RESUMO DAS CONDIÇÕES GERAIS DE CONTRATAÇÃO
Índice
RESUMO DAS CONDIÇÕES GERAIS DE CONTRATAÇÃO
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E ODONTOLÓGICO (versão 11.2016)
1. Principais Características dos Planos 44
5. Acesso a Livre Escolha de Prestadores 45
6. Tabela e Cálculo do Reembolso 45
1. Principais Características dos Planos 50
6. Acesso a Livre Escolha de Prestadores 50
7. Tabela e Cálculo do Reembolso 51
1. Principais Características dos Planos 56
6. Acesso a Livre Escolha de Prestadores 56
7. Xxxxxx e Cálculo do Reembolso 57
1. Principais Características dos Planos 63
6. Acesso a Livre Escolha de Prestadores 63
7. Tabela e Cálculo do Reembolso 64
1. Principais Características dos Planos 71
6. Reajuste por Mudança de Faixa Etária 72
7. Acesso a Livre Escolha de Prestadores 73
8. Documentos Comuns para Todas as Solicitações de Reembolso 74
10. Tabela Utilizada no Cálculo do Reembolso 78
13. Cálculo e Reajuste da USNDI 80
14. Do Pagamento do Reembolso 81
1. Principais Características dos Planos 82
2. Características do Plano 82
1. Principais Características do Plano 88
1. Principais Características do Plano 90
RESUMO DAS CONDIÇÕES GERAIS DE CONTRATAÇÃO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E ODONTOLÓGICO
1. Do Tipo de Contratação
1.1. A contratação de plano de assistência à saúde médica e odontológica na modalidade Coletivo Empresarial para as empresas cujo número de beneficiários esteja entre 02 e 99 será celebrada diretamente entre a EMPRESA CONTRATANTE, adiante designada CONTRATANTE e a operadora NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.– CNPJ/MF 44.649.812/0001-38, registrada na ANS sob o n° 35901-7, adiante denominada NOTRE DAME INTERMÉDICA para fins de cobertura de despesas médico- hospitalares, no segmento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia aos empregados da CONTRATANTE, conforme Proposta de Contratação.
2. Da Assistência Odontológica
2.1. O plano de assistência odontológica, escolhido na Proposta de Contratação será prestado pela operadora NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, aos beneficiários titulares e seus respectivos dependentes informados pela EMPRESA CONTRATANTE.
2.2. O titular e os dependentes devem, obrigatoriamente, pertencer ao mesmo plano.
2.3. O início da vigência da cobertura, o dia e a forma de pagamento das contraprestações mensais, reajustes e demais condições gerais seguirão as mesmas disposições definidas para o plano de saúde.
2.4. As condições gerais do serviço de Assistência Odontológica serão enviadas via e-mail para o endereço indicado na Proposta de Contratação.
3. Beneficiários do Plano de Saúde
3.1. Os produtos da Notre Dame Intermédica serão ofertados aos funcionários vinculados contratualmente ou societariamente à CONTRATANTE, os quais serão considerados Beneficiários Titulares.
3.2. Serão considerados dependentes as pessoas físicas incluídas neste contrato pelo beneficiário titular, limitando- se a:
3.2.1. O (a) cônjuge do Beneficiário Titular;
3.2.2. O (a) companheiro (a) do Beneficiário Titular (do mesmo sexo ou sexo oposto), na forma estabelecida pelo Código Civil;
3.2.3. Os enteados (as), filhos (as) naturais ou adotivos (as), solteiros (as), até 40(quarenta) anos de idade, ou de qualquer idade, se inválidos físicos ou mentalmente em caráter permanente, mediante comprovação da incapacidade;
3.2.4. Os (as) tutelados (as) e os menores sob guarda até 18 (dezoito) anos incompletos de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente.
3.3. Os planos oferecidos para as Contratantes, são destinados a empresas com até 99 (noventa e nove) beneficiários e para manutenção do contrato na modalidade coletiva, são necessários no mínimo 02 (dois) beneficiários nos planos da Linha Smart e Advance e/ou 03 (três) beneficiários para as linhas Premium e Infinity.
3.4. Caso o número mínimo não seja atingido, a NOTRE DAME INTERMÉDICA poderá rescindir o contrato motivadamente.
4. Documentos Necessários para Admissão no Plano de Saúde
4.1. Para a contratação do plano de saúde, a CONTRATANTE deverá preencher a Proposta Contratual de Contrato Coletivo Empresarial e anexar os documentos abaixo relacionados, a fim de comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e do vínculo dos beneficiários titulares com a CONTRATANTE nas formas empregatícia, societária ou estatutária:
4.1.1. Para Sociedade Comercial: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; Contrato Social da Sociedade Comercial atualizado e registrado na Junta Comercial;
4.1.2. Para Sociedade Civil: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; Contrato Social da Sociedade Civil atualizado e registrado em Cartório;
4.1.3. Para Sociedade Anônima: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; Estatuto Social da Sociedade Anônima, atualizado e publicado no Diário Oficial;
4.1.4. Para associações, sindicatos, federações e outras entidades; Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ, Estatuto Social ou ato constitutivo equivalente e Ata de eleição da diretoria ou equivalente, devidamente registrados nos órgãos competentes.
Comprovação dos Beneficiários Titulares
Para inclusão dos funcionários com vínculo empregatício:
4.1.5. Relação atualizada do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada; ou
4.1.6. Atestado de Saúde Ocupacional (ASO); ou
4.1.7. Cópia da Carteira de Registro Profissional; ou
4.1.8. Ficha de Registro de Empregados com carimbo e assinatura do representante legal da empresa;
4.1.9. Para sócios e administradores: documento societário comprobatório do vínculo com a Contratante;
4.1.10. Para estagiários e menores aprendizes: Contrato de estágio ou de aprendizagem, com o respectivo prazo de validade;
4.1.11. Para trabalhadores temporários: contrato de trabalho temporário entre a Contratante, a empresa cedente da mão de obra e o funcionário temporário;
4.1.12. Para estatutários: Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à Contratante;
4.1.13. Para agentes políticos: Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à Contratante.
Comprovação dos Beneficiários Dependentes:
4.1.14. Cônjuge: Certidão de Casamento;
4.1.15. Companheiro (a): do mesmo sexo ou de sexo oposto:
4.1.15.1. Escritura Pública de Declaração de União Estável emitida por Cartório de Títulos e Documentos, na qual ambos os companheiros declarem a união estável e o início da convivência; ou
4.1.15.2. Declaração Padrão fornecida pela NOTRE DAME INTERMÉDICA, na qual ambos os companheiros declarem a união estável e o início da convivência, com firma reconhecida por ambos e assinatura de duas testemunhas;
4.1.15.3. Certidão de Nascimento de Filho em comum;
4.1.16. Filho (a): Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx ou documento de identidade com foto; para o filho adotivo, Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx e documento de adoção; para filho (a) inválido (a), laudo médico comprobatório recente da incapacidade permanente;
4.1.17. Tutelado(a) e menor sob guarda: Certidão de Xxxxxxxxxx ou documento de identidade com foto e Termo de Tutela ou Guarda;
4.1.18. Enteado (a): Certidão de nascimento em conjunto com a certidão do casamento ou com os documentos elencados no item 7.2.3.2.
5. Prazos de Carência e Cobertura Parcial Temporária
5.1. Nos contratos coletivos empresariais com 30 (trinta) ou mais Beneficiários, não será exigido o cumprimento de prazos de carências, desde que a Contratante formalize, em nome do Beneficiário Titular, o pedido de seu ingresso no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à Contratante, observada a regra de inclusão estabelecida na cláusula de CONDIÇÕES DE ADMISSÃO.
5.2. Durante a vigência do Contrato, será exigido o cumprimento dos prazos de carência constantes na tabela a seguir, que terão início a partir da data de inclusão do Beneficiário no plano, para os seguintes casos:
a) Se o número de Beneficiários for reduzido para menos de 30 (trinta);
b) Nos casos de inclusões de Beneficiários Titulares e/ou Dependentes fora do prazo mencionado no subitem anterior, salvo o disposto na cláusula de condições de admissão prevista deste Contrato:
ITENS | PROCEDIMENTOS | CARÊNCIAS |
1 | Atendimentos de Urgência/Emergência | 24 horas |
2 | Consultas Médicas – Rede Própria | 30 dias |
3 | Consultas Médicas - Rede Credenciada | 30 dias |
4 | Exames simples – Rede Própria | 180 dias |
5 | Exames simples – Rede Credenciada | 180 dias |
6 | Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Própria | 180 dias |
7 | Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero- Rede Credenciada | 180 dias |
8 | Demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 – Rede Credenciada | 180 dias |
9 | Demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 – Rede Credenciada | 180 dias |
10 | Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirurgias refrativas e obesidade mórbida | 180 dias |
11 | Partos a Termo | 300 dias |
12 | Cobertura Parcial Temporária | 720 dias |
5.2.1. Durante o período de carência, os atendimentos médico-hospitalares de urgência ou emergência observarão as regras estabelecidas na Resolução CONSU n.º 13/98.
5.3. Nos contratos coletivos empresariais com 30 (trinta) ou mais Beneficiários, não será aplicada Cobertura Parcial Temporária, nos casos de Doenças ou Lesões Preexistentes, desde que a Contratante formalize o pedido de ingresso do Beneficiário no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do Contrato ou da vinculação do mesmo à Contratante, observada a regra de inclusão estabelecida nas condições de admissão.
5.3.1. Durante a vigência do Contrato, será aplicada Cobertura Parcial Temporária, para os seguintes casos:
a) Se o número de Beneficiários for reduzido para menos de 30 (trinta);
b) Nos casos de inclusões de Beneficiários Titulares e/ou Dependentes fora do prazo mencionado no sub-item anterior, salvo o disposto no item na Cláusula de Condições de Admissão deste Contrato.
5.4. A Cobertura Parcial Temporária é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de Alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) declaradas pelo Beneficiário ou seu representante legal, através da Declaração Pessoal de Saúde (DPS).
6. Benefícios Adicionais
Para todos os planos comercializados pela NOTRE DAME INTERMÉDICA, serão disponibilizados os Benefícios Adicionais a seguir:
6.1. Clube de Vantagens e Benefícios
Exclusivo clube de vantagens e benefícios com descontos nas áreas de alimentação, lazer, saúde e bem-estar, medicamentos e outros.
6.2. Centro de Oncologia – Ala de Oncologia SMART
Os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.
6.3. Medicina Preventiva
A Notre Dame Intermédica disponibilizará aos beneficiários, um conjunto de programas pioneiros que promove a qualidade de vida e o bem-estar dos beneficiários por meio da adoção de hábitos saudáveis.
Entre os programas desenvolvidos pela Notre Dame Intermédica, destacam-se os seguintes.
- Medicina Preventiva (QualiVida);
- Programa de Gestação Segura;
- Preventiva Premiada;
- Programa de Apoio ao Paciente com Doenças Crônicas;
- Programa de Assistência ao Idoso;
- Casos de Alta Complexidade.
As informações sobre disponibilidade dos programas em cada localidade, bem como demais informações, podem ser obtidas na Central de Atendimento Telefônico ou no portal do grupo.
7. Pagamento das Contraprestações Pecuniárias
7.1. O pagamento das contraprestações pecuniárias será efetuado por meio de fatura mensal, na data prevista na proposta de contratação e/ou aditamento.
7.2. Em caso de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, os Beneficiários terão as coberturas suspensas conforme cláusula específica, até que sejam quitados os valores devidos, acrescidos dos encargos de mora acima pactuados. Após o pagamento e a devida comprovação, a cobertura dos serviços será restabelecida em até 72 (setenta) e duas horas.
7.3. O atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias acarretará a incidência de multa de 2% (dois por cento), além de atualização com base na variação acumulada do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) ou do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou, na sua falta, por outro índice estabelecido pelas partes contratantes que reflita a inflação do período, além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais acréscimos serão devidos a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para o pagamento, independentemente de notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente.
8. Reajustes
8.1. Reajuste por Mudança de Faixa Etária
8.1.1. O valor das contraprestações iniciais do plano de saúde será diretamente proporcional à idade dos beneficiários incluídos.
8.1.2. Se aplicável ao plano contratado as contraprestações pecuniárias serão também reajustadas sempre que, no transcurso da vigência deste Contrato, ocorrer mudança de faixa etária do Beneficiário, de acordo com os valores então vigentes.
8.1.3. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a 7a (sétima) e a 10a (décima) faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a 1a (primeira) e a 7a (sétima) faixa, conforme incisos I e II da Resolução Normativa RN nº 63/2003.
8.1.4. A variação do preço em razão da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite prevista na tabela abaixo, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente ao do aniversário do Beneficiário, conforme faixas etárias e percentuais abaixo especificados:
Faixas Etárias | Variação % |
0 a 18 anos | 0,00% |
19 a 23 anos | 22, 71% |
24 a 28 anos | 30,00% |
29 a 33 anos | 4, 48% |
34 a 38 anos | 3, 34% |
39 a 43 anos | 10,00% |
44 a 48 anos | 30,00% |
49 a 53 anos | 30,00% |
54 a 58 anos | 30,00% |
59 anos ou + | 44, 15% |
8.1.5. As variações por faixa etária acima referidas são aplicáveis a todos os planos de saúde, com exceção do Referência Basic, cuja variação consta das principais características do plano.
8.2. Reajuste Financeiro da Contraprestação Pecuniária Mensal
8.2.1 O reajuste financeiro da contraprestação pecuniária será aplicado anualmente e de forma automática, no aniversário do contrato, utilizando-se por base o Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares – IVCMH, independentemente do Reajuste Técnico e de Reajuste por Mudança de Faixa Etária, se aplicável.
8.2.2. O IVCMH compõe-se pela variação dos preços dos Honorários Médicos, das Diárias e Taxas Hospitalares, dos Medicamentos, dos Materiais Hospitalares e Gases Medicinais, das Despesas Gerais de Administração e do impacto de novos impostos e Contribuições Sociais incidentes sobre as operações da NOTRE DAME INTERMÉDICA.
8.2.3. A aplicação do reajuste será comunicada à Agência Nacional de Saúde Suplementar
– ANS, nos termos da legislação vigente.
8.2.4. Considera-se reajuste para fins deste contrato qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio técnico atuarial do contrato.
8.3. Reajuste Técnico da Contraprestação Pecuniária Mensal
8.3.1. Independentemente e além do disposto nas Cláusulas de Reajuste Financeiro da Contraprestação Pecuniária Mensal, e Reajuste por Mudança de Faixa Etária, a contraprestação pecuniária mensal poderá ser calculada em função do índice de sinistralidade, com o objetivo de manter o equilíbrio técnico - atuarial do contrato.
8.3.2. O índice de reajuste será calculado em função da sinistralidade, sendo aplicado de forma complementar e na mesma data do Reajuste Financeiro, de acordo com a fórmula abaixo descrita, sendo ignorados para o período de cálculo os 3 (três) primeiros meses de vigência do Contrato.
8.3.3. O índice de reajuste será calculado em função da sinistralidade, sendo aplicado de forma complementar e na mesma data do Reajuste Financeiro, de acordo com a fórmula abaixo descrita, sendo ignorados para o período de cálculo os 3 (três) primeiros meses de vigência do Contrato.
8.3.3.1. As aplicações subsequentes ocorrerão anualmente, levando-se em consideração o aniversário do Contrato ou a data do último reajuste aplicado, desde que o período não seja inferior a 12 (doze) meses.
8.3.4. ANOTREDAMEINTERMÉDICAcomunicaráà Contratanteovalordacontraprestação pecuniária recalculada, com antecedência da efetiva cobrança.
8.3.5. As contraprestações pecuniárias recalculadas serão cobradas automaticamente e deverão ser pagas na fatura do mês seguinte à comunicação citada no subitem anterior. Na hipótese de não pagamento integral da fatura, esta não será caracterizada como quitada.
8.3.6. O índice de sinistralidade, para efeito da revisão da contraprestação pecuniária, será sempre o resultado da divisão do total da Despesa Assistencial verificada no período de apuração pelo total da Contraprestação Pecuniária Líquida cobrada durante o mesmo período.
8.3.7. Sempre que o índice de sinistralidade verificada (I v) estiver acima de 0, 60 (sessenta centésimos), as contraprestações pecuniárias serão recalculadas, na forma acima estabelecida, por índice apurado pela seguinte fórmula:
onde: Cr = XX . XX / 0, 00
Xx = Contraprestação Pecuniária Reajustada Cv = Contraprestação Pecuniária Vigente
Iv = Índice Sinistralidade Verificada, sendo:
Iv = Dm/Ri
Dm = Total da Despesa Assistencial com atendimentos previstos neste Contrato
Ri = Total da Contraprestação Pecuniária Líquida, já deduzidos os impostos e contribuições que incidem sobre o faturamento.
8.3.8. As partes poderão de comum acordo e após a apuração dos índices e valores obtidos através dos cálculos expostos na fórmula acima descrita optar por um aporte financeiro suficiente para saldar os valores das despesas atribuíveis à sinistralidade apurada no período.
8.3.9. A NOTRE DAME INTERMÉDICA comunicará a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nos termos da legislação vigente a aplicação do reajuste por sinistralidade.
8.4. Do Agrupamento de Contratos – Regras para Aplicação de Reajuste Único – Contratos com até 29 Beneficiários
8.4.1. Em razão do disposto na Resolução Normativa – RN 309, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, publicada em 25/10/2012, ficam estabelecidas as seguintes regras para aplicação de reajuste único para empresas pertencentes ao agrupamento de contratos.
8.4.2. Participarão do Agrupamento todos os contratos com menos de 30 (trinta) beneficiários, para efeito de apuração de um único índice de reajuste a ser aplicado anualmente às contraprestações pecuniárias dos contratos pertencentes ao agrupamento.
8.4.3. A primeira apuração ocorrerá na data de início de vigência do contrato, sendo que as próximas ocorrerão anualmente no mês de aniversário do contrato.
8.4.4. A apuração da quantidade de beneficiários do contrato levará em conta todos os planos a ele vinculados.
8.4.5. A aplicação do índice único de reajuste para as empresas integrantes do agrupamento ocorrerá sempre no mês de aniversário do contrato, no período de maio a abril do ano subsequente, imediatamente posterior ao período de cálculo do reajuste.
8.4.6. Para as empresas integrantes do agrupamento, deixam de ser aplicadas as cláusulas de Reajuste Financeiro e Reajuste Técnico das Contraprestações pecuniárias, as quais serão substituídas pelas abaixo descritas:
8.4.7. A Contraprestação pecuniária mensal será reajustada anualmente pelo índice de Reajuste Único Coletivo – IRUc, apurado especificamente para o agrupamento dos contratos com menos de 30 (trinta) Beneficiários;
8.4.8. O Índice de Reajuste Único – IRCU será apurado, conforme fórmula descrita a seguir:
IRUc = [(1 + IVCMH) x (1 + IES)-1] x 100
8.4.9. O índice de reajuste único IRUC a ser aplicado ao agrupamento de contratos será apurado anualmente no período de janeiro a dezembro e divulgado até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano e mantido no site da Intermédica, sendo identificados os contratos que serão reajustados com o número de registro na ANS, o código informado no sistema RPC e seus respectivos planos;
8.4.10. A aplicação do índice será comunicada à Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS nos termos da legislação vigente;
Índice de Excesso de Sinistralidade – IESC será apurado pela seguinte expressão:
{ Se: Da÷Mr > 60% então (Da ÷ 0, 60 * Mr) - 1
onde:
IESc = Se: Da÷Mr < 60% então 0 (zero)
Da – Total de despesas assistenciais referentes aos contratos integrantes do agrupamento incorridas no período de 12 (doze) meses;
Mr – Total de contraprestações pecuniárias recebidas no mesmo período em que da foi apurada referente aos contratos integrantes do agrupamento;
0, 60 – Percentual máximo de despesa assistencial previsto para todos os contratos integrantes do agrupamento.
8.4.11. O contrato será desagregado deste Agrupamento caso na data do aniversário o número de beneficiários seja superior a 29 (vinte e nove) e será automaticamente agregado a um dos agrupamentos previstos nas cláusulas subsequentes.
8.5. Regras para Aplicação de Reajuste Único, para Hipótese de Agrupamento de Contratos de 30 (Trinta) a 249 (Duzentos e Quarenta e Nove) Beneficiários
8.5.1. Os contratos com até 249(duzentos e quarenta e nove) beneficiários serão reajustados por agrupamentos, conforme as regras constantes das cláusulas seguintes.
8.5.1.1. Para fins de esclarecimento do reajuste previsto nesta cláusula, deve-se considerar as seguintes definições:
a) Agrupamento de contratos: é a reunião de empresas Contratantes que, nas datas de apurações e termos do presente aditivo, tenham quantidade de beneficiários enquadrada em um dos intervalos descritos nos subitens adiante;
b) Contrato agregado ao agrupamento: empresa Contratante que integra um dos Agrupamentos de Contratos definidos nos subitens adiante;
c) Período de apuração da quantidade de beneficiários: período em que serão identificadas as empresas Contratantes que participarão do Agrupamento de Contratos de acordo com a quantidade de beneficiários.
8.5.2. Dos Agrupamentos de Contratos para Cálculo dos Percentuais de Reajuste
8.5.2.1. Para efeito de cálculo dos índices de reajuste, as Empresas serão agrupadas de acordo com o número de beneficiários que possuírem no respectivo mês de aniversário do contrato mantido com a Notre Dame Intermédica. Para isto foram criados os seguintes agrupamentos:
a) Agrupamento 1 (m): Formado pelas empresas que possuírem entre 30 (trinta) e 99 (noventa e nove) beneficiários no mês m em questão; e
b) Agrupamento 2 (m): Formado pelas empresas que possuírem entre 100 (cem) e 249 (duzentos e quarenta e nove) beneficiários no mês m em questão.
8.5.3. Da apuração da Quantidade de Beneficiários
8.5.3.1. A inclusão da empresa Contratante ao seu respectivo agrupamento se dará no mês (m) de aniversário do contrato, compreendido pelo período de apuração do percentual de reajuste, de acordo com a quantidade de beneficiários contida em um dos intervalos estipulados nesta cláusula.
8.5.3.2. Para fins de apuração da quantidade de beneficiários das empresas com menos de 12 meses de vigência contratual, será considerada a quantidade de beneficiários inscritos na massa inicial.
8.5.3.3. A apuração da quantidade de beneficiários do contrato levará em conta todos os planos a ele vinculados.
8.5.4. Da apuração e Aplicação do Percentual de Reajuste dos agrupamentos 1 (de 30 a 99 beneficiários) e 2 (de 100 a 249 beneficiários)
8.5.4.1. Para cada Agrupamento de Contratos será apurado um índice de reajuste que tomará por base as receitas e despesas observadas nos 12 (doze) meses que antecederem o mês (m) de cada Agrupamento de contratos, considerando-se uma defasagem de 06 (seis) meses contados a partir do mês (m) inclusive. Por exemplo, para os contratos aniversariantes em outubro, a apuração irá considerar um período de 12 (doze) meses, tomando por base o mês de maio anterior ao mês de aniversário do contrato e os 11 (onze) meses que o antecederem, assim neste exemplo, o período compreenderá junho a maio anterior ao mês de aniversário do contrato.
8.5.4.1.2. A aplicação do índice de reajuste ocorrerá sempre no mês de aniversário do contrato, imediatamente posterior ao período de apuração do índice de reajuste.
8.5.4.1.3. A contraprestação pecuniária mensal com aniversário no mês m será reajustada anualmente pelo Índice de Reajuste Único Coletivo – IRUc, (m) composto pelo:
a) Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares – IVCMH, que se compõe pela variação dos preços dos Honorários Médicos, das Diárias e Taxas Hospitalares, dos Medicamentos, dos Materiais Hospitalares e Gases Medicinais, das Despesas Gerais de Administração e do impacto de novos Impostos e Contribuições Sociais incidentes sobre as operações da NOTRE DAME INTERMÉDICA; e
b) Índice Excedente de Sinistralidade Coletiva – IESc (m), apurado especificamente para cada Agrupamento de Empresas da modalidade Coletiva Empresarial segmentado pelo mês m de aniversário.
8.5.4.1.4. O Índice de Reajuste Único - IRUc será apurado, conforme fórmula descrita a seguir:
IRUc, (m) = [ ((1 + IVCMH) * (1 + IESc(m))) – 1] * 100
{
onde IESc(m) é apurado pela seguinte expressão:
sendo:
IESc =
se (Da / Mr) > ß, ((Da /(ß *Mr)) - 1 se (Da / Mr) < ß,0
Da – Total de despesas assistenciais referentes às Empresas integrantes do Agrupamento incorridas no período de 12 (doze) meses, excluídos os 03 (três) primeiros meses, quando a Empresa tiver contrato com até 12 b(doze) meses de vigência;
Mr – Total de contraprestações pecuniárias líquidas recebidas no mesmo período em que da foi apurada referente às Empresas integrantes do agrupamento, excluídos os 03 (três) primeiros meses, quando a Empresa tiver contrato com até 12 (doze) meses de vigência.
ß – Percentual máximo estabelecido para a relação da / Mr, previsto para todos os contratos integrantes de cada Agrupamento estabelecido, para estes casos ß= 60%
8.5.5. Da alteração da quantidade de beneficiários
8.5.5.1. Se no mês (m) de aniversário do contrato, compreendido pelo período de apuração do percentual de reajuste, a Empresa possuir quantidade de beneficiários não contidos no intervalo do Agrupamento a que estava enquadrada no último aniversário, esta será transferida para um dos seguintes agrupamentos:
a) Agrupamento 1 (m) ou 2 (m), nesta hipótese, as condições do contrato com relação ao reajuste passarão a ser aquelas previstas para o Agrupamento que a mesma vier a integrar.
8.5.5.2. Na hipótese da Empresa integrante de qualquer um dos Agrupamentos vir a possuir mais de 249 beneficiários na data de seus aniversários, esta deixará de integrá-lo, e o reajuste anual das contraprestações pecuniárias será regido pelas regras de reajuste estabelecidas nas respectivas cláusulas das Condições Gerais do Contrato referentes a Reajuste Financeiro da Contraprestação Pecuniária Mensal, Reajuste por Mudança de Faixa Etária e Reajuste Técnico da Contraprestação Pecuniária Mensal.
8.5.5.3 O agrupamento de contratos para fins de reajuste, não se aplica aos planos de segmentação odontológica.
9. Vigência
9.1. O Contrato terá vigência de 12 (doze) meses com renovação automática, por prazo indeterminado, a partir da vigência inicial não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação, bem como incidência de qualquer período adicional de carências.
9.2. A data de início da vigência do Contrato, para efeito de atendimentos aos Beneficiários, será aquela pactuada entre as partes na Proposta de Contratação coletiva e/ou aditamento contratual.
10. Suspensão/ Rescisão
10.1. Caso a CONTRATANTE atrase o pagamento de qualquer das contraprestações pecuniárias por período superior a 08 (oito) dias, o direito à cobertura e ao reembolso do plano privado de assistência à saúde será suspenso para todos os beneficiários.
10.2. O Contrato poderá ser rescindido nas seguintes situações:
10.2.1. No caso de inadimplência pela Contratante, pelo não pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 30 (trinta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de contrato.
10.2.2. Qualquer tolerância pelas partes em relação às cláusulas e condições do presente instrumento ou mesmo o retardamento da exigibilidade de direitos, não importará em precedente, novação, moratória ou alteração, permanecendo todos os termos deste Contrato plenamente exigíveis.
10.2.3. Na inexistência de beneficiários no plano.
10.2.4. Na inexistência do número mínimo de 02 (dois) beneficiários para manutenção do contrato nos planos da Linha Smart e Advance e 03 (três) beneficiários para as linhas Premium e Infinity, totalizando 05 (cinco) beneficiários.
