Contract

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(1) O preenchimento deste campo depende do acordado entre o credor e o seu banco de apoio.

Autorização de Débito Directo SEPA SEPA Direct Debit Mandate

LUSO ATLÂNTICA, Corretor de Seguros, S.A.

Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor. Mandate reference – to be completed by the creditor.

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do Credor. By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Creditor.

Identificação do Devedor Debtor identification

* Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s)

Nome da rua e número / Street name and number

Código Postal / Postal code

Cidade / City

País / Country

* Número de conta – IBAN / Account number - IBAN

(1) BIC SWIFT / SWIFT BIC

Identificação do Credor Creditor identification

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** Nome do Credor/ Creditor name

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** Identificação do Credor / Creditor identifier

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** Código Postal / Postal code

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* Pagamento recorrente / Recurrent payment

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Pagamento pontual / One-off payment

Local onde está a assinar: Location in which you are signing:

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Localidade / Location

* Data / Date

Assinar aqui por favor:

Please sign here: *Assinatura(s) / Signature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Informação detalhada subjacente à relação entre o Credor e o Devedor – apenas para efeitos informativos. Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor – for information purposes only.

Código de Identificação do Devedor     Debtor identification code     Pessoa em representação da qual o pagamento é efectuado Person on whose behalf payment is made

Escreva aqui o número de código, que deseje que o seu Banco mencione.     Write any code number here which you wish to have quoted by your bank.

Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre o CREDOR e outra pessoa (p.e. quando es liquidar uma factura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome da outra pessoa. Se está a pagar directamente por sua co não preencha este campo. Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between CREDITOR and another per (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here. If you are paying on your own behalf, lea blank.

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Código de identificação do Devedor representado. Identification code of the Debtor Reference Party.

Entidade em cujo o nome o Credor recebe o pagamento Party on whose behalf the Creditor

Nome do Credor representado: o Credor deve fornecer esta informação, sempre que estiver a efectuar cobranças em representação de ou entidade. Name of the Creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party.

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collects the payment Código de Identificação do Credor representado. Identification code of the Creditor Reference Party

Relativamente ao Contrato: In respect of the contract:

Número de identificação do contrato subjacente. Identification number of the underlying contract.

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Descrição de contrato. Description of contract.