SulAmérica Odonto PME Mais Condições Gerais

Versão 02 Vigência Janeiro/2018

Contrato nº 0063.0120.0297

Índice

SulAmérica Odonto PME Mais

• Condições Gerais 5

1. Qualificação da Contratada 5

2. Qualificação do Contratante 5

3. Objeto do Contrato 5

4. Natureza do Contrato 5

5. Tipo de Contratação 5

6. Tipo de Segmentação Assistencial 6

7. Área Geográfica de Abrangência 6

8. Formação do Preço 6

9. Planos e Registro ANS 6

10. Coberturas e Benefícios Adicionais 7

11. Contratação do Seguro 7

12. Inclusão de Segurados 8

13. Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão de Segurados 9

14. Formas de Inclusão 10

15. Coberturas e Procedimentos Garantidos 11

16. Exclusões de Cobertura 17

17. Vigência e Condições de Renovação Automática 17

18. Carências 18

19. Urgência 19

20. Reembolso 20

21. Rede Referenciada 23

22. Liberação de Atendimento 24

23. Divergências Odontológicas 24

24. Pagamento do Prêmio 25

25. Reajustes do Prêmio do Seguro 26

26. Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados 29

27. Exclusão do Segurado 35

28. Cancelamento do Seguro 36

29. Responsabilidades do Estipulante 38

30. Glossário 40

31. Disposições Finais 42

32. Foro 42

• Termo de Coberturas Adicionais 43

1. Rol Ampliado 43

• Caderno de Benefícios Adicionais 45

1. SPA Odontológico 45

2. Urgência Odontológica Domiciliar 45

3. Serviço de Courier 45

4. Concierge 45

• Características Essenciais dos Planos 47

Odonto Mais 48

Odonto Doc 49

Prestige PME 51

Sul América Companhia de Seguro Saúde

Registro na ANS nº 006246

Condições Gerais SulAmérica Odonto PME Mais

1. Qualificação da Contratada

Sul América Companhia de Seguro Saúde, pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 006246 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 01.685.053/0001-56, situada à Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx, 000, Xxxxxx Xxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00.000-000.

2. Qualificação do Contratante

Pessoa Jurídica, devidamente identificada e qualificada na Proposta de Seguro Odontológico, que é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro odontológico. A Proposta é parte integrante destas Condições Gerais.

3. Objeto do Contrato

O objeto deste contrato, em conformidade com o inciso I, do artigo 1º da Lei nº 9.656/98 é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência odontológica pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem aos serviços odontológicos, na segmentação Odontológica, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época do evento, para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal.

4. Natureza do Contrato

Trata-se de um Contrato de Seguro Odontológico regido pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contrato de adesão e bilateral, que gera direito e obrigações, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária.

5. Tipo de Contratação

O Seguro SulAmérica Odonto tem, como tipo de contratação de que tratam as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Empresarial.

6. Tipo de Segmentação Assistencial

Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica.

7. Área Geográfica de Abrangência

Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação é Nacional.

8. Formação do Preço

A formação do preço deste seguro é preestabelecida, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

9. Planos e Registro ANS

9.1 Os planos estão devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e estão especificados no documento de Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME Mais, que é parte integrante deste contrato. Os planos se diferenciam quanto à rede referenciada, reembolso conforme a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto e coberturas.

9.2 O plano dos Segurados Dependentes será sempre o mesmo do Segurado Titular.

9.3 Transferência de Planos

O Estipulante poderá optar por um ou mais planos disponibilizados pela Seguradora, no momento da contratação, e, durante a vigência do seguro, poderá ocorrer a transferência de um ou mais Segurados para um dos planos abaixo disponibilizados:

Opções de transferência de plano
De	Para
Odonto Mais	Odonto Doc
Odonto Mais	Prestige PME
Odonto Doc	Prestige PME

9.3.1 A transferência de plano de um ou mais Segurados poderá ocorrer na data de aniversário do contrato, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias.

9.3.2 Na hipótese de um ou mais Segurados desejar transferir o plano como disponibilizado acima, não será permitido o regresso para o plano anteriormente contratado.

10. Coberturas e Benefícios Adicionais

São as coberturas e benefícios oferecidos pela Seguradora, adicionais ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica.

10.1 As coberturas e benefícios adicionais serão descritos no Termo de Coberturas Adicionais e no Caderno de Benefícios Adicionais, e quando contemplados pelo seu seguro, estarão especificados na cláusula de Características Essenciais dos Planos SulAmérica Odonto PME Mais, que é parte integrante destas Condições Gerais.

11. Contratação do Seguro

11.1 Este seguro destina-se a Grupos Segurados de no mínimo 30 (trinta) e no máximo 99 (noventa e nove) vidas.

11.2 O Grupo Segurável definido para este contrato são pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, podendo abranger ainda:

a) os sócios da pessoa jurídica contratante;

b) os administradores da pessoa jurídica contratante;

c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656 de 1998;

d) estagiários e menores aprendizes;

11.3 Poderá ainda ser incluído como grupo familiar/dependente: exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.

11.3.1 A adesão do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do Segurado Titular

11.4 Todo aquele que vier a fazer parte do Grupo Segurável definido na proposta por ocasião da contratação poderá ser incluído no seguro na ocasião de sua contratação.

11.5 Será espontânea a adesão de qualquer pessoa que venha incorporar o Grupo Segurável estabelecido nas condições gerais deste contrato.

11.6 Ao Estipulante cabe fornecer à Seguradora, quando da contratação e durante a vigência, sempre que houver lista com eventuais funcionários afastados das atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento.

11.7 Não será aceita a inclusão de Segurados que não faça parte do Grupo Segurável definido na Proposta de Seguro Odontológico.

11.8 O Estipulante é responsável pelas informações prestadas na Proposta de Seguro e, em qualquer outro documento inclusive do Grupo Segurável.

11.9 O Estipulante é o responsável por prestar informações referentes a suas subcontratantes, que eventualmente venham aderir ao seguro os quais tornar-se- ão automaticamente cientes e solidários às condições contratadas.

11.10 Contratação do Seguro por Empresário Individual

Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa - RN 432 de 27/12/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou qualquer outra que venha a substituí-la, que dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual, deverão ser observadas as condições a seguir:

11.10.1 O empresário individual deverá ter no mínimo 6 (seis) meses de inscrição cadastral nos órgãos competentes, bem como sua regularidade junto a Receita Federal, e outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente, de acordo com sua forma de constituição;

11.10.2 Para a manutenção do contrato coletivo empresarial, o empresário individual deverá conservar a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, de acordo com sua forma de constituição, obrigando-se a comprovar anualmente a sua legitimidade no aniversário do contrato;

11.10.3 Os segurados dependentes poderão ingressar no seguro saúde e devem obedecer as condições de elegibilidade estabelecida neste contrato obrigando-se ao Empresário Individual a comprovar anualmente a elegibilidade dos Segurados dependentes incluídos no seguro.

12. Inclusão de Segurados

12.1 O Segurado incluído no prazo de 30 (trinta) dias da data da contratação, admissão, casamento e nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no seguro odontológico, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de Segurado e/ou o mesmo dia de vigência do seguro, e estará isento dos prazos de carência descrito nestas condições gerais.

12.2 O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias da data da contratação, admissão, casamento e nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no seguro odontológico terá como data de início de vigência o mesmo dia de vigência do seguro, e cumprirá os prazos de carência descrito nestas condições gerais.

12.3 O filho adotivo do Segurado Titular, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelos pais, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção.

12.4 O filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente poderá ser incluído no seguro em até 30 (trinta) dias do

reconhecimento, e terá aproveitamento dos prazos de carência cumpridos pelo Segurado Titular pai.

12.5 O Estipulante deverá indicar a data de início de vigência do Segurado no formulário de inclusão, conforme descrito nas cláusulas anteriores, que é parte integrante das Condições Gerais.

12.6 O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a legitimidade da pessoa jurídica contratante, e a elegibilidade de todos os Segurados incluídos no seguro.

13. Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão de Segurados:

a) Contrato Social, devidamente registrado no órgão competente;

b) Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar;

c) Carta original em papel timbrado de nomeação de corretor assinada, sob xxxxxxx, pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar;

d) Proposta de Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar;

e) Formulários de inclusão assinados pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar e pelo Segurado ou arquivo magnético em linguagem txt cujo layout é fornecido pela Seguradora;

f) Cópia da relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS, acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada;

g) Cópia do Contrato de Estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos ou mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar e pela Instituição de ensino, todas sob carimbo;

h) Cópia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa na forma de seus atos constitutivos e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, na forma de seus atos constitutivos, ou em ambas as situações mediante procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar e documento que comprove a inscrição/matrícula em Escola/Instituição de Ensino Técnico;

i) Registro de Empregado em papel timbrado, certidão de nascimento, casamento, escritura declaratório lavrada em cartório, tutela ou guarda

judicial, passaporte e RNE - Registro Nacional de Estrangeiro e Diário Oficial, outros documentos que a Seguradora julgar necessários;

j) Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, que comprovem oficialmente e financeiramente a constituição da Empresa, o vínculo entre o Grupo Segurável e o Estipulante e o vínculo entre Segurado Titular e Segurado Dependente.

K) Além de documentos que comprovem a elegibilidade dos segurados o Empresário Individual deverá apresentar documentos que comprove inscrição cadastral nos órgãos competentes, bem como sua regularidade junto à Receita Federal.

14. Formas de Inclusão

14.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro

A empresa ou corretor efetuará a inclusão e movimentação de segurados através do sistema informatizado, on-line, fornecido pela SEGURADORA. Através das informações fornecidas será definido de forma automática o início de vigência.

14.1.1 O Estipulante é responsável por todas as informações prestadas sobre os segurados, sejam titulares, dependentes ou agregados, ficando responsável ainda pela atualização mensal das informações sobre inclusões e exclusões dos segurados do seguro contratado bem como da atualização dos dados relativos aos segurados que permaneçam vinculados ao seguro.

14.1.2 Os aplicativos do Cadastro on-line são de propriedade da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, ficando vedado ao Estipulante, nos termos da legislação em vigor, por qualquer maneira, transferir, ceder, locar ou sublicenciar o direito de uso do mesmo, obrigando-se ao Estipulante a manter sua senha sob total sigilo, não possibilitando que terceiros não cadastrados o utilizem, divulguem, explorem ou o reproduzam por qualquer meio.

14.1.2.1 A atualização da versão dos aplicativos de Cadastro On-line será sempre realizada pelo próprio Estipulante através da Internet.

14.1.3 O Estipulante deverá manter em seu poder, pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, a documentação oficial, que comprove a elegibilidade dos Segurados cadastrados, a saber: sócios, empregados e seus respectivos dependentes, e, também, os comprovantes da perda de direito ao benefício e da opção pelo mesmo – o que inclui a opção pela manutenção dos ex- empregados, demitidos ou exonerados sem justa causa, bem como dos aposentados, devendo, ainda, fornecê-los à Seguradora, quando solicitado,

no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de bloqueio da ferramenta eletrônica e da cobertura ao Grupo Segurável.

14.1.4 Os documentos acima poderão ser solicitados pela Seguradora, seja para auditoria, simples verificação ou para apoio nas defesas em eventuais ações judiciais ou reclamações administrativas, junto aos órgãos de fiscalização.

14.2 Movimentação Manual de Cadastro

O Estipulante deverá entregar à Seguradora na ocasião da inclusão do Segurado, o formulário de inclusão devidamente preenchido e assinado por seu representante legal, sob carimbo da empresa, com os documentos definidos pela Seguradora.

14.2.1 Os formulários preenchidos em desacordo com as condições estabelecidas e contratadas, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização, contados a partir da data de devolução pela Seguradora.

14.2.2 Ultrapassado o prazo para regularização, a partir da reapresentação dos formulários a Seguradora iniciará novo prazo de 15 (quinze) dias para análise da inclusão, considerando nova data para início de vigência do seguro.

15. Coberturas e Procedimentos Garantidos

Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, de acordo com a Segmentação Odontológica conforme descritos a seguir:

15.1 Diagnóstico

• Consulta odontológica

• Consulta odontológica inicial

• Consulta Odontológica para avaliação de Auditoria

• Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo- facial

• Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo- facial

• Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

• Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial

• Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico

• Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética

• Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose

• Diagnóstico e tratamento de halitose

• Diagnóstico e tratamento de xerostomia

• Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais

• Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica

• Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia

• Teste de fluxo salivar

• Teste de PH Salivar

15.2 Urgência

• Colagem de fragmentos dentários

• Consulta odontológica de Urgência

• Consulta odontológica de Urgência 24 hs

• Recimentação de trabalhos protéticos

• Reimplante dentário com contenção

• Tratamento de alveolite

15.3 Radiologia

• Radiografia interproximal - bite-wing

• Radiografia oclusal

• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

• Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico/periapical completo)

• Radiografia periapical

• Técnica de localização radiográfica

15.4 Prevenção

• Aplicação tópica de flúor

• Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais

• Atividade educativa em saúde bucal

• Atividade educativa para pais e/ou cuidadores

• Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais

• Controle de biofilme (placa bacteriana)

• Profilaxia: polimento coronário

15.5 Odontopediatria

• Adequação de Meio

• Aplicação de cariostático

• Aplicação de selante - técnica invasiva

• Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

• Aplicação tópica de verniz fluoretado

• Condicionamento em Odontologia

• Controle de cárie incipiente

• Coroa de acetato em dente decíduo (DUT: Dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto)

• Coroa de aço em dente decíduo (DUT: Dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto)

• Coroa de policarbonato em dente decíduo (DUT: Dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto)

• Exodontia simples de decíduo

• Imobilização dentária em dentes decíduos

• Pulpotomia em dente decíduo

• Remineralização

• Restauração atraumática em dente decíduo

• Restauração atraumática em dente permanente

• Tratamento endodôntico em dente decíduo

15.6 Dentística

• Ajuste Oclusal por desgaste seletivo

• Faceta direta em resina fotopolimerizável

• Restauração de amálgama - 1 face

• Restauração de amálgama - 2 faces

• Restauração de amálgama - 3 faces

• Restauração de amálgama - 4 faces

• Restauração em ionômero de vidro - 1 face

• Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

• Restauração em ionômero de vidro - 3 faces

• Restauração em ionômero de vidro - 4 faces

• Restauração em resina fotopolimerizável 1 face

• Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces

• Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces

• Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces

• Restauração temporária / tratamento expectante

15.7 Periodontia

• Aumento de coroa clínica

• Cirurgia periodontal a retalho

• Controle pós-operatório em odontologia

• Cunha proximal

• Dessensibilização dentária

• Enxerto Gengival Livre

• Enxerto Gengival Pediculado

• Gengivectomia

• Gengivoplastia

• Imobilização dentária em dentes permanentes

• Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

• Raspagem supra-gengival

• Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana)

• Tratamento de abscesso periodontal agudo

• Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA

• Tratamento de pericoronarite

15.8 Cirurgia

• Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia

• Alveoloplastia

• Amputação radicular com obturação retrógrada

• Amputação radicular sem obturação retrógrada

• Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada

• Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada

• Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada

• Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

• Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

• Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

• Aprofundamento/aumento de vestíbulo

• Biópsia de boca

• Biópsia de glândula salivar

• Biópsia de lábio

• Biópsia de língua

• Biópsia de mandíbula

• Biópsia de maxila

• Bridectomia

• Bridotomia

• Cirurgia odontológica a retalho

• Cirurgia para exostose maxilar

• Cirurgia para torus mandibular – bilateral

• Cirurgia para torus mandibular – unilateral

• Cirurgia para torus palatino

• Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial

• Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial

• Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial

• Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial

• Exérese ou excisão de cálculo salivar

• Exérese ou excisão de cistos odontológicos

• Exérese ou excisão de mucocele

• Exérese ou excisão de rânula

• Exodontia a retalho

• Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética

• Exodontia de raiz residual

• Exodontia simples de permanente

• Frenulectomia labial

• Frenulectomia lingual

• Frenulotomia labial

• Frenulotomia lingual

• Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial

• Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial

• Marsupialização de cistos odontológicos

• Odonto-secção

• Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial

• Reconstrução de sulco gengivo-labial

• Redução cruenta de fratura alvéolo dentária

• Redução incruenta de fratura alvéolo dentária

• Remoção de dentes inclusos / impactados

• Remoção de dentes semi-inclusos / impactados

• Remoção de dreno extra-oral

• Remoção de dreno intra-oral

• Remoção de odontoma

• Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

• Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal

• Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal

• Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial

• Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo- facial

• Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

• Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

• Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco- maxilo-facial

• Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução

• Tunelização

• Ulectomia

• Ulotomia

15.9 Endodontia

• Capeamento pulpar direto

• Curativo de demora em endodontia

• Curativo endodôntico em situação de urgência

• Preparo para núcleo intrarradicular

• Pulpectomia

• Pulpotomia

• Remoção de corpo estranho intracanal

• Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico

• Remoção de núcleo intrarradicular

• Retratamento endodôntico unirradicular

• Retratamento endodôntico birradicular

• Retratamento endodôntico multirradicular

• Tratamento de perfuração endodôntica

• Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

• Tratamento endodôntico unirradicular

• Tratamento endodôntico birradicular

• Tratamento endodôntico multirradicular

15.10 Prótese

• Ajuste Oclusal por acréscimo

• Coroa de acetato em dente permanente

• Coroa de aço em dente permanente

• Coroa de policarbonato em dente permanente

• Coroa provisória com pino

• Coroa provisória sem pino

• Coroa total em cerômero unitária DUT: Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião dentista assistente.

• Coroa total metálica unitária - DUT: em dentes permanentes posteriores (pré- molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem

restauração metálica fundida, conforme indicação	do	cirurgião-dentista
assistente.
• Núcleo de preenchimento
• Núcleo metálico fundido
• Pino pré-fabricado
• Provisório para Restauração metálica fundida
• Remoção de trabalho protético
• Restauração metálica fundida
• Restauração Retida à Pino
• Reembasamento de Coroa Provisória

15.11 Disfunção Têmporo Mandibular (DTM)

• Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)

16. Exclusões de Cobertura

Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:

16.1 Procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospitalar, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica, e suas despesas hospitalares;

16.2 As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;

16.3 Assistência domiciliar de qualquer natureza;

16.4 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

16.5 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

16.6 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;

16.7 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

16.8 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

16.9 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de Urgência, exames, terapias e consultas odontológicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Odontologia - CRO;

16.10 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/ odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

16.11 Exames não solicitados pelo Odontólogo assistente;

16.12 Remoções do Segurado;

16.13 Todo e qualquer atendimento médico hospitalar;

16.14 Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica.

17. Vigência e Condições de Renovação Automática

17.1 O período de vigência deste seguro é de 24 (vinte e quatro) meses. O início de vigência do seguro será definido pelo Estipulante no momento da contratação e indicado na proposta, que é parte integrante destas Condições Gerais.

17.2 Cumprida a vigência inicial, este seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes, não havendo qualquer taxa no ato da renovação.

18. Carências

Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

A carência somente será aplicada aos Segurados elegíveis para esta condição.

18.1 Grupos de Carência

Grupo de carência 0 :

0 (zero) hora da data de vigência do Segurado para urgências;

Grupo de carência 1:

30 (trinta) dias da data de vigência do Segurado para diagnóstico, radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística, periodontia, odontopediatria e DTM (Disfunção Têmporo-Mandibular)

Grupo de carência 2:

180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para endodontia e cirurgia.

Grupo de Carência 3:

180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para estética, ortodontia (exclusivamente documentação ortodôntica) e prótese do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.

19. Urgência

19.1 Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, motivado por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.

19.2 Os atendimentos de urgência previstos neste contrato são os constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica, os quais são:

• Colagem de fragmentos dentários

• Consulta odontológica de Urgência

• Consulta odontológica de Urgência 24 hs

• Recimentação de trabalhos protéticos

• Reimplante dentário com contenção

• Tratamento de alveolite

19.3 Quando não for possível a utilização da rede referenciada dentro da área geográfica de abrangência, nos casos de urgência, fica garantido o reembolso nos limites do plano de seguro, dos procedimentos cobertos aos Segurados. O valor a ser reembolsado para o atendimento de urgência está expresso na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto (TRSO).

19.3.1 O valor a ser reembolsado não será inferior ao valor praticado na rede referenciada.

19.3.2 O prazo máximo para apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos em território nacional.

19.3.3 O reembolso será efetuado ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para o atendimento de urgência.

19.3.4 Os documentos necessários para a solicitação do reembolso para os casos de urgência são:

a) Formulário próprio da Xxxxxxxxxx, devidamente preenchido e assinado pelo Segurado e pelo Prestador;

b) Recibo original impresso do próprio dentista e/ou Nota Fiscal quitada da Clínica Odontológica que efetuou o atendimento contendo:

• Nome completo do paciente

• Data da realização por procedimento

• Discriminação dos procedimentos realizados

• Valor cobrado por procedimento realizado (numérico e extenso)

• Carimbo com nome, CRO e assinatura do profissional

• Nome e endereço completo do prestador de serviço

• CPF para prestador pessoa física

• CNPJ para prestador pessoa jurídica

c) Documentação Clínica do Tratamento Realizado

• Radiografias iniciais e finais para tratamentos de próteses, cirurgia, endodontia e cirurgias periodontais, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na segmentação Odontológica.

• Laudos ou relatórios descritivos emitidos pelo cirurgião-dentista responsável

19.3.4.1 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessária para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido nestas condições gerais.

20. Reembolso

20.1 O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas odontológicas cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro e a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO, quando optarem por não utilizar a rede referenciada.

20.2 O reembolso das despesas odontológicas eventualmente apresentadas pelo Segurado será realizado desde que possua cobertura pelo plano de seguro contratado e desde que o prestador utilizado pelo Segurado esteja devidamente registrado nos órgãos governamentais e de classe para a prestação dos serviços realizados.

20.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

20.4 Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO

Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, de acordo com a Segmentação Odontológica.

A Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto está registrada no Cartório do 10º Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital - SP, e está disponível ao Estipulante e todos os Segurados no Portal SulAmérica Online, disponibilizada para realizar download. A Tabela de Reembolso também ficará disponível na Seguradora.

20.4.1 A TRSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional.

20.4.1.1 O valor unitário de cada procedimento poderá, eventualmente, ser reajustado em periodicidade não inferior a 12 meses, respeitando sempre o previsto na Resolução CONSU nº 8, alterada pela Resolução CONSU nº 15, que determina que o valor do reembolso não será inferior ao praticado na rede referenciada.

20.4.1.2 O reajuste do valor de cada procedimento deverá considerar exclusivamente a variação dos custos odontológicos dos procedimentos cobertos pelo presente contrato, não estando de qualquer forma vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato.

20.5 O valor do reembolso (VR) será efetuado em moeda corrente nacional e calculado da seguinte forma:

VR = Valor unitário do procedimento* x Múltiplo de Reembolso **

* Previsto na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto para o procedimento realizado de acordo com o plano contratado

** Coeficiente a ser aplicado sobre o valor unitário do procedimento

20.5.1 Múltiplo de Reembolso

O múltiplo de reembolso está especificado na cláusula de Características Essenciais do Plano, e será de acordo com o plano contratado.

20.6 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora.

20.7 Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora, em seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como dependente, a quantia relativa ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado. Nesse caso, o reembolso a ser pago será com base no maior valor.

20.8 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Seguradora pelas respectivas despesas.

20.9 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente.

20.10 Prazos para Reembolso

20.10.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano para os serviços realizados no Brasil e de 2 (dois) anos para os serviços realizados no Exterior, a contar da data da realização dos eventos cobertos.

20.10.2 O Reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.

20.11 Documentos necessários para reembolso das despesas odontológicas. Os documentos necessários são:

a) Formulário próprio da Xxxxxxxxxx, devidamente preenchido e assinado pelo Segurado e pelo Prestador;

b) Recibo original impresso do próprio dentista e/ou nota fiscal quitada da clínica odontológica que efetuou o atendimento contendo:

• Nome completo do paciente;

• Data de realização por procedimento;

• Discriminação dos procedimentos realizados;

• Valor cobrado por procedimento realizado (número e extenso);

• Carimbo com nome, CRO e assinatura do profissional;

• Nome e endereço completo do prestador de serviço;

• CPF para prestador pessoa física;

• CNPJ para prestador pessoa jurídica;

c) Documentação Clínica do Tratamento Realizado.

