MATRÍCULA
INÍCIO DA VIGÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
ENTIDADE ESTIPULANTE
MATRÍCULA
(uso exclusivo da entidade)
PROPONENTE TITULAR
Contrato novo
Migração
Portabilidade
O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Nome completo:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento: Declaração de Nascido Vivo:
RG:
Sexo: M F
Estado civil:
CPF:
Órgão Expedidor:
Naturalidade:
UF:
Data de expedição: Código do plano anterior (se houver):
CNS (Cartão Nacional de Saúde):
Carência:
Altura: Peso:
Endereço residencial:
Número:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Cidade:
UF:
Telefone residencial: Telefone celular:
Email:
Endereço para cobrança:
Número:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Cidade:
UF:
DEPENDENTES
O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Dependente 1:
Nome completo:
Declaração de Nascido Vivo: RG:
Data de expedição:
Contrato novo
Migração
Portabilidade
CNS (Cartão Nacional de Saúde):
CPF:
Órgão Expedidor:
UF:
Data de Nascimento:
Nome da Mãe:
Código do plano anterior (se houver):
Sexo: M
F
Carência:
Estado civil: Parentesco:
Altura: Peso:
Dependente 2:
Nome completo:
Declaração de Nascido Vivo: RG:
Data de expedição:
Contrato novo
Migração
Portabilidade
CNS (Cartão Nacional de Saúde):
CPF:
Órgão Expedidor:
UF:
Data de Nascimento:
Nome da Mãe:
Código do plano anterior (se houver):
Sexo: M
F
Carência:
Estado civil: Parentesco:
Altura: Peso:
Dependente 3:
Nome completo:
Declaração de Nascido Vivo: RG:
Data de expedição:
Contrato novo
Migração
Portabilidade
CNS (Cartão Nacional de Saúde):
CPF:
Órgão Expedidor:
UF:
Data de Nascimento:
Nome da Mãe:
Código do plano anterior (se houver):
Sexo: M
F
Carência:
Estado civil: Parentesco:
Altura: Peso:
Dependente 4:
Nome completo:
Declaração de Nascido Vivo: RG:
Data de expedição:
Contrato novo
Migração
Portabilidade
CNS (Cartão Nacional de Saúde):
CPF:
Órgão Expedidor:
UF:
Data de Nascimento:
Nome da Mãe:
Código do plano anterior (se houver):
Sexo: M
F
Carência:
Estado civil: Parentesco:
Altura: Peso:
PLANO PRETENDIDO
Data base: outubro
SÃO BERNARDO AZUL ADESÃO ESPECIAL
Plano Coparticipativo ANS: 478.965/17-2
Segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Abrangência: grupo de municípios Acomodação: quarto coletivo Coletivo por adesão
Data base: outubro
SÃO BERNARDO PREMIUM ADESÃO ESPECIAL
ANS: 478.968/17-7
Plano Coparticipativo Segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Abrangência: grupo de municípios Acomodação: quarto coletivo Coletivo por adesão
Data base: outubro
SÃO BERNARDO AZUL ADESÃO EXECUTIVO
Plano Coparticipativo ANS: 478.967/17-9
Segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Abrangência: grupo de municípios Acomodação: quarto individual Coletivo por adesão
Data base: outubro
SÃO BERNARDO PREMIUM ADESÃO EXECUTIVO
Plano Coparticipativo ANS: 478.969/17-5
Segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Abrangência: grupo de municípios Acomodação: quarto individual Coletivo por adesão
Data base: outubro
SÃO BERNARDO WAY ADESÃO ESPECIAL
Plano Coparticipativo ANS: 478.966/17-1
Segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Abrangência: grupo de municípios Acomodação: quarto coletivo Coletivo por adesão
Data base: outubro
SÃO BERNARDO WAY ADESÃO EXECUTIVO
Plano Coparticipativo ANS: 478.964/17-4
Segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Abrangência: grupo de municípios Acomodação: quarto individual Coletivo por adesão
VALOR POR PROPONENTE*
*ATENÇÃO: Os valores indicados nos campos de VALOR POR PROPONENTE sofrerão alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta proposta e a data da sua primeira cobrança, observando o disposto no item 17 da página 4 desta proposta. O valor total deverá ser pago mensalmente.
IDADE | ACOMODAÇÃO | VALOR TOTAL DO BENEFICIÁRIO EM R$ | ||
TITULAR | ( ) Coletiva | ( ) Individual | ||
DEPENDENTE 1 | ( ) Coletiva | ( ) Individual | ||
DEPENDENTE 2 | ( ) Coletiva | ( ) Individual | ||
DEPENDENTE 3 | ( ) Coletiva | ( ) Individual | ||
DEPENDENTE 4 | ( ) Coletiva | ( ) Individual | ||
Opcionais São Bernardo Saúde
Marque um “X” para os opcionais que deseja contratar para o titular ou dependentes. T = Titular D = Dependente | VALOR DO OPCIONAL EM R$ | |||||
( ) T | ( ) D1 | ( ) D2 | ( ) D3 | ( ) D4 | ALÔ DOUTOR | |
( ) T | ( ) D1 | ( ) D2 | ( ) D3 | ( ) D4 | ADICIONAL DE RESGATE | |
( ) T | ( ) D1 | ( ) D2 | ( ) D3 | ( ) D4 | DESCONTO EM FARMÁCIA | |
( ) T | ( ) D1 | ( ) D2 | ( ) D3 | ( ) D4 | PLANO ODONTOLÓGICO | |
VALOR TOTAL EM R$: POR EXTENSO:
TAXA DE CARTEIRINHA
No valor da primeira mensalidade será acrecido de R$ 10,00 por vida.
COBRANÇA
DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA-CORRENTE
Vencimento todo dia 10 de cada mês. Autorizo a ADMINISTRADORA a proceder ao débito automático mensal em minha conta-corrente bancária abaixo, nos valores pactuados
Nº do banco: Banco:
Nº da agência:
DV:
Nº da conta-corrente:
DV:
BOLETO BANCÁRIO
Vencimento todo dia 10 de cada mês, nos valores pactuados
DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
As inclusões, exclusões e alterações cadastrais entregues até o dia 10 do mês serão efetivadas a partir do dia 01 do mês subsequente.
AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES
Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizados através de e-mail e/ou SMS.
Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.
Local e data Assinatura do proponente titular
(passível de reconhecimento em cartório)
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido a “Carta de Orientação ao Beneficiário” (COB) e o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é o meu contrato de adesão (a “Proposta”) ao plano de saúde coletivo por adesão (o “benefício”), estipulado pela Entidade Estipulante (a “Entidade Estipulante”), com a Casa de Saúde São Bernardo (a “Operadora”) e destinada à população que mantenha vínculo com a Entidade Estipulante escolhida na página 01 desta Proposta, ciente ainda das condições gerais, prazos de carências e procedimentos não cobertos pelo plano;
2. A aceitação de minha Proposta depende da comprovação do meu vínculo com a Entidade Estipulante, responsabilizando-me totalmente pelas informações prestadas, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade;
3. Reconheço que optei por livre e espontânea vontade em pretender minha adesão, e de meus dependentes, ao benefício;
4. Minha elegibilidade e a de meus dependentes está condicionada ao meu vínculo à Entidade Estipulante, que será comprovada, por meio de documentação, no ato da assinatura desta minha Proposta ou sempre que solicitado, e que é de minha responsabilidade comunicar imediatamente a perda de meu vínculo;
5. Minha aceitação e a de meus dependentes ao benefício será analisada pela Entidade estipulante e que qualquer recusa será a mim apresentada em até 15 (quinze) dias a contar da assinatura desta Proposta, mediante a devolução da taxa de cadastro paga ao consultor;
6. Para a efetivação de meu plano de saúde pelo cadastro da operadora, dependerei da liberação de minha Declaração de Saúde previamente analisada pela mesma, como também estar de acordo com o resultado do laudo médico apresentado pela mesma;
7. Para integrar este plano de saúde, efetuo a quitação da taxa de cadastro da entidade no valor equivalente ao Benefício ora escolhido por mim, conforme página 2 deste contrato de adesão, ao consultor no ato da subscrição desta proposta. O pagamento da mensalidade do Plano de Saúde ocorrerá na forma de pré-pagamento, conforme a data de vigência (início do benefício) abaixo:
a) As adesões do dia 01 ao dia 15, a vigência se dará no primeiro dia do mês subsequente, e o vencimento da primeira mensalidade ocorrerá dentro do mesmo mês de vigência;
b) As adesões do dia 16 ao dia 30, a vigência se dará no primeiro dia do segundo mês subsequente, e o vencimento da primeira mensalidade ocorrerá dentro do mesmo mês de vigência.
8. É de minha única e exclusiva responsabilidade cancelar, caso tenha, o plano de saúde da operadora anterior, para NÃO gerar boletos de pagamentos e conflitar com pagamentos futuros da Entidade Estipulante;
9. As cobranças das mensalidades ocorrerão sempre no dia 10 do mês de vigência do Plano, no formato pré-pagamento, através de boleto bancário ou débito em conta corrente, e que o não pagamento do mesmo até a data de vencimento acarretará em multa de 2% (dois por cento) sobre o valor da mensalidade, e mais mora compensatória de 1% (um por cento) ao mês. Após o primeiro dia de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item 14, desta proposta;
10. A falta de pagamento da mensalidade associativa acarretará em exclusão da Entidade Estipulante após 30 dias de atraso, e com isso
não ser mais elegível aos benefícios disponibilizados pela Entidade Estipulante. O valor da mensalidade associativa da Entidade Estipulante consta na ficha de filiação da mesma.
11. Em caso de solicitação de exclusão do plano de saúde, a mesma deverá ser realizada através do telefone (00) 0000-0000, via site da administradora em área restrita ou presencialmente na operadora ou administradora, me comprometendo ainda a realizar devolução do cartão de identificação e a custear eventuais valores de coparticipação referentes a serviços de plano de saúde prestados até a data de exclusão, mesmo que sua cobrança seja realizada após esta data;
12. Toda e qualquer alteração cadastral e solicitação do benefício seguirão as regras abaixo:
a) Solicitação de alteração de dados cadastrais do dia 01 ao dia 10, a vigência se dará no primeiro dia do mês subsequente;
b) Solicitação de alteração de dados cadastrais do dia 11 ao dia 30, a vigência se dará no primeiro dia do segundo mês subsequente.
13. Havendo o cancelamento da minha adesão, seja por inadimplência ou por solicitação própria, somente poderei solicitar nova adesão após o preenchimento de todos os requisitos de adesão: aceitação pela Operadora e Entidade Estipulante, quitação de débitos anteriores, pagamento de nova Taxa de Cadastro (se houver uma taxa em que a Entidade Estipulante cobre para filiação) e cumprimento de novo período de carências;
14. O benefício poderá ser cancelado: (I) por minha própria e expressa solicitação, como beneficiário titular à Entidade Estipulante; (II) automaticamente, pela falta de pagamento de 1 (um) valor mensal do benefício por prazo igual ou superior à 30 (trinta) dias, com minha consequente exclusão e a de meu(s) beneficiário{s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(s) pendente(s); e (III) pela perda de minha elegibilidade junto à Entidade Estipulante.
15. Ter a obrigação de comunicar formalmente por escrito ao endereço da Entidade Estipulante toda e qualquer alteração cadastral em minha ficha cadastral, inclusive mudança de endereço para correspondência, sendo certo que os efeitos desta alteração somente ocorrerão no mês subsequente à solicitação, conforme cronograma do item 12 deste Contrato de Adesão;
16. Paro os devidos fins e efeitos, as informações e declarações ora prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e que, de acordo com o artigo 766 do código civil brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação do Proposta ou na mensalidade do benefício, perderei todo e qualquer direito inerente e presente no Contrato de adesão, estando a Entidade Estipulante e a Operadora autorizados a requisitar qualquer documentação para sua confirmação;
17. As mensalidades terão reajustes nas seguintes condições: (I) anualmente no mês de aniversário do contrato firmado junto à Operadora, independentemente da data de assinatura deste Contrato, de acordo com o aumento de custos do benefício, (2) por mudança de faixa etária no mês do meu aniversário e/ou dependente,
(III) em outras hipóteses previstas na legislação vigente;
18. Somente serão aceitos como meus dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro (a); o (a) meu (minha) filho (a) solteiro (a) até 24 anos; e o (a) menor solteiro (a) sob o minha guarda ou tutela judicial;
19. Deverei, assim como meu (s) beneficiário (s) dependente (s),
utilizar o benefício por meio apenas dos prestadores credenciados pela Operadora para o plano, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano;
20. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído pela ANS, observada a abrangência das condições gerais deste benefício;
21. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nos normas regulamentares do ANS;
22. Os prazos de carência são os períodos contados a partir da data de início da vigência do benefício, nos quais nem eu nem meu
(s) beneficiário (s) dependente (s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carências para utilização do benefício conforme tabela indicativa da qual tive ciência. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta Proposta;
23. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu (s) proponente (s) dependente (s) saiba (mos) ser portador (es) nesta
data, seja por diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, devendo declará-los na “Declaração de Saúde” que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença (s) ou lesão (ões) preexistentes, será aplicado pelo Operadora a Cobertura Parcial temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro meses), contados a partir da data de início da vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à (s) doença (s) ou lesão (ões) preexistente (s) declarada (s);
24. Depende da autorização prévia pela Operadora a realização de: (I) serviços auxiliares de diagnose; (II) serviços auxiliares de terapia;
(III) serviços ambulatoriais; (IV) remoções; (V) internações eletivas;
25. As características do benefício relativos à: (I) segmentação assistencial; (II) padrão de acomodação; e (III) abrangência geográfico estão definidos na página 2 desta Proposta e, assim como a área de atuação; (IV) as demais regras do plano estão definidas no regulamento do plano, cuja cópia é parte inseparável deste Contrato.
26. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este benefício.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro estar ciente que estou aderindo a um contrato coletivo por xxxxxx, e não a um contrato individual, e que a aceitação de minha adesão está condicionada à aprovação prévia da Entidade Estipulante e da Casa de Saúde São Bernardo. Reconheço a importância de dizer a verdade, a fim de não causar prejuízos aos demais participantes do contrato ou à minha entidade, que por meio desta, estará autorizada a solicitar, a qualquer momento, documentação comprobatória referente às informações por mim fornecidas. Também estou ciente de que, de acordo com o Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente à mesma.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e da do (s) meu (s) dependentes (s) indicado (s) na página 1 desta proposta, ao benefício.
Declaro receber, neste ato, o Manual de Orientação para contratação de “Planos de Saúde”, cópia do presente “Contrato”, da “Carta de Orientação ao Beneficiário” e da “Declaração de Saúde”, o “Guia de Leitura Contratual”, bem como o “Regulamento do Plano”, e estou ciente de que os cartões de identificação do (s) beneficiário (s) e a lista de prestadores credenciamento, de responsabilidade da Administradora de Benefícios, serão disponibilizados a mim tão logo eu e meu (s) dependentes (s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora.
No que diz respeito ao envio da lista de prestadores credenciados, assinalo que:
( ) Tenho acesso a computador e sinto-me tranquilo e familiarizado com seu uso, assim como com o uso de meios e recursos digitais “on line” e com o uso da internet, de forma que autorizo o envio e/ou a disponibilização dos materiais referidos em formato digital.
( ) Não autorizo o envio e ou a disponibilização dos materiais referidos por meios digitais e desejo receber a versão impressa destes materiais.
, de de
Local e data
Assinatura do proponente e titular (passível de reconhecimento em cartório)
Código de identificação do consultor Xxxxxxxxx credenciada
Nome do consultor CPF do consultor
Qualisaude: (00) 0000-0000
PROPOSTA Nº
CONTRATO DE ADESÃO
Declaração de oferecimento e ciência
do plano referência
Declaro para os devidos fins que a CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A., inscrita no CNPJ/MF sob o n.º 31.488.208/0001-25 e na ANS sob o n.º 36.376-6, classificada como Medicina de Grupo, sediada no Município de Colatina, Estado do Espírito Santo, em cumprimento ao § 2º do Artigo 10 da lei n.º 9.656/98, ofertou-me o Plano Capixaba Total 2 - Registrado na ANS sob o n.º 460.294.09-3 de SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA, bem como esclareceu as coberturas e acomodações compreendidas no referido plano e de minha livre e espontânea vontade optei pelo Plano
___________________________________________________________ de segmentação: Ambulatorial + Hospital com Obstetrícia.
, / /
Local e data
Nome legível do responsável pelo contrato
CPF
Assinatura
1) Informações Importantes
DLP: Doença ou Lesão Preexistente é aquela que o beneficiário (ou seu titular) saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.
CPT: Cobertura Parcial Temporária é um período de no máximo 24 (vinte e quatro) meses nos quais o beneficiário não terá direito a leitos de alta tecnologia, cirurgias e procedimentos de alta complexidade relacionados à(s) preexistência(s) declarada(s).
Agravo é um valor adicionado à mensalidade, oferecido ao beneficiário como alternativa à CPT.
A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de DLP - doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas de que o beneficiário tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, com relação a si próprio e seus dependentes.
Havendo declaração de DLP, é oferecida a CPT – Cobertura Parcial Temporária, na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Omitir informações sobre a existência de DLP – Doença ou Lesão Preexistente, da qual o beneficiário saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Poderá ainda ocorrer necessidade de pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida. Esta cobrança poderá ser realizada após o reconhecimento da DLP por parte da ANS.
DECLARAÇÕES DE SAÚDE (Deve ser preenchida pelo aderente)
01 Doenças das veias e artérias (como varizes, aneurismas, tromboses, má circulação, entre outras)
02 Doenças do aparelho cárdio-circulatório (angina, infarto, pressão alta, arritmias, cirurgias cardiológicas anteriores, doenças cardíacas congênita, entre outros)
03 Doenças congênitas ou metabólicas (como diabetes, hipertireodismo, hipotireodismo, obesidade, entre outras) 04 Doenças do aparelho digestivo (cálculo biliar, doenças do fígado, doenças do intestino, hemorróidas, fístulas,
entre outras)
05 Hérnia (todos os tipos: inguinal, umbilical, incisional, entre outros)
06 Doenças do sangue ou imunológicas (anemia, púrpura, talassemia, entre outras)
07 Doenças do aparelho genito-urinário (cálculos, infecções dos rins, insuficiência renal, bexiga, uretra,transplantados, entre outros)
08 Doenças do sistema nervoso e cérebro vasculares (derrame, paralisia cerebral, Parkeinson, Alzhimer, eplepsia, entre outros)
09 Doenças de ouvido, nariz e garganta (diminuição audição, desvio de septo, sinusites, amigdalites, entre outros)
10 Doenças crônicas do aparelho respiratório (asma, bronquite, efisema, pneumonia da repetição, entre outras)
11 Problemas ortopédicos (artroses, hérnia de disco, deformidades ósseas, osteoporose, lesão ligamentar, lesão de tendão, desvios de coluna, deformidades ósseas congênitas, fraturas de repetição, entre outras)
12 Doenças ginecológicas e de mama (mioma, períneo, cisto ovário, endometriose, cistos e nódulos mamários, entre outras)
13 Doenças relacionadas ao HIV (Aids e sua complicações infecciosas ou degenerativas)
14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (lucemias, mieloma múltiplo, carcinomas, melanomas, linfomas e todos os tipos de canceres)
15 Doenças dos orgãos genitais masculinos (próstata, hidrocele, fimose, criptorquidia, para-fimose, impotência, doença de peroni, entre outras)
16 Doenças oftalmológicas e alterações de refração (ceratocôrnea, glaucoma, catarata, miopia (mínimo de 5 diotrias), astigmatismo,hipermetropia, entre outros)
17 Doenças do colágeno (auto-imunes) (lúpus eritematoso, esclerose múltiplas, artrite reumatóide, entre outras)
18 Doenças e transtornos mentais e psiquiátricos (psicose maníaco depressivo, depressão, esquizofrenia, retardo mental, entre outras).
“S” Sim ou “N” Não
“T” Titular e “D” Dependente
T X0 X0 X0 X0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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18
Caso algum beneficiário tenha marcado “S” para algum item, especifique sua situação médica:
1) ENTREVISTA QUALIFICADA
( ) Declaro que me foi oferecida opção de orientação médica, mas optei por preencher a Declaração de Saúde sem Entrevista Qualificada, assumindo a veracidade das informações prestadas.
( ) Declaro que preenchi a Declaração de Saúde sob orientação do médico indicado pela São Bernardo Saúde, sem ônus para mim e meus dependentes.
( ) Declaro que preenchi a Declaração de Saúde sob orientação do médico de minha preferência, assumindo as despesas de seu atendimento.
Carimbo, Assinatura e CRM do Médico
Espaço reservado para observações do Médico na Entrevista Qualificada.
Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre o estado de saúde, meu e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Declaro ainda, que tenho a ciência que qualquer informação inverídica será objeto de análise e investigação nos termos estabelecidos pela ANS.
, / /
Local e Data Assinatura do Beneficiário