TERMO DE ESCLARECIMENTO, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS
| TERMO DE ESCLARECIMENTO, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS | |
ETIQUETA:
Nome do Paciente: N° Atendimento: Data de Nascimento: / _/
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O Termo de Consentimento Esclarecido (TCE) é um documento assinado pelo paciente ou seu responsável, autorizando o médico a realizar um determinado procedimento diagnóstico ou terapêutico, após haver
recebido as informações necessárias. Tem como finalidade garantir a autonomia do paciente e delimitar a
responsabilidade do médico que realiza os procedimentos. O TCE deve ser sempre praticado segundo as normas do Código de Ética Médica e Recomendação CFM N° 01/2016, sem que se converta em um compromisso de resultados.
Autorizo o(a) Dr(a) _ _ _
CRMSE_ , pertencente
ao Corpo Clínico do Hospital Primavera, a
realização do(s) seguinte(s)
tratamento(s) e/ou procedimento(s)
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_ _ _ _ , (informar lateralidade: ( )direito ( )esquerdo ( ) ( ) não se aplica) no paciente acima identificado, após ter sido informado(a) do resultado das avaliações e exames, que revelaram o(s) seguinte(s) diagnóstico(s) e/ou alteração (ões): _ _ _ _
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Declaro, ainda, que:
1. Recebi explicações claras sobre as alternativas de tratamento, benefícios e complicações potenciais relacionadas ao procedimento proposto; entretanto, estou ciente que posso solicitar esclarecimento das dúvidas que ainda possam surgir em qualquer fase do tratamento, quando estará assegurado, por parte de meu médico-assistente, o seu devido esclarecimento;
2. Autorizo todo e qualquer outro procedimento, exame, tratamento, incluindo transfusão sanguínea e/ou cirurgia que sejam necessários em decorrência de situações imprevistas e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos;
3. Autorizo que qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente durante o procedimento realizado seja
encaminhado para exames complementares, desde que necessários para o esclarecimento diagnóstico e/ou terapêutico;
4. Reconheço que minhas condições pessoais (gênero, idade etc.) e clínicas (tabagismo, uso de álcool, doenças
pré-existentes, obesidade, desnutrição, etc.) podem interferir no resultado final do cirúrgico proposto;
procedimento ou tratamento
5. Autorizo a utilização das informações assistenciais contidas em meu prontuário, exclusivamente para finalidades científicas, com a devida preservação de minha identidade;
6.Estou ciente ser de minha inteira responsabilidade a leitura integral deste Termo e declaro que, após a leitura
consciente e detalhada, compreendi o seu conteúdo, tendo sido esclarecidas todas as dúvidas sobre o
procedimento em questão e que me foi dada a oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada e satisfatória. Declaro, portanto, estar bem informado (a) tanto do procedimento cirúrgico quanto do anestésico, bem como dos riscos e cuidados inerentes a eles. Desta forma, assino abaixo e rubrico todas as folhas deste documento.
Aracaju, _ _ de de 20 .
Paciente
Responsável
Nome legível: Assinatura: Grau de Parentesco:
Identidade Nº Órgão Emissor
A SER PREENCHIDO PELO MÉDICO-ASSISTENTE:
Expliquei de forma clara e objetiva todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o (a) paciente acima referido(a) está sujeito(a), ao próprio(a) e/ ou seu responsável e também sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o(a) paciente e/ou responsável, está(ão) em condições de compreender o que lhe(s) foi informado.
Nome do médico _ _ _ _
CRM
Assinatura