PESSOA FÍSICA

PESSOA FÍSICA

Individual | Familiar Unimed Delta 2

SUMÁRIO

Cláusula 1ª. Da Qualificação da Operadora 02

Cláusula 2ª. Da Qualificação da Contratante 02

Cláusula 3ª. Do Nome Comercial e do Número de Registro do Produto na ANS 02

Cláusula 4ª. Do Tipo de Contratação 02

Cláusula 5ª. Da Segmentação Assistencial do Produto 02

Cláusula 6ª. Da Área Geográfica de Abrangência e da Área de Atuação do Produto 02

Cláusula 7ª. Do Padrão de Acomodação em Internação 02

Cláusula 8ª. Da Formação do Preço 02

Cláusula 9ª. Dos Atributos do Contrato 03

Cláusula 10ª. Das Condições de Admissão 03

Cláusula 11ª. Das Coberturas e Procedimentos Garantidos 04

Cláusula 12ª. Das Exclusões de Cobertura 10

Cláusula 13ª. Da Duração do Contrato 12

Cláusula 14ª. Dos Períodos de Carência 12

Cláusula 15ª. Das Doenças e Lesões Preexistentes 12

Cláusula 16ª. Do Atendimento de Urgência e Emergência 14

Cláusula 17ª. Dos Mecanismos de Regulação 16

Cláusula 18ª. Da Formação do Preço e Mensalidade 19

Cláusula 19ª. Do Reajuste 20

Cláusula 20ª. Das Faixas Etárias 21

Cláusula 21ª. Das Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário 21

Cláusula 22ª. Da Rescisão/Suspensão 22

Cláusula 23ª. Das Disposições Gerais 23

Cláusula 24ª. Da Eleição de Foro 26

VERSÃO 08/2018

UNIMED DELTA 2

INDIVIDUAL OU FAMILIAR

CLÁUSULA 1ª. DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

1.1. UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com sede na Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000, Xxxxx 000, 000 x 000, Xxxxx xx Xxxxxx, nesta cidade, inscrita no CNPJ sob o nº 42.163.881/0001-01, Cooperativa Médica, possuidora do Registro de Operadora nº 39.332-1, expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, doravante denominada simplesmente UNIMED-RIO.

CLÁUSULA 2ª. DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE

2.1. É o próprio BENEFICIÁRIO TITULAR, pessoa física, devidamente qualificado na Proposta Contra- tual ou representante devidamente habilitado para tal.

2.2. O CONTRATANTE só poderá ser diferente do BENEFICIÁRIO TITULAR caso este último seja menor de 18 (dezoito) anos de idade ou possua alguma incapacidade que torne necessária a sua representação ou assistência por tutor ou curador.

CLÁUSULA 3ª. DO NOME COMERCIAL E DO NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS

Nome Comercial do Produto	Nº de Registro na ANS
Unimed Delta 2	467.671/12-8

CLÁUSULA 4ª. DO TIPO DE CONTRATAÇÃO

4.1. INDIVIDUAL OU FAMILIAR

4.1.1. Plano Individual: é aquele composto apenas de um BENEFICIÁRIO TITULAR, devidamente identificado na Proposta Contratual.

4.1.2. Plano Familiar: é aquele composto de um BENEFICIÁRIO TITULAR e de um ou mais BENEFI- CIÁRIOS DEPENDENTES, sendo estes os que têm grau de parentesco com o BENEFICIÁRIO TITULAR, conforme critérios definidos na Cláusula 10ª “DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO”.

CLÁUSULA 5ª. DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PRODUTO

5.1. Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.

CLÁUSULA 6ª. DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E DA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO

6.1. Nacional.

CLÁUSULA 7ª. DO PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

7.1. Internação em quarto individual com banheiro privativo (apartamento).

CLÁUSULA 8ª. DA FORMAÇÃO DO PREÇO

8.1. O preço será preestabelecido, ou seja, o valor da mensalidade é calculado antes da utilização da assistência contratada.

CLÁUSULA 9ª. DOS ATRIBUTOS DO CONTRATO

9.1. Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, de um lado, a parte identificada na Pro- posta Contratual com referência a este contrato “Unimed Delta 2 – INDIVIDUAL OU FAMILIAR – Versão 08/2018”, doravante denominada simplesmente CONTRATANTE e, de outro, UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., agindo como mandatária dos seus médicos cooperados, têm justa e acordada a prestação de assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, observado o produto contratado na forma das cláusulas e condições a seguir.

9.2. O presente contrato é de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

9.3. O presente contrato tem por objeto garantir ao BENEFICIÁRIO TITULAR, aos seus DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos, a cobertura de custos de assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, observadas as condições do produto contratado, de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento, pela UNIMED-RIO, por meio de seus médicos cooperados e de rede assistencial própria ou contratada.

9.4. A assistência contratada destina-se à prevenção da doença e à recuperação da saúde, observados: a legislação em vigor, os termos deste contrato e as coberturas previstas no produto contratado.

9.5. No ato da celebração deste contrato ou durante a sua vigência o CONTRATANTE poderá incluir outras coberturas opcionais em seu escopo, que estiverem sendo oferecidas pela UNIMED-RIO, o que se dará mediante pagamento, pelo CONTRATANTE do valor a elas correspondente.

9.6. As condições de serviços adicionais, doravante denominados OPCIONAIS, quando contratados, constarão em documentação própria e serão devidamente assinados pelo CONTRATANTE em ins- trumento apartado a ser incorporado ao presente contrato.

CLÁUSULA 10ª. DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

10.1. DOS BENEFICIÁRIOS

10.1.1. São considerados para efeito deste contrato:

a) BENEFICIÁRIO TITULAR – pessoa física devidamente identificada na Proposta Contratual;

b) BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES – são as pessoas físicas que possuem grau de parentesco com o BENEFICIÁRIO TITULAR, assim definidos: cônjuge ou companheiro; filhos solteiros do BENEFI- CIÁRIO TITULAR ou do companheiro com idade inferior a 25 (vinte e cinco) anos; tutelados; menores sob guarda por força de decisão judicial; e filhos inválidos de qualquer idade; e

c) BENEFICIÁRIOS AGREGADOS – assim entendidos como os demais BENEFICIÁRIOS não enqua- drados nas situações previstas nas alíneas anteriores, que serão indicados pelo CONTRATANTE para usufruir única e exclusivamente da assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, conforme o produto contratado.

10.1.2. A inclusão de BENEFICIÁRIOS AGREGADOS será feita exclusivamente no momento da assinatura deste contrato.

10.2. DA INCLUSÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO

10.2.1. Para formalizar seu interesse em contratar a assistência, o CONTRATANTE deve apresentar à UNIMED-RIO, devidamente preenchidos e assinados, a Proposta Contratual, a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde, o comprovante de pagamento da inscrição e da primeira mensalidade, eventuais aditivos e demais documentos cadastrais que identificam e qualificam os

BENEFICIÁRIOS, inclusive quanto ao grau de parentesco. A entrega da documentação de contratação deverá ocorrer concomitantemente à assinatura do contrato.

10.2.2. A UNIMED-RIO poderá ainda solicitar durante a relação contratual documentação cadastral comprobatória das declarações prestadas pelo CONTRATANTE, por ocasião da celebração do contrato.

10.2.3. As carências aplicadas no momento da contratação estão previstas na Cláusula 14ª “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”.

10.3. DA INCLUSÃO DURANTE A VIGÊNCIA

10.3.1. Está assegurada, após o início de vigência deste contrato, a inclusão de DEPENDENTES, des- de que a inclusão solicitada seja para no mesmo produto contratado pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, conforme previsto neste instrumento.

10.3.2. O CONTRATANTE deverá preencher a Declaração de Saúde do BENEFICIÁRIO a ser incluído para análise da UNIMED-RIO.

10.3.3. A inclusão de DEPENDENTES far-se-á mediante o cumprimento das carências previstas na Cláusula 14ª “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”, bem como da Cobertura Parcial Temporária aplicada prevista na Cláusula 15ª “DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES”. Exceção feita aos seguintes casos:

a) cônjuge ou companheiro(a), aproveitando-se para ele(a) os períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que sua inclusão seja efetuada no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do matrimônio ou do início da união estável devidamente comprovada mediante apresentação da Escritura Pública Declaratória de União Estável, podendo sofrer aplicação de Coberturas Parciais Temporárias quando declarada a existência de doenças ou lesões preexistentes no preenchimento da Declaração de Saúde;

b) recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, que será dispensado das carências e da aplicação de Coberturas Parciais Temporárias, desde que sua inclusão seja efetuada no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento ou adoção e que o XXXXXX- XXXXXX TITULAR já tenha cumprido, no mínimo, 180 (cento e oitenta) dias de carência. Caso o BENEFICIÁRIO TITULAR não tenha cumprido o mínimo de 180 (cento e oitenta) dias de carência, o recém-nascido aproveitará os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR;

c) menor de 12 (doze) anos que tenha sido adotado, ou sob guarda ou tutela, durante a vigência deste contrato, aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável legal, conforme o caso, sendo também dispensada a aplica- ção de Coberturas Parciais Temporárias, desde que seja incluído no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da adoção, guarda ou tutela; e

d) filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extra- judicialmente pode ser inscrito no plano em até 30 (trinta) dias do reconhecimento, aprovei- tando os prazos de carência cumpridos pelo BENEFICIÁRIO pai, sendo também dispensada a aplicação de Coberturas Parciais Temporárias.

CLÁUSULA 11ª. DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

11.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos BENEFICIÁRIOS fica asse- gurado exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), excluídas aquelas mencionadas na Cláusula 12ª “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas e as Coberturas Parciais Temporárias eventualmente aplicadas, além da rede de prestadores vinculada ao produto contratado e suas demais condições.

11.2. As coberturas assistenciais a seguir relacionadas serão prestadas de acordo com a segmenta- ção, acomodação, área de abrangência e rede assistencial contratadas, independente do local e da circunstância de ocorrência do evento.

11.3. DA ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL

11.3.1. Estão assegurados os atendimentos exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para consultas médicas, exames, tratamentos e proce- dimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias de pequeno porte solicitados pelo médico assistente.

11.3.2. Das Consultas

11.3.2.1. As consultas, quando necessárias, estão garantidas:

a) em número ilimitado no município de Duque de Caxias e no município do Rio de Janeiro quando prestadas única e exclusivamente por médicos cooperados da UNIMED-RIO;

b) em número ilimitado desde que dentro das áreas de ação das cooperativas médicas inte- grantes do Sistema Unimed, por médicos cooperados e pertencentes a estas cooperativas, de acordo com a área de abrangência do produto;

c) em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas credenciadas para o produto con- tratado, inclusive obstétricas para pré-natal;

d) com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta, de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento; e

e) para psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos vigente, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados.

11.3.3. Dos Exames Complementares, Procedimentos e Tratamentos

11.3.3.1. Está garantida a cobertura dos itens a seguir relacionados, que deverão ser realizados nos prestadores credenciados para o produto contratado mediante pedido por escrito do médico ou cirurgião-dentista assistente devidamente habilitado e desde que seja previamente autorizado pela UNIMED-RIO, respeitando o cumprimento das carências fixadas neste contrato e das Coberturas Parciais Temporárias que tenham sido aplicadas:

a) exames complementares, procedimentos e tratamentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento como pertencentes à segmentação ambulatorial;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;

c) cobertura para remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como Urgên- cia ou Emergência, efetuada de um estabelecimento hospitalar para outro pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situados dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica inte- grante do Sistema Unimed em âmbito nacional, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais, ou seja, aqueles que não necessitem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou de in- ternação em unidade de terapia intensiva e unidades similares, desde que estejam descritos como pertencentes ao segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, desde que estejam descritas como pertencentes ao segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

f) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;

g) quimioterapia oncológica ambulatorial;

h) radioterapia (megavoltagem, cobalterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc);

i) hemoterapia ambulatorial;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões;

k) taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde e prestadores de serviços de saúde;

l) ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e

m) medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente medicamentos genéricos e fracionados, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento.

11.4. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

11.4.1. Estão garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:

a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética para o BENEFICIÁRIO internado;

d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;

e) internação em quarto individual com banheiro privativo (apartamento).

f) acomodação para 1 (um) acompanhante do BENEFICIÁRIO internado, independente da idade deste.

g) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião-dentista assistente;

h) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

i) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;

j) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;

k) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;

II. os medicamentos utilizados durante a internação;

III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e

IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.

l) Os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;

m) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:

• em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

• os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da seg- mentação hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.

n) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

o) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

• hemodiálise, diálise peritoneal – CAPD;

• quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados

sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e Urgência e Emergência;

• procedimentos radioterápicos;

• hemoterapia;

• nutrição parenteral ou enteral;

• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

• embolizações;

• radiologia intervencionista;

• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

• procedimentos de fisioterapia;

• procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e

• o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.

p) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na Cláusula 12ª “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;

q) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;

r) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;

s) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

t) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;

u) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;

v) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios:

• mulheres com capacidade civil plena;

• maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos;

• seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

• seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

• em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e

• toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;

w) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios:

• homens com capacidade civil plena;

• maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos;

• seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

• seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

• em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;

• o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;

• seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e

• avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.

11.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.

11.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

11.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do Pedido de Internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da Guia de Internação expedida à Unidade Hospitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.

11.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma Solicitação de Prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.

11.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento junto ao médico assistente e/ou o hospital, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus ou res- ponsabilidade decorrentes deste ato.

11.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFI- CIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos contratados.

11.5. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PSIQUIÁTRICA

11.5.1. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambu- latorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso tera- pêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas, serão cobertos.

11.5.2. Está garantida a cobertura de atendimento em hospital-dia psiquiátrico na forma indicada nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento.

11.5.2.1. Entende-se por hospital-dia psiquiátrico como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionar ao BENEFICIÁRIO a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

11.6. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

11.6.1. Estão garantidos os seguintes atendimentos médicos e hospitalares relacionados a seguir:

a) atendimentos obstétricos relacionados à gestação e partos normais, cesarianas e complica- ções da gestação, abortamentos, exclusivamente quando observada a legislação em vigor, bem como despesas de berçário;

b) procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério;

c) cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação de um acom- panhante indicado pela gestante durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato por 48 (quarenta e oito) horas, salvo contraindicação do médico assistente, ou até 10 (dez) dias quando indicado pelo médico assistente; e

d) cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR ou de seu dependente que já tenha cum- prido, no mínimo, 180 (cento e oitenta) dias de carência. Caso contrário, o recém-nascido terá cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR ou dependente.

11.7. DO ATENDIMENTO PARA ACIDENTE DE TRABALHO E SAÚDE OCUPACIONAL

11.7.1. Estão garantidos os atendimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde relacionados a acidentes de trabalho e à saúde ocupacional, bem como suas consequências, obser- vando-se a segmentação do produto contratado e as exclusões previstas na Cláusula 12ª “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”.

11.7.2. Nos casos de acidente de trabalho, o empregador permanece responsável pelas formalidades legais necessárias à comunicação do evento às repartições previdenciárias próprias, para efeito do cumprimento das normas vigentes.

CLÁUSULA 12ª. DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA

12.1. Não estão asseguradas neste contrato as seguintes coberturas, observadas as ressalvas a que se referirem:

a) atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independentemente das condições do BENEFICIÁRIO;

b) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamen- tos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento;

c) atendimentos em casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados por autoridade competente;

d) atendimentos médicos e hospitalares efetuados antes do início da relação contratual individual ou do cumprimento das carências previstas na Cláusula 14ª “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”;

e) atendimentos médicos e hospitalares prestados por médicos não cooperados ou outros profissionais de saúde não credenciados da UNIMED-RIO ou do Sistema Unimed ou ainda de entidades não contratadas por estes, salvo o disposto neste contrato para os casos de reem- bolso de despesas médicas e hospitalares;

f) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

g) fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e seus acessórios e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

h) fornecimento de vacinas;

i) cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não-

-reconhecidos pelas autoridades competentes;

j) despesas extraordinárias do BENEFICIÁRIO e/ou acompanhante, inclusive telefonia, TV e internet, artigos de toillet, frigobar, perfumaria, embelezamento, restaurante, lanchonete, es- tacionamento e atividades para fins estéticos;

k) inseminação artificial;

l) necropsias;

m) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, assim entendido como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

n) remoção, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas neste contrato;

o) tratamento esclerosante de varizes, assim como qualquer outro tratamento, exame ou pro- cedimento não constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como aqueles que estejam em desacordo com as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;

p) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

q) tratamentos em estâncias hidrominerais, clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de ema- grecimento com finalidade estética, rejuvenescimento, clínicas de repouso (inclusive para acolhimento de idosos) ou ainda, internações e tratamentos em ambiente hospitalar e que não sejam decorrentes de indicação médica;

r) procedimentos, exames, atendimentos ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência contratada;

s) procedimentos de vasectomia nos seguintes casos:

• durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico; e

• em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

t) procedimentos de laqueadura nos seguintes casos:

• durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;

• através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;

• quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente; e

• em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamen- tada na forma da Lei.

u) internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

v) fornecimento de medicamentos que não atendam às regras estabelecidas no Rol vigente à época do evento ou aos demais normativos referenciados no mesmo;

w) procedimentos necessários ao seguimento de eventos não previstos no Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde vigente à época de sua utilização ou em desacordo com as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;

x) todos os procedimentos da segmentação odontológica; e

y) exames clínicos e complementares, de caráter admissional, demissional, periódico, mu- dança de função, retorno ao trabalho e outros decorrentes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, objeto da Norma Regulamentadora nº 07, da Secretaria de Segurança e Medicina no Trabalho, do Ministério do Trabalho, inclusive o desenvolvimento do PCMSO.

CLÁUSULA 13ª. DA DURAÇÃO DO CONTRATO

13.1. O início da vigência deste contrato contar-se-á da data de sua assinatura, da data de assinatura da Proposta Contratual ou do pagamento da primeira mensalidade relacionada a este objeto, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência.

13.2. Este contrato terá vigência mínima de 12 (doze) meses contados conforme definido acima, renovando-se automaticamente por prazo indeterminado ao fim. Ao final deste prazo de vigência, não haverá cobrança de qualquer taxa por parte da UNIMED-RIO relacionada à renovação e nem qualquer recontagem dos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e AGREGADOS.

CLÁUSULA 14ª. DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA

14.1. Carência é o período de tempo ininterrupto, contado a partir da data de inclusão de cada BE- NEFICIÁRIO, em que o BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou demais BENEFICIÁRIOS ainda não gozam do direito de utilizar as coberturas asseguradas pelo produto contratado.

14.2. A assistência prevista neste instrumento será prestada aos BENEFICIÁRIOS regularmen- te inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado, imediatamente após o cumprimento das carências específicas contadas a partir da inclusão do BENEFICIÁRIO no contrato, a saber:

a) 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de Urgência e Emergência;

b) 300 (trezentos) dias para parto a termo; e

c) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.

CLÁUSULA 15ª. DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

15.1. Por ocasião da contratação ou da inclusão de DEPENDENTES, o CONTRATANTE obriga-se a preencher a Declaração de Saúde para o BENEFICIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e AGREGA- DOS, afirmando ser conhecedor ou não da condição de portador(es) ou sofredor(es) de Doença ou Lesão Preexistente, exceto nos casos de isenção de Coberturas Parciais Temporárias expressamente previstos neste contrato.

15.1.1. Declaração de Saúde é o documento onde o CONTRATANTE é solicitado a prestar informações sobre suas condições gerais de saúde de todos os BENEFICIÁRIOS incluídos, bem como sobre as Doenças ou Lesões Preexistentes das quais tenha conhecimento e declara ser(em) portador(es) ou sofredor(es), ficando facultada à UNIMED-RIO a utilização de todos os meios aceitos para comprovar o conhecimento de sua existência anterior ao contrato.

15.1.2. Carta de Orientação ao Beneficiário é o documento padronizado pela ANS, que visa orientar o BENEFICIÁRIO sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato.

15.2. Para preenchimento da Declaração de Saúde, o CONTRATANTE poderá contar com a ajuda de um profissional médico especializado. Quando o profissional não pertencer ao quadro de coopera-

dos da UNIMED-RIO, o CONTRATANTE assumirá as despesas daí decorrentes. Se preferir recorrer à ajuda de médico cooperado da UNIMED-RIO, estabelecido no município de Duque de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, por meio de uma entrevista qualificada, efetuará o pagamento da consulta e entregará o recibo à UNIMED-RIO. O reembolso do pagamento efetuado dar-se-á na mensalidade imediatamente possível e posterior, abatendo-se dela o equivalente à importância paga. Se recorrer à ajuda de médico credenciado pela UNIMED-RIO especificamente para esse fim, o CONTRATANTE não terá nenhum ônus financeiro.

15.2.1. A UNIMED-RIO poderá realizar entrevista e/ou solicitar outros documentos, através dos meios de comunicação disponíveis, visando esclarecer e confirmar a veracidade das informações prestadas na Declaração de Saúde.

15.3. Havendo a constatação de alguma Doença ou Lesão Preexistente à contratação, será aplicada a Cobertura Parcial Temporária ao BENEFICIÁRIO portador da referida Doença ou Lesão Preexistente. Fica estipulado que em hipótese alguma será oferecido o agravo ao CONTRATANTE, como opção à aplicação da Cobertura Parcial Temporária.

15.3.1. Doença ou Lesão Preexistente é aquela que o BENEFICIÁRIO ou seu representante devida- mente habilitado saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao produto.

15.3.2. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no produto, durante o qual, exclusivamente, as Doenças e Lesões Preexistentes declaradas pelo consumidor não têm cobertura integral, havendo neste período suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (internação em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde) e procedimentos de alta complexidade conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

15.3.3. Agravo é acréscimo no valor da contraprestação do produto paga pelo BENEFICIÁRIO, para que tenha direito integral à cobertura para a Doença ou Lesão Preexistente declarada, após cumpri- dos os prazos de carências previstos neste contrato, de acordo com as condições negociadas entre a UNIMED-RIO e o BENEFICIÁRIO.

15.4. Caso sejam identificados pela UNIMED-RIO indícios de fraude por parte do BENEFICIÁRIO re- ferente à omissão de conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente por ocasião da contratação do produto, a UNIMED-RIO comunicará ao BENEFICIÁRIO sobre a alegação de omissão de informações por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá adotar as seguintes medidas:

1. oferecer Cobertura Parcial Temporária ao BENEFICIÁRIO pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do Termo de Comunicação ao Beneficiário, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses contados da data do início de vigência do produto contratado; ou

2. solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS quando da identificação do indício de fraude ou após a recusa do BENEFICIÁRIO à aplicação de Cobertura Parcial Temporária.

15.4.1. Termo de Comunicação ao Beneficiário é a carta enviada ao BENEFICIÁRIO para solicitar o seu comparecimento à UNIMED-RIO para retificação da Declaração de Saúde, em função da possi- bilidade de haver Doença ou Lesão Preexistente não declarada.

15.5. Comprovada a fraude junto à ANS, a UNIMED-RIO poderá a seu critério: a) cobrar as despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que o BENEFICIÁRIO tiver recebido o Termo de Comunicação ao Beneficiário; b) excluir o BENEFICIÁRIO; ou c) cancelar o contrato, na hipótese do BENEFICIÁRIO TITULAR menor de idade, quando este for assinado por um CONTRATANTE diferente do BENEFICIÁRIO TITULAR.

15.6. Na hipótese de exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR que possua DEPENDENTE ou AGREGADO no contrato, aquele poderá transferir a titularidade para algum dos seus BENEFICIÁRIOS DEPEN- DENTES ou AGREGADOS, mediante requerimento formal junto à UNIMED-RIO, desde que com a anuência do novo titular e no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da sua exclusão.

15.7. Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral deste contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento de eventual processo administrativo em decorrência da fraude mencionada nesta cláusula.

15.8. É vedada a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no BENEFICIÁRIO.

CLÁUSULA 16ª. DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

16.1. DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ASSISTENCIAL

16.1.1. A definição de urgência e emergência prevista no artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 é:

• Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

• Emergência: situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente.

16.1.2. Os casos de Urgência e Emergência, conforme definidos acima, ocorridos antes ou durante o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas contados do início de vigência deste contrato, não terão direito às coberturas assistenciais em hipótese alguma. Cumprido o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, os casos de Urgência e Emergência terão atendimento assistencial conforme as regras previstas nesta cláusula, observando-se os prazos de carência específicos para cada um dos procedimentos listados em tema próprio neste instrumento.

16.1.3. Os casos de Emergência ocorridos durante os períodos de carência previstos neste instru- mento terão cobertura em regime ambulatorial durante as 12 (doze) primeiras horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.

16.1.4. Os casos de Urgência relativos ao processo gestacional previstos neste instrumento, ocor- ridos durante os períodos de carência também terão cobertura em regime ambulatorial durante as primeiras 12 (doze) horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.

16.1.5. Os casos de atendimento de Urgência e de Emergência decorrentes de Doença ou Lesão Preexistente quando em Cobertura Parcial Temporária e que resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade estritamente relaciona- dos às Doenças e Lesões Preexistentes terão cobertura durante as primeiras 12 (doze) horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.

16.1.6. Ao término do prazo das 12 (doze) horas em regime ambulatorial e/ou havendo necessidade de internação hospitalar caracterizada pelo médico assistente, mesmo que dentro dessas 12 (doze) primeiras horas, cessará por completo a responsabilidade da UNIMED-RIO em relação às despesas médicas e hospitalares daí decorrentes. A UNIMED-RIO garantirá a remoção do paciente, por meio de ambulância devidamente equipada, para uma unidade do Sistema Único de Saúde - SUS que disponha de recursos para continuidade do atendimento, cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro do BENEFICIÁRIO nesta Unidade do SUS.

16.1.6.1. Se o BENEFICIÁRIO ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de respon- sabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a UNIMED-RIO desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

16.1.6.2. Na hipótese de impossibilidade de remoção por risco de vida, serão de inteira responsabili- dade do CONTRATANTE as despesas referentes a procedimentos de assistência médica e hospitalar que eventualmente venham a ocorrer após o atendimento ambulatorial, tais como, mas não limita- dos, a atos cirúrgicos e internações, mesmo que realizados dentro do período das 12 (doze) horas.

16.1.7. A UNIMED-RIO garantirá os atendimentos de Urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência deste contrato.

16.1.8. Após cumpridas as carências e a Cobertura Parcial Temporária, haverá cobertura dos atendi- mentos de Urgência e Emergência desde a admissão ao atendimento até a alta do BENEFICIÁRIO, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e/ou funções.

16.2. DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES

16.2.1. A UNIMED-RIO assegurará o reembolso das despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo BENEFICIÁRIO em casos de Urgência e Emergência de forma excepcional, exclusivamente quando não for possível a utilização da assistência própria ou contratada pelo Sistema Unimed, observando-se para tal as coberturas asseguradas pelo produto contratado, o valor expresso na Tabela Médica de Referência para Reembolso - UNIMED-RIO, as carências contratuais, as Co- berturas Parciais Temporárias, o custo dos atendimentos, a abrangência e demais condições do produto contratado.

16.2.2. O pagamento do reembolso será realizado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados a partir da apresentação das vias originais de todos os documentos a seguir listados, tomando como base os valores constantes da Tabela Médica de Referência para Reembolso – UNIMED-RIO vigente na data do evento:

a) relatório do médico assistente constando: nome do paciente, justificativa para o atendimento de Urgência ou Emergência, tratamento efetuado, data do atendimento e tempo de permanência no hospital e datas de internação e alta hospitalar, quando for o caso;

b) conta hospitalar, discriminando materiais e medicamentos utilizados e preço por unidade, juntamente com notas fiscais devidamente quitadas ou recibos do estabelecimento hospitalar;

c) recibo de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros profissionais, discriminando funções e o evento a que se referem; e

d) comprovantes relativos aos exames e serviços complementares de diagnóstico e terapia acompanhados do pedido do médico assistente.

16.2.3. O reembolso deverá ser solicitado no prazo máximo de 12 (doze) meses da data do evento, observando-se os critérios para a sua obtenção previstos na Cláusula 16.2.2. deste instrumento, sob pena de perda do direito ao reembolso.

16.3. DA REMOÇÃO

16.3.1. Está garantida a remoção terrestre após o cumprimento dos períodos de carências previs- tos neste contrato, desde que motivada por atendimento assegurado e justificada pelo médico assistente, previamente autorizada pela UNIMED-RIO e mediante o consentimento do próprio BENEFICIÁRIO ou de seu responsável, quando for:

a) de hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde - SUS, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situado dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro, ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica inte- grante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO;

b) de hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situado dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro, ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO;

c) realizada entre estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situados dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro, ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, apenas quando

caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao BENEFICIÁRIO na unidade de saúde de origem;

d) de hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não pertencente à rede pró- pria ou credenciada da UNIMED-RIO localizado fora da área de atuação do produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situado dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro, ou den- tro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto contratado e na indisponibilidade ou inexistência de prestador, para realização do devido atendimento, conforme disposto na legislação vigente; ou

e) realizada entre estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situados dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro, ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saúde específico.

CLÁUSULA 17ª. DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

17.1. DAS CONDIÇÕES PARA O ATENDIMENTO

17.1.1. Para que os BENEFICIÁRIOS recebam a assistência contratada, é necessário que:

a) tenham cumprido os prazos de carência e as Coberturas Parciais Temporárias que porven- tura tenham sido aplicadas, ambas previstas neste instrumento;

b) os atendimentos médicos sejam executados exclusivamente por médico cooperado da UNIMED-RIO, exceto nos casos de Urgência e Emergência em que houver a impossibilidade de utilização da rede própria, credenciada ou contratada;

c) sejam respeitados os limites, as coberturas e todas as demais condições estipuladas para o produto ora contratado; e

d) sejam apresentados no ato do atendimento o Cartão de Identificação, emitido pela UNIMED-RIO e com a validade em vigor e o documento de identidade do BENEFICIÁRIO ou do responsável por este, oficialmente reconhecido em âmbito nacional e com foto.

17.1.2. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição somente aos cooperados ou prestadores de serviços da rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO. Os produtos sem a segmentação odontológica não possuem cirurgião-dentista em sua rede de prestadores de serviços.

17.2. DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA COBERTURA DO PRODUTO

17.2.1. Os BENEFICIÁRIOS inscritos receberão atendimento dentro do território nacional, sendo a assistência médica, hospitalar e obstétrica prestada por intermédio das cooperativas médicas inte- grantes do Sistema Unimed da seguinte forma:

a) se estiverem no município de Duque de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, serão aten- didos diretamente pela UNIMED-RIO por intermédio de seus médicos cooperados e da sua rede própria, credenciada ou contratada de hospitais, clínicas, laboratórios e prontos-socorros; e

b) se estiverem nos demais municípios do território brasileiro, serão atendidos por uma das coo- perativas médicas integrantes do Sistema Nacional Unimed, sempre em conformidade com os respectivos recursos técnicos de que disponha para fazê-lo. Nesse caso, o BENEFICIÁRIO deverá entrar em contato com a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da UNIMED-RIO, que fornecerá prontamente as informações necessárias à realização do atendimento.

17.3. DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

17.3.1. Para realização dos atendimentos clínicos, cirúrgicos, ambulatoriais, bem como os exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, será necessária a obtenção da autorização prévia da UNIMED-RIO.

17.3.1.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será fornecida pela UNIMED-RIO no prazo máximo de um dia útil ou em prazo inferior, quando caracterizada a Urgência.

17.3.2. As consultas não necessitarão de autorização prévia.

17.4. DOS ATENDIMENTOS REALIZADOS EM DESACORDO COM O PRODUTO CONTRATADO

17.4.1. A UNIMED-RIO não se responsabilizará, em hipótese alguma, pelos atendimentos realizados durante os períodos de carência ou de Cobertura Parcial Temporária previstos neste instrumen- to, pelos atendimentos que estejam em desacordo com o disposto nas regras deste produto ora contratado ou ainda, por qualquer acordo ajustado particularmente pelos BENEFICIÁRIOS com médicos cooperados ou não, hospitais ou entidades próprias/credenciadas/contratadas ou não, correndo essas despesas e respectivas intercorrências nos atendimentos por conta única exclusiva do BENEFICIÁRIO TITULAR ou seus responsáveis.

17.5. DA ATUALIZAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE

17.5.1. Eventuais alterações na rede de prestadores de serviços de saúde da UNIMED-RIO serão realizadas em conformidade com os normativos em vigor junto à ANS. Nos casos de alteração da rede hospitalar será observado o disposto no artigo 17 e parágrafos da Lei nº 9.656/98, com a co- municação prévia para a ANS nos casos de substituição de rede hospitalar ou autorização do órgão regulador nos casos de redimensionamento por redução de rede hospitalar.

17.5.1.1. Quando a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da UNIMED-RIO durante o período de internação dos BENEFICIÁRIOS, o estabelecimento hospitalar obriga-se a man- ter a respectiva internação e a UNIMED-RIO a arcar com as despesas relativas até a alta hospitalar do BENEFICIÁRIO, a qual deve ser definida a critério do médico assistente, na forma deste contrato.

17.5.1.2. Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação dos BENEFICIÁRIOS, a UNIMED-RIO se responsabilizará pela transferência imediata dos respectivos para outro estabelecimento hospitalar equivalente, sem ônus adicional para a CONTRATANTE, de modo a garantir a continuação da assistência médica.

17.5.2. A rede de prestadores de serviços será divulgada no Guia Médico da UNIMED-RIO, o qual poderá ser solicitado pela CONTRATANTE por um dos canais de atendimento disponibilizados pela UNIMED-RIO ou acessado no endereço eletrônico xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx.

17.5.3. As alterações da rede de prestadores de serviços de saúde estarão disponíveis no endereço eletrônico xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx e na Central de Atendimento 24 horas da UNIMED-RIO, con- forme normativos em vigor.

17.6. DA PERDA OU EXTRAVIO DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO

17.6.1. Ocorrendo perda ou extravio do Cartão de Identificação emitido pela UNIMED-RIO, o CONTRA- TANTE deverá comunicar o fato a esta última imediatamente, que providenciará o seu cancelamento e a emissão da segunda via, observadas, nesta segunda hipótese, as normas da UNIMED-RIO que estiverem em vigor na época da requisição.

17.6.2. Fica facultada à UNIMED-RIO a cobrança de taxa de emissão de segunda via do Cartão de Identificação, quando solicitada pelo BENEFICIÁRIO, conforme informação prévia.

17.7. DA INSPEÇÃO E PERÍCIA

17.7.1. À UNIMED-RIO fica reservado o direito de realizar exames médicos de inspeção e perícia nos BENEFICIÁRIOS, antes e após o atendimento médico, com vistas a garantir o correto e estrito uso das coberturas ora contratadas.

17.8. DAS DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA

17.8.1. Caso haja divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto a partir da indicação clínica do profissional assistente, o impasse será resolvido por meio de Junta Médica, composta por 03 (três) profissionais, sendo um profissional escolhido pela UNIMED-RIO, outro pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e o terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes contratantes.

17.8.1.1. Os profissionais escolhidos pela UNIMED-RIO e pelo BENEFICIÁRIO TITULAR serão de responsabilidade financeira de cada um, sendo que o profissional desempatador será remune- rado pela UNIMED-RIO.

17.8.1.2. O profissional desempatador da Junta Médica deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado, de acordo com a definição do Conselho Federal de Medicina – CFM.

17.8.1.3. A UNIMED-RIO deverá indicar 04 (quatro) profissionais para formação da Junta Médica com suas devidas qualificações ou currículo profissional.

17.8.1.4. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à in- dicação do profissional desempatador para formar a Junta Médica, caberá à UNIMED-RIO indicar imediatamente um profissional dentre os 04 (quatro) sugeridos.

17.8.1.5. Os profissionais sugeridos pela UNIMED-RIO deverão ser preferencialmente, indicados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela competente so- ciedade da especialidade médica ou por associação médica de âmbito nacional, reconhecida pelo respectivo Conselho.

17.8.1.6. A UNIMED-RIO poderá firmar acordos com conselhos profissionais para atuarem como desempatadores em juntas médicas, hipótese que exclui a indicação dos 04 (quatro) profissionais prevista na subcláusula 17.8.14. acima.

17.8.2. Caso haja divergência sobre cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos lista- dos no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I. caberá ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, maté- ria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e

II. o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas re- gularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

17.8.3. A Operadora também deverá instaurar Junta Médica quando o profissional assistente não indicar as 03 (três) marcas ou a UNIMED-RIO discordar das marcas indicadas.

17.9. DIRECIONAMENTO DE AÇÕES DE SAÚDE

17.9.1. As condições médicas a seguir terão cobertura para o atendimento exclusivamente por pres- tadores próprios ou credenciados, selecionados para tal e participantes de programas especiais de saúde da UNIMED-RIO:

a) Cirurgias cardiovasculares;

b) Cirurgias da coluna vertebral;

c) Cirurgias ortopédicas - próteses e substituição de qualquer articulação;

d) Embolização vascular cerebral;

e) Implante de marca-passo ou desfibrilador cardíaco;

f) Transplantes de córnea, medula e rim;

g) Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida e seus tratamentos acessórios e/ou subsequentes;

h) Tratamento cirúrgico da refração;

i) Tratamento de quimioterapia e radioterapia; e

j) Terapia renal substitutiva.

17.9.2. A UNIMED-RIO se reserva o direito de, a qualquer tempo, incluir outras condições médicas que poderão ter cobertura para atendimento realizado exclusivamente por prestadores próprios ou credenciados, selecionados para tal e participantes de programas especiais de saúde da UNIMED-RIO, o que se dará mediante informação prévia.

17.9.2.1. O processo para a análise da realização de procedimentos cobertos que envolvam as condições médicas dispostas nessa cláusula, poderão contemplar a solicitação de exames complementares, encaminhamento para unidades especiais próprias da UNIMED-RIO, bem como outras medidas que se façam necessárias, visando sempre, antes do procedimento ser autorizado, o atendimento às Diretrizes de Utilização dispostas no Rol de Procedimentos vigente à época do evento.

17.9.3. A UNIMED-RIO cobrirá os custos médico-hospitalares de acordo com a rede credenciada estabelecida no Guia Médico, no site xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx e nos termos deste contrato, podendo fazer o direcionamento para um prestador preferencial.

17.9.4. A cobertura de transplantes, e com as respectivas despesas com seus procedimentos vincula- dos somente será autorizada dentro da rede credenciada para realização de transplante de órgãos.

CLÁUSULA 18ª. DA FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

18.1. O CONTRATANTE obriga-se a pagar à UNIMED-RIO os valores constantes da Proposta Con- tratual, relativos à inscrição e ao preço mensal dos BENEFICIÁRIOS incluídos neste instrumento, de acordo com o produto e opcionais porventura contratados.

18.2. DO CÁLCULO DO PREÇO MENSAL POR BENEFICIÁRIO

18.2.1. Os preços mensais são fixados com base em cálculo atuarial, que leva em consideração: os custos da assistência assegurada conforme o produto contratado, a frequência de utilização des- tes e as carências porventura aplicadas, sendo estabelecidos de acordo com a faixa etária de cada BENEFICIÁRIO inscrito.

18.3. DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

18.3.1. O CONTRATANTE deverá quitar os avisos de pagamento até a data do vencimento estipu- lada na Proposta Contratual assinada por este último, compreendendo a cobrança, sob a forma de pré-pagamento, das mensalidades de todos os BENEFICIÁRIOS inscritos neste contrato, no mês a que se referir, assim como os valores relativos às coberturas opcionais, quando devidos.

18.3.2. O vencimento das mensalidades dar-se-á a cada mês, sempre no mesmo dia do início de vigência do contrato. Em caso de solicitação de alteração da data de vencimento, poderá haver cobrança pro rata die.

18.3.3. Caso o CONTRATANTE não receba o aviso bancário até 05 (cinco) dias úteis antes do venci- mento, deverá providenciar junto à UNIMED-RIO a emissão da 2ª via, promovendo no prazo a ser estipulado no respectivo aviso de cobrança, o pagamento do valor referente ao mês em questão, sob pena de sujeitar-se à multa e encargos moratórios, previstos neste instrumento.

18.3.4. Será adotada a modalidade de cobrança bancária ou outra forma indicada pela UNIMED-RIO e escolhida pelo CONTRATANTE.

18.3.5. O pagamento referente a um determinado mês, não significa estarem pagos ou quitados os demais débitos anteriores.

18.3.6. O pagamento antecipado não elimina nem reduz os prazos de carência ou coberturas parciais temporárias deste contrato.

18.4. DO ATRASO NO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES

18.4.1. As mensalidades e os valores relativos às coberturas opcionais, estas quando contratadas, que não forem quitados até a data de vencimento prevista estarão sujeitos ao pagamento de multa de 2% (dois por cento) sobre o débito e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, pro rata die, referentes ao período entre o dia seguinte ao do vencimento e ao do efetivo pagamento.

CLÁUSULA 19ª. DO REAJUSTE

19.1. DOS REAJUSTES

19.1.1. Os reajustes e as revisões do valor da mensalidade ocorrerão em função dos fatores e das condições a seguir relacionados.

19.1.2. Os valores das mensalidades serão reajustados anualmente ou na menor periodicidade possível permitida por Lei, com base na variação do índice autorizado pela ANS ou pelo qual venha substituí-lo.

19.1.3. No caso de a ANS não exercer a prerrogativa da definição do reajuste a ser aplicado pelas Operadoras de Planos de Saúde, a UNIMED-RIO reajustará o valor da mensalidade anualmente ou na menor periodicidade possível permitida por Lei, com base na aplicação da fórmula a seguir jun- tamente com o índice IGP-M (Índice Geral de Preços de Mercado), divulgado pela Fundação Xxxxxxx Xxxxxx ou por outro que o venha substituir em caso de extinção, sempre que o resultado da mesma for superior a zero.

19.1.4. Caso o resultado da fórmula a seguir seja menor ou igual a zero, será aplicado o IGP-M.

Custo por cliente

Período i

Custo por cliente

Período i - 1

Reajuste =

Onde:

a) Custo por Cliente = (total da despesa) / (nº total de Clientes);

b) Total de Despesa: é o gasto total da Operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistenciais expresso em reais;

c) Despesas Assistenciais: são aquelas decorrentes exclusivamente da prestação direta da as- sistência médica e hospitalar ao BENEFICIÁRIO;

d) Despesa Não Assistencial: valor total com despesas administrativas e outras não relacionadas à prestação da assistência médica e hospitalar direta ao BENEFICIÁRIO;

e) Item de Despesa Assistencial: os itens de despesa serão aqueles definidos pela UNIMED-RIO

e abrangerão o total das despesas assistenciais;

f) Nº de clientes: é definido como o BENEFICIÁRIO ativo durante o período de apuração das informações. O somatório dos BENEFICIÁRIOS resulta no nº total de clientes; e

g) Período: é o período de análise considerado pela UNIMED-RIO para apuração dos dados, onde “i” denota o período mais recente e “i-1” denota o período, de igual duração, imediatamente anterior ao período “i”. O período de análise será anual ou na menor periodicidade que a Lei permitir.

19.1.5. Observar-se-á ainda, a eventual criação de novos tributos e contribuições ou quaisquer acrés- cimos ou decréscimos nos tributos ou contribuições já existentes e que poderão alterar o valor dos preços proporcionalmente à sua efetiva incidência no período contratual.

19.1.6. Os valores das mensalidades e das coberturas opcionais relativas ao BENEFICIÁRIO TITULAR e respectivos DEPENDENTES e AGREGADOS, independente da data de inclusão, serão reajustados quando do aniversário do contrato, unificando-se as respectivas datas-base para efeito do Reajuste.

19.1.7. Os valores relativos às coberturas opcionais contratadas serão reajustados pelo mesmo índice e na mesma periodicidade adotados para a assistência médica e hospitalar, salvo quando apresen- tarem em suas condições índices de variação específicos.

CLÁUSULA 20ª. DAS FAIXAS ETÁRIAS

20.1. Para efeito deste contrato, são as seguintes as faixas de idade e os respectivos percentuais de reajuste, incidentes sobre o valor cobrado na faixa etária anterior:

Faixa Etária	Reajuste (%)
00 a 18	-
19 a 23	29
24 a 28	8
29 a 33	8
34 a 38	10
39 a 43	13
44 a 48	31
49 a 53	20
54 a 58	25
59 ou mais	63

20.1.1. Os percentuais indicados na subcláusula anterior foram estabelecidos de acordo com as seguintes regras da legislação vigente:

a) o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; e

b) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

20.1.2. A variação do preço em razão da mudança de faixa etária incidirá no mês subsequente ao do aniversário do BENEFICIÁRIO.

20.2. Os percentuais para reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária não incidirão sobre os produtos opcionais que tenham sido contratados.

CLÁUSULA 21ª. DAS CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

21.1. DA EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS

21.1.1. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou AGREGADOS serão excluídos nas seguintes situações:

a) o cônjuge, com o término do vínculo conjugal;

b) o companheiro, com o fim da união estável;

c) os filhos solteiros do BENEFICIÁRIO TITULAR ou do companheiro, tutelados e os menores sob guarda por força de decisão judicial, todos quando completarem 25 (vinte e cinco) anos;

d) filhos inválidos, quando cessar a invalidez; e

e) a qualquer momento, a pedido do BENEFICIÁRIO TITULAR, seguindo o procedimento disposto na subcláusula 22.3.1. deste contrato.

21.2. Os BENEFICIÁRIOS que perderem a condição de dependência poderão assinar novo contrato individual ou familiar em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda desse direito, aproveitando-se o tempo de permanência na presente contratação para fins de compensação das carências e das coberturas parciais temporárias.

21.2.1. Os períodos de carência e/ou coberturas parciais temporárias remanescentes deverão ser cumpridos na nova contratação.

21.2.2. Quando a nova contratação implicar mudança de rede assistencial, segmentação, cobertura assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir os períodos de carência estabelecidos para o novo produto, ficando garantido o aproveitamento das carências já cumpridas no produto de origem.

21.3. DA MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO

21.3.1. Na hipótese de exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR, os DEPENDENTES e AGREGADOS serão mantidos no contrato, devendo o TITULAR no ato da solicitação de sua exclusão indicar formalmente qual o DEPENDENTE ou AGREGADO que o substituirá como BENEFICIÁRIO TITULAR, devendo o novo titular anuir com tal indicação.

CLÁUSULA 22ª. DA RESCISÃO/SUSPENSÃO

22.1. DA RESCISÃO/SUSPENSÃO DO CONTRATO PELA CONTRATADA

22.1.1. Se houver atraso superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, em qualquer pagamento dos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, a UNIMED-RIO poderá suspender todo e qual- quer atendimento que esteja sendo obtido até a liquidação do débito, desde que a suspensão seja precedida de notificação ao BENEFICIÁRIO TITULAR até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.

22.2. DA RESCISÃO DO CONTRATO PELA CONTRATADA

22.2.1. O contrato poderá ser rescindido pela UNIMED-RIO mediante denúncia expressa e prévia, se houver atraso no pagamento das mensalidades por prazo igual ou superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, sem prejuízo da cobrança posterior dos dias em atraso ou das despesas médicas e hospitalares realizadas e demais cobertu- ras opcionais que tenham sido utilizadas no período de inadimplência e desde que o cancelamento seja precedido de notificação ao CONTRATANTE, até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.

22.2.2. Rescinde-se também o contrato, independente do prazo de vigência e sem a necessidade de envio de prévia notificação judicial ou extrajudicial, considerando-se dentre outras, as situações a seguir:

a) qualquer ato ilícito civil ou penal praticado pelos BENEFICIÁRIOS, em prejuízo da UNIMED-RIO;

b) utilização indevida do Cartão de Identificação fornecido pela UNIMED-RIO conforme previsto neste contrato;

c) omissão ou distorção das informações que ocasione prejuízo à UNIMED-RIO.

d) quando constatada fraude nas movimentações do contrato pela UNIMED-RIO, seja por culpa do CONTRATANTE ou de terceiros por ele indicados.

22.3. DA RESCISÃO DO CONTRATO OU EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO PELO CONTRATANTE

22.3.1. Para efetuar a rescisão do contrato ou exclusão de BENEFICIÁRIO(S), o BENEFICIÁRIO TITU- LAR deve formalizar seu requerimento em um dos canais de atendimento disponibilizados pela UNIMED-RIO, observando-se o disposto nesta cláusula e na legislação vigente.

22.4. DA DEVOLUÇÃO DOS CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO

22.4.1. É obrigação do BENEFICIÁRIO TITULAR, no ato da formalização da exclusão do DEPEN- DENTE ou AGREGADO e/ou rescisão do contrato, devolver os Cartões de Identificação e quaisquer outros documentos que lhe tenham sido fornecidos e que possibilitem a utilização da assistência contratada, respondendo sempre e sob todos os aspectos perante a UNIMED-RIO, até a data da devolução, pelos prejuízos resultantes do uso indevido, eximindo-se a UNIMED-RIO de qualquer responsabilidade deles decorrente.

22.4.1.1. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obtenção de atendimento, mesmo que na forma contratada, pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, DEPENDENTES e AGREGADOS que perderam essa condição por exclusão ou término do contrato, ou em qualquer hipótese, por terceiros, com ou sem o conhecimento daqueles.

22.5. DA RESPONSABILIDADE DA CONTRATADA

22.5.1. A responsabilidade da UNIMED-RIO sobre os atendimentos cessa a partir da rescisão con- tratual, correndo as despesas a partir de então por conta exclusiva do CONTRATANTE.

22.5.2. Todas as despesas relativas aos procedimentos médicos, hospitalares e obstétricos even- tualmente ocorridos a partir da rescisão contratual serão cobradas à CONTRATANTE, mesmo que posteriormente à referida rescisão.

CLÁUSULA 23ª. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

23.1. DAS DEFINIÇÕES

23.1.1. Para efeito deste contrato e visando a melhor compreensão de suas cláusulas e condições, bem como a correta utilização da assistência contratada, devem ser observadas as seguintes definições:

a) Acidente Pessoal é aquele ocorrido de forma imprevista, involuntária, violenta e externa du- rante a relação contratual de cada BENEFICIÁRIO inscrito, com data e descrição comprovadas, ocasionador de lesões físicas que, independente de qualquer outra causa, torne necessário o atendimento ambulatorial e/ou hospitalar;

b) Acompanhamento Clínico pós-operatório é aquele que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras vinte e quatro horas da realização da cirurgia) e mediato (entre vinte e quatro horas e quarenta e oito horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de quarenta e oito horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;

c) Aconselhamento para Planejamento Familiar é o processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal, relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imuno- deficiência Adquirida – DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto;

d) Ano é o período de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias, contados do início de vigência da relação contratual de cada BENEFICIÁRIO inscrito;

e) Assistência Ambulatorial é aquela que assegura os atendimentos referentes a consultas médicas, exames, tratamentos e procedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias de pequeno porte, para os quais não haja necessidade de internação hospitalar;

f) Assistência Hospitalar é aquela prestada em ambiente hospitalar, decorrente de eventos que, por sua gravidade ou complexidade, exijam a internação do BENEFICIÁRIO;

g) Atendimento Clínico para Planejamento Familiar é realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção;

h) Atividades Educacionais para Planejamento Familiar são aquelas executadas por profissio- nal de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos BENEFICIÁRIOS os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive a sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;

i) Cartão de Identificação é o cartão individual e intransferível emitido pela UNIMED-RIO, que identifica o BENEFICIÁRIO e torna possível a utilização das coberturas contratadas;

j) Doença Crônica é a que exige tratamento ou acompanhamento médico de forma contínua ou intermitente;

k) Eletivo é o procedimento médico previamente programado, não considerado de Urgência ou Emergência;

l) Inseminação artificial é uma técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oó- citos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáti- cas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

m) Medicamento Fracionado é o medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente – ANVISA;

n) Medicamento Genérico é o medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999;

o) Medicamentos Adjuvantes são aqueles empregados de forma associada aos quimiote- rápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;

p) Medicamentos para Tratamento Domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e Urgência e Emergência);

q) Órtese é qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossín- tese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

r) Planejamento Familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;

s) Proposta Contratual é o documento contratual que, preenchido e assinado pelo CONTRATAN- TE, formaliza seu interesse em contratar a assistência objeto deste contrato, sendo entregue e protocolada na UNIMED-RIO, fazendo parte integrante do presente instrumento. A Proposta Contratual contém os dados do BENEFICIÁRIO TITULAR, do produto contratado e seu respectivo preço, dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou AGREGADOS, informações complementares, Declarações do Contratante, entre outros sendo parte integrante deste instrumento.

t) Prótese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido;

u) Sistema Unimed é o conjunto de todas as cooperativas de trabalho médico Unimed, pessoas jurídicas distintas entre si, com autonomia administrativa, comercial e financeira; e

v) Tabela Médica de Referência para Reembolso - UNIMED-RIO é a relação de procedimentos médicos e hospitalares e seus respectivos preços, a ser utilizada nos casos em que for necessária a aferição de custo da assistência prestada, devidamente registrada em cartório, e será utilizada para fins de reembolso de despesas médicas e hospitalares.

23.2. DA ENTREGA DOS DOCUMENTOS

23.2.1. Após o cadastramento, serão encaminhados ao CONTRATANTE, os seguintes documentos:

a) os Cartões de Identificação de cada um dos BENEFICIÁRIOS inscritos no contrato, onde es- tão evidenciados, além do código e nome do BENEFICIÁRIO, o prazo de validade do cartão e o produto contratado;

b) o Guia de Leitura Contratual - GLC, onde constará a indicação dos prazos de carência, a vigência contratual, os critérios de reajuste, a segmentação assistencial e a abrangência geo- gráfica do produto; e

c) o Guia Médico, onde consta a relação de médicos cooperados por especialidade, hospitais, clínicas, laboratórios e prontos-socorros, classificados de acordo com o padrão de rede assistencial.

23.3. DA ESCOLHA DO PRODUTO

23.3.1. O BENEFICIÁRIO TITULAR, a seu exclusivo critério e por ocasião da contratação, escolherá para si, apenas um entre os produtos oferecidos pela UNIMED-RIO, estabelecendo a extensão da cobertura, o registro do produto na ANS, a abrangência geográfica, o padrão da rede assistencial e o tipo de acomodação hospitalar a que terá direito. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e AGREGADOS serão inscritos obrigatoriamente no mesmo produto contratado para o BENEFICIÁRIO TITULAR. A escolha constará dos documentos ou meios próprios indicados pela UNIMED-RIO para inclusão dos BENEFICIÁRIOS.

23.4. DO PRODUTO

23.4.1. O produto Unimed Delta 2 assegura exclusivamente, dentro do território nacional, assistên- cia ambulatorial (consultas, exames, tratamentos e procedimentos médicos), assistência hospitalar com obstetrícia (internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas), com direito à acomodação em quarto individual com banheiro privativo (apartamento), conforme o padrão da rede assistencial Delta 2.

23.5. DAS TRANSFERÊNCIAS DE PRODUTO

23.5.1. O CONTRATANTE poderá optar pela transferência para outro produto da UNIMED-RIO com comercialização ativa perante a ANS na data da transferência, em qualquer época após o início de vigência desta contratação, desde que assine novo contrato junto à UNIMED-RIO e que sejam ob- servadas as condições do produto de destino:

23.5.2. No caso do novo produto ser o Unimed Delta 2, devem ser observadas as seguintes condições:

a) quando a transferência for realizada para produto de mesma cobertura, rede, segmentação e/ ou tipo de acomodação, haverá total aproveitamento de carências, desde que não tenha havido solução de continuidade entre os planos, sob pena de restar caracterizada recontagem de carência;

b) quando a transferência implicar mudança de cobertura, rede, segmentação e/ou tipo de acomodação para padrão inferior, os BENEFICIÁRIOS aproveitarão os períodos de carência, já cumpridos, sem interrupção do atendimento que estiver sendo prestado;

c) quando a transferência implicar mudança de cobertura, rede, segmentação e/ou tipo de acomo- dação para padrão superior, os BENEFICIÁRIOS somente cumprirão novos períodos de carência nas entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior, incluindo-se melhor padrão de acomodação em internações, com prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias;

d) quando a transferência implicar mudança da rede com abrangência estadual para as redes com abrangência nacional, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir as carências estabelecidas no contrato para utilização dos novos prestadores, inclusive aqueles localizados no Estado do Rio de Janeiro, ficando garantida, no entanto, a utilização da rede assistencial e/ou tipo de acomodação do plano de origem, se já cumprida a carência correspondente; e

e) a transferência do BENEFICIÁRIO TITULAR acarretará a transferência dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos.

23.6. DAS DEMAIS CONDIÇÕES

23.6.1. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa em favor da UNIMED-RIO, quais- quer despesas decorrentes de atendimentos prestados aos BENEFICIÁRIOS inscritos durante os períodos de carência e com os atendimentos resultantes da sua inadimplência ou após a rescisão do contrato, independente da data de início do tratamento.

23.6.2. O CONTRATANTE se responsabiliza pela veracidade dos dados informados à UNIMED-RIO, e se obriga a comunicar à UNIMED-RIO suas eventuais alterações.

23.6.3. A tolerância pela falta de cumprimento de qualquer uma das condições estabelecidas neste contrato não implicará perdão, novação, renúncia ou alteração do quanto foi pactuado neste instrumento.

23.6.4. O CONTRATANTE autoriza a UNIMED-RIO a prestar toda e qualquer informação cadastral relativa aos BENEFICIÁRIOS inscritos no contrato que venha a ser exigida por Lei e pelos órgãos governamentais fiscalizadores.

23.6.5. O CONTRATANTE obriga-se a dar conhecimento das cláusulas e condições, objeto deste instrumento, aos BENEFICIÁRIOS inscritos, aplicando o princípio da informação contido no Código de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078/90, sob pena de responsabilizar-se pelo ônus eventual- mente decorrente da desinformação.

23.6.6. A UNIMED-RIO, para efeitos contratuais, poderá valer-se da inserção de mensagens nos boletos bancários de cobrança das mensalidades como meio de prestar informação ao BENEFI- CIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos.

23.6.7. A UNIMED-RIO poderá disponibilizar acessos eletrônicos, tais como site (sítio), e-mail (correio eletrônico), sms (serviço de mensagem curta), fax (telefacsímile), entre outros exemplos, que visem facilitar o relacionamento entre a UNIMED-RIO e o BENEFICIÁRIO, possibilitando a atualização de informações e/ou fornecimento de meios para a regular utilização da assistência médica e hospitalar contratada.

23.6.8. Os casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre as partes contratantes e poderão ser objeto de aditivo ao contrato, quando couber.

23.6.9. Integram este instrumento, para todos os fins de direito: a Proposta Contratual, a Declaração de Saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário; as Condições Particulares das Coberturas Opcionais, quando contratadas; os documentos ou meios próprios de inclusão e exclusão de BENEFICIÁRIOS, e outros aditivos que tenham sido ou venham a ser firmados pelas partes contratantes.

23.6.10. As cláusulas e condições deste instrumento encontram-se registradas no cartório do 2º Ofício de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, sob o protocolo nº 1108492.

23.6.11. A Tabela Médica de Referência para Reembolso – UNIMED-RIO encontra-se registrada no Cartório do 6º Ofício de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, sob o protocolo nº 1104235.

CLÁUSULA 24ª. DA ELEIÇÃO DE FORO

24.1. Fica eleito o foro do CONTRATANTE para resolver qualquer demanda oriunda deste contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

ANS - nº 39.332-1

xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx

Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000 – Xxxxx xx Xxxxxx

Contact Center/SAC: (00) 0000 0000 e 0000 000 0000

Deficiente Auditivo/Fala: 0800 286 0234