REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DE TIMOR LESTE MINISTÉRIO DO INTERIOR GABINETE DO MINISTRO
REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DE TIMOR LESTE MINISTÉRIO DO INTERIOR GABINETE DO MINISTRO
Pedido de Autorização de Estada Especial Request for Special Stay Authorization
Nos termos do Artigo 14º Lei 11/2017, 24/05 Migração e Asilo
(a)/ The , vem solicitar a V. Exa se digne autorizar a emissão de uma Autorização de Estada Especial, para o/a seu/sua cooperante abaixo identificado/a e familia/ under article 14 Law 11/2017, 24th/05 request to HE Authorization for the issuance of a Special Stay Authorization, to the cooperation staff mentioned xxxxxx and family:
Nome completo/Full Name | Sexo/Gender M F | ||||
Nacionalidade/Nationality | Data de Nascimento Date of Birth | / / | |||
No Passaporte/Passport No. | Validade/Expiry Date | / / | |||
Programa de Cooperação Cooperation Program | Fim de contrato End of contract | / / | |||
Familiares dependentes / Dependant | relatives | ||||
Nome Name | Data Nascimento Date of Birth | Sexo Gender | Parentesco Relationship | ||
/ / | / | ||||
/ / | / | ||||
/ / | / | ||||
/ / | / | ||||
(a) Embaixada ou Agencia/ Embassy or Agency
Dili, de de 20
Assinatura e Carimbo/Signature and Stamp
………………………………………………………………………………………………………
DESPACHO DE AUTORIZAÇÃO Nº: Com validade até / /
AUTORIZADO
Emite-se a Autorização de Estada Especial, a favor do(a) individuo(a) em causa nos termos do artigo 14 da Lei 11/2017, 24/05
Dili, | de de 20 |
BGen.Ref. Filomeno da Paixão de Xxxxx, Lic.Dtº Ministro do Interior Interino | |
REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DE TIMOR LESTE MINISTÉRIO DO INTERIOR GABINETE DO MINISTRO
Registo No
Carimbo :
Impressão digital Finger Print
Pedido de Autorização de Estada Especial Request for Special Stay Authorization
1. Tipo de Pedido Type of the request
Emissão Issuing
Renovação Extension
Foto Photo
2. Nome Completo Sexo M Full Name Gender F
3. Nacionalidade Local de Nascimento Data / / Nationality Place of Birth
4. Documento de viagem
No. Passaporte Emitido em A / / Válido até / / Passport No Issued on Valid until
5. Filiação Parent’s Name Pai
Impressão digital Finger Print
Father Mãe
Mother
6. Estado Civil Marital Status
7. Morada Actual No. Telefone Actual Address Telephone No.
8. Actividade Profissional
Empresa Profissão Firm Profession
9.Pessoas a seu cargo em Timor-Leste (nome, nacionalidade, data de nascimento e grau de parentesco). Persons under your care in East Timor (name, nationality, date of birth and family relationship.
- / /
- / /
- / /
10. Junta os seguintes documentos Attach the following documents
Requerimento Application form
Fotocopia do passaporte ( Passaporte válido Copy of the passport (valid passport)
1 Foto
1 Photo
Autorização de Ministro do Interior
Outros Others
Authorization from Ministry of the Interior
11. Se o requerente for menor de 17 anos, assinatura dos pais, ou tutor, e documento de autorização em anexo. If the application is under 17 years of age, signature of approval by parents or guardian, and attach Document proof.
12. Vem requerer a concessão de autorização de Estadia Especial citada.
/ /
Submit this application for the granting of the requested Special Stay Authorization.
Declaro que a informação contida neste requerimento é verdadeira.
I declare that information in this application is true.
/ / Assinatura/Signature
Nota / Note
UMA FALSA DECLARAÇÃO INVALIDARÁ O PEDIDO E PODERÁ CONDUZIR A UM PROCEDIMENTO CRIMINAL EM CONFORMIDADE COM A LEI
A FALSE DECLARATION WILL INVALIDATE THE REQUEST AND MAY LEAD TO A CRIMINAL PROSECUTION UNDER THE LAW
O requerente reúne os requisitos legais para concessão de Autorização de Estada Especial
The applicant has all the legal requisite for the granting of Special Stay Authorization
Aprovado por Approved by
Data Date
/
/
Posto/Rank
OBS : Por favor escreva em LETRA MAIÚSCULA/ Please write in BLOCK CAPITALS