Condições Gerais
Americanas Dental Especial Orto
Condições Gerais
Sumário
Guia de Leitura Contratual 9
I. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA 12
II. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE 12
III. OBJETO DO CONTRATO 12
IV. NATUREZA DO CONTRATO 12
V. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS 13
VI. TIPO DE CONTRATAÇAO 13
VII. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE 13
VIII. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO 13
IX. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 13
X. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 13
XI. EXCLUSÕES DE COBERTURA 14
XII. VIGÊNCIA 15
XIII. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA 15
XIV. PERÍODOS DE CARÊNCIA 15
XV. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 15
XVI. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES 17
XVII. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 18
XVIII. FORMAÇÃO DE PREÇO 19
XIX. PAGAMENTO DA MENSALIDADE 19
XX. REAJUSTE 20
XXI. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES 20
XXII. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES 20
XXIII. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 20
XXIV. RESCISÃO 22
XXV. DISPOSIÇÕES GERAIS 23
XXVI. DA VIOLAÇÃO DE LEIS E NORMAS DE EMBARGO OU SANÇÕES ECONÔMI- CAS E COMERCIAIS 25
XXVII. ELEIÇÃO DE FORO 27
ANEXO I ±PROCEDIMENTOS COBERTOS ROL ANS 28
ANEXO II ±TABELA DE REEMBOLSO 32
ANEXO III ±MUNICÍPIOS ABRANGIDOS PELO PLANO 44
ANEXO IV ±ANEXO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS 50
26/09/2022 2
Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde
Operadora: MetLife Planos Odontológicos Ltda. CNPJ: 03.273.825/0001-78
Nº de registro da ANS: 406.481
Nº de registro Produto: 490.420/21-6 Site: xxx.xxxxxxx.xxx.xx
Telefone da central de atendimento: 3003 3422 - Capitais e grandes centros
0800 746 3422 - Demais localidades
SAC - Serviço de Apoio ao Cliente: 0800 746 3420
Atendimento ao deficiente auditivo ou de fala: 0000-000-0000
Ouvidoria: 0800 746 3420
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão).
Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado.
Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os da pessoa jurídica contratante.
26/09/2022 3
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde.
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES | PLANOS COLETIVOS | |||||||||
CARÊNCIA | É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência / emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos. | Coletivo Empresarial | ||||||||
Com 30 participantes ou mais | Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. | |||||||||
Com menos de 30 participantes | É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei. | |||||||||
Coletivo por Adesão | ||||||||||
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato. | ||||||||||
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) | Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento | |||||||||
de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, | ||||||||||
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário | ||||||||||
de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após | ||||||||||
cumpridas | eventuais | carências, | sem | qualquer | ônus | adicional | para | o | ||
beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, | ||||||||||
deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é | ||||||||||
a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta | ||||||||||
complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, | ||||||||||
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é | ||||||||||
facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da | ||||||||||
mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo | ||||||||||
tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais | ||||||||||
carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de | ||||||||||
procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do | ||||||||||
julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. | ||||||||||
26/09/2022 4
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira.(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE
Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA
A vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência..
Coletivo por Adesão
Coletivo Empresarial
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)
Com 30 participantes ou mais
Com menos de 30 participantes
Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independentemente do número de participantes.
26/09/2022 5
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
É importante que o beneficiário verifique:
(1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira.
(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA
A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
26/09/2022 6
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos.
Nos planos coletivos os beneficiários titulares podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria.
No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial.
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial.
Define o tipo de assistência a qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário.
A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
26/09/2022 7
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
26/09/2022 8