10.2.5. Imotivadamente, por qualquer das Partes, transcorrido o prazo inicial de 12 (doze) meses, mediante prévia notificação escrita a ser enviada pela parte denunciante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
10.2.5.1.Durante o período de aviso-prévio, o número de Beneficiários não poderá ser reduzido, exceto por perda da qualidade de Beneficiário, e as contraprestações mensais restantes serão calculadas pela média das 06 (seis) contraprestações imediatamente anteriores à data do aviso-prévio, salvo se esta média for inferior ao valor da última contraprestação a ser paga, caso em que este valor prevalecerá para o cálculo acima previsto.
10.2.6. A NOTRE DAME INTERMÉDICA poderá ainda extinguir o contrato na hipótese de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas da contratante não fizer declarações verdadeiras, omitindo informações que possam influir na aceitação do Contrato pela ou ainda para auferir vantagens próprias ou para seus Beneficiários, hipóteses essas reconhecidas como violação ao contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.
10.2.7. Nas hipóteses de extinção do contrato por fraude ou violação contratual a NOTRE DAME INTERMÉDICA poderá ainda buscar indenização pelos prejuízos que tiver ou vier a ter com a cobertura indevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidas judicialmente cabíveis.
10.2.8. Caso as partes rescindam imotivadamente ou venham a dar causa à rescisão do Contrato, inclusive no caso de inadimplência, antes de transcorrido o prazo inicial de 12 (doze) meses, ficarão sujeitas ao pagamento de multa rescisória de valor correspondente a 50% (cinquenta por cento) das contraprestações vincendas, calculada pela média dos 06 (seis) maiores faturamentos cobrados até a data da efetiva rescisão.
10.2.9. Para a hipótese de rescisão contratual a qualquer tempo, a Contratante pagará à NOTRE DAME INTERMÉDICA o montante da sinistralidade apurada, que exceder o patamar de 60% (setenta por cento) em relação ao montante das contraprestações recebidas no mesmo período, até a data da efetiva rescisão.
10.2.9.1. A Contratante, neste ato, concorda e se compromete com referido pagamento, que ocorrerá no último mês de vigência do Contrato ou, caso não seja possível, tão logo ocorra o fechamento das contas médicas, através de fatura complementar.
10.2.10. A Contratante será responsável pelo recolhimento e devolução das Carteiras de Identificação nos casos de desligamento dos Beneficiários ou após a rescisão do Contrato.
10.2.11. Ainda na hipótese de rescisão deste Contrato, por qualquer motivo, a CONTRATANTE compromete-se a:
(i) transferir todos os Beneficiários ativos e inativos para a Operadora de Plano de Saúde e/ou Seguradora de Saúde por ela contratada, de modo que os atendimentos assistenciais, inclusive aqueles decorrentes de ordem judicial, sejam integralmente assumidos pela nova Operadora/Seguradora. Caso tal não ocorra, a Contratante desde já se responsabiliza por reembolsar a NOTRE DAME INTERMÉDICA de todas as despesas decorrentes dos atendimentos que esta possa vir a ser compelida a prestar, acrescidas de 20% (vinte por cento) a título de taxa de administração e dos impostos incidentes, na forma da legislação, assim como pelas custas e despesas judiciais, honorários advocatícios, penalidades/multas (inclusive pecuniárias) etc., decorrentes de processos judiciais ou administrativos interpostos ou originados pelos Beneficiários contra a NOTRE DAME INTERMÉDICA para esse fim.
11. Informações Adicionais
LINHA SMART
SMART 200 SANTAMÁLIA
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
SMART 200 Santamália | 475.359/16-3 | Não |
SMART 200 Santamália | 475.364/16-0 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios (Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Diadema e Mauá).
4. Mecanismos de Regulação - Gerenciamento de Ações em Saúde
4.1. Coparticipação - Plano SMART 200 Santamália - Registro 475.364/16-0: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples * | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$20,00 | R$5,00 | R$12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) A classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Especialidades Básicas: Prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NOTRE DAME INTERMÉDICA ou, nos consultórios credenciados por meio do Autorizador.
4.3. Consultas Demais especialidades: Nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.4. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
4.5. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
4.6. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia
LINHA SMART
SMART 200 CAMPINAS
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
SMART 200 Campinas | 474.367/15-9 | Não |
SMART 200 Campinas | 474.407/15-1 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Municipal (Campinas).
4. Mecanismos de Regulação - Gerenciamento de Ações em Saúde
4.1. Coparticipação - Plano SMART 200 Campinas - Registro 474.407/15-1: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples * | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Especialidades Básicas: Prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NOTRE DAME INTERMÉDICA ou, nos consultórios credenciados por meio do Autorizador.
4.3. Consultas Demais especialidades: nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.4. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
4.5. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
4.6. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
LINHA SMART SMART 200 JUNDIAÍ
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
SMART 200 Jundiaí | 474.366/15-1 | Não |
SMART 200 Jundiaí | 474.404/15-7 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios (Cajamar; Campo Limpo Paulista; Itupeva; Jundiaí; Louveira; Várzea Paulista; Vinhedo).
4. Mecanismos de Regulação - Gerenciamento de Ações em Saúde
4.1. Coparticipação- Plano SMART 200 Jundiaí – Registro 474.404/15-7: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples * | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Especialidades Básicas: Prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NOTRE DAME INTERMÉDICA ou, nos consultórios credenciados por meio do Autorizador.
4.3. Consultas Demais especialidades: nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.4. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
4.5. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
LINHA SMART
SMART 200 XXXXXXXX
0. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
SMART 200 Sorocaba | 474.410/15-1 | Não |
SMART 200 Sorocaba | 474.330/15-0 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios (Itu; Sorocaba; Votorantim).
4. Mecanismos de Regulação - Gerenciamento de Ações em Saúde
4.1. Coparticipação - SMART 200 Sorocaba - Registro 474.330/15-0: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Demais especialidades: nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.3. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
4.4. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
LINHA SMART
SMART 200 SÃO PAULO
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
SMART 200 São Paulo | 474.402/15-1 | Não |
SMART 200 São Paulo | 474.326/15-1 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Grupo de Municipios (Barueri; Caieiras; Carapicuíba; Cotia, Cubatão; Diadema; Embu das Artes; Guarujá; Guarulhos; Osasco; Santo André; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; Santos; São Paulo; São Vicente; Taboão da Serra).
4. Mecanismos de Regulação - Gerenciamento de Ações em Saúde
4.1. Coparticipação - Smart 200 São Paulo - Registro 474.326/15-1: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Especialidades Básicas: Prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NOTRE DAME INTERMÉDICA ou, nos consultórios credenciados por meio do Autorizador.
4.3. Consultas Demais especialidades: nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.4. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
4.5. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
LINHA SMART
PLANO SMART 300 SANTAMÁLIA
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
SMART 300 Santamália | 475.646/16-1 | Não |
SMART 300 Santamália | 475.644/16-4 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios (Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Diadema, Mauá e Ribeirão Pires).
4. Mecanismos de Regulação
4.1. Coparticipação - Plano Smart 300 Santamália – Registro: 475.644/16-4 – Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) A classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Especialidades Básicas: Prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NOTRE DAME INTERMÉDICA ou, nos consultórios credenciados por meio do Autorizador.
4.3. Consultas Demais especialidades: Nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.4. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora;
4.5. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: Em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia
LINHA SMART PLANO SMART 300
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | Segmentação |
SMART 300 | 474.467/15-5 | Não | Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia |
SMART 300 | 474.362/15-8 | Sim | Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva (quarto não privativo de até 03 leitos).
3. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Rio de Janeiro
Belford Roxo; Duque de Caxias; Itaboraí; Magé; Maricá; Mesquita; Nilópolis; Niterói; Nova Iguaçu; Queimados; Rio de Janeiro; São Gonçalo; São João do Meriti.
São Paulo
Arujá; Xxxxxxx; Bertioga; Cabreúva; Caieiras; Cajamar; Campinas; Campo Limpo Paulista; Carapicuíba; Cotia; Cubatão; Diadema; Embu das Artes; Embu-Guaçu; Ferraz de Vasconcelos; Francisco Morato; Franco da Rocha; Guararema; Guarujá; Guarulhos; Hortolândia; Itanhaém; Itapecerica da Serra; Itapevi; Itaquaquecetuba; Itatiba; Itu; Itupeva; Jandira; Jundiaí; Xxxxxxxx; Mairiporã; Mauá; Mogi das Cruzes; Mongaguá; Osasco; Paulínia; Poá; Praia Grande; Ribeirão Pires; Rio Grande da Serra; Salesópolis; Salto de Pirapora; Santa Isabel; Santana de Parnaíba; Santo André; Santos; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; São Paulo; São Vicente; Xxxxxxxx; Sumaré; Suzano; Taboão da Serra; Tatuí; Valinhos; Vargem Grande Paulista; Várzea Paulista; Vinhedo; Votorantim.
4. Mecanismos de Regulação
4.1. Coparticipação - Plano SMART 300 - Registro: 474.362/15-8 – Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
4.2. Consultas Especialidades Básicas: Prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NOTRE DAME INTERMÉDICA ou, nos consultórios credenciados por meio do Autorizador.
4.3. Consultas Demais especialidades: nos Centros Clínicos próprios ou na Rede Credenciada mediante Autorizador, sempre precedida de consulta realizada em especialidade básica.
4.4. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
4.5. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
4.6. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
LINHA SMART PLANO SMART 400
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | Acomodação |
SMART 400 | 474.461/15-6 | Não | Individual* |
SMART 400 | 474.462/15-4 | Não | Coletiva** |
SMART 400 | 474.459/15-4 | Sim | Individual* |
SMART 400 | 474.460/15-8 | Sim | Coletiva** |
(*) Acomodação Individual - apartamento com quarto e banheiro privativo e com direito a um acompanhante.
(**) Acomodação Coletiva - quarto não privativo de até 03 leitos.
2. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Distrito Federal:
Brasília; Brazilândia; Candangolândia; Ceilândia; Cruzeiro; Gama; Guará; Lago Norte; Lago Sul; Núcleo Bandeirante; Paranoá; Planaltina; Recanto das Emas; Riacho Fundo; Samambaia; Santa Maria; São Sebastião; Sobradinho; Taguatinga.
Minas Gerais:
Belo Horizonte; Betim; Congonhas; Conselheiro Lafaiete; Contagem; Lagoa Santa; Nova Lima; Ribeirão das Neves; Sabará; Sete Lagoas; Vespasiano; Ouro Branco.
Rio de Janeiro:
Belford Roxo; Duque de Caxias; Itaboraí; Magé; Maricá; Mesquita; Nilópolis; Niterói; Nova Iguaçu; Queimados; Rio de Janeiro; São Gonçalo; São João do Meriti.
São Paulo
Amparo; Araçoiaba da Serra; Xxxxx Xxxxxxxx; Arujá; Atibaia; Barueri; Bertioga; Boituva; Bragança Paulista; Cabreúva; Caieiras; Cajamar; Campinas; Campo Limpo Paulista; Carapicuíba; Cosmópolis; Cotia; Cubatão; Diadema; Embu das Artes; Embu-Guaçu; Ferraz de Vasconcelos; Francisco Morato; Franco da Rocha; Guararema; Guarujá; Guarulhos; Holambra; Hortolândia; Ibiúna; Iperó; Itanhaém; Itapecerica da Serra; Itapevi; Itapira; Itaquaquecetuba; Itatiba; Itu; Itupeva; Jaguariúna; Jandira; Jundiaí; Xxxxxxxx; Mairiporã; Mauá; Mogi das Cruzes; Mongaguá; Monte Mor; Osasco; Paulínia; Xxxxxxxx; Peruíbe; Piedade; Poá; Porto Feliz; Praia Grande; Ribeirão Pires; Rio Grande da Serra; Salesópolis; Salto; Salto de Pirapora; Santa Isabel; Santana de Parnaíba; Santo André; Santos; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; São Paulo; São Roque; São Vicente; Sorocaba; Sumaré; Suzano; Taboão da Serra; Tatuí; Valinhos; Vargem Grande Paulista; Várzea Paulista; Vinhedo; Votorantim.
3.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
SMART 400 474.459/15-4 | R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
SMART 400 474.460/15-8 | R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
3.2. Consultas e Exames Simples: nos Centros Clínicos próprios e nos consultórios Credenciados sem necessidade de guia de encaminhamento.
3.3. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
3.4. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
3.5. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
4. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
LINHA SMART PLANO SMART 500
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | Acomodação |
SMART 500 | 474.445/15-4 | Sim | Individual* |
SMART 500 | 474.447/15-1 | Não | Individual* |
SMART 500 | 474.448/15-9 | Sim | Coletiva** |
SMART 500 | 474.449/15-7 | Não | Coletiva** |
(*) Acomodação Individual - apartamento com quarto e banheiro privativo e com direito a um acompanhante.
(**) Acomodação Coletiva - quarto não privativo de até 03 leitos
2. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Distrito Federal
Brasília; Brazilândia; Candangolândia; Ceilândia; Cruzeiro; Gama; Guará; Lago Norte; Lago Sul; Núcleo Bandeirante; Paranoá; Planaltina; Recanto das Emas; Riacho Fundo; Samambaia; Santa Maria; São Sebastião; Sobradinho; Taguatinga.
Minas Gerais
Belo Horizonte; Betim; Congonhas; Conselheiro Lafaiete; Contagem; Lagoa Santa; Nova Lima; Ribeirão das Neves; Sabará; Sete Lagoas; Vespasiano; Ouro Branco.
Rio de Janeiro
Angra dos Reis; Araruama; Barra do Piraí; Barra Mansa; Belford Roxo; Cabo Frio; Campos dos Goytacazes; Duque de Caxias; Itaboraí; Itaguaí; Macaé; Magé; Xxxxxx Xxxxxxxx; Nilópolis; Niterói; Nova Iguaçu; Paracambi; Petrópolis; Queimados; Resende; Rio de Janeiro; Santo Antônio de Pádua; São Gonçalo; São João de Meriti; Teresópolis; Três Rios; Volta Redonda.
São Paulo
Americana; Amparo; Araçatuba; Araçoiaba da Serra; Araraquara; Xxxxx Xxxxxxxx; Arujá; Assis; Atibaia; Bariri; Barueri; Bertioga; Boituva; Botucatu; Bragança Paulista; Cabreúva; Caçapava; Cachoeira Paulista; Caieiras; Cajamar; Campinas; Campo Limpo Paulista; Campos do Jordão; Caraguatatuba; Carapicuíba; Cosmópolis; Cotia; Cruzeiro; Cubatão; Diadema; Embu das Artes; Embu-Guaçu; Ferraz de Vasconcelos; Francisco Morato; Franca; Franco da Rocha; Guararema; Guaratinguetá; Guarujá Guarulhos; Holambra; Hortolândia; Ibiúna; Indaiatuba; Iperó; Itanhaém; Itapecerica da Serra; Itapetininga; Itapevi; Itapira; Itaquaquecetuba; Itatiba; Itú; Itupeva; Jacareí; Jaguariúna; Jandira; Jundiaí; Lorena; Xxxxxxxx; Mairipoirã; Mauá; Mogi das Cruzes; Mogi-Guaçu; Mogi-Mirim; Mongaguá; Monte Mor; Osasco; Paulínia; Xxxxxxxx; Peruíbe; Piedade; Pindamonhangaba; Piracicaba; Poá; Porto Feliz; Presidente Epitácio; Presidente Prudente; Praia Grande; Registro; Ribeirão Pires; Ribeirão Preto; Rio Claro; Rio Grande da Serra; Salesópolis; Salto; Salto de Pirapora; Santa Bárbara D’Oeste; Santa Isabel; Santana de Parnaíba; Santo
Xxxxx; Santos; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; São José do Rio Pardo; São José do Rio Preto; São José dos Campos; São Paulo; São Roque; São Sebastião; São Vicente; Serrana; Sorocaba; Sumaré; Suzano; Taboão da Serra; Tatuí; Taubaté; Ubatuba; Valinhos; Vargem Grande Paulista; Várzea Paulista; Vinhedo; Votorantim; Votuporanga.
3. Mecanismos de Regulação
3.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
SMART 500 474.445/15-4 | R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
SMART 500 474.448/15-9 | R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 12,00 | R$ 3,50 | R$ 200,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
3.2. Consultas e Exames Simples: nos Centros Clínicos próprios e nos consultórios Credenciados sem necessidade de guia de encaminhamento.
3.3. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.
3.4. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes a rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.
3.5. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
4. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
LINHA ADVANCE ADVANCE 600
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | Acomodação |
ADVANCE 600 | 474.363/15-6 | Não | Coletivo** |
ADVANCE 600 | 474.364/15-4 | Não | Individual* |
ADVANCE 600 | 474.438/15-1 | Sim | Individual* |
ADVANCE 600 | 474.439/15-0 | Sim | Coletivo** |
(*) Acomodação Individual - apartamento com quarto e banheiro privativo e com direito a um acompanhante.
(**) Acomodação Coletiva - quarto não privativo de até 03 leitos
2. Abrangência Geográfica: Nacional
3. Mecanismos de Regulação
3.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
ADVANCE 600 474.438/15-1 | R$ 20,00 | R$ 30,00 | R$ 5,00 | R$ 15,00 | R$ 3,50 | R$ 250,00 |
ADVANCE 600 474.439/15-0 | R$ 20,00 | R$ 30,00 | R$ 5,00 | R$ 15,00 | R$ 3,50 | R$ 250,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
3.2. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
4. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
5. Acesso a Livre Escolha de Prestadores
5.1. O Beneficiário, a seu critério, poderá utilizar os serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha, que estiverem em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo garantido pela Operadora o reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela Notre Dame Intermédica (TNDI).
5.2. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15.
5.2.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
5.3. Os procedimentos decorrentes de cobertura adicional não estarão sujeitos a livre escolha e reembolso, devendo a utilização obedecer as regras contratuais específicas desta cobertura, de acordo com as condições específicas do plano contratado.
5.4. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos listados nas condições específicas do produto contratado.
6. Tabela e Cálculo do Reembolso
6.1. A Tabela de Reembolso estará disponível na sede da operadora para consulta dos beneficiários, no portal da Notre Dame Intermédica: xxx.xxxx.xxx.xx, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela o Beneficiário poderá contatar a Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
6.2. A TNDI define a quantidade de USNDI a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso.
6.3. A Unidade de Serviço Notre Dame Intermédica (USNDI) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo plano.
6.4. O reembolso de honorários profissionais também será efetuado com base na Tabela (TNDI), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
6.5. O cálculo do valor de reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas será obtido pela multiplicação de três fatores:
a) Quantidade de USNDI para o procedimento realizado, conforme estabelecido na Tabela TNDI;
b) O valor, em moeda corrente, da USNDI na data do atendimento;
c) O múltiplo de reembolso do plano contratado, para o tipo de procedimento realizado.
6.6. Exemplo de cálculo de reembolso
Consulta médica – Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso (TNDI)– 75 Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –
Valor em moeda corrente da USND R$ 1,00 Valor do reembolso = 75 x 1 x 1,00 = R$ 75,00
6.7. Múltiplos de Reembolso
6.7.1. Os múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USNDI apresentadas na Tabela de Reembolso (TNDI) para obtenção do valor, multiplicada pelo valor da USNDI vigente para o contrato em moeda corrente nacional, do reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Beneficiário Titular e/ou seus dependentes.
6.7.2. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano do Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso (TNDI) multiplicado pelo valor em real da USNDI vigente do contrato à época da realização do procedimento e não poderá, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
6.7.3. O valor correspondente à Coparticipação, quando aplicável, será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular.
6.7.4. O reembolso será processado a partir da entrega na Notre Dame Intermédica da documentação comprobatória dos atendimentos médico hospitalares, nas suas vias originais e quitadas, sendo efetuado, se observada essa condição, nos prazos estabelecidos na tabela abaixo. No caso de apresentação de documentação incompleta, o reembolso será processado assim que a mesma for completada, dentro do xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias.
Procedimento | Prazo |
EXAMES E CONSULTAS SIMPLES | 07 (sete) dias úteis |
DEMAIS PROCEDIMENTOS | 30 (trinta) dias corridos |
6.7.5. Os Múltiplos de Reembolsos para os planos descritos nesta condição específica constam da tabela abaixo:
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS | ||
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS ADVANCE 600 Enf | MÚLTIPLOS ADVANCE 600 Apto |
REFERÊNCIA TABELA DE REEMBOLSO | 2 | 3 |
CONSULTA MEDICA | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
HONORARIOS MEDICOS | 1,00 X TNDI | 2,00 X TNDI |
EXAMES BASICOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
EXAMES COMPLEXOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
TERAPIAS SIMPLES | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
TERAPIAS COMPLEXAS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
PROCEDIMENTOS COMPLEXOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
PROCEDIMENTOS SIMPLES | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
OUTROS SERVIÇOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
6.7.6. Moeda ce Reembolso: a moeda de reembolso para este plano será: R$ 1,00.
6.8. Cálculo e Reajuste da USNDI
6.8.1. O valor inicial da USNDI de reembolso, estabelecido pela Notre Dame Intermédica na data de início de vigência do Contrato, será utilizado para o cálculo dos Limites de Reembolso.
6.8.2. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso, deverá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a Resolução CONSU Nº 08.
6.8.3. As condições de reembolso em sua íntegra estão disponíveis condições específicas do produto contratado.
7.1. Reeducação Postural Global (RPG) com justificativa médica: até 12 (doze) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8. Benefícios Adicionais
8.1. Assistência em viagem nacional
Atendimento aos beneficiários em casos de acidentes ou doenças agudas que estejam em viagem Nacional As especificações e valores de cobertura estão descritas em documento anexo.
8. 2. Reembolso no Exterior
O Beneficiário poderá escolher livremente o prestador de serviços no exterior e tem direito ao reembolso, mediante apresentação da documentação pertinente descrita nas condições gerais e específicas do plano contratado, observados os limites do plano contratado.
8. 3. Programa de Aconselhamento Médico por telefone
Serviço de apoio médico telefônico, em funcionamento 24(vinte e quatro) horas,
7 (sete) dias por semana, com a missão de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. em sendo diagnosticado a necessidade de deslocamento para uma unidade de serviço hospitalar ou de pronto- socorro é necessário contatar a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da NotreDame Intermédica.
8.4. Assistência Farmacêutica
É um serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, baseado nos conceitos de Assistência e Atenção Farmacêutica que têm como objetivo a orientação para o uso adequado de medicamentos, promovendo o tratamento correto e auxiliando na educação continuada ao uso racional de medicamentos, melhorando a qualidade de vida dos beneficiários, prestado com supervisão médico.
8.5. Assistência Nutricional
Serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, que acolhe demandas, disponibiliza informações e esclarece dúvidas nutricionais.
8.6. Centro de Oncologia- Ala de Oncologia EXCLUSIVE
Os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.
Possui ambiente que oferece conforto e privacidade, com salas individuais que permitem a presença do acompanhante do paciente em tratamento oncológico.
LINHA ADVANCE ADVANCE 700
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | Acomodação |
ADVANCE 700 | 474.340/15-7 | Sim | Individual* |
ADVANCE 700 | 474.341/15-5 | Sim | Coletiva** |
ADVANCE 700 | 474.432/15-2 | Não | Individual* |
ADVANCE 700 | 474.433/15-1 | Não | Coletiva** |
(*) Acomodação Individual - apartamento com quarto e banheiro privativo e com direito a um acompanhante.
(**) Acomodação Coletiva - quarto não privativo de até 03 leitos
2. Abrangência Geográfica: Nacional
3. Mecanismos de Regulação
3.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
ADVANCE 700 474.340/15-7 | R$ 25,00 | R$ 40,00 | R$ 5,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 250,00 |
ADVANCE 700 474.341/15-5 | R$ 25,00 | R$ 40,00 | R$ 5,00 | R$ 20,00 | R$ 5,00 | R$ 250,00 |
(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
3.2. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
4. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
5. Acesso a Livre Escolha de Prestadores
5.1. O Beneficiário, a seu critério, poderá utilizar os serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha, que estiverem em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo garantido pela Operadora o reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela Notre Dame Intermédica (TNDI).
5.2. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15.
5.2.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
5.3. Os procedimentos decorrentes de cobertura adicional não estarão sujeitos a livre escolha e reembolso, devendo a utilização obedecer as regras contratuais específicas desta cobertura, de acordo com as condições específicas do plano contratado.
5.4. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos listados nas condições específicas do produto contratado.
6. Tabela e Cálculo do Reembolso
6.1. A Tabela de Reembolso estará disponível na sede da operadora para consulta dos beneficiários, no portal da Notre Dame Intermédica: xxx.xxxx.xxx.xx, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela o Beneficiário poderá contatar a Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
6.2. A TNDI define a quantidade de USNDI a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso.
6.3. A Unidade de Serviço Notre Dame Intermédica (USNDI) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo plano.
6.4. O reembolso de honorários profissionais também será efetuado com base na Tabela (TNDI), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
6.5. O cálculo do valor de reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas será obtido pela multiplicação de três fatores:
a) Quantidade de USNDI para o procedimento realizado, conforme estabelecido na Tabela TNDI;
b) O valor, em moeda corrente, da USNDI na data do atendimento;
c) O múltiplo de reembolso do plano contratado, para o tipo de procedimento realizado.
6.6. Exemplo de cálculo de reembolso
Consulta médica – Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso (TNDI)– 75 Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –
Valor em moeda corrente da USND R$ 1,00 Valor do reembolso = 75 x 1 x 1,00 = R$ 75,00
6.7. Múltiplos de Reembolso
6.7.1. Os múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USNDI apresentadas na Tabela de Reembolso (TNDI) para obtenção do valor, multiplicada pelo valor da USNDI vigente para o contrato em moeda corrente nacional, do reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Beneficiário Titular e/ou seus dependentes.
6.7.2. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano do Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso (TNDI) multiplicado pelo valor em real da USNDI vigente do contrato à época da realização do procedimento e não poderá, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
6.7.3. O valor correspondente à Coparticipação, quando aplicável, será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular.
6.7.4. O reembolso será processado a partir da entrega na Notre Dame Intermédica da documentação comprobatória dos atendimentos médico hospitalares, nas suas vias originais e quitadas, sendo efetuado, se observada essa condição, nos prazos estabelecidos na tabela abaixo. No caso de apresentação de documentação incompleta, o reembolso será processado assim que a mesma for completada, dentro do xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias.
Procedimento | Prazo |
EXAMES E CONSULTAS SIMPLES | 07 (sete) dias úteis |
DEMAIS PROCEDIMENTOS | 30 (trinta) dias corridos |
6.7.5. Os Múltiplos de Reembolsos para os planos descritos nesta condição específica constam da tabela abaixo:
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS | ||
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS ADVANCE 700 - Enf | MÚLTIPLOS ADVANCE 700 - Apto |
REFERÊNCIA TABELA DE REEMBOLSO | 4 | 5 |
CONSULTA MEDICA | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
HONORARIOS MEDICOS | 1,00 X TNDI | 2,00 X TNDI |
EXAMES BASICOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
EXAMES COMPLEXOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
TERAPIAS SIMPLES | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
TERAPIAS COMPLEXAS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
PROCEDIMENTOS COMPLEXOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
PROCEDIMENTOS SIMPLES | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
OUTROS SERVIÇOS | 1,00 X TNDI | 1,00 X TNDI |
6.8. Moeda de Reembolso: a moeda de reembolso para este plano será: R$ 1,00.
6.9. Cálculo e Reajuste da USNDI
6.9.1. O valor inicial da USNDI de reembolso, estabelecido pela Notre Dame Intermédica na data de início de vigência do Contrato, será utilizado para o cálculo dos Limites de Reembolso.
6.9.2. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso, deverá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a Resolução CONSU Nº 08.
6.9.3. As condições reembolso em sua íntegra estão disponíveis condições específicas do produto contratado.
7.1. Reeducação Postural Global (RPG) com justificativa médica: até 12 (doze) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças por reembolso.
7.2. Hidroterapia: até 10 (dez) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças por reembolso.
7.3. Psicomotricidade: até 10 (dez) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças por reembolso.
8. Benefícios Adicionais
Serão disponibilizados os Benefícios Adicionais a seguir descritos:
8.1. Assistência em viagem nacional
8. 2. Reembolso no Exterior
O Beneficiário poderá escolher livremente o prestador de serviços no exterior e tem direito ao reembolso, mediante apresentação da documentação pertinente descrita nas condições gerais e específicas do plano contratado, observados os limites do plano contratado.
8. 3. Programa de Aconselhamento Médico por telefone
Serviço de apoio médico telefônico, em funcionamento 24(vinte e quatro) horas,
7 (sete) dias por semana, com a missão de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. Em sendo diagnosticado a necessidade de deslocamento para uma unidade de serviço hospitalar ou de pronto- socorro é necessário contatar a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da NotreDame Intermédica.
8.4. Assistência Farmacêutica
É um serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, baseado nos conceitos de Assistência e Atenção Farmacêutica que têm como objetivo a orientação para o uso adequado de medicamentos, promovendo o tratamento correto e auxiliando na educação continuada ao uso racional de medicamentos, melhorando a qualidade de vida dos beneficiários, prestado com supervisão médica.
8.5. Assistência Nutricional
Serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, que acolhe demandas, disponibiliza informações e esclarece dúvidas nutricionais.
8.6. Centro de Oncologia- Ala de Oncologia EXCLUSIVE
Os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.
Possui ambiente que oferece conforto e privacidade, com salas individuais que permitem a presença do acompanhante do paciente em tratamento oncológico.
LINHA PREMIUM PREMIUM 800
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
PREMIUM 800.1 | 474.428/15-4 | Não |
PREMIUM 800.1 | 474.347/15-4 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Individual (apartamento com quarto e banheiro privativo).
3. Abrangência Geográfica: Nacional
4. Mecanismos de Regulação
4.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
PREMIUM 800.1 474.347/15-4 | R$ 30,00 | R$ 45,00 | R$ 5,00 | R$ 25,00 | R$ 5,00 | R$ 300,00 |
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia
6. Acesso a Livre Escolha de Prestadores
6.1. O Beneficiário, a seu critério, poderá utilizar os serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha, sendo garantido pela Operadora o reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela Notre Dame Intermédica (TNDI).
6.2. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15.
6.2.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
6.3. Os procedimentos decorrentes de cobertura adicional não estarão sujeitos a livre escolha e reembolso, devendo a utilização obedecer as regras contratuais específicas desta cobertura.
6.4. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos listados nas condições específicas do produto contratado.
7. Tabela e Cálculo do Reembolso
7.1. A Tabela de Reembolso estará disponível na sede da operadora para consulta dos beneficiários, no portal da Notre Dame Intermédica: xxx.xxxx.xxx.xx, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela o Beneficiário poderá contatar a Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
7.2. A TNDI define a quantidade de USNDI a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso.
7.3. A Unidade de Serviço Notre Dame Intermédica (USNDI) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo plano.
7.4. O reembolso de honorários profissionais também será efetuado com base na Tabela (TNDI), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
7.5. O cálculo do valor de reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas será obtido pela multiplicação de três fatores:
a) Quantidade de USNDI para o procedimento realizado, conforme estabelecido na Tabela TNDI;
b) O valor, em moeda corrente, da USNDI na data do atendimento;
c) O múltiplo de reembolso do plano contratado, para o tipo de procedimento realizado.
7.6. Exemplo de cálculo de reembolso
Consulta médica – Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso(TNDI)– 75 Valor em moeda corrente da USND R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X TNDI Valor do reembolso = 75 x 1,00 x 1 = R$ 75,00
7.7. Múltiplos de Reembolso
7.7.1. Os múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USNDI apresentadas na Tabela de Reembolso (TNDI) para obtenção do valor, multiplicada pelo valor da USNDI vigente para o contrato em moeda corrente nacional, do reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Beneficiário Titular e/ou seus dependentes.
7.7.2. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano do Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso (TNDI) multiplicado pelo valor em real da USNDI vigente do contrato à época da realização do procedimento e não poderá, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
7.7.3. O valor correspondente à Coparticipação, quando aplicável, será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular.
7.7.4. O reembolso será processado a partir da entrega na Notre Dame Intermédica da documentação comprobatória dos atendimentos médico hospitalares, nas suas vias originais e quitadas, sendo efetuado, se observada essa condição, nos prazos estabelecidos na tabela abaixo. No caso de apresentação de documentação incompleta, o reembolso será processado assim que a mesma for completada, dentro do xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias.
Procedimento | Prazo |
EXAMES E CONSULTAS SIMPLES | 05 (cinco) dias úteis |
DEMAIS PROCEDIMENTOS | 10 (dez) dias úteis |
7.7.5. Os Múltiplos de Reembolsos para os planos descritos nesta condição específica constam da tabela abaixo:
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS PREMIUM 800.1 |
REFERÊNCIA TABELA DE REEMBOLSO | 7 |
CONSULTA MEDICA | 1, 87 x TNDI |
HONORARIOS MEDICOS | 3,50X TNDI |
EXAMES BASICOS | 1, 87 X TNDI |
EXAMES COMPLEXOS | 1,50 X XXXX |
XXXXXXXX XXXXXXX | 0, 00 x XXXX |
XXXXXXXX XXXXXXXXX | 0, 00 x TNDI |
PROCEDIMENTOS COMPLEXOS | 1, 20 x TNDI |
PROCEDIMENTOS SIMPLES | 1, 20 x TNDI |
OUTROS SERVIÇOS | 1, 20 x TNDI |
7.8. Cálculo e Reajuste da USNDI
7.8.1. O valor inicial da USNDI de reembolso, estabelecido pela Notre Dame Intermédica na data de início de vigência do Contrato, será utilizado para o cálculo dos Limites de Reembolso.
7.8.2. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso, deverá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a Resolução CONSU Nº 08.
7.9. Moeda de Reembolso: a moeda de reembolso para este plano será: R$ 1,00.
8. Coberturas Adicionais:
8.1. Reeducação Postural Global (RPG) com justificativa médica: até 15 (quinze) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.2. Hidroterapia: até 15 (quinze) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.3. Psicomotricidade: até 15 (quinze) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.4. Consulta de Nutrição: até 20 (vinte) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.5. Consulta de sessão de Terapia ocupacional: até 40(quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.6. Sessões de psicoterapia Individual: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT(Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.7. Consulta de Sessão de Fonoaudiologia: até 96 (noventa e seis) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.8. Escleroterapia: até 10 (dez) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.9. Transplantes: Rol de Procedimentos ANS: Rim, Córnea, Xxxxxx Xxxxx (autólogo e heterólogo)
Serão cobertos nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Nas demais localidades, mediante reembolso, conforme limites do plano contratado.
8.10. Extra Rol de Procedimentos: Coração e Pulmão.
Serão cobertos quando realizados nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica, somente nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.
9. Benefícios Adicionais
Serão disponibilizados os Benefícios Adicionais a seguir descritos:
9.1. Assistência em viagem nacional e internacional
9.2. Reembolso no Exterior
O Beneficiário poderá escolher livremente o prestador de serviços no exterior e tem direito ao reembolso, mediante apresentação da documentação pertinente descrita nas condições gerais e específicas do plano contratado, observados os limites do plano contratado.
9.3. Programa de Aconselhamento Médico por telefone
Serviço de apoio médico telefônico, em funcionamento 24(vinte e quatro) horas,
7 (sete) dias por semana, com a missão de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. em sendo diagnosticado a necessidade de deslocamento para uma unidade de serviço hospitalar ou de pronto- socorro é necessário contatar a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da NotreDame Intermédica.
9.4. Assistência Farmacêutica
É um serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, baseado nos conceitos de Assistência e Atenção Farmacêutica que têm como objetivo a orientação para o uso adequado de medicamentos, promovendo o tratamento correto e auxiliando na educação continuada ao uso racional de medicamentos, melhorando a qualidade de vida dos beneficiários, prestado com supervisão médico.
9.5. Assistência Nutricional
Serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, que acolhe demandas, disponibiliza informações e esclarece dúvidas nutricionais. Tem como objetivo a orientação nutricional, com as seguintes características:
9.6. Centro de Oncologia- Ala de Oncologia EXCLUSIVE
Os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.
Possui ambiente que oferece conforto e privacidade, com salas individuais que permitem a presença do acompanhante do paciente em tratamento oncológico.
LINHA PREMIUM PREMIUM 900
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
PREMIUM 900.1 | 474.424/15-1 | Sim |
PREMIUM 900.1 | 474.352/15-1 | Não |
2. Padrão de Acomodação: Individual (apartamento com quarto e banheiro privativo).
3. Abrangência Geográfica: Nacional
4. Mecanismos de Regulação
4.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
PREMIUM 900.1 474.424/15-1 | R$ 30,00 | R$ 45,00 | R$ 5,00 | R$ 25,00 | R$ 5,00 | R$ 400,00 |
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
6. Acesso a Livre Escolha de Prestadores
6.1. O Beneficiário, a seu critério, poderá utilizar os serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha, sendo garantido pela Operadora o reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela Notre Dame Intermédica (TNDI).
6.2. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15.
6.2.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
6.3. Os procedimentos decorrentes de cobertura adicional não estarão sujeitos a livre escolha e reembolso, devendo a utilização obedecer as regras contratuais específicas desta cobertura.
6.4. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos abaixo listados nas condições específicas do produto contratado.
7. Tabela e Cálculo do Reembolso
7.1. A Tabela de Reembolso estará disponível na sede da operadora para consulta dos beneficiários, no portal da Notre Dame Intermédica: xxx.xxxx.xxx.xx, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela o Beneficiário poderá contatar a Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
7.2. A TNDI define a quantidade de USNDI a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso.
7.3. A Unidade de Serviço Notre Dame Intermédica (USNDI) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo plano.
7.4. O reembolso de honorários profissionais também será efetuado com base na Tabela (TNDI), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
7.5. O cálculo do valor de reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas será obtido pela multiplicação de três fatores:
a) Quantidade de USNDI para o procedimento realizado, conforme estabelecido na Tabela TNDI;
b) O valor, em moeda corrente, da USNDI na data do atendimento;
c) O múltiplo de reembolso do plano contratado, para o tipo de procedimento realizado.
7.6. Exemplo de cálculo de reembolso
Consulta médica – Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso(TNDI)– 75 Valor em moeda corrente da USND R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X TNDI Valor do reembolso = 75 x 1,00 x 1 = R$ 75,00
7.7. Múltiplos de Reembolso
7.7.1. Os múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USNDI apresentadas na Tabela de Reembolso (TNDI) para obtenção do valor, multiplicada pelo valor da USNDI vigente para o contrato em moeda corrente nacional, do reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Beneficiário Titular e/ou seus dependentes.
7.7.2. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano do Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso (TNDI) multiplicado pelo valor em real da USNDI vigente do contrato à época da realização do procedimento e não poderá, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
7.7.3. O valor correspondente à Coparticipação, quando aplicável, será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular.
7.7.4. O reembolso será processado a partir da entrega na Notre Dame Intermédica da documentação comprobatória dos atendimentos médico hospitalares, nas suas vias originais e quitadas, sendo efetuado, se observada essa condição, nos prazos estabelecidos na tabela abaixo. No caso de apresentação de documentação incompleta, o reembolso será processado assim que a mesma for completada, dentro do xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias.
Procedimento | Prazo |
EXAMES E CONSULTAS SIMPLES | 05 (cinco) dias úteis |
DEMAIS PROCEDIMENTOS | 10 (dez) dias úteis |
7.7.5. Os Múltiplos de Reembolsos para os planos descritos nesta condição específica constam da tabela abaixo
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS PREMIUM 900.1 - APTO |
REFERÊNCIA TABELA DE REEMBOLSO | 10 |
CONSULTA MEDICA | 3, 20 X TNDI |
HONORARIOS MEDICOS | 5,00 X TNDI |
EXAMES BASICOS | 3, 20 X TNDI |
EXAMES COMPLEXOS | 2, 25 X TNDI |
TERAPIAS SIMPLES | 3, 20 X TNDI |
TERAPIAS COMPLEXAS | 1, 65 X TNDI |
PROCEDIMENTOS COMPLEXOS | 1, 65 X TNDI |
PROCEDIMENTOS SIMPLES | 1, 65 X TNDI |
OUTROS SERVIÇOS | 1, 65 X TNDI |
7.8. Moeda de Reembolso
7.8.1. A moeda de reembolso para este plano será: R$ 1,00 (um real).
7.9. Cálculo e Reajuste da USNDI
7.9.1. O valor inicial da USNDI de reembolso, estabelecido pela Notre Dame Intermédica na data de início de vigência do Contrato, será utilizado para o cálculo dos Limites de Reembolso.
7.9.2. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso, deverá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a Resolução CONSU Nº 08.
8. Coberturas Adicionais:
8.1. Reeducação Postural Global (RPG) com justificativa médica: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.2. Hidroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.3. Psicomotricidade: até 30 (quinze) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.4. Consulta e sessão de Nutrição: até 20 (vinte) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.5. Consulta de sessão de Terapia ocupacional: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.6. Sessões de psicoterapia: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT(Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.7. Consulta de Sessão de Fonoaudiologia: até 48 (quarenta e oito) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.8. Escleroterapia: até 18 (dezoito) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.9. Hidroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de janeiro ou através de reembolso nas demais praças.
8.10. Cirurgia de miopia: Acima de -3 graus nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de janeiro ou através de reembolso nas demais praças.
8.11. Transplantes: Rol de Procedimentos ANS: Rim, Córnea, Xxxxxx Xxxxx (autólogo e heterólogo)
Serão cobertos nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Nas demais localidades, mediante reembolso, conforme limites do plano contratado.
