CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - CONTRATO Nº
CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - CONTRATO Nº
Esta Condição Específica de contratação de plano de saúde é parte integrante e indissolúvel do Contrato de Prestação de Serviço de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial - 2020.09.001.
I – CARACTERISTICAS DO PLANO
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Fator Moderador | Segmentação | Tipo de Contratação |
LIFE CNP CE CP ENF | 486.342/20-9 | Coparticipação | Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia | Coletivo Empresarial |
Padrão de Acomodação | Abrangência Geográfica |
Coletiva (Enfermaria) | Grupo de Municípios |
1.1 A área de atuação do plano compreende os seguintes municípios:
1.1.1 No Estado do Paraná: Araucária, Campina Grande do Sul, Campo Largo, Cascavel, Colombo, Curitiba, Fazenda Rio Grande, Londrina, Maringá, Paranaguá, Pinhais, Ponta Grossa, São José dos Pinhais, São Mateus do Sul, Umuarama.
1.1.2 No Estado de Santa Catarina: Balneário Camboriú, Barra Velha, Blumenau, Bombinhas, Brusque, Gaspar, Ilhota, Indaial, Itajaí, Itapema, Jaraguá do Sul, Joinville, Navegantes, Penha, Balneário Piçarras, Pomerode, Porto Belo, São João do Itaperiú e Timbó.
II – COBERTURA OBSTÉTRICA
2.1 Além das coberturas previstas nas Condições Gerais, ficam incluídas as seguintes coberturas obstétricas:
a) Assistência ao parto (normal ou cesariana) e puerpério;
b) Cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante pré-parto, parto e pós-parto imediato, entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério do médico assistente.
c) Xxxxxxxxx assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, Titular ou Dependente, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto ou adoção, sendo vedada qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente - DLP ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária - CPT.
III – INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
3.1 No presente plano fica assegurada a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo, do Beneficiário Titular, como dependente, isento do cumprimento dos
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períodos de carência e alegação de Doença ou Lesão Preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção.
3.2 Se o Beneficiário Titular estiver cumprindo carência para cobertura obstétrica, após o cumprimento do prazo para internação, não caberá qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente, para inclusão do recém-nascido natural, adotivo, sob guarda ou tutela, sendo-lhes garantida à assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano, assim como estará garantida a sua inscrição sem a necessidade de cumprimento de carência ou de Cobertura Parcial Temporária. Caso o nascimento ocorra quando o Beneficiário Titular ainda se encontrar sob carência para internação, o direito do recém-nascido observará o prazo restante para o cumprimento da carência do Beneficiário Titular.
IV – PERÍODOS DE CARÊNCIA
4.1 Os beneficiários incluídos no plano com obstetrícia devem cumprir o prazo de carência de 300 (trezentos) dias para a cobertura do Parto a Termo.
V – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
5.1 Porta de Entrada – Coordenação Através da Equipe APS (Atenção Primaria à Saúde)
5.1.1 O presente plano dispõe do mecanismo de Porta de Entrada, o que significa que o acesso aos serviços contratados se dará através de atendimento pela equipe de atenção primaria à saúde, nomeada como equipe do cuidado, que é composta por Médico de Família e demais profissionais multidisciplinares que farão o atendimento de atenção primária e serão responsáveis pelo acolhimento e acompanhamento do beneficiário.
5.1.2 Medicina de Família e Comunidade é a qualificação habitualmente designada ao médico especialista que privilegia a atenção e os cuidados primários à saúde, prestando assistência aos beneficiários e desenvolvendo trabalhos de investigação clínica. Trata-se, portanto, do médico especializado na pessoa e que, idealmente, a conhecerá melhor pelo contato ao longo do tempo. O Médico de Família deve ser capaz de resolver a maioria dos problemas daqueles que a ele recorrem, nunca perdendo o contato com o Beneficiário e sempre o orientando dentro dos Serviços de Saúde Secundários, referenciando quando necessário.
5.1.3 Profissionais multidisciplinares são formados por aqueles que assistem diretamente os indivíduos, que são os médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas entre outros.
5.1.4 Os atendimentos poderão ser realizados por meio de teleatendimento com a finalidade de coordenar o cuidado de saúde de maneira rápida, conectada, inovadora e com qualidade.
5.1.4.1 Todas as consultas por meio de teleatendimento serão garantidas exclusivamente na plataforma da operadora ou por ela contratada.
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5.1.4.2 As consultas deverão ser agendadas através da Central de Atendimento, Aplicativo Móvel ou diretamente nos Centros Clínicos Próprios.
5.1.4.3 Os procedimentos caracterizados como urgência e/ou emergência estão isentos da necessidade de encaminhamento pelo Médico de Família.
5.1.5 A vinculação ao médico assistente se dará quando o Beneficiário solicitar a primeira consulta com o Médico de Família.
5.1.5.1 Fora do horário de expediente da equipe do cuidado, os beneficiários poderão consultar com outros médicos de família de acordo com a sua necessidade ou facilidade de acesso aos Centros Clínicos da sua região ou pelo Dr. Clinipam online. No entanto, terão um médico assistente responsável por acompanhar sua saúde, pois é importante destacar que para coordenar a saúde é primordial, sempre que precisar de assistência, consultar a mesma equipe de saúde. Os beneficiários poderão a qualquer momento solicitar à sua equipe de cuidado a troca do médico assistente através do aplicativo.
5.1.6 Se julgar necessário, o Médico de Família poderá encaminhar o Beneficiário ao especialista através de guia por ele emitida para dar continuidade ao tratamento por meio dos serviços de saúde oferecidos na rede da CONTRATADA.
5.1.6.1 Para a realização de quaisquer consultas com especialistas, exames, terapias e demais procedimentos será obrigatória avaliação e encaminhamento do Médico de Família e demais profissionais multidisciplinares, cujas atribuições estão descritas nos itens 5.1.2 e 5.1.3.
5.1.6.2 O atendimento por especialista poderá ser realizado por teleatendimento ou presencialmente.
5.1.6.3 Caso o especialista solicite exames de diagnóstico ou demais procedimentos, o beneficiário, após a realização, apresentação dos resultados, avaliação e orientação de tratamento deste profissional, deverá retornar ao Médico de Família para o devido registro e acompanhamento.
5.1.7 Os serviços mencionados no item 5.1.4.3 e 5.1.6.1 estão disponibilizados no Manual da Rede Credenciada, no portal da operadora xxx.xxxxxxxx.xxx.xx ou em Aplicativo Móvel.
5.2 Coparticipação
5.2.1 Coparticipação é o valor devido à operadora de plano privado de assistência à saúde, em razão da realização pelo Beneficiário de determinados procedimentos ou eventos em saúde, que será cobrado com o faturamento mensal.
5.2.2 O plano contratado prevê coparticipação para cada um dos procedimentos indicados abaixo, devendo a CONTRATANTE pagá-los em sua íntegra conforme valores e/ou procedimentos especificados a seguir:
5.2.2.1 Segmento Ambulatorial:
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a) Atendimento Equipe Cuidado Virtual: Isento de coparticipação;
b) Consultas Médico de Família (virtual e físico) - R$ 15,00 (quinze reais) por consulta realizada, com isenção das primeiras seis consultas por ano de contrato;
c) Consultas Especialista Virtual - R$ 25,00 (vinte e cinco reais) por consulta realizada;
d) Consultas Especialista Presencial - R$ 40,00 (quarenta reais) por consulta realizada;
e) Consultas de Urgência e Emergência – R$ 50,00 (cinquenta reais) por consulta realizada;
f) Serviços Complementares de Diagnóstico e Tratamento – 40% (quarenta por cento) sob o valor utilizado, limitado ao valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) por procedimento;
g) Terapias em geral, incluindo, mas não se limitando a Sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise, Diálise Peritoneal, Hemoterapia: 40% (quarenta por cento) sob o valor utilizado, limitado ao valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) por sessão.
5.2.2.1.1 Os percentuais previstos nos itens “f” e “g” são calculados sobre o valor da tabela referência da operadora, vigente à época da prestação de serviço. Os valores da tabela referência serão reajustados de acordo com índice financeiro do contrato.
5.2.2.1.2 A tabela mencionada do item 5.2.2.1.1 será disponibilizada na área do Beneficiário no portal da operadora xxx.xxxxxxxx.xxx.xx ou através da Central de Atendimento.
5.2.2.1.3 Será garantida a isenção da cobrança da coparticipação no caso de consulta de retorno, desde que realizada pelo mesmo prestador e na mesma especialidade, no período de 30 (trinta) dias da última consulta.
5.2.2.2 Segmento Hospitalar:
a) Internação: (exceto psiquiátrica que tem regras definida na Cláusula de Coberturas e Procedimentos Garantidos das Condições Gerais) R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) por evento de internação.
5.2.2.2.1 Isenção de Coparticipação nas Internações:
a) Em Santa Catarina - na rede própria;
b) No Paraná – na rede própria e credenciada.
5.2.3 O valor máximo de coparticipação será de acordo com a legislação vigente à época da contratação.
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5.2.4 Os valores de coparticipação, e do limite das mesmas, serão reajustados anualmente, na data em que forem reajustadas as contraprestações pecuniárias mensais, com base no índice financeiro previsto nas Condições Gerais do Contrato.
VI – REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
6.1 A variação da contraprestação em razão da alteração da faixa etária incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite abaixo prevista:
0-18 | 19-23 | 00-00 | 00-00 | 00-00 | 00-00 | 00-00 | 00-00 | 54-58 | 59 ou mais |
0% | 34,98% | 18,18% | 4,48% | 3,34% | 10 % | 30% | 30 % | 30 % | 44,13% |
VII – ELEIÇÃO DE FORO
7.1 Aplicam-se a este plano as demais cláusulas e condições gerais do Contrato de Prestação de Serviço de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial - 2020.09.001.
E, por estarem assim justas e contratadas as partes assinam o presente em 2 (duas) vias de igual teor e para um só efeito, perante as testemunhas abaixo assinadas.
Local e Data
CONTRATANTE AGENCIADORA/CONTRATADA
Testemunhas:
Nome: Nome:
RG: RG:
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Operadora: CLINIPAM - CLÍNICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
CNPJ: 76.882.612/0001-17
Nº de registro na ANS: 34078-2
Nº de registro do produto: 486.342/20-9 Site: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx
Tel.: Curitiba (000) 0000-0000
Guia de Leitura Contratual
Condições Gerais Versão 2020.09.001 | Página do Contrato | |
CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. | Condições Específicas |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. | Condições Específicas |
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO | Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares, pode ser coletiva ou individual. | Condições Específicas |
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. | Condições Específicas |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. | 6 |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. | 11 |
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) | Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, a que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. | 14 |
CARÊNCIAS | Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. | 14 |
MECANISMOS DE REGULAÇÃO | São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co- participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. | 19 |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorará o contrato. | 13 |
RESCISÃO/ SUSPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | 32 |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. | 24 |
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) | A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. | 27 |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - XXX: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx – XX
Disque-ANS: 0800 701 9656
xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx