Contract
0800 500 0552
SUDA ODONTO PLANOS DE SAÚDE LTDA
CNPJ: 04.911.101/0001-75
Nº de registro na ANS: 41.466-2 xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx
Fone: (00) 0000-0000 | 0000 000 0000
Guia de Leitura Contratual EXECUTIVO
Página do Contrato | ||
CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial. | 03 |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. | 03 |
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO | Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. | - - - - - |
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. Á exceção da nacional, é obrigatório a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. | 03 |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O benefício deve analisar detalhadamente as coberturas a quem tem direito. | 04 |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistêncial do plano contratado. | 09 |
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) | Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aqueles existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. | 10 |
CARÊNCIAS | Carência é o período em que beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporário por DLP. | 10 |
MECANISMO DE REGULAÇÃO | São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co- participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. | 11 |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorá o contrato. | 10 |
RESCISÃO / SUPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | 13 |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão da alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. | 13 |
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) | A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. | - - - - - |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - XXX 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX
Disque-ANS: 0800 701 9656
xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR PLANO EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO EXECUTIVO
DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
SUDA ODONTO PLANOS DE SAÚDE LTDA, Operadora de Planos de Saúde Exclusivamente Odontológicos, com sede na Xxx Xxxxxx Xxxxxx, 0000 - Xxxx 00, 00x Xxxxx - Xxxxxxx-Xx - XXX 00000-000, inscrita no Cadastro Nacional das Pessoas Jurídicas sob o n° 04.911.101/0001-75, inscrita no Conselho Regionalde Odontologia sob o n°5267 e registro na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o n
°41.466-2, doravante denominada CONTRATADA.
DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
A qualificação do beneficiário titular e seus dependentes, deverá ser descrita na proposta de inscrição anexa a este.
NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
O plano de saúde ora contratado é denominado “EXECUTIVO”, sendo registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
O plano de saúde odontológico ora contratado é individual/familiar.
TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
O presente plano de saúde é exclusivamente odontológico, estando excluído de seu rol de procedimentos cobertos todo e qualquer procedimento médico.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
O plano de saúde ora contratado tem por área de abrangência geográfica o grupo de municípios abaixo descritos: AL Maceió - AM Manaus - BA Conceição do Jacuípe; Eunápolis; Feira de Santana; Itabela; Itabuna; Itamaraju;Porto Seguro; Salvador; Santo Amaro; Posto da Mata; Mucuri; Itabatã, Nova Viçosa, Teixeira de Freitas - CEFortaleza; Juazeiro do Norte - DF Brasília; Ceilandia; Taguatinga - ES
Cariacica; Conceição da Barra; Linhares;Pedro Canário; São Mateus; Serra; Vila Velha; Vitória - GO Águas Lindas de Goiás; Goiânia; Luziania - MAImperatriz; São Luiz - MG Belo Horizonte; Contagem; Governador Valadares; Ipatinga; Juiz de Fora; MontesClaros; Muriaé; Nova Lima; Nanuque; Passos; Patos de Minas; Poços de Caldas; Pouso Alegre; Santa Luzia; Sete Lagoas; Turmalina; Uberaba; Uberlândia; Viçosa - MS Campo Grande; Dourados; Nova Andradina; Três Lagoas -MT Cuiabá; Rondonópolis; Vargem Grande - PA Belém - PB João Pessoa - PE Cabo de Santo Agostinho; Caruaru;Jaboatão dos Guararapes; Olinda; Petrolina; Recife - PI Teresina - PR Antonina; Araucária; Assai; CampinaGrande do Sul; Campo Largo; Cascavel; Colombo; Curitiba; Fazenda Rio Grande; Foz do Iguaçu; Guarapuava;Ibiporã; Lapa; Londrina; Maringá; Morretes; Pinhais; Ponta Grossa; S. J. dos Pinhais - RJ Campos dosGoytacazes; Duque de Caxias; Itatiaia; Macaé; Marica; Nilópolis; Niterói; Nova Friburgo; Nova Iguaçu; Resende;Rio das Ostras; Rio de Janeiro; Petrópolis; São Fidelis; São Francisco de Itabapoana; São Gonçalo; Volta Redonda- RN Natal - RO Porto Velho - RS Cachoeirinha; Canoas; Caxias do Sul; Eldorado do Sul; Esteio; Guaíba; Horizontina; Passo Fundo; Porto Alegre - SC Xxxxxxx Xxxxxx; Balneário Camburiú; Blumenau; Chapecó; Concórdia; Xxxxxxx Xxxxx; Florianópolis; Itajaí; Joinville; Lages; Mafra; Palhoça; São José; Tubarão - SP Adamantina; Agudos; Americana; Araçatuba; Araraquara; Arujá; Assis; Atibaia; Barueri; Bauru; Bebedouro; Birigui; Biritiba Mirim; Botucatu; Bragança Paulista; Cabreúva; Caçapava; Cachoeira Paulista; Cafelândia; Campinas; Campos do Jordão; Caraguatatuba; Carapicuíba; Catanduva; Catiguá; Cosmópolis; Cotia; Cruzeiro; Cubatão; Xxxxxxx; Dracena; Embu; Embu Guaçu; Fernandópolis; Ferraz de Vasconcelos; Franca; Guairá; Guaratinguetá; Guarujá; Guarulhos; Hortolândia; Icem; Indaiatuba; Itanhaem; Itapecerica da Serra; Itapevi; Itaquaquecetuba; Itatiba; Itu; Jaboticabal; Jacareí; Jaguariúna; Jales; Jaú; Jundiaí; Limeira; Lins; Lorena; Marília; Matão; Mauá; Mirassol; Mogi das Cruzes; Mogi Guaçú; Mogi
Mirim; Monte Aprazível; Morro Agudo; Nova Odessa; Olímpia; Orlândia; Osasco; Ourinhos; Palmital; Pedreira; Penápolis; Peruíbe; Pindamonhangaba; Piquete; Piracicaba; Poá; Praia Grande; Presidente Epitácio; Presidente Prudente; Ribeirão Pires; Ribeirão Preto; Rio Claro; Rio Grande da Serra; Salto; Salto de Pirapora; Santa Bárbara d'Oeste; Santo André; Santos; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; São Carlos; São João da Boa Vista; São José do Rio Pardo; São José doRio Preto; São José dos Campos; São Paulo; São Sebastião; São Vicente; Serra Negra; Sertãozinho; Sorocaba; Suzano; Taboão da Serra; Taiúva; Tatuí; Xxxxxxx; Tremembé; Tupã; Valinhos; Vinhedo; Votorantim.
I - ATRIBUTOS DO CONTRATO
a) DO OBJETO DO CONTRATO
O presente Contrato tem por objeto a integral cobertura de custos pela Suda Odonto, das despesas com os procedimentos de Assistência Odontológica, elencados no Rol de Procedimentos editado pela ANS, prestados aos beneficiários indicados pelo CONTRATANTE na solicitação de adesão, e nas condições de cobertura estabelecidas no presente Contrato, pagos diretamente ao Profissional Prestador do serviço em nome e por conta do usuário atendido, nos termos do disposto nos artigos 304 e seguintes do Código Civil, e ao que estabelece a lei no 9.656/1998, e sua regulamentação. Fazem parte deste Contrato, todos os seus anexos e aditivos, bem como a Solicitação de Adesão, manual do usuário e cartão de identificação. (RN 195/ artigos 24 e 25)
b) DA NATUREZA DO CONTRATO
O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Saúde, reveste-se de característica bilateral gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto na legislação Civil vigente, considerando- se, ainda, esta avença, como um Contrato Aleatório, assumindo o beneficiário, o risco de não vir a existir a cobertura contratada, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da contratada em garanti-la. Outrossim, este Contrato sujeita-se às normas estatuídas na Lei Federal no 9.656/98 e legislação específica em vigor ou que venha a sucedê-la.
II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
Será admitido como beneficiário titular a pessoa física, civilmente capaz, que assinar a proposta de inscrição, assim como seus dependentes e ou agregados, indicados como tais no mesmo termo.
III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Os procedimentos abaixo descritos são garantidos pelo plano de saúde ora contratado, quando realizados por profissionais credenciados pela contratada, constantes do Manual de Orientação ao Beneficiário, para a realização das respectivas especialidades.
a) ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ROL MÍNIMO ANS (RN211/2010)TABELATUSS
DIAGNÓSTICO
CONSULTA ODONTOLÓGICA CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARATRATAMENTO ODONTOLÓGICO
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSEDIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA
RADIOLOGIA
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING RADIOGRAFIAOCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAPERIAPICAL
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 H
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃOBUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃOBUCO-MAXILO-FACIAL
PULPECTOMIA
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIALTRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTALAGUDO TRATAMENTO DE ALVEOLITE TRATAMENTO DE PERICORONARITE
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIORASPAGEM SUPRA- GENGIVAL
DENTÍSTICA
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTERESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1
FACE RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACESRESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACESRESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO
- 4 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 4 FACES
ODONTOPEDIATRIA
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURASAPLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COMNECESSIDADES ESPECIAIS
ATIVIDADE EDUCATIVAPARAPAIS E/OU CUIDADORESCONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTES POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA COMNECESSIDADES ESPECIAIS
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO PULPOTOMIA
PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUOREMINERALIZAÇÃO
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE TESTE DE FLUXO SALIVAR
TESTE DE Ph SALIVAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
ENDODONTIA
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULARRETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETATRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
PERIODONTIA
AUMENTO DE COROA CLÍNICA
CIRURGIA PERIODONTALA RETALHO (cada 4 dentes)CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA ENXERTO GENGIVAL LIVRE
ENXERTO PEDICULADO GENGIVECTOMIA GENGIVOPLASTIA
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR (cada 4 dentes) TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA – GNA TUNELIZAÇÃO
CIRURGIA
ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA ALVEOLOPLASTIA
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADAAPICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO
BIÓPSIA DE BOCA
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR BIÓPSIA DE LÁBIO
BIÓPSIA DE LÍNGUA BIÓPSIA DE MANDÍBULABIÓPSIA DE MAXILA BRIDECTOMIA BRIDOTOMIA
CIRURGIA ODONTOLÓGICAA RETALHO CIRURGIAPARA EXOSTOSE MAXILAR
CIRURGIA PARATORUS MANDIBULAR – BILATERAL CIRURGIA PARATORUS MANDIBULAR – UNILATERAL CIRURGIAPARATORUS PALATINO
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL CUNHAPROXIMAL
EXERESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO MAXILO FACIALEXERESE OU EXCISÃO DE CALCULO SALIVAR EXERESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS EXERESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
EXERESE OU EXCISÃO DE RÂNULAEXODONTIAARETALHO
EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA EXODONTIADE RAIZ RESIDUAL
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTEFRENULECTOMIA LABIAL FRENULECTOMIA LINGUAL FRENULOTOMIA LABIAL FRENULOTOMIALINGUAL
ODONTO-SECÇÃO
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIALRECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURAALVÉOLO DENTÁRIA REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURAALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS /
IMPACTADOSREMOÇÃO DE ODONTOMA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NAREGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NAREGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS – SEM RECONSTRUÇÃO
ULECTOMIA ULOTOMIA
PRÓTESE
AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTECOROAPROVISÓRIACOM PINO COROA PROVISÓRIA SEM PINO
COROATOTAL EM CERÔMERO (dentes anteriores) COROATOTAL METÁLICA (dentes posteriores) NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
ÓRTESE MIORELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)PINO PRÉ FABRICADO PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR
PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDAREEMBASAMENTO DE COROAPROVISÓRIA REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO RESTAURAÇÃO METÁLICAFUNDIDA
b) SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAISDENTALEXECUTIVO – TABELATUSS
DIAGNÓSTICO
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARAAVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA CONSULTA PARA TÉCNICA DE CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO
DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
RADIOLOGIA
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL DENTÍSTICA ODONTOPEDIATRIA
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVATESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA
ENDODONTIA
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
PERIODONTIA
SEPULTAMENTO RADICULAR
CIRURGIA
TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
PRÓTESE
COROATOTALACRÍLICA PRENSADA
ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL REPOSICIONADORA) PLACAOCLUSALRESILIENTE
ORTODONTIA XXXXXX XXXXX APARELHO DE KLAMMT
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM APARELHO DE THUROW
APARELHO EXTRA-BUCAL
APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO
APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR INVERTIDA OU DE ESCHELER APM - APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
ARCO LINGUAL BARRATRANSPALATINA FIXA
BARRATRANSPALATINA REMOVÍVELBIONATOR DE BALTERS BLOCOS GEMINADOS DE CLARK – TWINBLOCK
BOTÃO DE NANCE
CONTENÇÃO FIXA - POR ARCADA DISJUNTOR PALATINO - HIRAX DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARADISTALIZADOR COM MOLA NITINOL DISTALIZADOR DE HILGERS DISTALIZADOR DISTAL JET DISTALIZADOR PENDULO/PENDEX DISTALIZADOR TIPO JONES JIG GIANELLY
GRADE PALATINA FIXA GRADE PALATINA REMOVÍVELHERBST ENCAPSULADO
MÁSCARA FACIAL – DELAIRE E TRAÇÃO REVERSAMENTONEIRA
MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER MONOBLOCO
OBTENÇÃO DE MODELOS GNATOSTÁTICOS DE PLANASPISTAS DIRETAS DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR PISTAS INDIRETAS DE PLANAS
PLACA DE DISTALIZAÇÃO DE
MOLARESPLACA DE HAWLEY
PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR PLACADE MORDIDAORTODÔNTICA
PLACA DE SCHWARZ
PLACA DE VERTICALIZAÇÃO DE CANINOS PLACADUPLA DE SANDERS
PLACA ENCAPSULADA DE MAURÍCIOPLACALÁBIO-ATIVA PLANO ANTERIOR
FIXOPLANO INCLINADO QUADRIHÉLICE
REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKELSIMÕES NETWORK SPLINTER
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
01- Indivíduos que apresentem doenças e/ou condições que requerem atendimento diferenciado por apresentarem alterações mentais, físicas, orgânicas e/ou comportamentais. Tal como: portadores de deficiências psico-motoras, HIV, diabéticos, cardiopatas, transplantados, oncológicos, etc.
Obs.: O atendimento, de pacientes com necessidades especiais, será coberto apenas nas cidades onde haja possibilidade de credenciamento de profissionais habilitados.
IV – EXCLUSÕESCONTRATUAIS:
O presente contrato não prevê cobertura de custos ou reembolso, EM QUALQUER HIPÓTESE, para os eventos que se seguem:
a) Todo e qualquer procedimento que necessite de internação hospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a cobertura de honorários do prestador credenciado (cirurgião-dentista) e materiais odontológicos listados no Rol de procedimentos odontológicos vigentes à época do evento quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos sem estrutura hospitalar.
b) Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção.
c) O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.
d) Xxxxx excluídos desta cobertura os honorários da equipe médica e estrutura hospitalar, bem como os materiais hospitalares e cirúrgicos utilizados na execução desses procedimentos
ROL DE PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS EXPRESSAMENTE:
A) LESÕES CONGÊNITAS E SUAS CONSEQÜÊNCIAS DE ORDEM ODONTOLÓGICA.
B) IMPLANTES E PRÓTESES - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA)
C) EVENTOS ESTÉTICOS: RESTAURAÇÕES DE QUALQUER ESPÉCIE, EM QUALQUER ELEMENTO DENTAL EM RESINAS COMPOSTAS, SILICATOS OU AFINS, FUNDIDAS EM LABORATÓRIO PROTÉTICO OU PELO MÉTODO DIRETO PELO PROFISSIONAL CIRURGIÃO DENTISTA, EXCETOAS DESCRITAS NAS COBERTURAS.
D) CIRURGIAS CORRETIVAS, ESTÉTICAS, REPARADORAS OU AFINS QUE DEMANDEM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
E) RADIOGRAFIAS EXTRABUCAIS E AS INTRABUCAIS - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA).
F) CIRURGIAS PERIODONTAIS, EXCETOAS DESCRITAS NAS COBERTURAS.
G) TOMOGRAFIAS E RESSONÂNCIAS MAGNÉTICAS.
H) PROCEDIMENTOS QUE NÃO CONSTEM NO ROL DE COBERTOS OU NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DAANS.
I) QUALQUER PRÓTESE PRODUZIDA EM PORCELANA(CERÂMICA) OU METALOCERÂMICA
J) QUALQUER PROCEDIMENTO QUE POR SUA NATUREZA OU POR NECESSIDADE DO USUÁRIO TENHAQUE SER EXECUTADO EMAMBIENTE HOSPITALAR.
V - DURAÇÃO DO CONTRATO
O presente contrato tem vigência mínima de 12 (doze) meses, contados a partir da data de assinatura deste instrumento.
Parágrafo único: Findo o prazo contratual, caso não haja manifestação contrária, documentada por escrito ou ligação telefônica GRAVADA, da contratante para a contratada, o presente contrato e suas condições, prazos e respectivos termos aditivos, serão renovados automaticamente.
A data prevista para o início da vigência do contrato poderá ser adiada em função de esclarecimentos ou novas informações que se tornem necessárias para a complementação dos dados cadastrais.
Adata do vencimento das parcelas mensais será a da adesão à proposta contratual.
VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA
Os beneficiários cumprirão os seguintes prazos de carência, contados do início da vigência do Contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 e com as condições estabelecidas pelo plano:
1-) No caso de pagamento TOTAL (pagamento integral do contrato) com cartão de crédito ou boleto bancário, não haverão carências a serem cumpridas.
2-) No caso de pagamento com boleto bancário ou cartão de crédito com lançamento mensal deve-se cumprir as seguintes carências.
a) 24 horas para os procedimentos de urgência e emergência.
b) 30 (trinta) dias para consulta e radiografia exclusivamente feitas em consultório
c) 60 (sessenta) dias de carência para todo e qualquer outro procedimento coberto exceto os de prótese.
d) 180 (cento e oitenta) dias para qualquer procedimento de prótese dental
VII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
Não haverá pagamento de agravo ou cumprimento de carências a mais do que as descritas na cláusula XV, para doenças ou lesões preexistentes.
VIII - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
São definidos como procedimento de EMERGÊNCIA: os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do profissional assistente;
São definidos como procedimento de URGÊNCIA: os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
a) Os atendimentos de urgência e emergência serão realizados nos consultórios e ambulatórios credenciados para tal finalidade, e expressamente indicados no Manual de Orientação do Usuário, a qualquer hora do dia ou da noite, mediante a apresentação da Carteira de Identificação do Usuário e documento original com foto, após vinte e quatro horas do início de vigência da adesão do Usuário.
b) Quando não houver profissionais credenciados na cidade, os atendimentos de urgência ou emergência dos eventos cobertos serão reembolsados aos Usuários do presente plano, de acordo com a Tabela de Procedimentos da contratada, à disposição da CONTRATANTE, descontado o valor da franquia contratada.
c) O reembolso das despesas a que aludido acima será efetuado no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega à contratada da seguinte documentação:
c.1) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA(Recibos e/ou Notas Fiscais);
c.2) Relatório do cirurgião - dentista, indicando o procedimento realizado, declaração do cirurgião- dentista especificando a razão da urgência e/ou emergência e radiografias inicial e final referentes ao
procedimento executado.
d) A CONTRATADA não se responsabilizará pelas despesas extraordinárias do Usuário, assim entendidas aquelas não constantes do rol de coberturas do plano contratado, nem pelas despesas efetuadas acima dos valores determinados na Tabela de Procedimentos vigente à época da ocorrência.
IX- MECANISMOS DE REGULAÇÃO
a) Não haverá, neste contrato, pagamento de franquia, seja com ou sem percentual de coparticipação do beneficiário, em relação aos eventos previstos ou não neste instrumento contratual, pela contratada.
Não há sistema de reembolso neste produto, com exceção do descrito na cláusula para urgências e emergências, sendo certo que os procedimentos odontológicos realizados nos beneficiários somente serão suportados pela contratada se realizados por profissional cirurgião-dentista credenciado na especialidade e indicado como tal no Manual do Usuário.
b) ACONTRATADAcolocará à disposição dos beneficiários do presente Plano de Saúde Odontológico para a garantia da cobertura ora contratada, centros odontológicos, ambulatórios dentários, consultórios e profissionais da área da saúde odontológica CREDENCIADOS. A rede de cirurgiões - dentistas credenciados consta do Manual do Usuário à disposição do CONTRATANTE, no site xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx e também pode ser obtida através de contato telefônico com o CONTRATADA. Acontratada poderá substituir os prestadores de serviços da sua REDE CREDENCIADA, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos.
c) A utilização dos serviços pelos beneficiários, far-se-á mediante assinatura de Guia de Tratamento Odontológico pelo beneficiário, fornecida pela contratada ao cirurgião-dentista credenciado responsável pelo tratamento.
A contratada fornecerá aos beneficiários o Cartão de Identificação que é individual e intransferível. Este deverá sempre ser apresentado ao prestador de serviços credenciado, quando da ocorrência de qualquer atendimento, além de documento de identificação do beneficiário com foto.
d) No caso de realização de exames auxiliares de diagnóstico e tratamento, o beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento de saúde, além dos documentos descritos acima, guia de encaminhamento, devidamente emitida e assinada pelo cirurgião-dentista responsável pelo tratamento, datada com tempo inferior ou igual a 30 dias.
e) Qualquer fraude em documento ou informação acarretará a imediata exclusão do beneficiário titular e seus dependentes, não lhes assistindo direito a quaisquer dos benefícios previstos neste Contrato, assim como a devolução de qualquer quantia paga.
f) O BENEFICIÁRIO será atendido por dentistas credenciados pela CONTRATADA , relacionados na rede credenciada do produto, em conformidade com o plano contratado, mediante hora marcada. Adata e a hora da consulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO e de acordo com o dentista.
g) Aqualquer momento, o BENEFICIÁRIO poderá ser encaminhado pela CONTRATADA para consultas de avaliação, destinadas a verificar o bom andamento do tratamento, a manutenção do padrão de qualidade, a aferição do nível de saúde bucal, dirimir dúvidas técnicas e/ou liberação de pedido de reembolso, sendo essa(s) consulta(s) de caráter obrigatório. Tais consultas serão realizadas por consultores odontológicos da CONTRATADA.
h) Os ônus decorrentes da ausência do BENEFICIÁRIO a qualquer consulta será de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista o direito de cobrar pela ausência diretamente ao BENEFICIÁRIO.
X- DOS CONCEITOS
Para fins deste contrato, considera-se:
a) Consulta Inicial: aquela destinada a exames e diagnóstico para elaboração do plano de tratamento
b) Consulta de Emergência: aquela caracteriza por sofrimento intenso, que justifique um atendimento imediato, tais como, mas não limitados a estes: curativo em caso de odontalgia aguda/pupectomia/necrose; imobilização dentária temporária: recimentação de trabalho protético; tratamento de alveolite; incisão e drenagem de abscesso extra e intraoral; reimplante de dente avulsionado.
c) Consulta para Condicionamento: o tempo despendido para adaptação do cliente de até 7 (sete) anos de idade ao ambiente clínico do consultório e consequentemente aceite a execução dos procedimentos que forem necessários, de acordo com a cobertura do plano contratado.
d) Prazo mínimo para Recorrência: o tempo aceitável para que um mesmo procedimento seja realizado novamente, tendo em vista as normas técnicas e os padrões odontológicos aceitos. Eventualmente, procedimentos odontológicos solicitados com prazos discrepantes dos prazos aceitáveis poderão ser analisados administrativamente.
XI - FORMAÇÃO DO PREÇO
O presente produto é da modalidade de pré-pagamento, sendo devido pelo beneficiário titular, o pagamento da integralidade do contrato, dividida em até 24 mensalidades, do valor “per capita” descrito na proposta de inscrição multiplicado pelo número de beneficiários que forem inscritos.
XII - PAGAMENTO DE MENSALIDADE
O beneficiário titular é responsável pelo pagamento integral do contrato, dividido em mensalidades, a serem pagas na data ajustada entre as partes, na proposta de inscrição.
Em caso de atraso no pagamento das mensalidades a contratante pagará multa moratória de 2% (dois por cento) do débito, acrescido do principal e correção monetária apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1,0% (um por cento) ao mês calculado dia a dia.
a) Caso o BENEFICIÁRIO não receba o seu boleto bancário ou outro instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA ou retirá-lo diretamente através do site xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx ou pelo (00) 0000-0000.
b) O não recebimento do boleto bancário ou outro instrumento de cobrança não desobriga o
BENEFICIÁRIO de efetuar o pagamento no prazo de vencimento mensal.
c) O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.
d) O pagamento da mensalidade referente a determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.
e) Independentemente da utilização dos serviços prestados, é obrigação do CONTRATANTE pagar as mensalidades de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA quanto ao local, à forma e à data de pagamento, calculadas de acordo com o número de BENEFICIÁRIOS inscritos neste contrato.
f) Xxxxxx pagamento será reconhecido como feito à CONTRATADA se a CONTRATANTE não possuir comprovantes devidamente autenticados por banco ou escritório central autorizado pela CONTRATADA.
XIII - REAJUSTE
O preço do produto contratado será descrito na Proposta de Inscrição, anexo ao presente, expresso em moeda corrente no País, fixo e reajustável a cada 12 (doze) meses de vigência, com base no IGPM/FGV ou outro índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
XIV - FAIXAS ETÁRIAS
Não haverá variação das contraprestações pecuniárias em razão da idade do beneficiário.
XV - BÔNUS - DESCONTOS
Não haverá o pagamento de bônus, descontos ou agravamentos da mensalidade.
XVI - RESCISÃO E SUSPENSÃO
A) O PRESENTE CONTRATO SERÁ RESCINDIDO DE PLENO DIREITO, A PEDIDO DO BENEFICIÁRIO TITULAR, POR TELEFONEMA GRAVADO À ESTA OPERADORA OU POR ESCRITO E ASSINADO, A QUALQUER MOMENTO. FEITA A SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO E GERADO PROTOCOLO PELA OPERADA, IMEDIATAMENTE, ENCERRA-SE O DIREITO DO USO DO PLANO ODONTOLÓGICO, TANTO DO TITULAR, QUANTO DE TODOS OS BENEFICIÁRIOS.
B) NÃO HAVERÁ ÔNUS NO CANCELAMENTO, CASO O MESMO SEJA FEITO APÓS O PERÍODO DE 12 MESES DA ASSINATURA DESTE CONTRATO E QUE TODAS SUAS MENSALIDADES XXXXXXX DEVIDAMENTE QUITADAS.
C) CASO O BENEFICIÁRIO TITULAR SOLICITE A RESCISÃO CONTRATUAL ANTES DO TÉRMINO DA VIGÊNCIA, SERÁ COBRADA MULTA RESCISÓRIA DE 20% (VINTE POR CENTO) DO VALOR DEVIDOATÉ O CUMPRIMENTO DOS PRIMEIROS 12 MESES DESTE CONTRATO.
D) CASO O BENEFICIÁRIO SOLICITE A RESCISÃO CONTRATUAL E ESTEJA EM TRATAMENTO ORTODÔNTICO, ASSUMIRÁ INTEGRALMENTE A RESPONSABILIDADE POR EVENTUAIS PREJUÍZOS CAUSADOS PELA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO, ISENTANDO A CONTRATADA.
E) O PRESENTE CONTRATO SERÁ RESCINDIDO DE PLENO DIREITO, INDEPENDENTE DE NOTIFICAÇÃO E/OU INTERPELAÇÃO JUDICIAL, PELA OPERADORA E SERÁ COBRADA MULTA RESCISÓRIA DE 20% (VINTE POR CENTO) DO VALOR DEVIDO ATÉ O CUMPRIMENTO DOS PRIMEIROS 12 MESES DESTE CONTRATO NAS SEGUINTES HIPÓTESES:
E.1) FRAUDE OU DOLO.
E.2) O NÃO PAGAMENTO DA PARCELA MENSAL POR PERÍODO CUMULATIVO SUPERIOR A 60 (SESSENTA) DIAS, ACADAANO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO.
E.3) SE QUALQUER BENEFICIÁRIO IMPEDIR OU DIFICULTAR QUALQUER EXAME OU DILIGÊNCIANECESSÁRIAÀ RESSALVA DOS DIREITOS DA SUDA ODONTO.
F) PARA COMPRA DAS CARÊNCIAS DESCRITAS NESSE CONTRATO, PARÁGRAFO VI, ITEM 2, SERÁ NECESSÁRIO O PAGAMENTO INTEGRAL DO PERÍODO MÍNIMO DE 12 MESES, POR PARTE DO CONTRATANTE. CASO HAJA SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO ANTES DO CUMPRIMENTO DO PERÍODO, ACIMA MENCIONADO, O CONTRATANTE PAGARÁ ALÉM DA MULTA CONTRATUAL DESCRITA NA CLÁUSULA XVI, ITEM C, O VALOR REFERENTE AOS 60 (SESSENTA) DIAS DE CARÊNCIA, DE QUÊ SE BENEFICIOU ANTERIORMENTE E O VALOR CORRESPONDENTE À TAXA COBRADA DA CONTRATADA PELA ADMINISTRADORA DO CARTÃO DE CRÉDITO.
XVI I- CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
1. O beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de:
a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato;
b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;
c) a pedido do beneficiário titular, respeitando o que determina a cláusula XVI.
2. A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
2.1. O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.
XVIII - DISPOSIÇÕES GERAIS
Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre as contratantes.
A tolerância de qualquer uma das partes, em benefício da outra, que permita inobservância, mesmo que por omissão, no todo ou em parte, de qualquer das obrigações deste contrato, não poderá ser entendida como novação, nem tampouco poderá liberar, desonerar ou de qualquer modo, modificar, afetar ou prejudicar o efetivo
cumprimento das obrigações contratuais.
XIX - ELEIÇÃO DE FORO
As partes elegem o Foro da Comarca da Sede da residência do beneficiário titular para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Contrato.
E, assim, por estarem concordes nos termos acima as partes contratantes firmam o presente instrumento, em duas vias de igual teor e forma, juntamente e, assistidas por duas testemunhas.
Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Operadora: Suda Odonto Planos de Saúde Ltda
CNPJ: 04.911.101/0001-75
N° de registro na ANS: 41.466-2 Site: xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx/ Tel.: 0000 000 0000
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde.
Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluidos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindica- to, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.° 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de mor- te do titular demitido ou aposentado em gozo do beneficio decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo famíliar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à em- presa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assum integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ministério da Saúde
GOVERNO FEDERAL
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - Xxx: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX
Disque - ANS: 0800 701 9656
xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão pú- blico ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulato- rial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei n° 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência inte-
gral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de ce- lebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.