8.12. Extra Rol de Procedimentos: Coração e Pulmão.
Serão cobertos quando realizados nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica, somente nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.
8.13. Programa de imunização de vacinas
Serão cobertas as vacinas pertencentes ao calendário oficial de vacinações, diretrizes e atualizações do Ministério da Saúde, somente nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Estão excluídas da cobertura as vacinas de campanhas.
8.14. Segunda Opinião Medica Internacional
Avaliação cuidadosa para a emissão de Segunda Opinião Médica sobre o diagnóstico, a indicação do tratamento mais adequado, a gravidade da doença. Será realizada por prestador indicado pela Notre Dame Intermédica com limite de 01 (um) solicitação por beneficiário por ano de contrato. Os diagnósticos considerados para avaliação da Segunda Opinião Médica,bem como as exclusões de cobertura, constam das Condições Específicas disponibilizadas no site da operadora e devidametne registradas em cartório.
8.15. Coleta domiciliar:
Os beneficiários terão à disposição o serviço de coleta domiciliar de exames de análises clínicas, realizados por laboratórios de alto nível, que estarão disponíveis para coleta no domicílio do beneficiário. Os prestadores de serviço serão indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. O prazo para atendimento da solicitação será de até 48 (quarenta e oito) horas.
9. Benefícios Adicionais
Serão disponibilizados os Benefícios Adicionais a seguir descritos:
9.1. Assistência em viagem nacional e internacional
Atendimento aos beneficiários em casos de acidentes ou doenças agudas que estejam em viagem Nacional ou Internacional. As especificações e valores de cobertura estão descritas em documento anexo.
9.2. Reembolso no Exterior
O Beneficiário poderá escolher livremente o prestador de serviços no exterior e tem direito ao reembolso, mediante apresentação da documentação pertinente descrita nas condições gerais e específicas do plano contratado, observados os limites do plano contratado.
9.3. Programa de Aconselhamento Médico por telefone
Serviço de apoio médico telefônico, em funcionamento 24(vinte e quatro) horas,
7 (sete) dias por semana, com a missão de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. em sendo diagnosticado a necessidade de deslocamento para uma unidade de serviço hospitalar ou de pronto- socorro é necessário contatar a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da NotreDame Intermédica.
9.4. Assistência Farmacêutica
É um serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, baseado nos conceitos de Assistência e Atenção Farmacêutica que têm como objetivo a orientação para o uso adequado de medicamentos, promovendo o tratamento correto e auxiliando na educação continuada ao uso racional de medicamentos, melhorando a qualidade de vida dos beneficiários, prestado com supervisão médico.
9.5. Assistência Nutricional
Serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, que acolhe demandas, disponibiliza informações e esclarece dúvidas nutricionais.
9.6. Centro de Oncologia- Ala de Oncologia EXCLUSIVE
Os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.
Possui ambiente que oferece conforto e privacidade, com salas individuais que permitem a presença do acompanhante do paciente em tratamento oncológico.
LINHA INFINITY
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação |
INFINITY 1000.1 | 474.418/15-7 | Não |
INFINITY 1000.1 | 474.333/15-4 | Sim |
2. Padrão de Acomodação: Individual (apartamento com quarto e banheiro privativo).
3. Abrangência Geográfica: Nacional
4. Mecanismos de Regulação
4.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:
Planos com coparticipação | Consulta Eletiva | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples * | Exames Especiais * | Terapias Simples* | Internação na Rede Credenciada |
INFINITY 1000.1 474.333/15-4 | R$ 35,00 | R$ 50,00 | R$ 5,00 | R$ 40,00 | R$ 5,00 | R$ 500,00 |
5. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia
6. Acesso a Livre Escolha de Prestadores
6.1. O Beneficiário, a seu critério, poderá utilizar os serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha, que estiverem em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo garantido pela Operadora o reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela Notre Dame Intermédica (TNDI).
6.2. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15.
6.2.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
6.3. Os procedimentos decorrentes de cobertura adicional não estarão sujeitos a livre escolha e reembolso, devendo a utilização obedecer as regras contratuais específicas desta cobertura.
6.4. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos listados nas condições específicas do produto contratado.
7. Tabela e Cálculo do Reembolso
7.1. A Tabela de Reembolso estará disponível na sede da operadora para consulta dos beneficiários, no portal da Notre Dame Intermédica: xxx.xxxx.xxx.xx, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela o Beneficiário poderá contatar a Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
7.2. A TNDI define a quantidade de USNDI a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso.
7.3. A Unidade de Serviço Notre Dame Intermédica (USNDI) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo plano.
7.4. O reembolso de honorários profissionais também será efetuado com base na Tabela (TNDI), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
7.5. O cálculo do valor de reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas será obtido pela multiplicação de três fatores:
a) Quantidade de USNDI para o procedimento realizado, conforme estabelecido na Tabela TNDI;
b) O valor, em moeda corrente, da USNDI na data do atendimento;
c) O múltiplo de reembolso do plano contratado, para o tipo de procedimento realizado.
7.6. Exemplo de cálculo de reembolso
Consulta médica – Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso(TNDI)– 75 Valor em moeda corrente da USND R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X TNDI Valor do reembolso = 75 x 1,00 x 1 = R$ 75,00
7.7. Múltiplos de Reembolso
7.7.1. Os múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USNDI apresentadas na Tabela de Reembolso (TNDI) para obtenção do valor, multiplicada pelo valor da USNDI vigente para o contrato em moeda corrente nacional, do reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Beneficiário Titular e/ou seus dependentes.
7.7.2. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano do Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso (TNDI) multiplicado pelo valor em real da USNDI vigente do contrato à época da realização do procedimento e não poderá, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
7.7.3. O valor correspondente à Coparticipação, quando aplicável, será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular.
7.7.4. O reembolso será processado a partir da entrega na Notre Dame Intermédica da documentação comprobatória dos atendimentos médico hospitalares, nas suas vias originais e quitadas, sendo efetuado, se observada essa condição, nos prazos estabelecidos na tabela abaixo. No caso de apresentação de documentação incompleta, o reembolso será processado assim que a mesma for completada, dentro do xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias.
Procedimento | Prazo |
EXAMES E CONSULTAS SIMPLES | 03 (três) dias úteis |
DEMAIS PROCEDIMENTOS | 10 (dez) dias úteis |
7.7.5. Os Múltiplos de Reembolsos para os planos descritos nesta condição específica constam da tabela abaixo:
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS INFINITY 1000.1 |
REFERÊNCIA TABELA DE REEMBOLSO | 13 |
CONSULTA MEDICA | 5, 33 X TNDI |
HONORARIOS MEDICOS | 10,00 x TNDI |
EXAMES BASICOS | 5, 33 X TNDI |
EXAMES COMPLEXOS | 3,50 X XXXX |
XXXXXXXX XXXXXXX | 0, 00 X XXXX |
XXXXXXXX XXXXXXXXX | 2, 40 X TNDI |
PROCEDIMENTOS COMPLEXOS | 2, 40 X TNDI |
PROCEDIMENTOS SIMPLES | 2, 40 X TNDI |
OUTROS SERVIÇOS | 2, 40 X TNDI |
7.8. Moeda de Reembolso
7.8.1. A moeda de reembolso para este plano será: R$ 1,00 (um real).
7.9. Cálculo e Reajuste da USNDI
7.9.1. O valor inicial da USNDI de reembolso, estabelecido pela Notre Dame Intermédica na data de início de vigência do Contrato, será utilizado para o cálculo dos Limites de Reembolso.
7.9.2. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso, deverá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a Resolução CONSU Nº 08.
8. Coberturas Adicionais:
8.1. Reeducação Postural Global (RPG) com justificativa médica: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.2. Hidroterapia: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.3. Psicomotricidade: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.4. Consulta de Nutrição : até 60 (sessenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.5. Consulta de sessão de Terapia ocupacional: até 60(sessenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.6. Sessões de psicoterapia: até 60 (sessenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT(Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica.
8.7. Consulta de Sessão de Fonoaudiologia: até 120 (cento e vinte) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, independentemente de DUT (Diretrizes de Utilização) nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica .
8.8. Escleroterapia: até 25 (vinte e cinco) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças por reembolso.
8.9. Cirurgia de miopia: Sem limite de grau nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica ou através de reembolso nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e nas demais praças através de reembolso.
8.10. Transplantes: Rol de Procedimentos ANS: Rim, Córnea, Xxxxxx Xxxxx (autólogo e heterólogo)
Serão cobertos nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Nas demais localidades, mediante reembolso, conforme limites do plano contratado.
Extra Rol de Procedimentos: Coração, Pâncreas, Fígado e Pulmão.
Serão cobertos quando realizados nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica, somente nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.
8.11. Programa de imunização de vacinas
Serão cobertas as vacinas pertencentes ao calendário oficial de vacinações, diretrizes e atualizações do Ministério da Saúde, nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro e também em domicílio através dos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Estão excluídas da cobertura as vacinas de campanha.
8.12. Programa de Imunização: vacina viajante
Serão cobertas as vacinas que tenham validade internacional, somente nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Esta cobertura observará as vacinas existentes no início de vigência da contratação do plano.
8.13. Segunda Opinião Medica Internacional
Avaliação cuidadosa para a emissão de Segunda Opinião Médica sobre o diagnóstico, a indicação do tratamento mais adequado, a gravidade da doença. Será realizada por prestador indicado pela Notre Dame Intermédica com limite de 01 (um) solicitação por beneficiário por ano de contrato. Os diagnósticos considerados para a avaliação de Segunda Opinião Médica, bem como as exclusões de cobertura constam das Condições Específicas disponibilizadas no site da operadora e devidamente registradas em cartório.
8.14. Coleta domiciliar:
Os beneficiários terão à disposição o serviço de coleta domiciliar de exames de análises clínicas, realizados por laboratórios de alto nível, que estarão disponíveis para coleta no domicílio do beneficiário. Os prestadores de serviço serão indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. O prazo para atendimento da solicitação será de até 48 (quarenta e oito) horas.
8.15. Teste de incompatibilidade alimentar
Realização de exame que investiga reações e identifica processos inflamatórios a mais de 200 alimentos diferentes, auxiliando no diagnóstico de situação de intolerância alimentar. O exame poderá ser realizado somente nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica, limitado a 01 exame por beneficiário por ano de contrato.
8.16. Check-up Anual Preventivo
Procedimento que engloba consultas e exames para a detecção precoce de possíveis doenças e a adoção de cuidados com a saúde. Esta cobertura é exclusiva para o Beneficiário Titular, sem limite de idade e deve ser realizado nos prestadores indicados pela Notre Dame Intermédica nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro. Limite de 01 check-up por ano de vigência do contrato do beneficiário.
9. Benefícios Adicionais
Serão disponibilizados os Benefícios Adicionais a seguir descritos:
9.1. Assistência em viagem nacional e internacional
9.2. Reembolso no Exterior
O Beneficiário poderá escolher livremente o prestador de serviços no exterior e tem direito ao reembolso, mediante apresentação da documentação pertinente descrita nas condições gerais e específicas do plano contratado, observados os limites do plano contratado.
9.3. Clube de Vantagens e Benefícios
Exclusivo clube de vantagens e benefícios com descontos nas áreas de alimentação, lazer, saúde e bem-estar, medicamentos e outros.
9.4. Programa de Aconselhamento Médico por telefone
Serviço de apoio médico telefônico, em funcionamento 24(vinte e quatro) horas,
7 (sete) dias por semana, com a missão de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. em sendo diagnosticado a necessidade de deslocamento para uma unidade de serviço hospitalar ou de pronto- socorro é necessário contatar a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da NotreDame Intermédica.
9.5. Assistência Farmacêutica
É um serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, baseado nos conceitos de Assistência e Atenção Farmacêutica que têm como objetivo a orientação para o uso adequado de medicamentos, promovendo o tratamento correto e auxiliando na educação continuada ao uso racional de medicamentos, melhorando a qualidade de vida dos beneficiários, prestado com supervisão médico.
9.6. Assistência Nutricional
Serviço de atendimento telefônico receptivo, em funcionamento das 08h00 às 18h00, em dias úteis, que acolhe demandas, disponibiliza informações e esclarece dúvidas nutricionais.
9.7. Centro de Oncologia- Ala de Oncologia EXCLUSIVE
Os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.
Possui ambiente que oferece conforto e privacidade, com salas individuais que permitem a presença do acompanhante do paciente em tratamento oncológico.
9.8. Serviços de Courier
Serviço de retirada de documentos á solicitação de reembolso, limitado a 02 utilizações por mês, nos municípios de São Paulo, Grande São Paulo, Rio de Janeiro e Grande Rio de Janeiro.
O serviço deve ser solicitado à Central de Atendimento Telefônico da Notre Dame Intermédica.
PLANO REFERÊNCIA BASIC
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | Segmentação |
REFERÊNCIA BASIC | 408.035/99-1 | Não | Referência |
2. Padrão de Acomodação: Coletiva
3. Segmentação: Referência
4. Coberturas:
4.1. Além das coberturas previstas as Condições Gerais do Contrato, a cobertura assistencial de que trata o Plano Referência Basic, compreenderá todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e o atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9656/98.
4.1.1. Cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, do atendimento nos casos de:
I - urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e
II - emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.
4.1.2. Para os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, fica garantida, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato (artigo 3º, § 2º, CONSU 13/98).
4.1.3. Para os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência, fica garantida sem limitações.
4.1.4. Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes a cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, por período inferior, caso haja a necessidade de internação.
4.1.5. No decorrer dos períodos de carência para internação, o atendimento de urgência e emergência, será realizado sem limitações.
4.1.6. Garantia de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
5. Mecanismos de Regulação – Porta de Entrada
5.1. Gerenciamento de Ações em Saúde - Direcionamento de Rede
5.1.1. O plano Referência relacionado nesta condição específica, o atendimento às especialidades abaixo relacionadas está sujeito, a critério da NOTRE DAME INTERMÉDICA, ao Direcionamento para Prestador específico, cuja relação consta do Orientador Médico de acordo com o plano escolhido:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
6. Reajuste por Mudança de Faixa Etária
6.1. A variação do preço em razão da alteração da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite abaixo prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente, conforme faixas etárias e percentuais constante da tabela abaixo:
Faixas Etárias | Plano Referência Basic |
0 a 18 anos | 0,00% |
19 a 23 anos | 26, 36% |
24 a 28 anos | 16,09% |
29 a 33 anos | 35, 48% |
34 a 38 anos | 2, 67% |
39 a 43 anos | 5, 90% |
44 a 48 anos | 13, 39% |
49 a 53 anos | 10, 81% |
54 a 58 anos | 45, 93% |
59 anos ou + | 51, 20% |
7. Acesso a Livre Escolha de Prestadores
7.1. O Beneficiário, a seu critério, poderá utilizar os serviços médicos, hospitalares e de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha, sendo garantido pela Operadora o reembolso de todas as despesas comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela Notre Dame Intermédica (TNDI).
7.2. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas, entretanto, o valor de reembolso da livre escolha não será inferior ao praticado na rede própria ou credenciada do plano contratado.
7.3. Serão reembolsadas sempre ao Beneficiário Titular, as despesas cobertas pelo plano contratado, decorrentes de atendimentos médico-hospitalares prestados ao mesmo ou a seu(s) dependente(s) incluído(s) no plano, quando prestados por médicos e serviços não pertencentes à Rede Própria ou Credenciada do seu plano, observando- se as Coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Exclusões de Cobertura, Gerenciamento, Utilização dos Serviços e valores máximos de reembolso.
7.4. Para efeito de reembolso, das diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: Registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem.
7.5. As Diárias de UTI incluem, além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorrespiratória e toda a assistência respiratória.
7.6. Partos incluem a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto e pós-parto.
7.7. As taxas de sala cirúrgica, previstas na TNDI só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado.
7.8. As taxas de sala cirúrgica incluem a utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem.
7.9. As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na TNDI para o procedimento realizado.
7.10. As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela de Reembolso. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida.
7.11. Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.
7.12. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15.
7.12.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
7.13. Os procedimentos decorrentes de cobertura adicional não estarão sujeitos a livre escolha e reembolso, devendo a utilização obedecer as regras contratuais específicas desta cobertura.
8. Documentos Comuns para Todas as Solicitações de Reembolso:
8.1. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos abaixo listados:
8.1.1. Cópia do cartão de identificação;
8.1.2. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e nota fiscal original quitada (pessoa jurídica), com as informações abaixo listadas;
8.1.3. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com as seguintes informações:
a) Nome do Beneficiário/Paciente;
b) Valor cobrado (numérico e por extenso);
c) Carimbo com nome, CRM e especialidade médica;
d) Endereço completo e telefone do prestador de serviços;
e) CPF e CNPJ (completo e legível) do prestador;
f) Assinatura do profissional;
g) Descrição do serviço realizado com CID e diagnóstico, data do atendimento, carimbo com nome, CRM e especialidade médica do prestador de serviço;
h) Local e data da realização do atendimento;
i) Formulário de solicitação de reembolso.
8.1.4. Os recibos e notas fiscais de honorários médicos deverão ser individualizados quando emitidos por pessoa física ou discriminados por prestador contendo os respectivos carimbos com nome e CRM quando emitidos por pessoa jurídica.
8.1.5. Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal quitada deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e hospital de destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples), data de atendimento e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção.
8.1.6. O valor do reembolso seguirá o cálculo constante da Xxxxxx mencionada nesta cláusula, não sendo permitido o reembolso diferenciado por prestador, em respeito à livre escolha do Beneficiário.
8.1.7. Os valores utilizados para o Beneficiário para reembolso das despesas garantidas pelo plano contratado, com prestadores não referenciados, não serão inferiores aos praticados na rede referenciada.
8.1.8. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário pelas respectivas despesas.
8.1.9. O Beneficiário perderá o direito às coberturas quando ficar comprovado que foram omitidas ou são inverídicas as informações fornecidas que influenciaram na liberação do pagamento de reembolso ou não caracterização da assistência médica prestada.
8.1.10. A Notre Dame Intermédica manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente, emitindo anualmente o demonstrativo das despesas efetuadas e reembolsadas para fins fiscais.
9.2. Documentos Específicos para Solicitação de Reembolso
Para obtenção dos reembolsos previstos neste plano, além dos documentos listados na cláusula anterior, os beneficiários deverão encaminhar as seguintes informações e documentos, de acordo com o procedimento realizado:
9.2.1. Consultas Médicas:
a) Nome completo do médico (quando pessoa física) com número de CPF ou razão social da Clínica com o número do CNPJ, endereço completo e telefone;
b) Nome do paciente atendido;
c) Data de realização/atendimento;
d) Valor cobrado (numérico e por extenso)
e) Especialidade médica, número de inscrição no Conselho Regional de Medicina
– CRM e assinatura do médico;
f) Diagnóstico com CID 10 e descrição do serviço realizado;
g) Consulta Psiquiátrica: Enviar junto com a documentação, Relatório Médico com o Diagnóstico e Tratamento efetuado;
h) Consulta Pré-Natal: Enviar junto com a documentação, Relatório Médico informando o tempo de gestação.
9.2.1.2. Serão cobertas as consultas com o mesmo médico no intervalo mínimo de 30 (trinta) dias entre uma e outra, uma vez que o valor de reembolso de cada consulta, já contempla os retornos até 30 (trinta) dias.
9.2.1.3. Para um mesmo atendimento, não devem ser emitidos pelos médicos e apresentados para reembolso,02 (dois) ou mais recibos.
9.2.2. Exames Complementares e Tratamentos Ambulatoriais/ Terapias
Os recibos, em impresso próprio do prestador e notas fiscais originais e quitadas, devem conter as seguintes especificações:
a) Local e data da realização de cada exame ou tratamento; (nos casos de terapias seriadas, informar a data de realização de cada sessão e constar a assinatura do paciente nas mesmas (controle de frequência);
b) Descrição completa de cada exame ou tratamento, informando a região corpórea (exames por imagem) com os respectivos valores individualizados, incluindo o número de sessões quando for o caso;
c) Razão social do laboratório, clínica ou serviço utilizado, endereço completo e telefone, com o número do CNPJ e assinatura do responsável;
d) No caso de honorários profissionais deverão constar: nome do médico ou profissional e seu CPF ou nome da clínica e seu CNPJ, a especialidade, número de inscrição no conselho de classe, carimbo e assinatura;
e) Relatório com quadro clínico, diagnóstico e programação terapêutica);
f) Laudo do exame anátomo patológico (se realizado);
g) Laudos de exames de imagem e exames laboratoriais;
i) Nome do médico/ terapeuta, especialidade, carimbo, assinatura, número e tipo da inscrição no respectivo conselho;
j) Fisioterapia/Acupuntura: só serão reembolsadas se solicitadas por profissional inscrito no CRM;
k) Radioterapia:Enviar também as cobranças dos médicos e hospital (custo operacional), caso haja cobrança separada.
9.2.2.1. Toda solicitação de reembolso de exames complementares e tratamentos ambulatoriais deverá vir acompanhada obrigatoriamente da respectiva requisição do médico assistente (pedido médico), que deverá conter:
a) Nome completo do Beneficiário atendido;
b) Hipótese diagnóstica que motivou a solicitação do exame; CID 10, desde que autorizado pelo paciente;
c) Data da elaboração do pedido médico;
d) Carimbo com nome completo do solicitante, nº do registro no Conselho de Classe, especialidade e assinatura;
e) Endereço e telefone para contato com o médico assistente, caso necessário.
9.2.2.2. A Notre Dame Intermédica poderá solicitar os resultados dos exames realizados para fins de reembolso, a critério da avaliação da auditoria médica, resguardado o sigilo médico.
9.2.2.3. Todos os exames complementares deverão vir acompanhados do respectivo pedido médico, que terá validade de 30 (trinta) dias a partir da data de emissão.
9.2.3. Exames Complementares e Tratamentos Ambulatoriais/ Terapias
9.2.3.1. Para processamento do pedido de Reembolso, o Beneficiário deverá apresentar os recibos, em impresso próprio do prestador e notas fiscais originais e quitadas, onde deverão constar:
a) Nome completo do Beneficiário atendido;
b) Local, data e horário do atendimento hospitalar e as datas de internação, visitas médicas em casos clínicos e alta hospitalar, se for o caso;
c) Conta hospitalar em via original e quitada, discriminada com o valor unitário de cada item de despesa;
d) Razão social do hospital, com número do CNPJ e assinatura do responsável;
e) Para reembolso de honorários médicos é necessário apresentar recibos ou notas fiscais referentes a cada médico com seu CPF ou nome da Clínica e seu CNPJ, a especialidade e atuação de cada médico (cirurgiões, auxiliares, anestesistas, assistência ao recém-nascido, visitas hospitalares, etc), discriminação de cada serviço e valor correspondente, carimbo contendo número de inscrição no CRM e assinatura de cada médico e discriminação do valor de cada cirurgia (em caso de múltiplas intervenções cirúrgicas);
f) Relatório de alta hospitalar da internação, devidamente preenchido pelo médico assistente do paciente, com as informações médicas referentes ao evento, diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de internação, quantidade de visitas realizadas e respectivas datas;
g) Quando houver a extirpação de lesões, tumores ou órgãos deverão ser anexados o laudo do exame anátomo-patológico e cópia da transcrição cirúrgica);
h) Laudo de exames anátomo patológicos, colangiografias intra-operatórias ou polissonografias (caso tenham sido realizadas) e descrição cirúrgica em procedimentos complexo ou divergentes do autorizado;
i) Nota fiscal de compra de materiais especiais, órteses e próteses, informando: marca, modelo e fabricante.
9.2.4. Documentos necessários para reembolso com despesas de transporte inter- hospitalar:
9.2.4.1. Para obtenção do reembolso com despesas de transporte inter-hospitalar, além os documentos listados nas Condições Gerais do Contrato, os Beneficiários deverão encaminhar as seguintes informações e documentos:
a) Remoção em Ambulância: Relatório Médico justificando a necessidade de remoção, diagnóstico do paciente, indicando a data do evento, local de saída, destino e quilometragem percorrida, especificação do tipo de ambulância (UTI ou Ambulância simples);
a.1) Somente serão reembolsadas as despesas acompanhadas de relatórios médicos, caracterizando a necessidade de remoção de hospital para hospital.
9.2.5. Reembolso de despesas no exterior
9.2.5.1. O reembolso de despesas no exterior, quando previsto nas coberturas do plano contrato, será efetuado em moeda corrente brasileira, considerando o câmbio oficial de venda do efetivo atendimento realizado pelo Beneficiário, conforme as condições e limites do plano contratado, mediante a apresentação dos documentos originais com texto traduzido (tradução juramentada).
9.2.5.2. Para reembolso de despesas no exterior será exigida a mesma documentação necessária para reembolso de despesas nacionais e descrita nas Condições Gerais e específicas do plano contratado.
10. Tabela Utilizada no Cálculo do Reembolso
10.1. A Tabela de Reembolso estará disponível na sede da operadora para consulta dos beneficiários, no portal da Notre Dame Intermédica: xxx.xxxx.xxx.xx, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela o Beneficiário poderá contatar a Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.
10.2. Os procedimentos médicos contemplados na Tabela de Reembolso, estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e poderão ser atualizados com inclusões e/ou exclusões de procedimentos.
10.3. A TNDI define a quantidade de USNDI a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso.
10.4. A Unidade de Serviço Notre Dame Intermédica (USNDI) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo plano.
10.5. O reembolso de honorários profissionais também será efetuado com base na Tabela (TNDI), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.
10.6. O cálculo do valor de reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas será obtido pela multiplicação de três fatores:
a) Quantidade de USNDI para o procedimento realizado, conforme estabelecido na Tabela TNDI;
b) O valor, em moeda corrente, da USNDI na data do atendimento;
c) O múltiplo de reembolso do plano contratado, para o tipo de procedimento realizado.
10.7. O valor do reembolso, sob nenhuma hipótese, será superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
10.8. O valor a ser reembolsado será o menor entre o valor pago pelo Beneficiário e o limite de reembolso contratado, de acordo com o procedimento realizado.
10.9. Exemplo de cálculo de reembolso
Consulta médica – Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso (TNDI)– 75 Valor em moeda corrente da USND R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano – Valor do reembolso = 75 x 1 x 1,00 = R$ 75,00
11. Múltiplos de Reembolso
11.1. Os múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USNDI apresentadas na Tabela de Reembolso (TNDI) para obtenção do valor, multiplicada pelo valor da USNDI vigente para o contrato em moeda corrente nacional, do reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Beneficiário Titular e/ou seus dependentes.
11.2. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano do Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso (TNDI) multiplicado pelo valor em real da USNDI vigente do contrato à época da realização do procedimento e não poderá, sob nenhuma hipótese, ser superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário para as respectivas despesas.
11.3. O valor correspondente à Coparticipação, quando aplicável, será deduzido do valor a ser reembolsado ao Beneficiário Titular.
11.4. O reembolso será processado a partir da entrega na Notre Dame Intermédica da documentação comprobatória dos atendimentos médico hospitalares, nas suas vias originais e quitadas, sendo efetuado, se observada essa condição, nos prazos estabelecidos na tabela abaixo. No caso de apresentação de documentação incompleta, o reembolso será processado assim que a mesma for completada, dentro do xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias.
Procedimento | Prazo |
EXAMES E CONSULTAS SIMPLES | 07 (três) dias úteis |
DEMAIS PROCEDIMENTOS | 30 (trinta) dias corridos |
11.5. Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessária para o Reembolso das despesas médico- hospitalares realizadas, a Operadora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido, sempre respeitando o prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos.(artigo 206 do Código Civil Brasileiro).
11.6. É facultado ao Beneficiário Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Operadora.
11.7. Ainda que o Beneficiário tenha, na mesma Operadora, mais de um plano, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada, pois, a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior plano.
11.8. Os Múltiplos de Reembolsos para os planos descritos nesta condição específica constam da tabela abaixo:
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS Referência |
CONSULTA MEDICA | 1,00 X TNDI |
HONORARIOS MEDICOS | 1,00 X TNDI |
EXAMES BASICOS | 1,00 X TNDI |
EXAMES COMPLEXOS | 1,00 X TNDI |
TERAPIAS SIMPLES | 1,00 X TNDI |
TERAPIAS COMPLEXAS | 1,00 X TNDI |
PROCEDIMENTOS COMPLEXOS | 1,00 X TNDI |
PROCEDIMENTOS SIMPLES | 1,00 X TNDI |
OUTROS SERVIÇOS | 1,00 X TNDI |
12. Moeda de Reembolso
12.1. A moeda de reembolso para este plano será: R$ 1,00 (um real).
13. Cálculo e Reajuste da USNDI
13.1. O valor inicial da USNDI de reembolso, estabelecido pela Notre Dame Intermédica na data de início de vigência do Contrato, será utilizado para o cálculo dos Limites de Reembolso.
13.2. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso, deverá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a Resolução CONSU Nº 08.
14. Do Pagamento do Reembolso
14.1. O pagamento do reembolso será efetuado através de depósito bancário, sempre na conta corrente do Beneficiário Titular, não sendo aceito pelo sistema de pagamento eletrônico conta corrente de dependentes, conta poupança ou conta salário.
14.2. Além dos dados bancários corretos, o Beneficiário deve informar o número do CPF.
14.3. Alternativamente ao pagamento através de deposito bancário, e a critério exclusivo da CONTRATADA, o pagamento do reembolso poderá ser efetuado através de emissão de ordem de pagamento ao Beneficiário Titular, que deverá efetuar o saque no Banco indicado pela CONTRATADA.
PLANO PREMIUM F
1. Principais Características dos Planos
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Fator Moderador | Segmentação |
PREMIUM F | 464.075/11-6 | Franquia | Odontológica |
2. Características do Plano
O Plano Premium F tem como característica o pagamento de franquia, entendido como o valor efetivamente pago pela Contratante diretamente aos prestadores de serviços, no momento da realização de um determinado procedimento, não tendo a NOTRE DAME NTERMÉDICA responsabilidade de cobertura até o valor especificado na tabela abaixo:
TABELA DE FRANQUIA - VALORES MÁXIMOS PARA O BENEFICIÁRIO | |
DESCRIÇÃO | R$ |
DIAGNÓSTICO | |
Consulta odontológica inicial | 0,00 |
Consulta e orientação aos idosos | 0,00 |
URGÊNCIA | |
Procedimentos de urgência | 0,00 |
Curativo em caso de hemorragia | 0,00 |
Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia | 0,00 |
Consulta de urgência | 0,00 |
Incisão e drenagem de abscesso extra oral | 0,00 |
Incisão e drenagem de abscesso intra oral (inclusive abscesso periodontal) | 0,00 |
Tratamento da alveolite | 0,00 |
Reimplante de dente avulsionado e tratamento de fraturas alvéolo-dentais | 0,00 |
Imobilização dentária temporária (inclusive em periodontia) | 0,00 |
Recimentação de peça protética | 0,00 |
Colagem de fragmentos | 0,00 |
RADIOLOGIA | |
Radiografia oclusal | 2,50 |
Radiografia periapical | 2,00 |
Radiografia interporximal (bite-wing) | 2,00 |
Radiografia panorâmica | 15,00 |
Radiografia periapical série completa | 25,50 |
PREVENÇÃO | |
Profilaxia | 3,50 |
Aplicação Tópica de Flúor | 7,00 |
Teste de fluxo salivar | 10,00 |
Orientação em Higiene Bucal | 7,00 |
Teste de PH salivar | 10,00 |
ODONTOPEDIATRIA | |
Exodontia de dentes decíduos | 10,00 |
Restauração de amálgama em decíduos | 10,00 |
Restauração com resina quimio/foto em decíduos | 10,00 |
Coroa de aço | 26,00 |
Coroa policarbonato | 26,00 |
Pulpotomia/mumificação pulpar | 10,00 |
Tratamento endodôntico em dentes decíduos | 16,00 |
Aplicação de Selante (técnica invasiva e não invasiva) | 3,50 |
Restauração com ionômetro de vidro | 10,00 |
Remineralização | 1,00 |
Adequação do meio bucal com IRM, ionômetro de vidro e cariostático | 9,00 |
Condicionamento odontopediátrico | 4,00 |
DENTÍSTICA | |
Restauração de amálgama classe V | 10,00 |
Restauração de amálgama classe I | 10,00 |
Restauração de amálgama classe II | 10,00 |
Reconstrução em resina | 21,00 |
Núcleo de preenchimento para dentes desvitalizados (am, res ou íon. vidro) | 10,50 |
Faceta em resina | 21,00 |
Restauração de amálgama pin ou reconstrução | 21,00 |
Restauração Res. Com. (quimio ou fotopolimerizável) classe V | 10,00 |
Restauração Res. Com. (quimio ou fotopolimerizável) classe I | 10,00 |
Restauração Res. Com. (quimio ou fotopolimerizável) classe II | 10,00 |
Restauração Res. Com. (quimio ou fotopolimerizável) classe III | 10,00 |
Restauração Res. Com. (quimio ou fotopolimerizável) classe IV | 10,50 |
PERIODONTIA | |
Raspagem corono-radicular na ausência de bolsas periodontais(sulco gengivais até 4mm de profundidade) | 10,00 |
Raspagem corono-radicular e curetagem de bolsa periodontal (presença de bolsa periodontal acima de 4mm de profundidade) | 15,00 |
Gengivoplastia/Gengivectomia | 22,00 |
Cirurgia periodontal a retalho | 40,00 |
Aumento de coroa clínica, com remoção óssea | 10,00 |
Enxerto gengival livre | 30,00 |
Enxerto pediculado | 20,00 |
Ajuste oclusal com finalidade periodontal | 9,00 |
Dessensibilização dentinária | 10,00 |
CIRURGIA | |
Alveoloplastia/Alveolotomia | 37,00 |
Amputação ou sepultamento radicular | 28,00 |
Apicetomia unirradicular | 18,00 |
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | 20,00 |
Apicetomia birradicular | 22,00 |
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | 24,00 |
Apicetomia trirradicular | 26,00 |
Apicetomia trirradiculares com obturação retrógrada | 29,00 |
Biópsia da cavidade bucal | 18,00 |
Cirurgia de comunicação/fístula buco sinusal | 26,00 |
Xxxxx distal | 10,50 |
Cirurgia para torus (palatino ou mandibular) | 30,00 |
Correção de bridas musculares | 28,00 |
Exame histopatológico | 30,00 |
Excisão de mucocele | 78,00 |
Excisão de rânula | 18,00 |
Exodontia a retalhoe/ou odontosecção | 12,00 |
Exodontia de raiz residual | 10,00 |
Exodontia simples de permanente | 10,00 |
Exodontias múltiplas (04 ou mias dentes) | 32,00 |
Frenectomia labial ou lingual | 20,00 |
Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado | 26,00 |
Remoção de dentes retidos(inclusos, semi-inclusos e impactados) | 50,00 |
Redução de Tuberosidade unilateral | 30,00 |
Retirada de cálculo salivar | 6,50 |
Sulcoplastia | 18,00 |
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles | 28,00 |
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos | 38,00 |
Tratamento cirúrgico de cistos | 38,00 |
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles | 28,00 |
Tratamento Cirúrgico de tumores benignos ósseo/cartilaginosos | 38,00 |
Tratamento Cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução | 38,00 |
Tunelização | 38,00 |
Ulotomia/Ulectomia | 12,00 |
ENDODONTIA | |
Tratamento endodôntico 1 conduto | 33,00 |
Tratamento endodôntico 2 condutos | 44,00 |
Tratamento endodôntico 3 ou mais condutos | 65,00 |
Retratamento endodôntico 1 conduto | 46,00 |
Retratamento endodôntico 2 condutos | 50,00 |
Retratamento endodôntico 3 ou mais condutos | 75,00 |
Tratamento de dente com rizogênese incompleta | 7,50 |
Tratamento da perfuração da raiz | 40,00 |
PRÓTESE | |
Coroa provisória para prótese unitária | 21,00 |
Coroa total em cerômero para dentes anteriores | 158,00 |
Coroa total metálica | 98,00 |
Núcleo metálico fundido | 37,00 |
Núcleo intra-radicular pré-fabricado | 37,00 |
Remoção de prótese e/ou NMF (remoção de prótese fixa por pilar) | 9,00 |
Restauração metálica fundida | 81,00 |
DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORO FACIAL | |
Redução de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) | 86,00 |
3.1. Os beneficiários do Plano Premium F, terão direito à cobertura de todos os procedimentos odontológicos constantes no Rol anexo à Resolução Normativa nº 387 DE 29/10/2015 e suas respectivas atualizações e modificações.
3.2. COBERTURAS ADICIONAIS
3.2.1. Benefício Ortodôntico:
Tratamento Ortodôntico em Rede Credenciada e específica da Interodonto, sem custo de instalação dos aparelhos ortodônticos.
Faz parte desse benefício ortodôntico os seguintes aparelhos:
a) Mantenedor de espaço;
b) Plano inclinado;
c) Aparelho extra bucal;
d) Arco palatino ou lingual;
e) Placa lábio ativa;
f) Disjuntor palatino;
g) Quadri hélice;
h) Grade palatina fixa;
i) Placa de Hawley e Aparelho de Movimento;
j) Xxxxxxxxxx;
k) Bionator de Balters;
l) Aparelho Monobloco de Blinder ou Xxxxxxx;
m) Aparelho ortodôntico removível;
n) Aparelho fixo superior e inferior (convencional/metálico).
Toda a documentação Ortodôntica e a Taxa de Manutenção mensal serão de responsabilidade do Beneficiário, através de pagamento direto ao prestador de serviço credenciado.
PROCEDIMENTOS | PRAZOS DE CARÊNCIA |
Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Simples | 24 horas |
Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia | 60 dias |
Periodontia, Endodontia, Prótese ( rol de procedimentos) | 60 dias |
As Condições Gerais e Específicas do Contrato de Assistência Odontológica (01.2014.001) estão registradas em cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo e disponível no Portal da Interodonto Sistema de Saúde Odontológica : xxx.xxxx.xxx.xx.
PLANO N PREMIUM
1. Principais Características do Plano
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Fator Moderador | Segmentação |
N PREMIUM | 469.984/13-0 | Não | Odontológica |
2. Coberturas
2.1. Os beneficiários do Plano N Premium, terão direito à cobertura de todos os procedimentos odontológicos constantes no Rol anexo à Resolução Normativa nº 387 de 29/10/2015 e suas respectivas atualizações e modificações.
2.2. Coberturas Adicionais
2.2.1. Benefício Ortodôntico:
Tratamento Ortodôntico em Rede Credenciada e específica da Interodonto, sem custo de instalação dos aparelhos ortodônticos.
Faz parte desse benefício ortodôntico os seguintes aparelhos:
a) Mantenedor de espaço;
b) Plano inclinado;
c) Aparelho extra bucal;
d) Arco palatino ou lingual;
e) Placa lábio ativa;
f) Disjuntor palatino;
g) Quadri hélice;
h) Grade palatina fixa;
i) Placa de Hawley e Aparelho de Movimento;
j) Xxxxxxxxxx;
k) Bionator de Balters;
l) Aparelho Monobloco de Blinder ou Xxxxxxx;
m) Aparelho ortodôntico removível ;
n) Aparelho fixo superior e inferior (convencional/metálico).
Toda a documentação Ortodôntica e a Taxa de Manutenção mensal serão de responsabilidade do Beneficiário, através de pagamento direto ao prestador de serviço credenciado.
PROCEDIMENTOS | PRAZOS DE CARÊNCIA |
Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Simples | 24 horas |
Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia | 60 dias |
Periodontia, Endodontia, Prótese ( rol de procedimentos) | 60 dias |
PLANO N STANDARD
1. Principais Características do Plano
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Fator Moderador | Segmentação |
N STANDARD | 469.988/13-2 | Não | Odontológica |
2. Coberturas
2.1. Os beneficiários do Plano N Standard, terão direito à cobertura de todos os procedimentos odontológicos constantes no Rol anexo à Resolução Normativa nº 387 de 29/10/2015 e suas respectivas atualizações e modificações.
2.2. Coberturas Adicionais
2.2.1. Benefício Ortodôntico:
Tratamento Ortodôntico em Rede Credenciada e específica da Interodonto, sem custo de instalação dos aparelhos ortodônticos.
Faz parte desse benefício ortodôntico os seguintes aparelhos:
a) Mantenedor de espaço;
b) Plano inclinado;
c) Aparelho extra bucal;
d) Arco palatino ou lingual;
e) Placa lábio ativa;
f) Disjuntor palatino;
g) Quadri hélice;
h) Grade palatina fixa;
i) Placa de Hawley e Aparelho de Movimento;
j) Xxxxxxxxxx;
k) Bionator de Balters;
l) Aparelho Monobloco de Blinder ou Xxxxxxx;
m) Aparelho ortodôntico removível;
n) Aparelho fixo superior e inferior (convencional/metálico).
Toda a documentação Ortodôntica e a Taxa de Manutenção mensal serão de responsabilidade do Beneficiário, através de pagamento direto ao prestador de serviço credenciado.
PROCEDIMENTOS | PRAZOS DE CARÊNCIA |
Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Simples | 24 horas |
Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia | 60 dias |
Periodontia, Endodontia Prótese ( rol de procedimentos) | 60 dias |
As Condições Gerais e Específicas do Contrato de Assistência Odontológica (01.2014.001) estão registradas em cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo e disponível no Portal da Interodonto Sistema de Saúde Odontológica : xxx.xxxx.xxx.xx.
COMPLEMENTOS