, se convidado, em comum acordo entre profissional assistente e o profissional da Seguradora, para opinar em assuntos de sua competência.
23.5 A Seguradora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o Segurado, ou seu representante legal, com documento contendo:
a) a identificação do profissional da Seguradora responsável pela avaliação do caso;
b) os motivos da divergência técnico-assistencial;
c) a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações;
d) o prazo para a manifestação do profissional assistente;
e) a informação de que na recusa, intempestividade ou xxxxxxxx do profissional assistente quanto á indicação do desempatador para formar a junta, haverá eleição pela Seguradora, dentre os indicados, do cirurgião dentista desempatador;
f) a informação de que o Segurado ou cirurgião dentista assistente deverão apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento;
g) a informação de que a ausência não comunicada do Segurado, no caso de junta presencial, desobriga a Seguradora de cobrir o procedimento solicitado.
23.6 O profissional assistente tem o prazo de dois dias úteis, contados da data do recebimento da notificação citada no item 23.5 supra, para manter a indicação clínica ou acolher o parecer da Seguradora que motivou a divergência técnico- assistencial.
23.7 A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, devendo tal parecer ser informado pela Seguradora em até dois dias úteis ao Segurado e ao profissional assistente.
23.8 Caso a indicação do parecer conclusivo seja pela não realização do procedimento, não restará caracterizada a negativa de cobertura assistencial indevida por parte da Seguradora.
24. Prêmio Mensal
24.1 A formação do preço deste Contrato é preestabelecido, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
24.2 A responsabilidade pelo pagamento total do prêmio será do Estipulante, salvo os segurados mantidos no Contrato pela previsão dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9.656 de 1.998.
24.3 O Estipulante obriga-se a pagar à Seguradora, em pré-pagamento, os valores relacionados na Tabela de Preços, por segurado, para efeito de inscrição e prêmio mensal, por meio de emissão de faturas.
24.4 A data do vencimento dos prêmios mensais será correspondente ao dia subsequente em que ocorreu a primeira quitação bancária. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente.
24.5 O valor mensal per capita e acertos de valores decorrentes de alterações de planos, de inclusões e exclusões de Segurados serão cobrados na fatura mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.
24.6 Se o Estipulante não receber a fatura mensal que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação em até 5 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-la diretamente à Seguradora, para que não se sujeite a consequência da mora.
24.7 Não haverá distinção quanto ao valor do prêmio entre os Segurados que vierem a ser incluídos no Contrato e aqueles a este já vinculados.
24.8 Os prêmios serão pagos até seus respectivos vencimentos. Ocorrendo impontualidade no pagamento do prêmio, será cobrada multa de 2%, além de juros e correção monetária.
24.9 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do Contrato a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.
24.10 O direito às coberturas deste Contrato será readquirido mediante identificação do pagamento do prêmio em atraso através da compensação bancária ou ainda pela apresentação do comprovante de pagamento junto à Seguradora.
24.11 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 60 (sessenta) dias resultará no cancelamento do Contrato e na cobrança de eventuais prêmios vencidos até a data do efetivo cancelamento, exceto nos casos em que o
Estipulante solicitou o cancelamento do Contrato com antecedência de 60 (sessenta) dias da data do vencimento do prêmio mensal.
24.12 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.
24.13 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.
25. Reajustes do Prêmio
Estão previstos para o Contrato, os reajustes nos prêmios nas seguintes modalidades: financeiro e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subcláusulas a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente.
25.1 Reajuste Financeiro do Prêmio
O prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos Odontológicos - VCO, e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro, além de incorporações tecnológicas, coberturas adicionais.
25.2 Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade
25.2.1 O prêmio do Seguro será reajustado sempre que o Índice de Reajuste de Sinistralidade - IRS apurado de todos os Segurados, de todos os Contratos de Seguro Odontológico de Pequenas e Médias Empresas - PME estiver acima de 0,60 (sessenta centésimos).
25.2.2 Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração.
25.2.3 Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado.
25.2.4 Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros meses de vigência dos Contratos.
25.2.5 Os Contratos que integrarão a base de cálculos, devem ter mais que 5 (cinco) meses de vigência na Seguradora.
25.2.6 Os prêmios serão reajustados em função da sinistralidade, caso o índice da fórmula abaixo seja maior que 1 (um). Caso o índice seja menor que 1 deve ser utilizado 1 como resultado do IRS, que será utilizado na fórmula abaixo para compor o percentual de reajuste.
Em que:
∑ Sinistros
∑ Prêmios
IRS = / 0,60
IRS = Índice de Reajuste por Sinistralidade;
∑ Sinistros = Soma dos sinistros pagos mais sinistros avisados e não pagos dos últimos 12 (doze) meses
∑ Prêmios = Soma dos prêmios pagos líquidos de impostos e comissões dos últimos 12 (doze) meses imediatamente anterior a data de apuração
0,60= Índice Máximo de Sinistralidade
25.2.7 Composição do Reajuste R = (IVCO * IRS) – 1 *100 Em que:
R = Reajuste
IVCO = Índice de Variação dos Custos Odontológicos;
IRS = Índice de Reajuste por Sinistralidade dos contratos que fazem parte do agrupamento. Caso o índice seja menor que 1 deve ser utilizado 1 na aplicação da fórmula.
25.3 Conforme dispõe a regulamentação vigente, qualquer reajuste aplicado ao Contrato, nas modalidades citadas nas cláusulas anteriores, é informado à ANS no prazo estabelecido nas normas regulatórias vigentes à época da aplicação do reajuste.
26. Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e aposentados
A extensão de cobertura assistencial é o direito de manutenção da condição de Segurado para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o seguro nos termos previstos nos art. 30 e 31 da Lei 9.656/98.
26.1 Ex- Empregado Demitido ou Exonerado sem Justa Causa
26.1.1 Ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, que contribuiu para o seguro odontológico, contratado na vigência da Lei nº 9656/98, em decorrência do vínculo empregatício, é assegurado o direito de manter sua condição de Segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.
26.1.2 O período de manutenção desta condição será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência, em que tenha contribuído para o seguro odontológico, na vigência da Lei nº 9656/98, ou seus produtos sucessores, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
26.1.3 Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento do desligamento ou exoneração, sem justa causa, é assegurado ao empregado o direito previsto no artigo 30 da Lei nº 9656/98, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o seguro odontológico.
26.1.4 Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito, quando da vigência do contrato de trabalho.
26.1.4.1 Essa obrigatoriedade não impede que a condição de Segurado seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.
26.1.4.2 É permitida, ainda, ao Segurado Titular, durante ao período que faz jus à manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos.
26.1.5 Em caso de morte do Segurado Titular, na vigência do benefício é garantido aos Segurados Dependentes, o direito de manter a sua condição de Segurados deste seguro odontológico, pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente o prêmio.
26.1.6 O direito de manutenção, assegurado no seguro odontológico, para ex- empregados, demitidos ou exonerados, sem justa causa, não exclui vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.
26.1.7 A condição de Segurado, do ex-empregado, demitido ou exonerado, sem justa causa, deixará de existir quando da admissão do Segurado Titular em novo emprego, cancelamento do seguro pelo Estipulante, inadimplência superior ao prazo estipulado em contrato tanto pelo Estipulante quanto pelo Segurado ou pelo decurso do prazo previsto na cláusula 26.1.2.
26.1.8 A manutenção da condição de Segurado no mesmo seguro odontológico em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa, observará as mesmas condições de cobertura assistencial, reajuste, preço, existentes durante a vigência do contrato de trabalho.
26.2 Ex-Empregado Aposentado
26.2.1 Ao ex-empregado aposentado ou para o aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e venha a se desligar, desde que tenha contribuído para o seguro odontológico, contratado na vigência da Lei nº 9656/98, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10
(dez) anos, é assegurado o direito de manter sua condição de Segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava, quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.
26.2.2 Ao ex-empregado aposentado ou para o aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e venha a se desligar, desde que tenha contribuído para o seguro odontológico, contratado na vigência Lei nº 9656/98, em decorrência de vínculo empregatício, por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurada a permanência, no mesmo seguro privado de assistência odontológica ou seu sucessor, desde que assuma o pagamento integral, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição.
26.2.3 Ainda que o pagamento da contribuição não esteja ocorrendo no momento da aposentadoria, é assegurado ao empregado o direito previsto no artigo 31 da Lei nº 9656/98, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o seguro odontológico.
26.2.4 Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito, quando da vigência do contrato de trabalho.
26.2.4.1 Essa obrigatoriedade não impede que a condição de Segurado seja mantida pelo ex-empregado aposentado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.
26.2.4.2 É permitida, ainda, ao Segurado Titular, durante ao período que faz jus à manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos.
26.2.5 Em caso de morte do Segurado Titular na vigência do benefício, é garantido aos Segurados Dependentes, o direito de manter a sua condição de Segurados deste seguro odontológico, pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente o prêmio.
26.2.6 Ao aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa, e veio a falecer antes de ter exercido o seu direito à manutenção da condição de segurado, é garantido aos dependentes inscritos no seguro odontológico, a manutenção deste seguro, pelo prazo a que faria jus o Segurado Titular, desde que continuem pagando integralmente os prêmios.
26.2.7 O direito de manutenção, assegurado no seguro odontológico, ao aposentado não exclui vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.
26.2.8 A manutenção da condição de Segurado no mesmo seguro odontológico em que se encontrava, quando da aposentadoria, observará as mesmas condições de cobertura assistencial, de reajuste, preço, e coparticipação existentes durante a vigência do contrato de trabalho.
26.3 Da Mudança de Operadora/Seguradora
26.3.1 No caso de oferecimento de seguro odontológico pelo Estipulante, mediante a contratação sucessiva de mais de uma Operadora/Seguradora, serão considerados para fins de aplicação dos direitos previstos no arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656 de 1998, os períodos de contribuição do ex- empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado decorrentes da contratação do Estipulante com várias Operadoras/ Seguradoras. Esta condição somente se aplica aos contratos da cadeia de sucessão contratual, que tenham sido celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei nº 9.656 de 1998.
26.3.2 Os ex-empregados, demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados e seus dependentes, segurados do seguro odontológico anterior, deverão ser incluídos em seguro odontológico da mesma Operadora/Seguradora, contratada para disponibilizar seguro odontológico aos empregados ativos.
26.4 Da Sucessão de Empresa Empregadora
A contribuição do empregado no pagamento do prêmio do seguro odontológico, oferecido sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício estabelecido com empresas que foram submetidas a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, será considerada, para fins de aplicação dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, como contribuição para um único seguro odontológico, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho.
26.5 Comunicação ao Segurado
26.5.1 Será de inteira responsabilidade do Estipulante, oferecer a Extensão de Xxxxxxxxx do seguro odontológico ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa e ao aposentado, que contribuiu a qualquer tempo, com o benefício, de acordo com os critérios definidos neste contrato.
26.5.2 O Estipulante também deverá comunicar os dependentes do aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer, antes de ter exercido o benefício, o direito à manutenção do seguro odontológico, pelo tempo a que faria jus o Segurado Titular, desde que continuem pagando integralmente o prêmio.
26.5.3 O ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, o aposentado e/ou os seus dependentes, nos casos descritos na cláusula anterior, poderão optar pela manutenção da condição de Segurado, no prazo
máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação do Estipulante, formalizada no ato da rescisão contratual ou da data do óbito do aposentado.
26.5.3.1 A contagem do prazo de 30 (trinta) dias, somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, ao aposentado ou dependentes do aposentado falecido, sobre a opção de manutenção da condição de Segurado, em equivalência àquelas que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.
26.5.4 O valor do prêmio a ser pago pelo ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, aposentado ou dependentes do aposentado falecido, deverá corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de preços, com as devidas atualizações, disponibilizada aos Segurados, quando da contratação do seguro.
26.5.5 A SulAmérica disponibilizará no Portal SulAmérica Saúde Online, nos módulos Empresa e Segurado, o valor correspondente ao seguro odontológico, mesmo que haja financiamento do Estipulante, conforme determina a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 279/11.
26.6 Responsabilidades do Estipulante
26.6.1 O Estipulante é responsável pelo oferecimento da Extensão de Cobertura Assistencial ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, ao aposentado ou dependentes do aposentado falecido, nos termos destas Condições Gerais.
26.6.2 O Estipulante deverá informar à Seguradora, no ato da exclusão de qualquer Segurado, por meio de formulário os dados definidos pela ANS, por meio da Resolução Normativa nº 279/11, os quais são:
a) Se o Segurado foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) Se o Segurado demitido ou exonerado sem justa causa se enquadra no disposto do artigo 22, da Resolução Normativa RN nº 279/11, que trata do aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa;
c) Se o Segurado contribuía para o pagamento do seguro odontológico;
d) Por quanto tempo o Segurado contribuiu para o pagamento do seguro odontológico, e;
e) Se o ex-empregado ou aposentado optou pela sua manutenção como Xxxxxxxx ou se recusou a manter esta condição.
26.6.3 A exclusão será aceita pela Seguradora, sendo de responsabilidade do Estipulante, a comprovação de que o ex-empregado foi comunicado da
opção de manutenção da condição de Segurado, bem como, das informações contidas no artigo 11 da Resolução Normativa nº 279/11 conforme cláusula anterior.
26.6.4 A Seguradora disponibiliza formulário denominado Termo de Opção e Transferência do Plano, sendo obrigatório o envio deste documento devidamente preenchido, para que a exclusão seja processada, quando o ex-empregado contribuiu a qualquer tempo com o seguro odontológico, nesta Seguradora ou em Operadora anterior e optou pela extensão do benefício, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
26.7 O Estipulante deverá comunicar, por escrito, à Seguradora, em até 30 (trinta) dias, após o desligamento ou o falecimento do aposentado, a opção do Segurado pela Extensão de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos:
a) Formulário denominado Termo de Opção e Transferência do Plano, definido pela Seguradora, devidamente assinada pelo Estipulante e ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa pelo aposentado ou pelos dependentes do aposentado falecido, disponibilizado no Portal SulAmérica Saúde Online.
b) Se demitido, cópia da Rescisão Contratual;
c) Se aposentado, cópia da Rescisão Contratual e Concessão de Aposentadoria;
d) Se aposentado falecido, Concessão de Aposentadoria e Certidão de Óbito.
26.8 O Estipulante responsabiliza-se, por quaisquer reclamações ou outros procedimentos de natureza administrativa ou judicial, que venham a ser propostos, a qualquer tempo, por seus Segurados contra a Seguradora, relacionados à incorreção das informações prestadas pelo Estipulante, no formulário para a exclusão e/ou transferência de Segurados, bem como, por irregularidade na correspondente documentação.
26.9 Disposições Gerais
26.9.1 É permitido ao empregador subsidiar o seguro odontológico do ex- empregado ou promover a participação dos empregados ativos no seu financiamento, devendo o valor correspondente ser explicitado aos Segurados.
26.9.2 A cobrança direta do prêmio ao ex-empregado, exonerado ou demitido sem justa causa ou aposentado, quando da extensão do benefício, em razão dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, poderá ser realizada pela Seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante.
26.9.3 Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que a cobrança deste benefício seja direta, por conta e ordem do Estipulante, os Segurados continuarão vinculados ao seguro coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apuração de sinistralidade na carteira odontológica de pequenas e médias empresas – PME.
26.9.4 Quando houver cancelamento do benefício, o Segurado poderá optar por um seguro individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos períodos de carência, desde que esta Seguradora, sob o registro nº 006246, esteja comercializando produto individual na ocasião.
26.9.5 O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao seguro, durante o período de manutenção da condição de Segurado garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, poderão exercer a portabilidade especial de carências conforme previsto nas Resoluções Normativas publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
27. Exclusão do Segurado
27.1 A Seguradora efetuará a exclusão do Segurado titular nas seguintes situações:
a) Após cientificação pelo Estipulante, nos termos da legislação vigente, sobre a solicitação do Segurado Titular;
b) Por solicitação do Estipulante, resguardado o direito de Extensão de Cobertura Assistencial previsto na legislação vigente, nos casos de término de vínculo empregatício, sendo de inteira responsabilidade de o Estipulante informar à Seguradora sobre a extinção do vínculo do Segurado Titular;
c) Por solicitação do próprio Segurado titular, sem a anuência do Estipulante, nos termos da regulação vigente;
d) Devido ao Cancelamento do Seguro por qualquer das Partes;
e) Em caso de morte do Segurado Titular. A exclusão do Segurado deverá ser comunicada pelo Estipulante em até 30 (trinta) dias da data do seu falecimento, de forma a evitar cobrança de prêmio
f) Infrações ou fraudes comprovadas ou prática de conduta com o objetivo de obter vantagens ilícitas ou indevidas do seguro odontológico ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados;
g) Por falta de observação e cumprimento pelo Segurado e seus dependentes às obrigações contratuais previstas no contrato ou no caso de, declarações inexatas para a Seguradora em qualquer momento;
h) Cancelamento do seguro pelo Estipulante.
27.2 O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de:
a) Perda da condição de dependência definida neste Contrato;
b) Exclusão do Segurado Titular;
c) Por solicitação do Segurado Titular, nos termos da legislação vigente;
d) Devido ao cancelamento por qualquer das partes.
27.3 O Estipulante deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário de exclusão, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa e documento que comprove a não elegibilidade do Segurado Titular ou Segurado Dependente, conforme descrito nas cláusulas anteriores. O fim de vigência será o último dia que antecede o novo mês de vigência, com base no protocolo de entrega na Seguradora.
28. Cancelamento do Contrato
28.1 Cancelamento do Contrato por iniciativa da Seguradora e/ou Estipulante
28.1.1 O cancelamento imotivado do Contrato por iniciativa da Seguradora e/ou do Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somente poderá ocorrer após a vigência mínima inicial de 24 (vinte e quatro) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com no mínimo de 60 (sessenta) dias de antecedência da data do efetivo cancelamento, e o pagamento dos prêmios deverá ocorrer neste período.
28.2 Cancelamento do Contrato por iniciativa da Seguradora
28.2.1 O cancelamento imotivado do Contrato por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, exclusivamente quando contratado por Empresário Individual somente poderá ocorrer na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com 60 (sessenta) dias, e o pagamento dos prêmios deverá ocorrer neste período, obrigando-se a Seguradora apresentar as razões da rescisão no ato da comunicação.