• Radiografias iniciais e finais para tratamentos de próteses, cirurgia, endodontia e cirurgias periodontais, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na segmentação Odontológica;

• Laudos ou relatórios descritivos emitidos pelo cirurgião-dentista responsável.

20.11.1 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessária para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido para reembolso.

21. Rede Referenciada

21.1 A rede referenciada consiste no conjunto de dentistas especializados, opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento odontológico de acordo com o plano contratado.

21.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da rede referenciada pelos serviços odontológicos cobertos realizados.

21.3 A rede referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente.

21.3.1 A relação contendo toda movimentação da rede referenciada estará disponível no site xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, e na Central de Serviços SulAmérica.

21.4 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da rede referenciada será indispensável a apresentação do Cartão SulAmérica Odonto, documento de identidade com foto.

21.5 A relação da rede referenciada será disponibilizada por meio da website xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, e ainda por meio de telefone na Central de Serviços SulAmérica.

21.6 O Segurado, constatada qualquer dificuldade em seu atendimento diretamente pela rede referenciada, deverá contatar a Seguradora para fins de cumprimento do quanto previsto na Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O seu silêncio e omissão será considerada como concordância tácita para o recebimento do valor por ele despendido, conforme os limites contratualmente estabelecidos para quando da sua opção pela livre escolha do profissional/estabelecimento médico.

21.7 Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede referenciada da SulAmérica no município de demanda do Segurado, o atendimento poderá ser prestado nos municípios limítrofes ou na região de saúde, nos termos previstos da Resolução Normativa nº 259 da ANS.

22. Liberação de Atendimento

Para a utilização dos serviços dos dentistas ou clínicas especializadas da rede referenciada será indispensável que o credenciado solicite liberação de atendimento à Seguradora.

23. Divergências Odontológicas

As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos serviços cobertos no seguro serão resolvidas por junta odontológica. A junta odontológica será constituída pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo Segurado, por dentista da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora.

Caso o profissional solicitante permaneça silente em relação à comunicação da Seguradora de instauração da junta odontológica e da indicação do terceiro desempatador, será presumida a concordância com relação ao terceiro desempatador e a junta será considerada válida.

23.1 Nos casos em que a Seguradora já tiver indicado mais de um nome para compor a junta odontológica, qualquer uma das indicações poderá ser utilizada na hipótese de silêncio do profissional solicitante.

23.2 Quando houver discordância do profissional solicitante, o impasse será arbitrado por um terceiro profissional, representante do conselho profissional local ou da sociedade da especialidade médica ou odontológica relacionada ao procedimento indicado.

23.3. Nos casos específicos de divergência clínica com relação à Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME, o profissional solicitante poderá recusar até três nomes indicados pela Seguradora para composição da junta odontológica.

23.3.1 Caso o profissional solicitante se manifeste contrariamente aos nomes indicados pela Seguradora, poderá indicar um profissional de sua escolha para tal. Não havendo manifestação contrária por parte da Seguradora, a junta será considerada válida.

23.3.2 Quando o profissional solicitante apresentar um nome, caso a Seguradora recuse esse nome, o profissional solicitante deverá apresentar mais dois nomes.

23.4 Caso o profissional solicitante não concorde com o resultado da junta, a Seguradora deve disponibilizar outro profissional que realize o procedimento em conformidade com o decidido pela junta odontológica.

23.5 Quando a junta odontológica concluir pela não indicação de realização de procedimento, tal resultado não configurará negativa de cobertura desde que a junta odontológica tenha sido realizada em conformidade com as regras vigentes.

24. Pagamento do Prêmio

24.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

24.2 A responsabilidade pelo pagamento total do prêmio será do Estipulante, salvo os casos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656, de 1998.

24.3 O Estipulante obriga-se a pagar à Seguradora, em pré-pagamento, os valores relacionados na Tabela de Preços, por Segurado, para efeito de inscrição e prêmio, através de emissão de fatura.

24.4 O vencimento do prêmio será indicado na Proposta de Seguro Odontológico, que é parte integrante destas Condições Gerais. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente.

24.5 O valor mensal per capita e acertos de valores decorrentes das alterações de planos, de inclusões e exclusões de Segurados, serão cobrados na fatura mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.

24.6 Se o Estipulante não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente a Seguradora, para que não sujeite a consequência de mora.

24.7 Não haverá distinção quanto ao valor do prêmio entre os Segurados que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados.

24.8 As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de valores no faturamento mensal subsequente.

24.9 Os prêmios serão pagos até seus respectivos vencimentos. Ocorrendo impontualidade no pagamento do prêmio, serão cobrados multa de 2%, além de correção monetária.

24.10 O atraso no pagamento do prêmio implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.

24.11 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.

24.12 O atraso no pagamento do prêmio por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro e na cobrança de eventuais prêmios vencidos até a data do efetivo cancelamento, exceto nos casos em que o Estipulante solicitou o cancelamento do seguro com antecedência de 60 (sessenta) dias do vencimento do prêmio.

24.13 O pagamento do prêmio não quita eventuais débitos anteriores.

24.14 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

25. Reajustes do Prêmio do Seguro

Estão previstos para o contrato, os reajustes nos prêmios nas seguintes modalidades: financeiro, técnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nos itens a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo o mesmo ser aplicado cumulativamente.

25.1 Reajuste para Contratos com até 99 (noventa e nove) vidas

Serão considerados todos os contratos que contemplem até 99 (noventa e nove) vidas no mês que antecede a apuração do reajuste. Os critérios para o reajuste estão definidos a seguir:

25.1.1 Reajuste Financeiro do Prêmio

O prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos Odontológicos - VCO, e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro, além de incorporações tecnológicas, coberturas adicionais.

25.1.2 Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade

O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurado no grupo de empresas estiver acima de 0,60 (sessenta centésimos).

a) Na apuração do índice de sinistralidade serão considerados os valores de prêmios pagos e sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos dos últimos 12 (doze) meses, que compreende o mês imediatamente anterior à data de apuração.

b) Não serão considerados prêmios e sinistros dos três primeiros meses de vigência dos contratos

c) Os contratos que integrarão a base de cálculos devem ter mais que cinco meses de vigência dos contratos.

d) Não serão considerados os impostos e comissões incidentes sobre o valor do prêmio pago.

e) Os prêmios serão reajustados em função da sinistralidade, caso o índice da fórmula abaixo seja maior que 1 (um). Caso o índice seja menor que 1 deve ser utilizado 1 como resultado do IRS, que será utilizado na fórmula abaixo para compor o percentual de reajuste.

∑ Sinistros

∑ Prêmios

IRS =

Em que:

/ 0,60

IRS = Índice de Reajuste da Sinistralidade;

Σ Sinistros = Soma dos sinistros pagos mais sinistros avisados e não pagos dos últimos 12 meses imediatamente anterior a data de apuração

Σ Prêmios = Soma dos prêmios pagos dos últimos 12 meses imediatamente anterior a data de apuração

0,60 = Índice Máximo de Sinistralidade.

25.1.3 Composição do Reajuste a ser aplicado aos contratos que contemplem até 99 (noventa e nove) vidas

R = ( IVCO * IRS) – 1 *100

Em que:

R = Reajuste

IVCO = Índice de Variação dos Custos Odontológicos;

IRS = Índice de Reajuste por Sinistralidade. Caso o índice seja menor que 1 deve ser utilizado 1 na aplicação da fórmula.

25.2 Reajuste em Função da Sinistralidade para Grupos de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas

Serão considerados todos os contratos que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas no mês que antecede a apuração do reajuste. Os critérios para o reajuste estão definidos a seguir.

25.2.1 Reajuste Financeiro do Prêmio

25.2.2 Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade

O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,60 (sessenta centésimos).

a) Na apuração do índice de sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração, considerando 50% (cinquenta por cento) do resultado de todos os contratos coletivos empresariais que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas e 50% (cinquenta por cento) do resultado do próprio contrato.

b) Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado.

c) Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros meses de vigência dos contratos.

d) Os contratos que integrarão a base de cálculos, devem ter mais que 5 (cinco) meses de vigência na Seguradora.

e) O índice de Reajuste de Sinistralidade, será obtido conforme a seguinte fórmula:

Em que:

IRS = Índice de Reajuste por Sinistralidade;

∑ Sinistros ca = soma dos sinistros pagos mais sinistros avisados e não pagos da carteira dos últimos 12 (doze) meses imediatamente anterior a data de apuração.

∑ Prêmios ca = soma dos prêmios pagos da carteira dos últimos 12 (doze) meses imediatamente anterior a data de apuração.

∑ Sinistros co = soma dos sinistros pagos mais sinistros avisados e não pagos do contrato dos últimos 12 (doze) meses imediatamente anterior a data de apuração.

∑ Prêmios co = soma dos prêmios pagos do contrato dos últimos 12 (doze) meses imediatamente anterior a data de apuração.

25.2.3 Composição do Reajuste a ser aplicado aos contratos que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas.

R = (IVCO * IRS) – 1 * 100

Em que:

R = Reajuste

IVCO = Índice de Variação dos Custos Odontológicos;

IRS = Índice de Reajuste por Sinistralidade. Caso o índice seja menor que 1 deve ser utilizado 1 na aplicação da fórmula.

25.3 Conforme dispõe a regulamentação vigente, qualquer reajuste aplicado ao Contrato, nas modalidades citadas nas cláusulas anteriores, é informado à ANS no prazo estabelecido nas normas regulatórias vigentes à época da aplicação do reajuste.

26. Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados

A extensão de cobertura assistencial é o direito de manutenção da condição de Segurado para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o seguro nos termos previstos nos art. 30 e 31 da Lei 9656/98.

26.1 Ex- Empregado Demitido ou Exonerado sem Justa Causa

26.1.1 Ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, que contribuiu para o seguro odontológico, contratado na vigência da Lei nº 9656/98, em decorrência do vínculo empregatício, é assegurado o direito de manter sua condição de Segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.

26.1.2 O período de manutenção desta condição será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência, em que tenha contribuído para o seguro odontológico, na vigência da Lei nº 9.656/98, ou seus produtos sucessores, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

26.1.3 Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento do desligamento ou exoneração, sem justa causa, é assegurado ao empregado o direito previsto no artigo 30 da Lei nº 9656/98, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o seguro odontológico.

26.1.4 Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito, quando da vigência do contrato de trabalho.

26.1.4.1 Essa obrigatoriedade não impede que a condição de Segurado seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.

26.1.4.2 É permitida, ainda, ao Segurado Titular, durante ao período que faz jus à manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos.

26.1.5 Em caso de morte do Segurado Titular na vigência do benefício, é garantido aos Segurados Dependentes, o direito de manter a sua condição de Segurados deste seguro odontológico, pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente o prêmio.

26.1.6 O direito de manutenção, assegurado no seguro odontológico, para ex- empregados, demitidos ou exonerados, sem justa causa, não exclui vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.

26.1.7 A condição de Segurado, do ex-empregado, demitido ou exonerado, sem justa causa, deixará de existir quando da admissão do Segurado Titular em novo emprego, cancelamento do seguro pelo Estipulante, inadimplência superior ao prazo estipulado em contrato tanto pelo Estipulante quanto pelo Segurado ou pelo decurso do prazo previsto na cláusula 26.1.2.

26.1.8 A manutenção da condição de Segurado no mesmo seguro odontológico em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa, observará as mesmas condições de cobertura assistencial, reajuste e preço, existentes durante a vigência do contrato de trabalho.

26.2 Ex- Empregado Aposentado

26.2.1 Ao ex-empregado aposentado ou para o aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e venha a se desligar, desde que tenha contribuído para o seguro odontológico, contratado na vigência da Lei nº 9656/98, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manter sua condição de Segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava, quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.

26.2.2 Ao ex-empregado aposentado ou para o aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e venha a se desligar, desde que tenha contribuído para o seguro odontológico, contratado na vigência Lei nº 9656/98, em decorrência de vínculo empregatício, por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurada a permanência, no mesmo seguro odontológico

ou seu produto sucessor, desde que assuma o pagamento integral, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição.

26.2.3 Ainda que o pagamento da contribuição não esteja ocorrendo no momento da aposentadoria, é assegurado ao empregado o direito previsto no artigo 31 da Lei nº 9656/98, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o seguro odontológico.

26.2.4 Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito, quando da vigência do contrato de trabalho.

26.2.4.1 Essa obrigatoriedade não impede que a condição de Segurado seja mantida pelo ex-empregado aposentado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.

26.2.4.2 É permitida, ainda, ao Segurado Titular, durante ao período que faz jus à manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos.

26.2.5 Em caso de morte do Segurado Titular na vigência do benefício, é garantido aos Segurados Dependentes, o direito de manter a sua condição de Segurado deste seguro odontológico, pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente o prêmio.

26.2.6 Ao aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa, e veio a falecer antes de ter exercido o seu direito à manutenção da condição de Segurado, é garantido aos dependentes inscritos no seguro odontológico, a manutenção deste seguro, pelo prazo a que faria jus o Segurado Titular, desde que continuem pagando integralmente os prêmios.

26.2.7 O direito de manutenção, assegurado no seguro odontológico, ao aposentado não exclui vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.

26.2.8 A manutenção da condição de Segurado no mesmo seguro odontológico em que se encontrava, quando da aposentadoria, observará as mesmas condições de cobertura assistencial, de reajuste, preço, e coparticipação existentes durante a vigência do contrato de trabalho.

26.3 Da Mudança de Operadora/Seguradora

26.3.1 No caso de oferecimento de seguro odontológico pelo Estipulante, mediante a contratação sucessiva de mais de uma Seguradora, serão considerados para fins de aplicação dos direitos previstos no arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, os períodos de contribuição do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado decorrentes da contratação do Estipulante com várias Seguradoras. Esta condição

somente se aplica aos contratos da cadeia de sucessão contratual, que tenham sido celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei nº 9.656, de 1998.

26.3.2 Os ex-empregados, demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados e seus dependentes, Segurados do seguro privado de assistência odontológico anterior, deverão ser incluídos em seguro odontológico da mesma Seguradora, contratada para disponibilizar seguro odontológico aos empregados ativos.

26.4 Da Sucessão de Empresa Empregadora

A contribuição do empregado no pagamento do prêmio do seguro odontológico, oferecido sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício estabelecido com empresas que foram submetidas a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, será considerada, para fins de aplicação dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, como contribuição para um único seguro odontológico, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho.

26.5 Comunicação ao Segurado

26.5.1 Será de inteira responsabilidade do Estipulante, oferecer a Extensão de Xxxxxxxxx do seguro odontológico, ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa e ao aposentado, que contribuiu, a qualquer tempo, com o benefício, de acordo com os critérios definidos neste contrato.

26.5.2 O Estipulante também deverá comunicar os dependentes do aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer, antes de ter exercido o benefício, o direito à manutenção do seguro odontológico, pelo tempo a que faria jus o Segurado Titular, desde que continuem pagando integralmente o prêmio.

26.5.3 O ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, o aposentado e/ou os seus dependentes, nos casos descritos na cláusula anterior, poderão optar pela manutenção da condição de Segurado, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação do Estipulante, formalizada no ato da rescisão contratual ou da data do óbito do aposentado.

26.5.3.1 A contagem do prazo de 30 (trinta) dias, somente se inicia a partir da comunicação inequívoca, ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, ao aposentado ou dependentes do aposentado falecido, sobre a opção de manutenção da condição de Segurado, em equivalência àquelas que gozava, quando da vigência do contrato de trabalho.

26.5.4 O valor do prêmio a ser pago pelo ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, aposentado ou dependentes do aposentado falecido,

deverá corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de preços, com as devidas atualizações, disponibilizada aos Segurados, quando da contratação do seguro.

26.5.5 A SulAmérica disponibilizará no Portal SulAmérica Saúde Online, nos módulos Empresa e Segurado, o valor correspondente ao seguro odontológico, mesmo que haja financiamento do Estipulante, conforme determina a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 279/11.

26.6 Responsabilidades do Estipulante

26.6.1 O Estipulante é responsável pelo oferecimento da Extensão de Cobertura Assistencial ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, ao aposentado ou dependentes do aposentado falecido, nos termos destas Condições Gerais.

26.6.2 O Estipulante deverá informar à Seguradora, no ato da exclusão de qualquer Segurado, por meio de formulário e/ou ferramenta eletrônica, se for o caso, os dados definidos pela ANS, por meio da Resolução Normativa nº 279/11, os quais são:

a) se o Segurado foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;

b) se o Segurado demitido ou exonerado sem justa causa se enquadra no disposto do artigo 22 da Resolução Normativa nº 279/11, que trata do aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa;

c) se o Segurado contribuía para o pagamento do seguro odontológico;

d) por quanto tempo o Segurado contribuiu para o pagamento do seguro odontológico; e

e) se o ex-empregado ou aposentado optou pela sua manutenção como Xxxxxxxx ou se recusou a manter esta condição.

26.6.3 A exclusão será aceita pela Seguradora, sendo de responsabilidade do Estipulante, a comprovação de que o ex-empregado foi comunicado da opção de manutenção da condição de Segurado, bem como, das informações contidas no artigo 11 da Resolução Normativa nº 279/11, conforme cláusula anterior.

26.6.4 A Seguradora disponibiliza formulário denominado Termo de Opção e Transferência do Plano, sendo obrigatório o envio deste documento devidamente preenchido, para que a exclusão seja processada, quando o ex-empregado contribuiu a qualquer tempo com o seguro odontológico,

nesta Seguradora ou em Operadora anterior e optou pela extensão do benefício, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

26.7 O Estipulante deverá comunicar, por escrito, à Seguradora, em até 30 (trinta) dias, após o desligamento ou o falecimento do aposentado, a opção do Segurado pela Extensão de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos:

a) Formulário denominado Termo de Opção e Transferência do Plano, definido, pela Seguradora, devidamente assinado pelo Estipulante e pelo ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, pelo aposentado ou pelos dependentes do aposentado falecido, disponibilizado no Portal SulAmérica Saúde Online;

b) Se demitido, cópia da Rescisão Contratual;

c) Se aposentado, cópia da Rescisão Contratual e Concessão de Aposentadoria.

d) Se aposentado falecido, Concessão de Aposentadoria e Certidão de Óbito.

26.8 O Estipulante, neste ato, responsabiliza-se, por quaisquer reclamações ou outros procedimentos de natureza administrativa ou judicial, que venham a ser propostos, a qualquer tempo, por seus Segurados contra a Seguradora, relacionados à incorreção das informações prestadas, pelo Estipulante, no formulário ou meio eletrônico, disponibilizados para a exclusão e/ou transferência de Segurados, bem como, por irregularidade na correspondente documentação.

26.9 Disposições Gerais

26.9.1 É permitido ao empregador subsidiar o seguro odontológico do ex- empregado ou promover a participação dos empregados ativos no seu financiamento, devendo o valor correspondente ser explicitado aos Segurados.

26.9.2 A cobrança direta do prêmio ao ex-empregado, exonerado ou demitido sem justa causa ou aposentado, quando da extensão do benefício, em razão dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98, poderá ser realizada pela Seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante.

26.9.3 Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que a cobrança deste benefício seja direta, por conta e ordem do Estipulante, os Segurados continuarão vinculados ao seguro coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apuração de sinistralidade.

26.9.4 Quando houver cancelamento do benefício, o Segurado poderá optar por um seguro individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos períodos de carência, desde que esta Seguradora, sob o registro nº 006246, esteja comercializando produto individual na ocasião.

26.9.5 O ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao seguro, durante o período de manutenção da condição de Segurado, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98, poderão exercer a portabilidade especial de carências, conforme previsto nas Resoluções Normativas publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

27. Exclusão do Segurado

27.1 A Seguradora efetuará a exclusão do Segurado titular nas seguintes situações:

a) Após cientificação pelo Estipulante, nos termos da legislação vigente, sobre a solicitação do Segurado Titular;

b) Por solicitação do Estipulante, resguardado o direito de Extensão de Cobertura Assistencial previsto na legislação vigente, nos casos de término de vínculo empregatício, sendo de inteira responsabilidade de o Estipulante informar à Seguradora sobre a extinção do vínculo do Segurado Titular;

c) Por solicitação do próprio Segurado titular, sem a anuência do Estipulante, nos termos da regulação vigente;

d) Devido ao Cancelamento do Seguro por qualquer das Partes;

e) Em caso de morte do Segurado Titular. A exclusão do Segurado deverá ser comunicada pelo Estipulante em até 30 (trinta) dias da data do seu falecimento, de forma a evitar cobrança de prêmio;

f) Infrações ou fraudes comprovadas ou prática de conduta com o objetivo de obter vantagens ilícitas ou indevidas do seguro odontológico ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados;

g) Por falta de observação e cumprimento pelo Segurado e seus Dependentes às obrigações contratuais previstas no contrato ou no caso de declarações inexatas para a Seguradora, em qualquer momento;

h) Cancelamento do seguro pelo Estipulante

27.2 O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de:

a) Perda da condição de dependência definida neste Contrato;

b) Exclusão do Segurado Titular;

c) Por solicitação do Segurado Titular, nos termos da legislação vigente;

d) Cancelamento do seguro por qualquer das partes.

27.5 O Estipulante deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário de exclusão, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa e documento que comprove a não elegibilidade do Segurado Titular ou Segurado Dependente, conforme descrito nas cláusulas anteriores. O fim de vigência será o último dia que antecede o novo mês de vigência, com base no protocolo de entrega na Seguradora.

28. Cancelamento do Seguro

28.1 Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Estipulante

28.1.1 O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou do Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somente poderá ocorrer após a vigência inicial de 24 (vinte e quatro) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com mínimo de 60 (sessenta) dias de antecedência da data do efetivo cancelamento, e o pagamento dos prêmios deverá ocorrer neste período.

28.2 Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora

28.2.1 O cancelamento imotivado do Contrato por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, exclusivamente quando contratado por Empresário Individual somente poderá ocorrer na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com 60 (sessenta) dias, e o pagamento dos prêmios deverá ocorrer neste período, obrigando-se a Seguradora apresentar as razões da rescisão no ato da comunicação

28.3 Cancelamento do Seguro por iniciativa da Seguradora

28.3.1 O seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento inclusive para o Empresário Individual por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, nas seguintes situações:

a) Inobservância das obrigações convencionadas nas Condições Gerais;

b) Quando por critérios técnicos-atuariais a manutenção do Grupo Segurável tornar-se inviável, a Seguradora comunicará ao Estipulante por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência;

c) Quando o Grupo Segurável reduzir-se a número inferior a 30 (trinta) vidas;

d) Inadimplência superior a 30 (trinta) dias;

e) Quando o Estipulante, Xxxxxxxx ou responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completas na proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio, conforme estabelecido no Código Civil Brasileiro;

f) Quando for identificado pela Seguradora, infrações ou fraudes comprovadas ou prática de conduta com o objetivo de obter vantagens ilícitas ou indevidas do seguro odontológico ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados;

g) Quando for comprovada a distribuição da ação ou a decretação de falência, de liquidação judicial/extrajudicial ou de recuperação judicial/extrajudicial, em face do Estipulante.

28.3.2 O Contrato quando celebrado por empresário individual estará sujeito ao cancelamento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, na seguinte situação:

a) Quando verificada a sua ilegitimidade, ou seja, a não conservação da inscrição nos órgãos competentes e regularidade junto à Receita Federal, bem como a inelegibilidade dos Segurados dependentes, a Seguradora notificará o Empresário Individual com antecedência de 60 (sessenta) dias, e poderá rescindir o contrato caso não seja comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes, bem como a elegibilidade dos Segurados Dependentes.

28.4 Cancelamento antes do término do período de vigência

28.4.1 Conforme estabelecido na cláusula 17.1, o período de vigência mínima deste Contrato é de 24 (vinte e quatro) meses.

28.4.2 O Estipulante somente poderá solicitar o cancelamento de seu Contrato antes de completado o período mínimo de vigência de 24 (vinte e quatro) meses da contratação, no caso em que houver a decretação de sua falência, conforme descrito no item f da cláusula 28.3.1, devendo comunicar a Seguradora por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência da data do efetivo cancelamento, período este em que deverá ocorrer o pagamento dos prêmios

mensais, todavia, exclusivamente nesta situação, não haverá cobrança do prêmio complementar previsto na cláusula 28.4.3.

28.4.3 Nos casos em que o Estipulante solicitar o cancelamento antes do término do período inicial mínimo de vigência e que o motivo não for exclusivamente o item f na cláusula 28.3.1, deverá comunicar a Seguradora por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência e será realizada a adequação dos valores dos prêmios em razão do cancelamento antecipado do Contrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigência definido, devendo o Estipulante arcar com pagamento do prêmio complementar em decorrência da aludida adequação do preço definido na ocasião da contratação.

28.4.3.1 O valor da adequação dos prêmios será cobrado por meio de prêmio complementar, no montante de 50% (cinquenta por cento) do valor da maior fatura emitida durante o período em que o Contrato esteve vigente, multiplicado pelo número de meses faltantes para o término do período de vigência mínima do Contrato no momento da solicitação do cancelamento.

28.4.3.2 O valor decorrente da adequação dos prêmios também será cobrado nos casos em que a Seguradora cancelar o Contrato por inadimplência do Estipulante antes do término do período inicial de vigência mínima, além dos prêmios vencidos, adotando-se o mesmo parâmetro definido no item acima para cálculo do valor a ser pago.

28.4.4 O pagamento da fatura correspondente à adequação dos prêmios deverá ocorrer até a data de vencimento indicada na fatura, sendo que em caso de atraso haverá incidência de multa, juros e correção monetária, conforme previsto na cláusula 24 de pagamento do prêmio.

28.4.5 O prêmio complementar também será cobrado nos casos em que a Seguradora cancelar o Contrato pelos motivos definidos na cláusula 28.3.1, além da cobrança dos prêmios vencidos, adotando-se o mesmo parâmetro definido nas cláusulas 28.4.3.1 e 28.4.3.2, para cálculo do valor a ser pago.

29. Responsabilidades do Estipulante

29.1 Fazem parte destas Condições Gerais, todos os formulários para inclusão e exclusão do Segurado, Manual do Segurado, Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto, Proposta de Seguro Odontológico, Manual de Orientação para Contratação do Plano – MPS e o Guia de Leitura Contratual.

29.2 Será de responsabilidade do Estipulante, além de outras já estabelecidas nestas Condições Gerais a entrega do Manual de Orientação para Contratação – MPS,

Guia de Leitura Contratual e cópia das Condições Gerais, de acordo com as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme segue:

a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS, previamente à sua inclusão no seguro;

b) entregar, junto com o Cartão de Identificação do Segurado Titular o Guia de Leitura Contratual – GLC;

c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado Titular cópia das Condições Gerais, contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.

29.3 O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais aspectos a serem observados no momento da contratação do seguro odontológico e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.

29.4 A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio do website xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e Segurado, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

29.5 O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões SulAmérica Odonto nos casos de desligamento dos Segurados ou após o cancelamento do seguro.

29.6 O Estipulante será responsável pelo pagamento de todas as despesas odontológicas efetuadas indevidamente após o desligamento do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no período.

29.7 O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora sempre que solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a relação de vínculo empregatício entre empregado e empregador, a relação de dependência financeira entre empregado e dependente e outras relações de trabalho definidas no momento da contratação do seguro, para preservar a integridade do contrato e validação do Grupo Segurável definido no momento da contratação.

29.7.1 Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurável efetivamente cobertos, serão tomadas as providências a seguir:

29.7.1.1 O Estipulante será o responsável pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e liberações prévias ocorridas durante o período de vigência deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras.

29.7.1.2 A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de divergências, a exclusão do Segurado para o último dia que antecede o dia da vigência do Estipulante.

29.8 O Estipulante compromete-se a arcar com todas e quaisquer despesas decorrentes de processos judiciais ou administrativos movidos por seus Segurados, relativos ao seguro odontológico objeto da presente avença, incluindo-se inclusive os valores de eventuais procedimentos não cobertos que seja a Seguradora obrigada a arcar, obrigando-se o Estipulante a ressarcir a Seguradora, na íntegra, todos os custos ocorridos com demandas propostas pelos Segurados principais e/ou dependentes.

29.8.1 O Estipulante efetuará o ressarcimento de tais despesas em até 10 (dez) dias a contar da data do recebimento da solicitação, por escrito, da Seguradora.

29.8.2 O Estipulante envidará esforços para responder a eventuais questionamentos da Seguradora, bem como para fornecer subsídios para defesa ou resposta em processos judiciais em que a Seguradora for demandada.

29.9 O Estipulante se compromete, no caso de cancelamento do seguro odontológico junto à Seguradora e realização de nova contratação com objeto similar ao do presente Contrato junto à outra Seguradora de seguros odontológicos, a transferir, integralmente, a massa de Segurados e respectivos dependentes, com todos os seus direitos e obrigações, Segurados autores de ações, com ou sem deferimento de liminares judiciais, bem como os Segurados na condição de demitidos e aposentados, ressarcindo à Seguradora, de imediato, na íntegra, todas as despesas ocorridas com os respectivos Segurados nestas situações, em face de eventual impossibilidade de efetivação da transferência, bem como com todas as despesas e ônus decorrentes de eventuais ações judiciais e ou administrativas propostas por Segurados e respectivos dependentes que impeçam a transferência destes ao novo seguro odontológico contratado e/ou imponham à Seguradora o custeio de procedimentos odontológicos após o final de vigência do contrato.

30. Glossário

30.1 Abrangência Geográfica

Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado.

30.2 Acidente Pessoal

Evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão bucal que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico.

30.3 Segurado

Xxxxxx física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro Odontológico Coletivo Empresarial, sendo:

a) Segurado Titular

Pessoa com vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, responsável pelas informações prestadas no formulário de inclusão fornecido pela Seguradora.

b) Segurado Dependente

Grupo familiar definido nestas condições gerais efetivamente incluído no seguro.

30.4 Carência

É o período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

30.5 Cartão SulAmérica Odonto

Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Xxxxxxxxxx e à Rede Referenciada.

30.6 Corretor

O corretor, pessoa física ou jurídica, é o intermediário legalmente autorizado a angariar e a promover Contratos de Seguro de Benefícios Odontológicos entre a Seguradora Sul América Companhia de Seguro Saúde e o Estipulante.

30.7 Estipulante

Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios, investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora.

30.8 Liberação de Atendimento

Registro formal na Seguradora do pedido do cirurgião-dentista para realização de determinados procedimentos odontológicos.

30.9 Proposta de Seguro Odontológico

Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Odontológico PME Mais, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro. A Proposta de Seguro Odontológico, também será nomeada como proposta neste contrato.

30.10 Rede Referenciada

Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposição do Segurado para prestar atendimento odontológico.

30.11 Reembolso

Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas odontológicas cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Segurados Dependentes, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela SulAmérica Odonto e seguro contratado.

30.12 Sinistralidade

Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total dos prêmios cobrados durante o período de apuração.

30.13 Sinistro

Toda despesa odontológica efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.

30.14 Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto - TRSO

É a relação de procedimentos odontológicos estabelecidos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na segmentação Odontológica e suas atualizações, que servirá como base para o reembolso das despesas realizadas com o tratamento do Segurado Titular ou seu(s) Dependente(s) incluído(s) no seguro.

30.15 Urgência

Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, motivado por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.

31. Disposições Finais

A Seguradora poderá através do profissional odontológico por ela designado, consultar pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado, para obter informações relacionadas às coberturas deste seguro, resguardando o direito ao sigilo odontológico previsto na legislação vigente.

32. Foro

Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Estipulante para dirimir qualquer dúvida advinda do presente contrato de seguro.

Termo de Coberturas Adicionais

Este documento é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico PME Mais, firmado com o Estipulante indicado na Proposta de Seguro Odontológico por ocasião da contratação.

Além das coberturas descritas nas Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico, na cláusula “Coberturas e Procedimentos Garantidos”, serão disponibilizadas as coberturas adicionais abaixo relacionadas e podem variar de acordo com o plano contratado, conforme descrito na Cláusula de Características Essenciais dos Planos.

1. Rol Ampliado

É um conjunto de coberturas adicionais, as quais estão listadas a seguir, e que quando incluídas no seguro contratado, estará indicada na Cláusula de Características Essenciais dos Planos.

