Plano Odontológico Dental Orto
Plano Odontológico Dental Orto
CONHEÇA AS CARACTERÍSTICAS DO SEU PLANO
Nome comercial ANS: Plano Dental Orto IFLE Registro ANS: 478.627/17-1
GLC - Guia de Leitura Contratual Contrato de Plano Odontológico
Tabela de Procedimentos Cobertos e de Reembolso - X.X.XX.
Lista de Eventos para Autorização Prévia e/ou Autorização Especial
Operadora: OdontoPrev S/A CNPJ: 58.119.199/0001-51
Nº de registro na ANS: 30194-9 Nº de registro do produto:
Plano Orto IFLE - 478.627/17-1
Central de Atendimento: 0800 702 9000
SAC: 0800 702 2255
Guia de Leitura Contratual
III
Página do Contrato
CONTRATAÇÃO
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.
III
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas.
ÁREA DE ATUAÇÃO
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal
III
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
EXCLUSÕES DE COBERTURAS
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológico e suas combinações.
V
III
É o conjunto de procedimentos a que o consumidor tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O consumidor deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
V
É o conjunto de procedimentos a que o consumidor não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
CARÊNCIAS
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Carência é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação.
REAJUSTE
VIGÊNCIA
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias. O reajuste por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do consumidor.
Define o período em que vigorará o contrato.
XI
VI
VI
São os mecanismos financeiros (franquia e/ ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
XI
RESCISÃO SUSPENSÃO
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa – RN nº 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Para informar-se sobre esses e outros detalhes do contrato, o benefciário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
XII
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
CONTRATO DE PLANO ODONTOLÓGICO
Modalidade Individual ou Familiar
Contrato de Plano Odontológico - Plano Individual ou Familiar - que entre si fazem, de um lado, ODONTOPREV S.A., Operadora de Planos Exclusivamente Odontológicos, com sede no Município de Barueri, no Estado de São Paulo, na Avenida Xxxxxx Xxxxxxxx de Xxxxx Xxxxxxxxx, nº 939, 14º andar – Xxxxxxx - XXX 00000-000, inscrita no CNPJ/MF sob n.º 58.119.199/0001-51, registrada no Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo sob o n.º 2728 e na ANS sob o nº 30.194-9 e classificada como Odontologia de Grupo, daqui por diante denominada OPERADORA, e o CONTRATANTE, qualificado na Proposta de Adesão, sendo Beneficiários somente as pessoas por este indicadas, regendo-se de acordo com as seguintes cláusulas:
Cláusula Primeira – DO OBJETO
1.1. O presente Contrato, de prestação continuada, tem por objeto a cobertura de custos pela OPERADORA das despesas com os procedimentos odontológicos prestados, por odontólogos integrantes de sua Rede Credenciada, ou mediante livre escolha de profissionais odontólogos, aos Beneficiários indicados na Proposta de Adesão, de acordo com as coberturas estabelecidas no presente Contrato, visando ainda a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, no que se refere à saúde bucal, observando-se o Rol de Procedimentos editado pela ANS vigente à época do evento, em atenção ao que estabelece a Lei nº 9.656/1998.
1.2. A Proposta de Adesão, a Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX e os demais documentos necessários à operação deste Plano de Benefícios fazem parte integrante do presente Contrato.
Cláusula Segunda – DA NATUREZA DO CONTRATO
2.1. Trata-se de contrato de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, inclusive a obrigação de pagar a mensalidade, independentemente da utilização do Plano de Benefícios, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Cláusula Terceira – DAS DEFINIÇÕES
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
3.1. Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:
Contrato de Plano Odontológico: instrumento celebrado entre a OPERADORA e o CONTRATANTE, que tem por finalidade garantir a assistência odontológica pela OPERADORA ao CONTRATANTE e aos Beneficiários por ele indicados na Proposta de Adesão, nos limites do Plano de Benefícios.
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: é a autarquia sob o regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo território nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem à saúde complementar.
Contratante: é a pessoa física, qualificada na Proposta de Adesão em anexo, que contrata o Plano de Benefícios Odontológicos para si próprio, na qualidade de Beneficiário Titular, e/ou para seus Dependentes.
Beneficiário: é a pessoa física indicada na Proposta de Adesão para ser inscrita no Plano de Benefícios como Titular ou Dependente que usufruirá os serviços odontológicos contratados.
Proposta de Adesão: é o documento emitido pela OPERADORA, preenchido e assinado pelo CONTRATANTE, que contém a qualificação completa de todos os Beneficiários, a indicação do Plano de Benefícios contratado, o valor da mensalidade, a forma de pagamento e os demais dados necessários à operação do Plano de Benefícios.
Plano de Benefícios: é o conjunto de coberturas estabelecidas no presente Contrato com a finalidade exclusiva de garantir aos Beneficiários o pagamento de despesas com procedimentos odontológicos realizados na Rede Credenciada ou o reembolso, nos limites do Plano de Benefícios.
Cobertura: são todos aqueles procedimentos odontológicos garantidos pelo Plano de Benefícios.
Procedimentos Odontológicos: são todos os atos odontológicos que têm por objetivo a recuperação, manutenção ou avaliação da saúde oral dos Beneficiários.
Rede Credenciada: é o grupo de prestadores (clínicas odontológicas e cirurgiões dentistas) credenciados pela OPERADORA, colocados à disposição dos Beneficiários para prestar- lhes assistência odontológica.
Carência: é o prazo ininterrupto, contado a partir do primeiro dia útil após a quitação da primeira parcela mensal, durante o qual o Beneficiário não tem direito à cobertura contratada, muito embora sejam devidas as mensalidades.
Mensalidade: o valor pré-estabelecido, fixado na Proposta de Adesão, a ser pago mensalmente pelo CONTRATANTE, de acordo com o número de Beneficiários inscritos, independentemente da utilização do Plano de Benefícios.
Área de Abrangência Geográfica: área em que a OPERADORA fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo CONTRATANTE.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX: é a lista indicativa de procedimentos odontológicos e seus respectivos valores aplicados às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência odontológica. Esta tabela encontra-se devidamente registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, Estado de São Paulo, juntamente com os demais documentos integrantes do Contrato, sendo que, além do Cartório, a tabela está disponibilizada para consulta dos Beneficiários na sede da OPERADORA, bem como no sítio da OPERADORA na internet.
Cláusula Quarta – DAS CARACTERÍSTICAS DO PLANO
4.1. O Plano de Benefícios de que trata este Contrato está registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nome comercial “Plano Dental Orto IFLE”, sob o n.º 478.627/17-
1, sendo denominado para fins operacionais e de divulgação como Plano Dental Orto.
4.2. Nos termos do item 2, do Anexo II da RN n.º 100/2005 expedida pela ANS, o tipo de segmentação assistencial do Plano Individual - Plano Dental Orto IFLE é Odontológica.
4.3. Nos termos da legislação vigente, a área de abrangência geográfica do Plano de Benefícios é qualificada como Nacional.
Cláusula Quinta – DO TIPO DE CONTRATAÇÃO
5.1. O Plano de Benefícios objeto deste Contrato é destinado exclusivamente para pessoas físicas, observando-se as seguintes variações:
a) Contrato INDIVIDUAL é aquele que tem um único Beneficiário Titular.
b) Contrato EM GRUPO é aquele que tem como Beneficiários, além do Beneficiário Titular, o mínimo de 01 (um) Beneficiário Dependente.
c) Contrato FAMILIAR é aquele que tem como Beneficiários ambos os cônjuges e seus filhos(as), enteados(as), curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do Beneficiário Titular, conforme legislação do I.R. e que sejam solteiros, com até 21 (vinte e um) anos de idade, ou com até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se estiverem freqüentando curso superior e, ainda, os filhos comprovadamente inválidos, de qualquer idade.
5.2. Os menores de 18 (dezoito) anos de idade, somente poderão ser Beneficiários Titulares do Contrato quando possuir um responsável maior de idade que contrata o plano odontológico, podendo este não ser Beneficiário do Contrato.
5.3. O CONTRATANTE ou o responsável maior de idade indicado na Proposta de Xxxxxx deverá responder por todos os dados incluídos na Proposta de Xxxxxx, apresentando os documentos indispensáveis para comprovação das informações prestadas, tais como, carteira de identidade, CPF, certidão de nascimento e/ou casamento.
Cláusula Sexta – DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO E DE EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
6.1. São considerados Beneficiários aqueles indicados expressamente pelo CONTRATANTE na Proposta de Xxxxxx e aprovados pela OPERADORA. A aprovação esta condicionada ao preenchimento dos requisitos, inclusive os documentos exigidos no presente Contrato.
a) É considerado Beneficiário Titular, aquele indicado como tal na Proposta de Adesão.
b) São considerados Beneficiários Dependentes, aqueles indicados como tal na Proposta de Adesão, e que possuam a seguinte relação de dependência com o CONTRATANTE: cônjuge ou filhos(as), enteados(as), curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do CONTRATANTE, conforme legislação do I.R. e que sejam solteiros, com até 21 (vinte e um) anos de idade, ou com até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se estiverem freqüentando curso superior e, ainda, os filhos comprovadamente inválidos, de qualquer idade.
6.1.1. O CONTRATANTE deverá apresentar no ato da assinatura da Proposta de Xxxxxx, os documentos que comprovem a referida relação de dependência com o Beneficiário Dependente, indicados no presente Contrato.
6.2. Durante a vigência do presente Contrato, o CONTRATANTE poderá solicitar, por escrito, a inclusão de novos Beneficiários Dependentes, os quais estarão sujeitos ao cumprimento de período de carência, nos termos deste Contrato. Todavia, estarão isentos do cumprimento de período de carência, os filhos ou cônjuge do CONTRATANTE, incluídos no prazo máximo de até 30 (trinta) dias contados, respectivamente, da data de nascimento ou da data do casamento.
6.2.1. Para a efetivação das inscrições indicadas no item 6.2. supra, o CONTRATANTE deverá apresentar à OPERADORA a correta documentação comprobatória de referida relação de dependência.
6.3. Nos termos do inciso VII do artigo 12, da Lei 9.656/98, é assegurado ao filho adotivo do Beneficiário Titular, menor de 12 anos, o aproveitamento das carências por aquele já cumpridas, desde que a inscrição ocorra no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias da adoção.
6.4. Os Beneficiários Dependentes serão excluídos do presente Contrato, na ocorrência de qualquer das seguintes hipóteses:
a) automaticamente, em razão da extinção da relação de dependência com o
CONTRATANTE;
b) mediante solicitação, por escrito, do CONTRATANTE;
c) fraude comprovada.
6.4.1. A OPERADORA permitirá que o Beneficiário excluído do Contrato em razão da extinção da relação de dependência, seja incluído em novo Contrato com igual cobertura, o qual deverá ser celebrado em até 30 (trinta) dias após a data de sua exclusão, para aproveitamento do período de carência já cumprido no Contrato anterior. Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias, será obrigatório o cumprimento de novo período de carência.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
6.4.2. A exclusão de um dos cônjuges do Contrato Familiar, qualquer que seja o motivo, implicará na assinatura de um novo Contrato que passará para Individual ou Grupo, para aproveitamento do período de carência já cumprido no Contrato anterior. Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias, será obrigatório o cumprimento de novo período de carência.
6.4.3. A extinção do vínculo do Beneficiário Titular (CONTRATANTE) do presente Contrato, ressalvadas as hipóteses de rescisão por inadimplência e/ou fraude, previstas no item 16.2., não necessariamente extingue o presente Contrato, sendo facultado aos Beneficiários Dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, desde que no prazo de 30
(trinta) dias seja expressamente manifestado o interesse na manutenção do Plano de Benefícios, devendo ser indicado o responsável pelo pagamento.
6.5. A exclusão de Beneficiário falecido ocorrerá no mês seguinte ao do falecimento, desde que a OPERADORA seja comunicada, por escrito.
6.6. Em caso de óbito do CONTRATANTE, o cônjuge Beneficiário ou o Beneficiário mais idoso, passará a ser responsável pelo pagamento das mensalidades, tornando-se o novo Beneficiário Titular. Nesses casos, a OPERADORA deverá ser comunicada, por escrito, do óbito, para que proceda a referida alteração contratual.
Cláusula Sétima – DA COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
7.1. Aos Beneficiários incluídos no presente Contrato é assegurada a seguinte cobertura:
a) dos procedimentos odontológicos previstos no artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656/98;
b) dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento; e ainda,
c) de procedimentos diagnósticos, do exame clínico, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia;
7.2. Além das coberturas acima citadas, aos Beneficiários incluídos no Contrato são asseguradas as coberturas assistenciais para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal.
7.3. São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente editada pela ANS, apenas e tão somente, os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos odontológicos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
7.4. Os procedimentos cobertos pelo Plano de Benefícios são aqueles descritos na Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX.
Xxxxxxxx Xxxxxx – DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA
8.1. Em qualquer hipótese, os procedimentos abaixo listados, não serão cobertos:
-Procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que,
por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar;
- Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos vigente à época do evento;
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
- Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
- Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
- Consultas domiciliares;
- Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião- dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar;
- Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias.
Cláusula Nona – DA CARÊNCIA
9.1. Os Beneficiários cumprirão os prazos de carência, expressamente indicados na Proposta de Adesão, contados a partir da data do aceite da Proposta de Adesão, do aceite do presente contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro.
Xxxxxxxx Xxxxxx – DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO JUNTO À REDE CREDENCIADA
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
10.1. O Beneficiário será atendido por dentistas integrantes da Rede Credenciada, em conformidade com o presente Contrato, mediante hora marcada. A data e a hora da consulta serão determinadas por iniciativa do Beneficiário e de acordo com a disponibilidade do dentista.
10.2. O ônus decorrente da ausência do Beneficiário a qualquer consulta, será de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista integrante da Rede Credenciada, o direito de cobrar o equivalente a 01 (uma) consulta inicial, cujo valor seguirá ao da Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX.
10.3. No ato da consulta o Beneficiário deverá apresentar um documento de identidade oficial com fotografia e o número da inscrição indicado na Proposta de Adesão.
10.4. Os procedimentos que requerem autorização prévia estão assim indicados na Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX.
10.4.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será emitida pela OPERADORA no prazo máximo de 1 (um) dia útil, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência, em ambos os casos após a entrega obrigatória à OPERADORA da documentação abaixo relacionada:
a) parecer devidamente assinado pelo profissional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento e;
b) das radiografias que comprovem a necessidade do referido tratamento, se o caso.
10.5. Caso seja identificado, por uma junta formada por profissionais odontólogos, que determinado procedimento poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao Beneficiário, ficará a OPERADORA dispensada de pagar ou reembolsar ao Beneficiário os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do Plano de Benefícios.
10.5.1. A junta de profissionais odontólogos acima referida será constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficiário, por profissional odontólogo da OPERADORA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da OPERADORA.
10.6. Para a verificação dos profissionais que integram a Rede Credenciada, o Beneficiário poderá consultar a Central de Atendimento da OPERADORA, cuja ligação é gratuita e o número está indicado na Proposta de Adesão, ou ainda pelo sítio da OPERADORA no seguinte endereço: xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx.
Cláusula Décima Primeira - DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
11.1. Entende-se como casos de urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica, para a supressão de dor intensa e processos hemorrágicos. E como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica imediata sem tempo de preparo cirúrgico, com risco de vida do paciente.
11.2. O presente Contrato garante, cumprido o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, os atendimentos de urgência e emergência.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
11.3. A OPERADORA assegurará o reembolso, de acordo com a Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX, das despesas efetuadas pelo Beneficiário nos casos de urgência ou emergência, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do Plano de Benefícios, sendo certo que o valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela OPERADORA junto a sua Rede Credenciada.
11.4. O reembolso será efetuado através de depósito bancário na conta corrente de titularidade do CONTRATANTE ou de quem este expressamente vier a indicar na Proposta de Adesão, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória dos seguintes documentos, em seus originais, pelo Beneficiário à OPERADORA:
- recibo ou nota fiscal;
- nome do Beneficiário atendido;
- nome do Titular ou responsável pelo Contrato;
- valor unitário dos procedimentos em moeda corrente;
- laudo descrito do atendimento realizado, emitido e assinado pelo dentista, em papel timbrado;
- CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica;
- data da realização do evento.
11.5. O Beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento.
11.6. Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, a OPERADORA poderá pedir informações complementares, no prazo de até 30 (trinta) dias, após a chegada da documentação. Isto acarretará um novo prazo de até 30 (trinta) dias, a partir do cumprimento das solicitações, para que o reembolso possa ser efetuado.
11.7. Procedimentos de Urgência e Emergência, de acordo com o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente:
- Consulta odontológica de Urgência;
- Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo- facial;
- Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco- maxilo-facial;
- Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial;
- Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM);
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
- Reimplante dentário com contenção;
- Tratamento de alveolite;
- Colagem de fragmentos dentários;
- Pulpectomia;
- Restauração temporária / tratamento expectante;
- Tratamento de pericoronarite;
- Recimentação de trabalhos protéticos;
- Consulta odontológica de Urgência 24h;
- Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo- facial;
- Remoção de dreno extra-oral;
- Remoção de dreno intra-oral;
- Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial;
- Reembasamento de coroa provisória.
Cláusula Décima Segunda – DO ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
12.1. O Beneficiário poderá realizar tanto na Rede Credenciada como em profissionais odontólogos não integrantes da Rede Credenciada, todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios.
12.2. As despesas decorrentes da realização de tais procedimentos serão reembolsadas pela OPERADORA de acordo com a Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX, sendo certo que o valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela OPERADORA junto a sua Rede Credenciada.
12.3. O valor do reembolso será calculado multiplicando-se o valor da U.O. do Plano de Benefícios em que o Beneficiário esteja inscrito pela quantidade de U.O. estabelecida para cada um dos eventos utilizados, determinada na Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX.
12.4. O reembolso das despesas a que alude a presente cláusula será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias após a entrega obrigatória à OPERADORA pelo CONTRATANTE da seguinte documentação:
- recibo ou nota fiscal;
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
- nome do Beneficiário atendido;
- nome do Titular ou responsável pelo Contrato;
- valor unitário dos procedimentos em moeda corrente;
- laudo descrito do atendimento realizado, emitido e assinado pelo dentista, em papel timbrado;
- CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica;
- data da realização do evento.
12.5. A documentação acima indicada deverá estar acompanhada das radiografias iniciais e finais de todos os tratamentos e procedimentos efetuados, desde que visualizáveis radiograficamente.
12.6. Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, a OPERADORA poderá pedir informações complementares, no prazo de até 30 (trinta) dias, após a chegada da documentação. Isto acarretará um novo prazo de até 30 (trinta) dias, a partir do cumprimento das solicitações, para que o reembolso possa ser efetuado.
12.7. A OPERADORA não reembolsará as despesas pela realização dos mesmos procedimentos, ainda que cobertos pelo Plano de Benefícios, executados em desacordo com os prazos para reconfecção previstos na Tabela de Procedimentos de Reembolso – X.X.XX, em uma ou mais entidades e/ou profissionais, em seu nome ou em nome de outra pessoa, seja como Titular ou Dependente.
12.8. O Beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento.
Cláusula Décima Terceira – DO PREÇO DA MENSALIDADE E DA FORMA DE PAGAMENTO
13.1. A OPERADORA esclarece que o valor a ser pago pelo Plano de Benefícios contratado é PRÉ-ESTABELECIDO, ou seja, o valor da mensalidade é ajustado antes da utilização Plano de Benefícios.
13.2. No ato do aceite da Proposta de Adesão, o CONTRATANTE deverá pagar, através da opção de pagamento informada na Proposta de Xxxxxx, em até 03 (três) dias úteis, a primeira mensalidade, calculada de acordo com o número de Beneficiários inscritos.
13.2.1. Fica desde já pactuado que o Contratante poderá, a seu critério, efetuar o pagamento do Plano de Benefícios, referente ao período de 12 (doze) meses, de forma anual, antecipando-se a quantidade de parcela(s), mediante concessão de desconto ou redução no prazo de carências, opções indicadas na Proposta de Adesão, mantendo-se as todas as demais condições contratuais.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
13.2.2. Nos termos acima, o CONTRATANTE, ao contratar o plano odontológico, poderá optar pelo pagamento mensal ou anual. No pagamento anual poderá, ainda, optar pela contratação com dispensa do cumprimento do prazo de carência. Para cada opção, o CONTRATANTE reconhece e assume os valores relacionados à referida opção constante na Proposta de Adesão.
13.3. As mensalidades subsequentes à primeira terão como data de vencimento o mesmo dia da data de aceita da Proposta de Adesão, nos respectivos meses de cobertura, devendo ser pagas da forma escolhida pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão.
13.4. Quando a data de vencimento da mensalidade cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser efetuado até o primeiro dia útil subseqüente.
13.5. No caso de atraso no pagamento da mensalidade, o valor será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois) por cento, além de juros de mora de 1% (um) por cento ao mês (0,033% ao dia).
13.6. A quitação de uma mensalidade não presume a quitação das mensalidades anteriores.
13.7. Se durante a vigência do presente Contrato a forma de pagamento escolhida pelo CONTRATANTE na Proposta de Xxxxxx, for comprovadamente inviável, qualquer que seja o motivo, a OPERADORA automaticamente emitirá cobrança bancária.
13.7.1. Caso o CONTRATANTE não receba a cobrança em até 02 (dois) dias úteis antes da data de seu vencimento, deverá imediatamente entrar em contato com a OPERADORA, para receber instruções sobre a realização do pagamento dentro do prazo de vencimento, não cabendo qualquer alegação posterior.
Cláusula Décima Quarta – DO REAJUSTE
14.1. O reajuste do valor da mensalidade estipulado na Proposta de Adesão ocorrerá anualmente, de acordo com o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA/IBGE.
14.2. Fica desde já pactuado que havendo permissivo legal, referida mensalidade será reajustada na menor periodicidade legalmente permitida.
14.3. A OPERADORA, nos termos da legislação vigente, comunicará o percentual de reajuste à Agência Nacional de Saúde Suplementar.
14.4. Caso o índice pactuado sofra descontinuidade na apuração, a OPERADORA oferecerá ao Beneficiário através de termo aditivo ao presente Contrato, um novo índice oficial divulgado por uma instituição externa. A não manifestação do Beneficiário quanto à cláusula proposta, no prazo de 15 (quinze) dias do recebimento do referido termo aditivo, implicará na adoção, para fins de reajuste, do IGPM, divulgado pela Fundação Xxxxxxx Xxxxxx.
14.5. A OPERADORA manterá por 05 (cinco) anos o comprovante de recebimento pelo Beneficiário Titular da proposta de termo aditivo.
14.6. A OPERADORA não utiliza a faixa etária como critério para a variação do preço da mensalidade.
Cláusula Décima Quinta – DA VIGÊNCIA E DAS CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
15.1. O prazo de vigência deste Contrato é de 12 (doze) meses, com início a partir do aceite da Proposta de Adesão, do aceite do presente Contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, de forma que não se prolongue os períodos de carência ajustados.
15.2. Ao término da primeira vigência contratual, não havendo manifestação do CONTRATANTE, no prazo de 30 (trinta) dias de antecedência, o Contrato será renovado por prazo indeterminado, sendo vedada no ato da renovação a recontagem de carências e a cobrança de taxa ou qualquer outro valor.
Cláusula Décima Sexta – DA RESCISÃO DO CONTRATO
16.1. O CONTRATANTE poderá rescindir o presente Contrato antes do término do prazo mínimo de 12 (doze) meses, mediante o pagamento à OPERADORA da multa no valor correspondente a 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para o término do prazo de vigência.
16.2. Caso o Contratante tenha optado pelo pagamento do Plano de Benefícios de forma anual, na hipótese de rescisão citado no item 16.1, a quantia remanescente será devolvida com abatimento da quantia referente à multa, e acrescido do valor concedido a título de desconto.
16.3. A OPERADORA poderá rescindir o presente Contrato, mediante simples denúncia notificada à parte contrária, nas seguintes hipóteses:
a) por fraude comprovada, perdendo o CONTRATANTE e seus Beneficiários, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga, sem prejuízo das conseqüências e responsabilidades legais;
b) por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50º dia da inadimplência.
Cláusula Décima Sétima – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
17.1. A OPERADORA tem por direito exclusivo, tanto a inclusão quanto a exclusão de prestadores em sua Rede Credenciada, sendo certo que as informações sobre a Rede Credenciada atualizada poderá ser obtida através da Central de Atendimento, cuja ligação é gratuita e o número está indicado na Proposta de Adesão ou através do sítio xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx.
17.2. As modificações no Contrato que não alterem as características do Plano de Benefícios Odontológicos, somente serão admitidas através de Termos de Aditamentos celebrados entre as partes.
17.3. Os casos omissos no presente Contrato serão resolvidos de comum acordo entre as partes.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
17.4. A não execução imediata de qualquer dos direitos previstos no presente Contrato, por qualquer das partes, não será entendida como transação, novação e/ou renúncia de direitos, mas apenas e tão somente como ato de tolerância.
17.5. O CONTRATANTE declara expressamente ter recebido, neste ato, cópia do presente Contrato, o qual estabelece em linguagem clara e simples sobre todos os direitos e obrigações contratuais dos Beneficiários, as formas e condições de utilização do Plano de Benefícios, os limites de cobertura, os procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como as informações sobre os recursos disponibilizados pela OPERADORA para verificação dos integrantes da Rede Credenciada.
Cláusula Décima Oitava – DO FORO
18.1. Fica eleito o Foro do domicílio do CONTRATANTE, com expressa renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas deste Contrato.
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Este Contrato e seus anexos encontram-se registrados no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, Estado de São Paulo, sob o nº 1.321.900 em 29/08/2017 e estão ainda disponibilizados para consulta na sede da Operadora.
Plano Dental Orto
Nome comercial ANS: Plano Dental Orto IFLE Registro ANS: 478.627/17-1
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Tabela de Procedimentos Cobertos e de Reembolso - X.X.XX.
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | U.O. de Reembolso |
Cirurgia | 82.000.034 | Alveoloplastia | 112,35 |
Cirurgia | 82.000.050 | Amputação radicular com obturação retrógrada | 226,14 |
Cirurgia | 82.000.069 | Amputação radicular sem obturação retrógrada | 211,94 |
Cirurgia | 82.000.077 | Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | 186,65 |
Cirurgia | 82.000.085 | Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada | 186,65 |
Cirurgia | 82.000.158 | Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada | 186,65 |
Cirurgia | 82.000.166 | Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada | 186,65 |
Cirurgia | 82.000.174 | Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | 163,31 |
Cirurgia | 82.000.182 | Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada | 163,31 |
Cirurgia | 82.000.190 | Aprofundamento/aumento de vestíbulo | 116,65 |
Cirurgia | 82.000.239 | Biópsia de boca | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.247 | Biópsia de glândula salivar | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.255 | Biópsia de lábio | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.263 | Biópsia de língua | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.271 | Biópsia de mandíbula | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.280 | Biópsia de maxila | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.298 | Bridectomia | 217,00 |
Cirurgia | 82.000.301 | Bridotomia | 217,00 |
Cirurgia | 82.000.344 | Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos | 250,00 |
Cirurgia | 82.000.352 | Cirurgia para exostose maxilar | 116,65 |
Cirurgia | 82.000.360 | Cirurgia para torus mandibular - bilateral | 116,65 |
Cirurgia | 82.000.387 | Cirurgia para torus mandibular - unilateral | 116,65 |
Cirurgia | 82.000.395 | Cirurgia para torus palatino | 116,65 |
Cirurgia | 82.000.441 | Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial | 46,66 |
Cirurgia | 00.000.008 | Consulta de especialista em Estomatologia | 29,16 |
Cirurgia | 82.000.557 | Cunha proximal | 30,86 |
Cirurgia | 81.000.197 | Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética | 29,16 |
Cirurgia | 81.000.200 | Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose | 29,16 |
Cirurgia | 81.000.219 | Diagnóstico e tratamento de halitose | 29,16 |
Especialidade Evento
Descrição do Evento
U.O. de Reembolso
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Cirurgia 81.000.235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia 29,16
Cirurgia | 82.000.743 | Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial | 365,00 |
Cirurgia | 82.000.778 | Exérese ou excisão de cálculo salivar | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.786 | Exérese ou excisão de cistos odontológicos | 139,99 |
Cirurgia | 82.000.794 | Exérese ou excisão de mucocele | 196,00 |
Cirurgia | 82.000.808 | Exérese ou excisão de rânula | 848,00 |
Cirurgia | 82.000.816 | Exodontia a retalho | 72,91 |
Cirurgia | 82.000.832 | Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.859 | Exodontia de raiz residual | 58,33 |
Cirurgia | 82.000.875 | Exodontia simples de permanente | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.883 | Frenulectomia labial | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.891 | Frenulectomia lingual | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.905 | Frenulotomia labial | 46,66 |
Cirurgia | 82.000.913 | Frenulotomia lingual | 46,66 |
Cirurgia | 82.001.073 | Odonto-secção | 142,00 |
Cirurgia | 82.001.103 | Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial | 46,66 |
Cirurgia | 82.001.154 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | 116,65 |
Cirurgia | 82.001.170 | Redução cruenta de fratura alvéolo dentária | 540,00 |
Cirurgia | 00.000.063 | Redução de Tuberosidade | 116,65 |
Cirurgia | 82.001.189 | Redução incruenta de fratura alvéolo dentária | 300,00 |
Cirurgia | 00.000.028 | Remoção de corpo estranho no seio maxilar | 440,00 |
Cirurgia | 82.001.286 | Remoção de dentes inclusos/impactados | 373,30 |
Cirurgia | 82.001.294 | Remoção de dentes semi-inclusos/impactados | 233,30 |
Cirurgia | 82.001.367 | Remoção de odontoma | 365,00 |
Cirurgia | 82.001.502 | Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica | 373,30 |
Cirurgia | 82.001.510 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | 440,00 |
Cirurgia | 82.001.529 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal | 440,00 |
Cirurgia | 82.001.545 | Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial | 217,00 |
Cirurgia | 82.001.553 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | 46,66 |
Cirurgia | 82.001.588 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | 46,66 |
Cirurgia | 82.001.596 | Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo- -facial | 410,00 |
Cirurgia | 82.001.618 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | 365,00 |
Cirurgia | 82.001.634 | Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução | 470,00 |
Cirurgia | 82.001.707 | Ulectomia | 30,86 |
Cirurgia | 82.001.715 | Ulotomia | 30,86 |
Dentística | 85.400.017 | Ajuste oclusal por acréscimo | 29,16 |
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | U.O. de Reembolso |
Dentística | 85.400.025 | Ajuste oclusal por desgaste seletivo | 29,16 |
Dentística | 85.100.013 | Capeamento pulpar direto | 19,83 |
Dentística | 81.000.090 | Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro | 172,00 |
Dentística | 85.100.064 | Faceta direta em resina fotopolimerizável | 178,40 |
Dentística | 00.000.033 | Núcleo de preenchimento para restauração | 93,60 |
Dentística | 85.400.505 | Remoção de trabalho protético | 42,00 |
Dentística | 85.100.099 | Restauração de amálgama - 1 face | 47,80 |
Dentística | 85.100.102 | Restauração de amálgama - 2 faces | 58,33 |
Dentística | 85.100.110 | Restauração de amálgama - 3 faces | 68,24 |
Dentística | 85.100.129 | Restauração de amálgama - 4 faces | 78,16 |
Dentística | 00.000.051 | Restauração de pino | 95,69 |
Dentística | 85.100.137 | Restauração em ionômero de vidro - 1 face | 47,80 |
Dentística | 85.100.145 | Restauração em ionômero de vidro - 2 faces | 58,33 |
Dentística | 85.100.153 | Restauração em ionômero de vidro - 3 faces | 68,24 |
Dentística | 85.100.161 | Restauração em ionômero de vidro - 4 faces | 68,24 |
Dentística | 85.100.196 | Restauração em resina fotopolimerizável 1 face | 48,50 |
Dentística | 85.100.200 | Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces | 70,22 |
Dentística | 85.100.218 | Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces | 92,26 |
Dentística | 85.100.226 | Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces | 92,26 |
Diagnóstico | 81.000.030 | Consulta odontológica | 29,16 |
Diagnóstico | 81.000.065 | Consulta odontológica inicial | 29,16 |
Diagnóstico | 82.000.506 | Controle pós-operatório em odontologia | 29,16 |
Diagnóstico | 81.000.111 | Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial | 210,00 |
Diagnóstico | 81.000.138 | Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial | 210,00 |
Diagnóstico | 81.000.154 | Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial | 210,00 |
Diagnóstico | 81.000.170 | Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial | 210,00 |
Diagnóstico | 81.000.189 | Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico | 29,16 |
Emergência | 85.100.048 | Colagem de fragmentos dentários | 39,08 |
Emergência | 81.000.049 | Consulta odontológica de urgência | 39,08 |
Emergência | 81.000.057 | Consulta odontológica de urgência 24hs | 39,08 |
Emergência | 82.000.468 | Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 39,08 |
Emergência | 82.000.484 | Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 39,08 |
Emergência | 82.001.022 | Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 39,08 |
Emergência | 82.001.030 | Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 39,08 |
Emergência | 85.200.034 | Pulpectomia | 39,08 |
Emergência | 85.400.467 | Recimentação de trabalhos protéticos | 39,08 |
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Especialidade Evento
Descrição do Evento
U.O. de Reembolso
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Emergência 82.001.197 Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) 39,08
Emergência | 85.400.475 | Reembasamento de coroa provisória | 39,08 |
Emergência | 82.001.251 | Reimplante dentário com contenção | 39,08 |
Emergência | 82.001.308 | Remoção de dreno extra-oral | 39,08 |
Emergência | 82.001.316 | Remoção de dreno intra-oral | 39,08 |
Emergência | 85.200.085 | Restauração temporária/tratamento expectante | 39,08 |
Emergência | 82.001.499 | Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial | 39,08 |
Emergência | 82.001.642 | Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM | 39,08 |
Emergência | 82.001.650 | Tratamento de alveolite | 39,08 |
Emergência | 85.300.080 | Tratamento de pericoronarite | 39,08 |
Endodontia | 85.200.018 | Clareamento de dente desvitalizado | 36,31 |
Endodontia | 85.100.056 | Curativo de demora em endodontia | 62,79 |
Endodontia | 85.200.026 | Preparo para núcleo intrarradicular | 39,00 |
Endodontia | 85.200.042 | Pulpotomia | 91,00 |
Endodontia | 85.200.050 | Remoção de corpo estranho intracanal | 86,50 |
Endodontia | 85.200.069 | Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico | 86,50 |
Endodontia | 85.200.077 | Remoção de núcleo intrarradicular | 67,00 |
Endodontia | 85.200.093 | Retratamento endodôntico birradicular | 461,70 |
Endodontia | 85.200.107 | Retratamento endodôntico multirradicular | 653,20 |
Endodontia | 85.200.115 | Retratamento endodôntico unirradicular | 287,60 |
Endodontia | 85.200.123 | Tratamento de perfuração endodôntica | 86,50 |
Endodontia | 85.200.131 | Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta | 62,79 |
Endodontia | 85.200.140 | Tratamento endodôntico birradicular | 288,70 |
Endodontia | 85.200.158 | Tratamento endodôntico multirradicular | 393,70 |
Endodontia | 85.200.166 | Tratamento endodôntico unirradicular | 201,20 |
Odontologia Legal | 81.000.073 | Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria | 29,16 |
Odontopediatria | 85.100.242 | Adequação do meio bucal | 19,83 |
Odontopediatria | 84.000.031 | Aplicação de cariostático | 19,83 |
Odontopediatria | 84.000.058 | Aplicação de selante - técnica invasiva | 19,83 |
Odontopediatria | 84.000.074 | Aplicação de selante de fóssulas e fissuras | 19,83 |
Odontopediatria | 84.000.112 | Aplicação tópica de verniz fluoretado | 14,00 |
Odontopediatria | 81.000.014 | Condicionamento em Odontologia | 29,16 |
Odontopediatria | 87.000.032 | Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais | 29,16 |
Odontopediatria | 84.000.171 | Controle de cárie incipiente | 19,83 |
Odontopediatria | 83.000.020 | Coroa de acetato em dente decíduo | 89,20 |
Odontopediatria | 87.000.040 | Coroa de acetato em dente permanente | 89,20 |
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | U.O. de Reembolso |
Odontopediatria | 83.000.046 | Coroa de aço em dente decíduo | 300,00 |
Odontopediatria | 87.000.059 | Coroa de aço em dente permanente | 300,00 |
Odontopediatria | 83.000.062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo | 300,00 |
Odontopediatria | 87.000.067 | Coroa de policarbonato em dente permanente | 300,00 |
Odontopediatria | 82.000.700 | Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica | 29,16 |
Odontopediatria | 87.000.148 | Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia | 29,16 |
Odontopediatria | 83.000.089 | Exodontia simples de decíduo | 46,66 |
Odontopediatria | 83.000.097 | Mantenedor de espaço fixo | 192,21 |
Odontopediatria | 83.000.100 | Mantenedor de espaço removível | 192,21 |
Odontopediatria | 83.000.127 | Pulpotomia em dente decíduo | 91,00 |
Odontopediatria | 84.000.201 | Remineralização | 14,00 |
Odontopediatria | 83.000.135 | Restauração atraumática em dente decíduo | 19,83 |
Odontopediatria | 85.100.080 | Restauração atraumática em dente permanente | 19,83 |
Odontopediatria | 83.000.151 | Tratamento endodôntico em dente decíduo | 117,20 |
Ortodontia | 86.000.055 | Aparelho extra-bucal | 827,85 |
Ortodontia | 86.000.098 | Aparelho ortodôntico fixo metálico | 1427,17 |
Ortodontia | 86.000.110 | Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial | 982,79 |
Ortodontia | 86.000.128 | Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler | 525,35 |
Ortodontia | 86.000.144 | Arco lingual | 323,52 |
Ortodontia | 86.000.152 | Barra transpalatina fixa | 323,52 |
Ortodontia | 86.000.160 | Barra transpalatina removível | 323,52 |
Ortodontia | 86.000.195 | Botão de Nance | 323,52 |
Ortodontia | 86.000.209 | Contenção fixa - por arcada | 220,00 |
Ortodontia | 86.000.225 | Disjuntor palatino - Hirax | 970,58 |
Ortodontia | 86.000.233 | Disjuntor palatino - Macnamara | 970,58 |
Ortodontia | 86.000.241 | Distalizador com mola nitinol | 827,37 |
Ortodontia | 86.000.250 | Distalizador de Hilgers | 406,31 |
Ortodontia | 86.000.268 | Distalizador Distal Jet | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.276 | Distalizador Pendulo/Pendex | 406,31 |
Ortodontia | 86.000.284 | Distalizador tipo Jones Jig | 629,93 |
Ortodontia | 00.000.014 | Estudo e planejamento ortodôntico | 29,16 |
Ortodontia | 86.000.306 | Gianelly | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.314 | Grade palatina fixa | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.322 | Grade palatina removível | 508,13 |
Ortodontia | 86.000.357 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo | 121,25 |
Ortodontia | 86.000.365 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico | 121,25 |
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Especialidade Evento
Descrição do Evento
U.O. de Reembolso
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Ortodontia 86.000.373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 121,25
Ortodontia | 86.000.390 | Mentoneira | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.454 | Placa de distalização de molares | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.462 | Placa de Hawley | 525,35 |
Ortodontia | 86.000.470 | Placa de Hawley - com torno expansor | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.489 | Placa de mordida ortodôntica | 380,00 |
Ortodontia | 86.000.500 | Placa de verticalização de caninos | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.527 | Placa encapsulada de Maurício | 629,93 |
Ortodontia | 86.000.535 | Placa lábio-ativa | 323,50 |
Ortodontia | 85.400.270 | Placa oclusal resiliente | 380,00 |
Ortodontia | 86.000.543 | Plano anterior fixo | 406,31 |
Ortodontia | 86.000.551 | Plano inclinado | 406,31 |
Ortodontia | 86.000.560 | Quadrihélice | 837,37 |
Ortodontia | 00.000.065 | Recuperador de espaço | 192,21 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.020 | Aparelho de Klammt | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.047 | Aparelho de Thurow | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.136 | APM - aparelho de protração mandibular | 1665,22 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.179 | Bionator de Balters | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.187 | Blocos geminados de Clark - twinblock | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.330 | Herbst encapsulado | 1665,22 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.381 | Máscara facial - Delaire e tração reversa | 827,85 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.403 | Modelador elástico de Bimler | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.411 | Monobloco | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.438 | Pistas diretas de planas - superior e inferior | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.446 | Pistas indiretas de planas | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.519 | Placa dupla de Xxxxxxx | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.578 | Regulador de função de Frankel | 1665,22 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.586 | Simões Network | 1427,17 |
Ortopedia Func. dos Maxilares | 86.000.594 | Splinter | 1427,17 |
Periodontia | 82.000.026 | Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia | 57,30 |
Periodontia | 82.000.212 | Aumento de coroa clínica | 139,00 |
Periodontia | 82.000.336 | Cirurgia odontológica a retalho | 87,49 |
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | U.O. de Reembolso |
Periodontia | 82.000.417 | Cirurgia periodontal a retalho | 130,65 |
Periodontia | 00.000.009 | Consulta de especialista em Periodontia | 58,32 |
Periodontia | 00.900.021 | Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular | 76,47 |
Periodontia | 00.900.020 | Consulta e raspagem supra gengival por arcada (manual e/ou ultrasom) com profilaxia | 55,10 |
Periodontia | 85.300.012 | Dessensibilização dentária | 48,99 |
Periodontia | 82.000.646 | Enxerto conjuntivo subepitelial | 87,49 |
Periodontia | 82.000.662 | Enxerto gengival livre | 87,49 |
Periodontia | 82.000.689 | Enxerto pediculado | 87,49 |
Periodontia | 82.000.921 | Gengivectomia | 34,75 |
Periodontia | 82.000.948 | Gengivoplastia | 139,00 |
Periodontia | 85.000.787 | Imobilização dentária em dentes decíduos | 79,91 |
Periodontia | 85.300.020 | Imobilização dentária em dentes permanentes | 79,91 |
Periodontia | 85.300.098 | Manutenção periodontal | 32,40 |
Periodontia | 85.300.039 | Raspagem sub-gengival/alisamento radicular | 76,47 |
Periodontia | 85.300.047 | Raspagem supra-gengival | 55,10 |
Periodontia | 85.300.055 | Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) | 63,62 |
Periodontia | 82.001.464 | Sepultamento radicular | 142,00 |
Periodontia | 85.300.063 | Tratamento de abscesso periodontal agudo | 39,08 |
Periodontia | 85.300.071 | Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA | 76,47 |
Periodontia | 82.001.685 | Tunelização | 87,49 |
Prevenção | 84.000.090 | Aplicação tópica de flúor | 69,99 |
Prevenção | 87.000.016 | Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais | 35,00 |
Prevenção | 84.000.139 | Atividade educativa em saúde bucal | 35,00 |
Prevenção | 87.000.024 | Atividade educativa para pais e/ou cuidadores | 35,00 |
Prevenção | 00.900.014 | Consulta e profilaxia por arcada | 32,40 |
Prevenção | 84.000.163 | Controle de biofilme (placa bacteriana) | 40,43 |
Prevenção | 00.900.031 | Orientação de higiene bucal (técnica de escovação e bochecho com flúor) | 35,00 |
Prevenção | 84.000.198 | Profilaxia: polimento coronário | 32,40 |
Prevenção | 84.000.228 | Teste de capacidade tampão da saliva | 29,16 |
Prevenção | 84.000.236 | Teste de contagem microbiológica | 29,16 |
Prevenção | 84.000.244 | Teste de fluxo salivar | 29,16 |
Prevenção | 84.000.252 | Teste de PH salivar | 40,00 |
Prótese Dentária | 85.400.076 | Coroa provisória com pino | 78,16 |
Prótese Dentária | 85.400.084 | Coroa provisória sem pino | 78,16 |
Prótese Dentária | 85.400.092 | Coroa total acrílica prensada | 243,22 |
Prótese Dentária | 85.400.114 | Coroa total em cerômero (conforme diretriz da ANS, somente para dentes anteriores) | 459,29 |
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | U.O. de Reembolso |
Prótese Dentária | 85.400.149 | Coroa total metálica | 316,71 |
Prótese Dentária | 85.400.211 | Núcleo de preenchimento | 145,81 |
Prótese Dentária | 85.400.220 | Núcleo metálico fundido | 145,81 |
Prótese Dentária | 85.400.262 | Pino pré fabricado | 145,81 |
Prótese Dentária | 85.400.459 | Provisório para restauração metálica fundida | 78,16 |
Prótese Dentária | 85.400.556 | Restauração metálica fundida | 239,13 |
Radiologia | 00.000.060 | Discrepância de modelos | 25,00 |
Radiologia | 00.900.002 | Documentação ortodôntica básica: radiografia panorâmica básica, tele com traçado e modelos ortodôntico | 90,00 |
Radiologia | 00.900.003 | Documentação ortodôntica completa: radiografia panorâmica básica, tele com traçado, modelos ortodônticos, 9 fotos ou slides e análise cefalométrica extra | 319,15 |
Radiologia | 00.900.006 | Documentação ortodôntica de controle: panorâmica com 5 fotos (2 extra-bucais, 3 intra-bucais) | 129,74 |
Radiologia | 00.900.004 | Documentação ortodôntica especial: documentação ortodôntica completa mais tele frontal, traçado frontal e análise de erupção de 3º molares) | 319,15 |
Radiologia | 00.900.005 | Documentação ortodôntico ortopédica: panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos, caixa p/ modelos, pasta, mão e punho (índice carpal), fotos (2 extra, 3 intra bucais, perfil e lateralidade) ou slides (máximo 9) | 159,00 |
Radiologia | 00.900.007 | Documentação periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - - 2 extra e 3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta) | 159,00 |
Radiologia | 81.000.278 | Fotografia | 11,00 |
Radiologia | 81.000.294 | Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) | 138,30 |
Radiologia | 00.000.062 | Modelos de trabalho | 34,00 |
Radiologia | 81.000.308 | Modelos ortodônticos | 46,00 |
Radiologia | 00.900.008 | Panorâmica + modelos ortodônticos | 129,74 |
Radiologia | 00.000.061 | Panorâmica especial para ATM | 95,74 |
Radiologia | 81.000.340 | Radiografia da ATM | 95,74 |
Radiologia | 81.000.367 | Radiografia da mão e punho - carpal | 42,00 |
Radiologia | 81.000.375 | Radiografia interproximal - bite-wing | 11,66 |
Radiologia | 81.000.383 | Radiografia oclusal | 23,33 |
Radiologia | 81.000.405 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) | 85,00 |
Radiologia | 81.000.413 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico | 95,74 |
Radiologia | 81.000.421 | Radiografia periapical | 9,91 |
Radiologia | 81.000.456 | Slide | 11,00 |
Radiologia | 81.000.570 | Técnica de localização radiográfica | 95,00 |
Radiologia | 81.000.472 | Telerradiografia | 95,74 |
Radiologia | 81.000.480 | Telerradiografia com traçado cefalométrico | 95,74 |
Radiologia | 81.000.537 | Traçado cefalométrico | 32,00 |
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Plano Dental Orto
Nome comercial ANS: Plano Dental Orto IFLE Registro ANS: 478.627/17-1
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Lista de Eventos para Autorização Prévia e/ou Autorização Especial
Especialidade
Evento
Descrição do Evento
Observações Sobre a Operação dos Eventos
Cirurgia | 82.000.190 | Aprofundamento/aumento de vestíbulo | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.239 | Biópsia de boca | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.247 | Biópsia de glândula salivar | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.255 | Biópsia de lábio | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.263 | Biópsia de língua | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.271 | Biópsia de mandíbula | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.280 | Biópsia de maxila | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.298 | Bridectomia | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.301 | Bridotomia | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.344 | Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.441 | Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial | Autorização Prévia |
Cirurgia | 81.000.197 | Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética | Autorização Especial |
Cirurgia | 81.000.200 | Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose | Autorização Especial |
Cirurgia | 81.000.219 | Diagnóstico e tratamento de halitose | Autorização Especial |
Cirurgia | 81.000.235 | Diagnóstico e tratamento de xerostomia | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.000.743 | Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.000.778 | Exérese ou excisão de cálculo salivar | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.000.794 | Exérese ou excisão de mucocele | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.000.808 | Exérese ou excisão de rânula | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.000.883 | Frenulectomia labial | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.891 | Frenulectomia lingual | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.905 | Frenulotomia labial | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.000.913 | Frenulotomia lingual | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.001.103 | Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.001.154 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | Autorização Prévia |
Cirurgia | 00.000.028 | Remoção de corpo estranho no seio maxilar | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.001.367 | Remoção de odontoma | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.001.545 | Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.001.510 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | Autorização Especial |
Especialidade
Evento
Descrição do Evento
Observações Sobre a Operação dos Eventos
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Cirurgia 82.001.529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Autorização Especial
Cirurgia | 82.001.545 | Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial | Autorização Prévia |
Cirurgia | 82.001.553 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | Autorização Especial |
Cirurgia | 82.001.588 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco- maxilo-facial | Autorização Especial |
Dentística | 85.400.017 | Ajuste oclusal por acréscimo | Autorização Prévia |
Dentística | 85.400.025 | Ajuste oclusal por desgaste seletivo | Autorização Prévia |
Dentística | 85.100.064 | Faceta direta em resina fotopolimerizável | Autorização Prévia |
Dentística | 00.000.033 | Núcleo de preenchimento para restauração | Autorização Prévia |
Diagnóstico | 82.000.506 | Controle pós-operatório em odontologia | Autorização Especial |
Endodontia | 85.100.056 | Curativo de demora em endodontia | Autorização Especial |
Endodontia | 85.200.069 | Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico | Autorização Especial |
Endodontia | 85.200.131 | Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta | Autorização Prévia |
Odontologia Legal | 81.000.073 | Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria | Autorização Especial |
Odontopediatria | 85.100.242 | Adequação do meio bucal | Autorização Especial |
Odontopediatria | 84.000.031 | Aplicação de cariostático | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 84.000.112 | Aplicação tópica de verniz fluoretado | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 81.000.014 | Condicionamento em odontologia | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 87.000.032 | Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 83.000.020 | Coroa de acetato em dente decíduo | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 87.000.040 | Coroa de acetato em dente permanente | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 83.000.046 | Coroa de aço em dente decíduo | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 87.000.059 | Coroa de aço em dt permanente | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 83.000.062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 87.000.067 | Coroa de policarbonato em dt permanente | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 82.000.700 | Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 87.000.148 | Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 83.000.097 | Mantenedor de espaço fixo | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 83.000.100 | Mantenedor de espaço removível | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 84.000.201 | Remineralização | Autorização Prévia |
Odontopediatria | 83.000.135 | Restauração atraumática em dente decíduo | Autorização Especial |
Odontopediatria | 85.100.080 | Restauração atraumática em dente permanente | Autorização Especial |
Ortodontia | 86.000.055 | Aparelho extra-bucal | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.098 | Aparelho ortodôntico fixo metálico | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.110 | Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.128 | Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler | Autorização Prévia |
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
dos Maxilares dos Maxilares
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | Observações Sobre a Operação dos Eventos |
Ortodontia | 86.000.144 | Arco lingual | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.152 | Barra transpalatina fixa | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.160 | Barra transpalatina removível | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.195 | Botão de Nance | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.209 | Contenção fixa - por arcada | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.225 | Disjuntor palatino - Hirax | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.233 | Disjuntor palatino - Macnamara | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.241 | Distalizador com mola nitinol | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.250 | Distalizador de Hilgers | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.268 | Distalizador Distal Jet | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.276 | Distalizador Pendulo/Pendex | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.284 | Distalizador tipo Jones Jig | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.306 | Gianelly | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.314 | Grade palatina fixa | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.322 | Grade palatina removível | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.357 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.365 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.373 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.390 | Mentoneira | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.454 | Placa de distalização de molares | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.462 | Placa de Hawley | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.470 | Placa de Hawley - com torno expansor | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.489 | Placa de mordida ortodôntica | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.500 | Placa de verticalização de caninos | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.527 | Placa encapsulada de Maurício | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.535 | Placa lábio-ativa | Autorização Prévia |
Ortodontia | 85.400.270 | Placa oclusal resiliente | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.543 | Plano anterior fixo | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.551 | Plano inclinado | Autorização Prévia |
Ortodontia | 86.000.560 | Quadrihélice | Autorização Prévia |
Ortodontia | 00.000.065 | Recuperador de Espaço | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.020 | Aparelho de Klammt | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional 86.000.047 | Aparelho de Thurow | Autorização Prévia | |
Ortopedia Funcional 86.000.136 | APM - Aparelho de Protração Mandibular | Autorização Prévia | |
Especialidade
Evento
Descrição do Evento
Observações Sobre a Operação dos Eventos
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17
Ortopedia Funcional dos Maxilares
86.000.179 Bionator de Balters Autorização Prévia
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.187 | Blocos geminados de Xxxxx - twinblock | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.330 | Herbst encapsulado | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.381 | Máscara facial Delaire e tração reversa | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.403 | Modelador elástico de Bimler | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.411 | Monobloco | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.438 | Pistas diretas de planas - superior e inferior | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.446 | Pistas indiretas de planas | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.519 | Placa dupla de Xxxxxxx | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.578 | Regulador de função de Frankel | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.586 | Simões Network | Autorização Prévia |
Ortopedia Funcional dos Maxilares | 86.000.594 | Splinter | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.212 | Aumento de coroa clínica | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.417 | Cirurgia periodontal a retalho | Autorização Prévia |
Periodontia | 00.900.020 | Consulta e raspagem supra gengival por arcada (manual e/ou ultrasom) com profilaxia | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.646 | Enxerto conjuntivo subepitelial | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.662 | Enxerto gengival livre | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.689 | Enxerto pediculado | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.921 | Gengivectomia | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.000.948 | Gengivoplastia | Autorização Prévia |
Periodontia | 85.300.098 | Manutenção periodontal | Autorização Prévia |
Periodontia | 85.300.047 | Raspagem supra-gengival | Autorização Prévia |
Periodontia | 82.001.464 | Sepultamento radicular | Autorização Prévia |
Prevenção | 84.000.228 | Teste de capacidade tampão da saliva | Autorização Especial |
Prevenção | 84.000.236 | Teste de contagem microbiológica | Autorização Especial |
Prevenção | 84.000.244 | Teste de fluxo salivar | Autorização Especial |
Prevenção | 84.000.252 | Teste de PH salivar | Autorização Especial |
Prótese Dentária | 85.400.076 | Coroa provisória com pino | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.084 | Coroa provisória sem pino | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.092 | Coroa total acrílica prensada | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.114 | Coroa total em cerômero (conforme diretriz da ANS, somente para dentes anteriores) | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.149 | Coroa total metálica | Autorização Prévia |
Especialidade | Evento | Descrição do Evento | Observações Sobre a Operação dos Eventos |
Prótese Dentária | 85.400.211 | Núcleo de preenchimento | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.220 | Núcleo metálico fundido | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.262 | Pino pré fabricado | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.459 | Provisório para Restauração metálica fundida | Autorização Prévia |
Prótese Dentária | 85.400.556 | Restauração metálica fundida | Autorização Prévia |
Radiologia | 00.900.002 | Documentação ortodôntica básica: radiografia panorâmica básica, tele com traçado e modelos ortodôntico | Autorização Prévia |
Radiologia | 00.900.003 | Documentação ortodôntica completa: radiografia panorâmica básica, tele com traçado, modelos ortodônticos, 9 fotos ou slides e análise cefalométrica extra) | Autorização Prévia |
Radiologia | 00.900.006 | Documentação ortodôntica de controle: panorâmica com 5 fotos (2 extra-bucais, 3 intra- bucais) | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.294 | Levantamento periapical | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.308 | Modelos ortodônticos | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.340 | Radiografia de ATM | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.367 | Radiografia de mão e punho (idade óssea) | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.383 | Radiografia oclusal | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.413 | Radiografia Panorâmica com traçado | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.405 | Radiografia Panorâmica sem traçado | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.480 | Telerradiografia com um traçado | Autorização Prévia |
Radiologia | 81.000.537 | Traçado cefalométrico adicional | Autorização Prévia |
(RTD: 1.321.900) Rev. Ago/17