28.3 Cancelamento do Contrato de Seguro por iniciativa da Seguradora
28.3.1 O Contrato de Seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento inclusive para o Empresário Individual por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, nas seguintes situações:
a) Inobservância das obrigações convencionadas nas Condições Gerais;
b) Quando por critérios técnicos-atuariais a manutenção do Grupo Segurável tornar-se inviável, a Seguradora comunicará ao Estipulante por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência;
c) Quando o Grupo Segurável reduzir-se a número inferior a 2 (duas) vidas;
d) Inadimplência superior a 60 ( sessenta) dias;
e) Quando o Estipulante, Xxxxxxxx ou seu responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completas na Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio, conforme estabelecido no Código Civil Brasileiro;
f) Quando for identificado pela Seguradora, infrações, fraudes comprovadas, indícios de fraudes ou prática de conduta com o objetivo de obter vantagens ilícitas ou indevidas do seguro odontológico ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados.
g) Quando for comprovada a distribuição da ação ou a decretação de falência, de Liquidação judicial/extrajudicial ou de recuperação judicial/extrajudicial, em face do Estipulante.
h) Por falta de observação e cumprimento pelo Segurado e seus Dependentes às obrigações contratuais previstas no Contrato ou no caso de declarações inexatas para a Seguradora, em qualquer momento.
28.3.2 O Contrato quando celebrado por empresário individual estará sujeito ao cancelamento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, na seguinte situação:
a) Quando verificada a sua ilegitimidade, ou seja, a não conservação da inscrição nos órgãos competentes e regularidade junto à Receita Federal, bem como a inelegibilidade dos Segurados
dependentes, a Seguradora notificará o Empresário Individual com antecedência de 60 (sessenta) dias, e poderá rescindir o contrato caso não seja comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes, bem como a elegibilidade dos Segurados Dependentes.
28.4 Cancelamento antes do término do período de vigência
28.4.1 Conforme estabelecido na cláusula 17.1, o período de vigência mínima deste Contrato é de 24 (vinte e quatro) meses.
28.4.2 O Estipulante somente poderá solicitar o cancelamento de seu Contrato antes de completado o período mínimo de vigência de 24 (vinte e quatro) meses da contratação, no caso em que houver a decretação de sua falência, conforme descrito no item g da cláusula 28.3.1, devendo comunicar a Seguradora por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência da data do efetivo cancelamento, período este em que deverá ocorrer o pagamento dos prêmios mensais, todavia, exclusivamente nesta situação, não haverá cobrança do prêmio complementar previsto na cláusula 28.4.3.
28.4.3 Nos casos em que o Estipulante solicitar o cancelamento antes do término do período inicial mínimo de vigência e que o motivo não for exclusivamente o item g na cláusula 28.3.1, deverá comunicar a Seguradora por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência e será realizada a adequação dos valores dos prêmios em razão do cancelamento antecipado do Contrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigência definido, devendo o Estipulante arcar com pagamento do prêmio complementar em decorrência da aludida adequação do preço definido na ocasião da contratação.
28.4.3.1 O valor da adequação dos prêmios será cobrado por meio de prêmio complementar, no montante de 50% (cinquenta por cento) do valor da maior fatura emitida durante o período em que o Contrato esteve vigente, multiplicado pelo número de meses faltantes para o término do período de vigência mínima do Contrato no momento da solicitação do cancelamento.
28.4.3.2 O valor decorrente da adequação dos prêmios também será cobrado nos casos em que a Seguradora cancelar o Contrato por inadimplência do Estipulante antes do término do período inicial de vigência mínima, além dos prêmios vencidos, adotando-se o mesmo parâmetro definido no item acima para cálculo do valor a ser pago.
28.4.4 O pagamento da fatura correspondente à adequação dos prêmios deverá ocorrer até a data de vencimento indicada na fatura, sendo que em caso de atraso haverá incidência de multa, juros e correção monetária, conforme previsto na cláusula 24 de pagamento do prêmio.
28.4.5 O prêmio complementar também será cobrado nos casos em que a Seguradora cancelar o Contrato pelos motivos definidos na cláusula 28.3.1, além da cobrança dos prêmios vencidos, adotando-se o mesmo parâmetro definido nas cláusulas 28.4.3.1 e 28.4.3.2, para cálculo do valor a ser pago.
29. Responsabilidades do Estipulante
29.1 Fazem parte destas Condições Gerais, todos os formulários para inclusão e exclusão do Segurado, Manual do Segurado, Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto, Proposta de Seguro Odontológico, Manual de Orientação para Contratação do Plano – MPS e o Guia de Leitura Contratual.
29.2 Será de responsabilidade do Estipulante, além de outras já estabelecidas nestas Condições Gerais a entrega do Manual de Orientação para Contratação – MPS, Guia de Leitura Contratual e cópia das Condições Gerais, de acordo com as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme segue:
a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS, previamente à sua inclusão no seguro;
b) entregar, junto com o Cartão de Identificação do Segurado Titular o Guia de Leitura Contratual – GLC;
c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado Titular cópia das Condições Gerais, contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.
29.3 O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de seguros odontológicos e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
29.4 A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio do website xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e Segurado, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
29.5 O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões SulAmérica Odonto nos casos de desligamento dos Segurados ou após o cancelamento do seguro.
29.6 O Estipulante será responsável pelo pagamento de todas as despesas odontológicas efetuadas indevidamente após o desligamento do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no período.
29.7 O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora sempre que solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a relação de vínculo empregatício entre empregado e empregador, a relação de dependência financeira entre empregado e dependente e outras relações de trabalho definidas no momento da contratação do seguro, para preservar a integridade do contrato e validação do Grupo Segurável definido no momento da contratação.
29.7.1 Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurável efetivamente coberto, serão tomadas as providências a seguir:
29.7.1.1 O Estipulante será o responsável pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e liberações prévias ocorridas durante o período de vigência deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras.
29.7.1.2 A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de divergências, a exclusão do Segurado para o último dia que antecede o dia de vigência do Estipulante.
29.8 O Estipulante compromete-se a arcar com todas e quaisquer despesas decorrentes de processos judiciais ou administrativos movidos por seus Segurados, relativos ao seguro odontológico objeto da presente avença, incluindo-se inclusive os valores de eventuais procedimentos não cobertos que seja a Seguradora obrigada a arcar, obrigando-se o Estipulante a ressarcir a Seguradora, na íntegra, todos os custos ocorridos com demandas propostas pelos Segurados principais e/ou dependentes.
29.8.1 O Estipulante efetuará o ressarcimento de tais despesas em até 10 (dez) dias a contar da data do recebimento da solicitação, por escrito, da Seguradora.
29.8.2 O Estipulante envidará esforços para responder a eventuais questionamentos da Seguradora, bem como para fornecer subsídios para defesa ou resposta em processos judiciais em que a Seguradora for demandada.
29.9 O Estipulante se compromete, no caso de cancelamento do seguro odontológico junto à Seguradora e realização de nova contratação com objeto similar ao do presente Contrato junto a outra operadora/seguradora de seguros odontológicos, a transferir, integralmente, a massa de segurados e respectivos dependentes, com todos os seus direitos e obrigações,
Segurados autores de ações, com ou sem deferimento de liminares judiciais, bem como os Segurados na condição de demitidos e aposentados, ressarcindo à Seguradora, de imediato, na íntegra, todas as despesas ocorridas com os respectivos Segurados nestas situações, em face de eventual impossibilidade de efetivação da transferência, bem como com todas as despesas e ônus decorrentes de eventuais ações judiciais e ou administrativas propostas por Segurados e respectivos dependentes que impeçam a transferência destes ao novo seguro odontológico contratado e/ou imponham à Seguradora o custeio de procedimentos odontológicos após o final de vigência do contrato.
29.10 Responsabilidade Sócio Empresarial. O Estipulante declara que:
a) Xxx concorda e cumpre com a Cláusula de Responsabilidade Socioambiental da Seguradora, disponível por meio do link xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx e_sulamerica_060814.pdf, e com a Política de Anticorrupção da Seguradora e o Código de Conduta Ética desta, ambos disponíveis por meio do link xxxxx://xx.xxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx- corporativa/politicas-e-regimentos/
b) Não pratica nenhuma das atividades descritas na lista de exclusão divulgada na Política de Risco Socioambiental da SulAmérica SA.
30. Glossário
30.1 Abrangência Geográfica
Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado.
30.2 Acidente Pessoal
Evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão bucal que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico.
30.3 Segurado
Xxxxxx física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o seguro Odontológico Coletivo Empresarial, sendo:
a) Segurado Titular
Pessoa com vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, responsável pelas informações prestadas no formulário de inclusão fornecido pela Seguradora.
b) Segurado Dependente
Grupo familiar definido nestas condições gerais efetivamente incluído no seguro.
30.4 Carência
É o período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
30.5 Cartão SulAmérica Odonto
Cartão físico ou virtual individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e à Rede Referenciada.
30.6 Corretor
O corretor, pessoa física ou jurídica, é o intermediário legalmente autorizado a angariar e a promover Contratos de Seguro de Benefícios Odontológicos entre a Seguradora Sul América Companhia de Seguro Saúde e o Estipulante.
30.7 Estipulante
Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios, investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora.
30.8 Liberação de Atendimento
Registro formal na Seguradora do pedido do cirurgião-dentista para realização de determinados procedimentos odontológicos.
30.9 Proposta de Seguro Odontológico
Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Odontológico PME, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro. A Proposta de Seguro Odontológico, também será nomeada como proposta neste contrato.
30.10 Rede Referenciada
Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposição do Segurado para prestar atendimento odontológico.
30.11 Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas odontológicas cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Segurados Dependentes, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Xxxxxx XxxXxxxxxx Xxxxxx e plano contratado.
30.12 Sinistralidade
Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total dos prêmios cobrados durante o período de apuração.
30.13 Sinistro
Toda despesa odontológica efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.
30.14 Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO
É a relação de procedimentos odontológicos estabelecidos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica e suas atualizações que servirá como base para o reembolso das despesas realizadas com o tratamento do Segurado Titular ou seu(s) dependente(s) incluído(s) no seguro.
30.15 Urgência
Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, motivado por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.
31. Proteção de Dados Pessoais
Seguradora e Estipulante se comprometem a cumprir a Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, bem como toda a legislação aplicável sobre privacidade e proteção de dados, inclusive a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil da Internet (Lei nº 12.965/2014) e seu decreto regulamentador (Decreto 8.771/2016), e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema, garantindo que, caso o escopo do objeto deste Contrato inclua o tratamento de dados pessoais, não haverá violação das disposições da referida legislação, respeitadas ainda, as demais disposições a seguir.
31.1 Para os fins da PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS, são considerados:
a) “DADOS PESSOAIS”: qualquer informação relativa a uma pessoa natural identificada ou identificável (“TITULAR ou TITULAR DOS DADOS”);
b) “DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS”: é o dado pessoal sobre origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético, biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural. DADOS PESSOAIS e DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS serão tratados nesta cláusula conjuntamente como “DADOS”;
c) “TRATAMENTO”: qualquer operação ou conjunto de operações efetuadas sobre DADOS ou sobre conjuntos de DADOS, por meios automatizados ou não automatizados, tais como a coleta, o registro, a organização, a estruturação, o armazenamento, a conservação, a adaptação ou alteração, a recuperação, a consulta, a utilização, a avaliação, a classificação, a divulgação por transmissão, difusão ou qualquer outra forma de disponibilização, a comparação ou interconexão, a limitação, a eliminação ou a destruição;
d) “CONTROLADOR”: parte que determina as finalidades e os meios de TRATAMENTO de DADOS. No caso da presente cláusula, o CONTROLADOR é tanto a SULAMÉRICA quanto a ESTIPULANTE, doravante designadas, em conjunto, CONTROLADORES ou PARTES;
e) “OPERADOR”: parte que trata DADOS de acordo com as instruções do CONTROLADOR. No caso da presente cláusula, o OPERADOR trata-se de terceiro que poderá ser indicado por um dos CONTROLADORES, respeitando- se as regras desta cláusula.
f) “Encarregado pelo Tratamento” (DPO): pessoa indicada por cada um dos CONTROLADORES para atuar como canal de comunicação entre o CONTROLADOR, os titulares dos dados e a Autoridade Nacional de Proteção de Dados (“ANPD”); e,
g) “PARTE” ou “PARTES”: SULAMÉRICA e ESTIPULANTE, quando referidos individual ou conjuntamente.
31.2 As PARTES, ambas na qualidade de CONTROLADORES, declaram e garantem que os TRATAMENTOS de DADOS serão realizados em conformidade com o objeto do Contrato e a sua finalidade, na forma da legislação e regulamentação em vigor.
31.3 Enquanto CONTROLADOR, a ESTIPULANTE se responsabiliza e garante que as informações que compartilhar diretamente com a SULAMÉRICA, em decorrência deste Contrato, foram coletadas em conformidade com todas as leis e regulamentos aplicáveis de Privacidade e Proteção de Dados.
31.4 Para o pleno atendimento da legislação aplicável e para possibilitar a execução do Contrato, a ESTIPULANTE deverá:
31.4.1 Adotar as medidas razoáveis para garantir a confiabilidade de qualquer funcionário, agente ou terceiro que venha a ter acesso aos DADOS coletados e tratados em função do Contrato, garantindo que o acesso esteja estritamente limitado àqueles que de fato precisam acessá-los, de forma confidencial e em observância à legislação vigente.
31.4.2 Se abster de coletar ou tratar DADOS em nome da SULAMÉRICA em hipóteses que não estejam previstas neste Contrato.
31.4.3 Adotar medidas de transparência para que os TITULARES DOS DADOS sejam informados sobre quais serão os DADOS coletados e compartilhados para fins de execução dos serviços objeto deste Contrato, bem como quais os papéis e responsabilidades tanto da SULAMÉRICA, como da ESTIPULANTE para a viabilização deste Contrato.
31.5 Os CONTROLADORES deverão manter sigilo em relação aos DADOS que não forem manifestamente públicos, ao TRATAMENTO dos DADOS, bem como em relação ao resultado do TRATAMENTO em virtude deste Contrato, garantindo que todas as pessoas autorizadas a realizarem tais atividades estejam comprometidas ao dever de confidencialidade, de forma expressa e por escrito, e devidamente instruídas e capacitadas para o referido TRATAMENTO.
31.6 Sempre que necessário, um CONTROLADOR poderá solicitar o auxílio do outro a realizar avaliações de risco e impacto, bem como a garantir o exercício dos seguintes direitos por parte dos TITULARES:
(a) Confirmação da existência de TRATAMENTO;
(b) Acesso aos DADOS;
(c) Correção de DADOS incompletos, inexatos ou desatualizados;
(d) Anonimização, bloqueio ou eliminação de DADOS desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a lei;
(e) Portabilidade dos DADOS;
(f) Eliminação dos DADOS tratados com o consentimento, quando aplicável;
(g) Informação sobre entidades públicas e privadas com as quais foi realizado uso compartilhado de DADOS; e,
(h) Revogação do consentimento, quando aplicável.
31.6.1 Caso algum TITULAR solicite o exercício de seus direitos descritos nos itens “f”, ou “h” acima em face de qualquer um dos CONTROLADORES e o TRATAMENTO dos DADOS impactar na execução do Contrato entre os CONTROLADORES, deverá a PARTE requerida comunicar tal fato à outra PARTE, de forma imediata (e, no limite, no dia útil seguinte).
31.7 Sem prejuízo do disposto nos itens anteriores, na hipótese de acesso indevido, não autorizado e/ou além dos limites da autorização, incidente, perda de DADOS ou qualquer outro prejuízo decorrente do TRATAMENTO de DADOS PESSOAIS ou DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS, o CONTROLADOR comprovadamente responsável pelo prejuízo, obriga-se a indenizar as partes prejudicadas e a ressarcir todos os danos a que der causa ao outro CONTROLADOR, aos TITULARES de DADOS ou a terceiros, em qualquer esfera, inclusive aplicação de multas pela ANPD.
31.7.1 O CONTROLADOR responsável não se responsabilizará, em hipótese alguma, por danos consequentes, indiretos e/ou lucros cessantes perante o outro CONTROLADOR.
31.7.2 Caso um CONTROLADOR seja demandado por qualquer pessoa, autoridade ou entidade, pública ou privada, em razão de incidente de DADOS que estejam sob responsabilidade do outro CONTROLADOR ou em virtude de descumprimento das obrigações estabelecidas na Lei 13.709/2018 e outras regulamentações pertinentes, fica garantido ao CONTROLADOR demandado o direito de denunciação da lide, ação de regresso e demais medidas necessárias para assegurar os seus direitos.
31.8 Em caso de incidente, como por exemplo de acesso indevido, não autorizado, de vazamento ou perda de dados, decorrente de TRATAMENTO que seja de responsabilidade da uma das PARTES, independentemente do motivo que o tenha ocasionado, deverá o CONTROLADOR responsável pelo referido TRATAMENTO enviar comunicação à outra PARTE por escrito, certificando-se do recebimento, imediatamente a partir da ciência do incidente, contendo, no mínimo, as seguintes informações:
(i) data e hora do incidente;
(ii) data e hora da ciência pelo CONTROLADOR responsável;
(iii) relação dos tipos de DADOS afetados pelo incidente;
(iv) número de TITULARES afetados;
(v) relação de TITULARES afetados pelo vazamento;
(vi) dados de contato do ENCARREGADO DE PROTEÇÃO DE DADOS (DPO) ou outra pessoa junto à qual seja possível obter maiores informações sobre o ocorrido;
(vii) descrição das possíveis consequências e riscos do incidente; e
(viii) indicação de medidas que estiverem sendo tomadas para reparar o dano e evitar novos incidentes.
31.8.1 Caso o CONTROLADOR responsável não disponha de todas as informações ora elencadas no momento de envio da comunicação, deverá enviá-las de forma gradual, de modo a garantir a maior celeridade possível, sendo certo que a comunicação com o máximo das informações indicadas deve ser enviada no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a partir da ciência do incidente, ou outro posteriormente estipulado pela Autoridade Nacional de Proteção de Dados.
31.8.2 Os CONTROLADORES responsabilizam-se integralmente por toda e qualquer informação fornecida ao outro CONTROLADOR em razão do incidente, respondendo, administrativa e judicialmente (civil e criminal) pela inobservância de normas legais, bem como pela inveracidade das informações prestadas observada o item 35.8.
31.8.3 Na ocorrência de incidente, além das obrigações já previstas neste item, o CONTROLADOR responsável pelo incidente se compromete a prestar toda a colaboração necessária na ocorrência de qualquer investigação ou em qualquer outra hipótese de exercício regular de direitos do outro CONTROLADOR.
31.9 Os CONTROLADORES declaram que manterão, durante toda a execução do Contrato, padrões de segurança, de privacidade e de proteção de DADOS, aptos a proteger os DADOS de qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito. Os CONTROLADORES também asseguram que utilizam e continuarão utilizando ao longo da vigência do Contrato as Melhores Práticas de Xxxxxxx em relação à segurança das informações que circulam em seus ambientes físicos e virtuais, comprometendo-se a enviar evidências da manutenção desses padrões quando solicitado pelo outro CONTROLADOR.
31.9.1 Os CONTROLADORES acordam em trocar evidências de que mantém os padrões adequados de proteção à privacidade e de segurança da informação por meio do envio de relatório de análise de impacto de privacidade de dados, sempre que solicitado pelo outro CONTROLADOR.
31.10 O presente Contrato autoriza os CONTROLADORES a contratarem OPERADOR, em todo ou em parte, para o exercício de qualquer atividade de TRATAMENTO de DADOS relacionada ao objeto da contratação, exclusivamente para os serviços auxiliares necessários para o normal funcionamento dos serviços dos CONTROLADORES.
31.10.1 Para todos os efeitos, o terceiro contratado será considerado OPERADOR, estando obrigada a, no mínimo, cumprir as obrigações estabelecidas no presente Contrato. Cabe ao CONTROLADOR que o contratou garantir que o terceiro contratado estará sujeito às mesmas obrigações deste Contrato, sendo inclusive, responsável pelas atividades de TRATAMENTO de DADOS exercidas pelo terceiro contratado.
31.11 Ao término da relação entre as PARTES, os CONTROLADORES deverão eliminar, anonimizar e/ou bloquear o acesso aos DADOS, em caráter definitivo ou não, que tiverem sido tratados em decorrência do Contrato, estendendo-se a eventuais cópias, salvo em virtude de uma base legal que permita a manutenção desses DADOS.
31.12 Em caso de descumprimento de qualquer obrigação prevista nesta cláusula, o CONTROLADOR responsável por tal descumprimento deverá saná-lo no prazo de 15 (quinze) dias contados da comunicação pelo outro CONTROLADOR, sendo que, na hipótese da lei ou da regulamentação pertinente prever prazo menor para tal ajuste, prevalecerá o menor prazo. No caso de inércia do CONTROLADOR responsável, este ficará sujeito à rescisão motivada do Contrato, sem prejuízo da necessidade de reparar eventuais perdas e danos, conforme estabelecido nesta cláusula.
32. Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Estipulante para dirimir qualquer dúvida advinda do presente contrato de seguro.
Termo de Coberturas Adicionais
Este documento é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico PME, firmado com o Estipulante indicado na Proposta de Seguro Odontológico por ocasião da contratação.
Além das coberturas descritas nas Condições Gerais do Contrato de Seguro Odonto, na cláusula “Coberturas e Procedimentos Garantidos”, serão disponibilizadas as coberturas adicionais abaixo relacionadas e podem variar de acordo com o seguro contratado, conforme descrito na Cláusula de Características Essenciais dos Planos.
1. Rol Ampliado
É um conjunto de coberturas adicionais, as quais estão listadas a seguir, e que quando incluídas no seguro contratado, estarão indicadas na Cláusula de Características Essenciais dos Planos.
1.1 Diagnóstico
• Exame Admissional
• Teste de capacidade tampão da saliva
• Teste de contagem microbiológica
1.2 Radiologia
• Radiografia antero-posterior
• Radiografia póstero-anterior
1.3 Odontopediatria
• Mantenedor de espaço removível
1.4 Dentística
• Tratamento de fluorose - microabrasão
1.5 Periodontia
• Sepultamento radicular
1.6 Cirurgia
• Remoção de tamponamento nasal
• Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial
• Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo- facial
• Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
• Tracionamento de raiz residual
1.7 Endodontia
• Clareamento de dente desvitalizado
• Mumificação Pulpar
1.8 Disfunção Têmporo Mandibular
• Consulta de avaliação de DTM
Caderno de Benefícios Adicionais
A SulAmérica disponibiliza os Benefícios Adicionais abaixo relacionados, que podem variar de acordo com o seguro contratado, conforme descrito na Cláusula de Características Essenciais dos Planos.
Os Benefícios abaixo relacionados serão prestados por meio de Empresas Prestadoras de Serviços contratadas pela SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, as quais deverão cumprir todas as obrigações contidas a seguir.
Por tratar-se de Benefícios, a SulAmérica reserva-se o direito de substituir as empresas contratadas bem como alterar os serviços a qualquer tempo, sem prévio aviso ao Estipulante.
Os Benefícios adicionais e os serviços prestados são válidos enquanto vigorarem os contratos ou acordos com as empresas que os operam. No caso de descontinuidade dos benefícios adicionais e serviços o Estipulante será comunicado com 30 (trinta) dias de antecedência.
1. SPA Odontológico
Tratamento odontológico, dentro das coberturas contratadas, em tempo reduzido, podendo ocorrer em um único dia. O tempo de tratamento será definido pelo dentista assistente. O serviço está disponibilizado exclusivamente na rede referenciada indicada pela Seguradora, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.
2. Concierge
Consiste em atendimento telefônico 24 (vinte e quatro) horas para informações e indicações de prestadores de serviços.
Na impossibilidade de fornecimento da informação solicitada, por motivo de força maior ou por necessidade de pesquisa específica, o Segurado será orientado a deixar um telefone de contato, para que a Central de Informações possa retornar com as informações solicitadas. O tempo de resposta será informado ao Segurado e dependerá do tipo de pesquisa a ser efetuada.
Para os serviços que envolvem custos, estes correrão por conta exclusiva do Segurado.
Os serviços disponibilizados são:
a) Assistência para viagens
• Indicação de Hotel;
• Orientações sobre viagem com pet;
• Indicação de agências e/ou operadoras de viagens;
• Indicação de Sala Vip em aeroportos;
• Indicações sobre documentações, passaportes, requisitos de vistos, vistos de entradas, vacinas;
• Endereços e números de telefones de Embaixadas e Consulados Brasileiros.
b) Informações de Eventos
• Informações sobre horários e ingressos para ópera, balé, teatros, concertos, museus, shows e outras atividades culturais;
• Informações sobre eventos esportivos;
• Informações sobre parques e locais para a prática de esportes;
• Indicações sobre bares e restaurantes locais;
• Informações sobre shows e eventos na região;
• Informações sobre passeios turísticos na região;
• Informações sobre meios de locomoção (taxi, ônibus, metrô, etc)
c) Indicação de Locadoras de:
• Veículos de passeio, luxo, esportivos, especiais e limousines;
• Imóveis de temporada, flats, castelos, ilhas;
• Helicópteros, embarcações, aviões
d) Indicação para compras e envio de presentes:
• Envio de flores, balões, cestas;
• Envio de bebidas finas, caixas de chocolate;
• Presentes tradicionais e originais;
• Envio de serenata, serestas;
• Telegrama animado, tele-mensagens, chuvas de pétalas.
e) Welcome Home
• Indicação de empresas de locação de utensílios de apoio a pacientes: camas especiais, cadeiras de rodas, etc.
f) Indicação de Médicos Especialistas, quando em viagem ao exterior.
Características Essenciais dos Planos
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Registro na ANS nº 006246
Odonto Mais
Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME
Este documento é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico, firmado com o Estipulante indicado na Proposta de Seguro Odontológico por ocasião da contratação e ratifica as Características Essenciais do Plano contratado.
1. Registro do Plano na ANS
Nome do plano registrado na ANS: Odonto Mais / Básico 20 - Emp. Odonto - Rol Ampliado
Número do Registro na ANS: 476150162
2. Coberturas Adicionais
Além das coberturas constantes no item 15 das Condições Gerais, serão garantidas aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Mais as coberturas do Rol Ampliado, conforme descritas no Termo de Coberturas Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.
3. Reembolso
3.1 Múltiplo de Reembolso
Conforme citado na cláusula 20.5.1 das Condições Gerais, o múltiplo de reembolso para o SulAmérica Odonto plano Odonto Mais, é de 1,0 (um vírgula zero) do valor constante na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto.
3.2 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Mais o reembolso das despesas odontológicas cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO e múltiplo de reembolso do plano.
3.2.1 O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado.
4. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais.
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Registro na ANS nº 006246
Odonto Doc
Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME
Este documento é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico, firmado com o Estipulante indicado na Proposta de Seguro Odontológico por ocasião da contratação e ratifica as Características Essenciais do Plano contratado.
1. Registro do Plano na ANS
Nome do plano registrado na ANS: Odonto Doc - Emp. - Rol Ampliado+Doc Ortodôntica
Número do Registro na ANS: 476153167
2. Coberturas Adicionais
Além das coberturas constantes no item 15 das Condições Gerais, serão garantidas aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Doc as coberturas do Rol Ampliado, conforme descritas no Termo de Coberturas Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.
2.1 Ficam acrescidas ao Rol Ampliado as coberturas abaixo relacionadas, exclusivas do SulAmérica Odonto plano Odonto Doc:
Radiologia
• Telerradiografia
Ortodontia
• Mantenedor de espaço fixo
• Discrepância de modelos
• Documentação odontológica em mídia digital
• Documentação ortodôntica básica
• Modelos de trabalho
• Modelos ortodônticos
• Fotografia
• Radiografia da mão e punho - carpal
• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico
• Telerradiografia com traçado cefalométrico
• Traçado Cefalométrico
Prótese
• Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)
• Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
3. Reembolso
3.1 Múltiplo de Reembolso
Conforme citado na cláusula 20.5.1 das Condições Gerais, o múltiplo de reembolso para o SulAmérica Odonto plano Odonto Doc, é de 3,0 (três vírgula zero) o valor constante na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto.
3.2 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Doc o reembolso das despesas odontológicas cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO e múltiplo de reembolso do plano.
3.2.1 O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado.
4. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais.
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Registro na ANS nº 006246
Prestige PME
Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME
Este documento é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico, firmado com o Estipulante indicado na Proposta de Seguro Odontológico por ocasião da contratação e ratifica as Características Essenciais do Plano contratado.
1. Registro do Plano na ANS
Nome do plano registrado na ANS: Prestige PME - Emp. Odonto - Rol Ampliado+Doc Ortodôntica
Número do Registro na ANS: 476152169
2. Coberturas Adicionais
Além das coberturas constantes no item 15 das Condições Gerais, serão garantidas aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Prestige PME as coberturas do Rol Ampliado, conforme descritas no Termo de Coberturas Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.
2.1 Ficam acrescidas ao Rol Ampliado as coberturas abaixo relacionadas, exclusivas do SulAmérica Odonto plano Prestige PME:
Diagnóstico
• Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia
• Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia
• Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia
• Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necessidades especiais em odontologia
Radiologia
• Documentação periodontal
• Radiografia da ATM
• ATM - convencional (6 posições-transfacial / transcraneana)
• ATM - convencional (3 posições - transfacial / transcraneana)
• ATM - tomografia ântero posterior
• ATM - tomografia lateral
• ATM - tomografia póstero anterior
• ATM - tomografia póstero lateral
• ATM e Ramo - tomografia lateral
• Radiografia lateral corpo da mandíbula
• Slide
• Telerradiografia
Ortodontia
• Mantenedor de espaço fixo
• Discrepância de modelos
• Documentação odontológica em mídia digital
• Documentação ortodôntica básica
• Modelos de trabalho
• Modelos ortodônticos
• Fotografia
• Radiografia de mão e punho - carpal
• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico
• Telerradiografia com traçado cefalométrico
• Traçado Cefalométrico
Cirurgia
• Aplicação de laser pós cirúrgico
• Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial
• Crioterapia ou termoterapia em odontologia
• Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial
• Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial
• Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial
• Regeneração tecidual guiada – RTG
• Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial
Estética
• Clareamento a Laser (boca toda)
• Clareamento dentário caseiro
• Clareamento dentário de consultório
• Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro
• Placa de Acetato para Clareamento Caseiro
Disfunção Têmporo Mandibular (DTM)
• Aplicação de laser terapêutico
• Pacote de fisioterapia de DTM
3. Reembolso
3.1 Múltiplo de Reembolso
Conforme citado na cláusula 20.5.1 das Condições Gerais, o múltiplo de reembolso para o SulAmérica Odonto plano Prestige PME, é de 5,0 (cinco vírgula zero) o valor constante na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto.
3.2 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Prestige PME o reembolso das despesas odontológicas cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO e múltiplo de reembolso do plano.
3.2.1 O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado.
4. Serviços Adicionais
Será garantida aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Prestige PME a cobertura para os itens a seguir conforme descrito no Caderno de Benefícios Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.
4.1 SPA Odontológico - cláusula 1 do Caderno de Benefícios Adicionais.
4.2 Concierge - cláusula 4 do Caderno de Benefícios Adicionais.
5. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais.