TERMO DE ACORDO E OPÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DO MATERIAL LENTE INTRA OCULAR DE FORMA PARTICULAR

TERMO DE ACORDO E OPÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DO MATERIAL LENTE INTRA OCULAR DE FORMA PARTICULAR

I. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES

CÍRCULO OPERÁRIO CAXIENSE, entidade civil, sem fins lucrativos, com sede e foro em Caxias do Sul, RS, na Xxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxx, 000, inscrita no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ sob o número 88.645.403/0001-39, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o número 31.024-7, a seguir designada simplesmente de CÍRCULO SAÚDE.

BENEFICIÁRIO ,

cartão do plano nº ……………...…...………………………….., inscrito no CPF sob o nº ……………………………………………….. endereço na Rua……………………………….. …………………………………………………………………

…………….. a seguir designado simplesmente BENEFICIÁRIO.

II. OBJETO

O objetivo deste termo de acordo em que o BENEFICIÁRIO(O) opta por utilizar material diverso daquele autorizado pelo CÍRCULO SAÚDE, arcando com o custo dai decorrente, de forma particular.

III. DAS CLÁUSULAS

CLÁUSULA PRIMEIRA: O BENEFICIÁRIO, desde já, resta ciente que o CÍRCULO SAÚDE dá cobertura total das despesas com honorários, internação, materiais e medicamentos, para o procedimento de facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

CLÁUSULA SEGUNDA: O BENEFICIÁRIO reconhece que recebeu esclarecimentos pelo CÍRCULO SAÚDE, sobre as despesas, materiais e medicamentos relacionados aos procedimentos mencionados na cláusula primeira, bem como a cobertura do procedimento, para cirurgia de facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação prevista no Rol de Procedimentos da ANS, sem ônus ao BENEFICIÁRIO.

CLÁUSULA TERCEIRA: Assume o BENEFICIÁRIO integralmente a responsabilidade de pagamento em caráter particular da lente intraocular específica e de todos os itens que não

foram autorizados pelo CIRCULO SAÚDE, diretamente ao prestador, sem solicitar reembolso ou qualquer pedido de ressarcimento ao CÍRCULO SAÚDE.

CLÁUSULA QUARTA: O BENEFICIÁRIO autoriza o CÍRCULO SAÚDE a ter acesso ao prontuário da lente utilizada em caráter particular junto ao hospital supra, referente ao procedimento referido neste termo.

CLÁUSULA QUINTA: O presente instrumento terá seus efeitos válidos a contar da data da assinatura.

IV. ELEIÇÃO DO FORO

CLÁUSULA SEXTA: Fica eleito o Foro da comarca do domicílio do BENEFICIÁRIO, para solução de qualquer litígio proveniente deste instrumento, com renúncia expressa de qualquer outro.

V. ENCERRAMENTO

Assim acertados, firmam o presente em duas (2) vias de igual teor e conteúdo, na presença de duas (2) testemunhas instrumentais, ficando uma (01) via para cada parte.

Caxias do Sul,               

BENEFICIÁRIO

Testemunhas:

Nome:                           CPF:              

Nome:                        CPF: