TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
(Modelo)
ATENÇÃO SENHORES PESQUISADORES A CONEP ORIENTA QUE:
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que deve ser assinado pelo participante da pesquisa ou no caso de menor ou incapaz, este deverá ser assinado pelo responsável ou representante legal.
Durante o desenvolvimento do trabalho, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido deverá ser elaborado em duas vias de igual teor, sendo que uma via será entregue ao sujeito da pesquisa após ser assinado pelos interessados e a outra ficará em poder do pesquisador responsável. Se o termo apresentar mais de uma página, estas deverão ser numeradas.
O participante da pesquisa deverá rubricar todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apondo sua assinatura na última página do referido Termo.
O pesquisador responsável deverá da mesma forma, rubricar todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apondo sua assinatura na última página do referido Termo.
Observação: As informações contidas neste modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) são aquelas consideradas básicas. Cada pesquisador deverá agregar informações que digam respeito à sua pesquisa, e que melhor esclareçam os participantes da pesquisa sobre sua participação na mesma. Os dados contidos neste Termo devem fazer referência aos demais documentos da pesquisa, encaminhados ao CEP-UNIVAG.
Remover as orientações em vermelho ao elaborar seu TCLE.
Titulo projeto
O TCLE deve ser redigido em forma de carta convite, onde deve ser esclarecido, em linguagem acessível a todos, os procedimentos e garantias que assistem o participante de pesquisa para que, ao final, o participante de pesquisa declare que está de acordo (Resolução CNS 466/12, item IV).
Prezado participante,
“Você está sendo convidado(a) para participar da pesquisa (colocar o título da pesquisa)”.
“Desenvolvida por nome pesquisador responsável docente do curso (Curso de origem) do UNIVAG - Centro Universitário de Várzea Grande.
Objetivo central
O objetivo central do estudo é: XXXXXXXXXXXXXXX
Por que O PARTICIPANTE DE PESQUISA está sendo convidado (critério de inclusão)
“O convite a sua participação se deve à XXXXX”
“Sua participação é voluntária, isto é, ela não é obrigatória e você tem plena autonomia para decidir se quer ou não participar, bem como retirar sua participação a qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma maneira caso decida não consentir sua participação, ou desistir da mesma. Contudo, ela é muito importante para a execução da pesquisa.”
“Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das informações por você prestadas.”
Mecanismos para garantir o sigilo e privacidade
“Qualquer dado que possa identificá-lo será omitido na divulgação dos resultados da pesquisa e o material armazenado em local seguro.”
“A qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, você poderá solicitar do pesquisador informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito através dos meios de contato explicitados neste Termo.”
Identificação do participante ao longo do trabalho
Caso haja risco direto ou indireto de identificação do sujeito, isto deverá estar explícito no Termo.
Existem casos em que o participante de pesquisa deseja que seu nome ou de sua instituição conste do trabalho final. Esta é uma situação comum, que deve ser respeitada, no entanto, é necessário que esteja explícito no Termo.
Procedimentos detalhados que serão utilizados na pesquisa
“A sua participação consistirá em responder perguntas de um roteiro de entrevista/questionário à pesquisadora do projeto. A entrevista somente será gravada se houver autorização do entrevistado(a)”. Ou
“Você será pesado, sua altura será medida, você fará exames de sangue, urina, de escarro ...”
Tempo de duração da entrevista/procedimento/experimento
“O tempo de duração da entrevista é de aproximadamente uma hora, e do questionário aproximadamente trinta minutos”.
Guarda dos dados e material coletados na pesquisa
“As entrevistas serão transcritas e armazenadas, em arquivos digitais, mas somente terão acesso às mesmas a pesquisadora e sua orientadora”.
“Ao final da pesquisa, todo material será mantido em arquivo, por pelo menos 5 anos, conforme Resolução 466/12 e orientações do CEP/UNIVAG”.
Explicitar benefícios diretos (individuais ou coletivos) aos participantes da pesquisa
O benefício (direto ou indireto) relacionado com a sua colaboração nesta pesquisa é o de XXXXXXXXXXXXX
Previsão de riscos ou desconfortos (Toda pesquisa possui riscos potenciais. Maiores ou menores, de acordo com o objeto de pesquisa, seus objetivos e a metodologia escolhida. O pesquisador deverá identificar os riscos, esclarecer e justificá-los aos sujeitos da pesquisa, bem como as medidas para minimizá-los. Seguem abaixo alguns exemplos de risco: risco de constrangimento durante uma entrevista ou uma observação; risco de dano emocional, risco social, risco físico decorrente a procedimentos para realização de exames laboratoriais ...)
Sobre divulgação dos resultados da pesquisa
Os resultados serão divulgados em palestras dirigidas ao público participante, relatórios individuais para os entrevistados, artigos científicos... na dissertação/tese.
Informar no final do Termo que este é redigido em duas vias, sendo uma para o participante e outra para o pesquisador.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido deve ter suas páginas numeradas possibilitando a integridade das informações contidas no documento.
Devem constar informações que possibilitem contatar o pesquisador, como email, telefone, endereço institucional, além dos contatos do CEP/UNIVAG. E ainda, devem conter espaço para data, assinaturas do participante de pesquisa, do seu responsável legal, quando for o caso, e do Pesquisador responsável.
__________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável – (Professor do UNIVAG e/ou aluno de Pós-Graduação do UNIVAG)
Contato com o(a) pesquisador(a) responsável:
Endereço institucional completo do pesquisador responsável e contato telefônico fixo e móvel
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO PARTICIPANTE DE PESQUISA
Eu,_____________________________________ RG nº _________________, abaixo assinado, concordo voluntariamente em participar do estudo acima descrito, como sujeito. Declaro ter sido devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador _____________________________________ sobre os objetivos da pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios envolvidos na minha participação. Foi me dada a oportunidade de fazer perguntas e recebi telefones para entrar em contato, a cobrar, caso tenha dúvidas. Fui orientado para entrar em contato com o CEP/UNIVAG, caso me sinta lesado ou prejudicado. Foi-me garantido que não sou obrigado a participar da pesquisa e posso desistir a qualquer momento, sem qualquer penalidade. Recebi uma via deste documento.
Várzea Grande, ___ de ___________ de _______
________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome:_______________________________Assinatura:_________________________
Nome:_______________________________Assinatura:_________________________
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVAG:
Av. Dom Orlando Chaves nº 0000, Xxxxx X, Anexo à à Pró-Reitoria de Pós-Graduação Xxxxxx Xxxxxx Xxx - 00.000-000 - Xxxxxx Xxxxxx - Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx.
Fone - (0XX65) 3688-6111 E-Mail: xxx@xxxxxx.xxx.xx
4