1.1 Diagnóstico

• Diagnóstico e Tratamento de Trismo

• Exame Admissional

• Teste de capacidade tampão da saliva

• Teste de contagem microbiológica

1.2 Radiologia

• Radiografia antero-posterior

• Radiografia póstero-anterior

1.3 Odontopediatria

• Mantenedor de espaço removível

1.4 Dentística

• Tratamento de fluorose - microabrasão

1.5 Periodontia

• Manutenção Periodontal

• Sepultamento radicular

1.6 Cirurgia

• Cirurgia de cementoma

• Cirurgia de fibroma

• Curetagem apical

• Remoção de tamponamento nasal

• Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

• Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo- facial

• Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

• Tracionamento de raiz residual

1.7 Endodontia

• Clareamento de dente desvitalizado

• Mumificação Pulpar

1.8 Disfunção Têmporo Mandibular

• Consulta de avaliação de DTM

Caderno de Benefícios Adicionais

A SulAmérica disponibiliza os Benefícios Adicionais abaixo relacionados, que podem variar de acordo com o seguro contratado, conforme descrito na Cláusula de Características Essenciais dos Planos.

Os Benefícios abaixo relacionados serão prestados por meio de Empresas Prestadoras de Serviços contratadas pela SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, as quais deverão cumprir todas as obrigações contidas a seguir.

Por tratar-se de Benefícios, a SulAmérica reserva-se o direito de substituir as empresas contratadas bem como alterar os serviços a qualquer tempo, sem prévio aviso ao Estipulante.

Os Benefícios adicionais não são uma obrigatoriedade contratual, sendo uma concessão da SulAmérica e, por este motivo, poderão ser cancelados a qualquer tempo, garantindo-se ao Estipulante o aviso prévio com 30 (trinta) dias de antecedência.

1. SPA Odontológico

Tratamento odontológico, dentro das coberturas contratadas, em tempo reduzido, podendo ocorrer em um único dia. O tempo de tratamento será definido pelo dentista assistente. O serviço está disponibilizado exclusivamente na rede referenciada indicada pela Seguradora, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.

2. Urgência Odontológica Domiciliar

Atendimento odontológico de urgência prestado ao Segurado em seu domicílio ou local de trabalho, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro, exclusivamente por prestador referenciado.

3. Serviços de Courier

Serviço de retirada de documentos para solicitação de reembolso, limitado a 24 (vinte e quatro) utilizações por ano de vigência do seguro, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.

4. Concierge

Consiste em atendimento telefônico 24 (vinte e quatro) horas para informações e indicações de prestadores de serviços.

Na impossibilidade de fornecimento da informação solicitada, por motivo de força maior ou por necessidade de pesquisa específica, o Segurado será orientado a deixar um telefone de contato, para que a Central de Informações possa retornar com as informações solicitadas. O tempo de resposta será informado ao Segurado e dependerá do tipo de pesquisa a ser efetuada.

Para os serviços que envolvem custos, estes correrão por conta exclusiva do Segurado.

Os serviços disponibilizados são:

a) Assistência para viagens

• Indicação de Hotel;

• Orientações sobre viagem com pet;

• Indicação de agências e/ou operadoras de viagens;

• Indicação de Sala Vip em aeroportos;

• Indicações sobre documentações, passaportes, requisitos de vistos, vistos de entradas, vacinas;

• Endereços e números de telefones de Embaixadas e Consulados Brasileiros.

b) Informações de Eventos

• Informações sobre horários e ingressos para ópera, balé, teatros, concertos, museus, shows e outras atividades culturais;

• Informações sobre eventos esportivos;

• Informações sobre parques e locais para a prática de esportes;

• Indicações sobre bares e restaurantes locais;

• Informações sobre shows e eventos na região;

• Informações sobre passeios turísticos na região;

• Informações sobre meios de locomoção (taxi, ônibus, metrô, etc)

c) Indicação de Locadoras de:

• Veículos de passeio, luxo, esportivos, especiais e limousines;

• Imóveis de temporada, flats, castelos, ilhas;

• Helicópteros, embarcações, aviões

d) Indicação para compras e envio de presentes:

• Envio de flores, balões, cestas;

• Envio de bebidas finas, caixas de chocolate;

• Presentes tradicionais e originais;

• Envio de serenata, serestas;

• Telegrama animado, tele-mensagens, chuvas de pétalas.

e) Welcome Home

• Indicação de empresas de locação de utensílios de apoio a pacientes: camas especiais, cadeiras de rodas, etc.

f) Indicação de Médicos Especialistas, quando em viagem ao exterior.

Características Essenciais dos Planos

Sul América Companhia de Seguro Saúde

Registro na ANS nº 006246

Odonto Mais

Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME Mais

Este documento é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico, firmado com o Estipulante indicado na Proposta de Seguro Odontológico por ocasião da contratação e ratifica as Características Essenciais do Plano contratado.

1. Registro do Plano na ANS

Nome do plano registrado na ANS: Odonto Mais / Básico 20 - Emp. Odonto Rol Ampliado

Número do Registro na ANS: 476150162

2. Coberturas Adicionais

Além das coberturas constantes no item 15 das Condições Gerais será garantida aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Mais as coberturas do Rol Ampliado, conforme descritas no Termo de Coberturas Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.

3. Reembolso

3.1 Múltiplo de Reembolso

Conforme citado na cláusula 20.5.1 das Condições Gerais, o múltiplo de reembolso para o SulAmérica Odonto plano Odonto Mais é de 1,0 (um vírgula zero) vezes o valor constante na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto.

3.2 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Mais o reembolso das despesas odontológicas cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO e múltiplo de reembolso do plano.

3.2.1 O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado.

4. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais.

Sul América Companhia de Seguro Saúde

Registro na ANS nº 006246

Odonto Doc

Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME Mais

1. Registro do Plano na ANS

Nome do plano registrado na ANS: Odonto Doc - Emp. Rol Ampliado + Doc Ortodôntica

Número do Registro na ANS: 476153167

2. Coberturas Adicionais

Além das coberturas constantes no item 15 das Condições Gerais será garantida aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Doc as coberturas do Rol Ampliado, conforme descritas no Termo de Coberturas Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.

2.1 Ficam acrescidas ao Rol Ampliado as coberturas abaixo relacionadas, exclusivas do SulAmérica Odonto plano Odonto Doc:

Radiologia

• Telerradiografia

Ortodontia

• Mantenedor de espaço fixo

• Discrepância de modelos

• Documentação odontológica em mídia digital

• Documentação ortodôntica básica

• Modelos de trabalho

• Modelos ortodônticos

• Fotografia

• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico

• Telerradiografia com traçado cefalométrico

• Traçado Cefalométrico

Prótese

• Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

• Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

3. Reembolso

3.1 Múltiplo de Reembolso

Conforme citado na cláusula 20.4.1 das Condições Gerais, o múltiplo de reembolso para o SulAmérica Odonto plano Odonto Doc, é de 3,0 (três vírgula zero) o valor constante na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto.

3.2 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Odonto Doc o reembolso das despesas odontológicas cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO e múltiplo de reembolso do plano.

4. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais.

Sul América Companhia de Seguro Saúde

Registro na ANS nº 006246

Prestige PME

Características Essenciais do Plano SulAmérica Odonto PME Mais

1. Registro do Plano na ANS

Nome do plano registrado na ANS: Prestige PME - Emp. Odonto Rol Ampliado + Doc Ortodôntica

Número do Registro na ANS: 476152169

2. Coberturas Adicionais

Além das coberturas constantes no item 15 das Condições Gerais será garantida aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Prestige PME as coberturas do Rol Ampliado, conforme descritas no Termo de Coberturas Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.

2.1 Ficam acrescidas ao Rol Ampliado as coberturas abaixo relacionadas, exclusivas do SulAmérica Odonto plano Prestige PME:

Diagnóstico

• Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia

• Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia

• Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia

• Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necessidades especiais em odontologia

Radiologia

• Documentação periodontal

• Radiografia da ATM

• ATM - convencional (6 posições-transfacial / transcraneana)

• ATM - convencional (3 posições - transfacial / transcraneana)

• ATM - tomografia ântero posterior

• ATM - tomografia lateral

• ATM - tomografia póstero anterior

• ATM - tomografia póstero lateral

• ATM e Ramo - tomografia lateral

• Radiografia lateral corpo da mandíbula

• Slide

• Telerradiografia

Ortodontia

• Mantenedor de espaço fixo

• Discrepância de modelos

• Documentação odontológica em mídia digital

• Documentação ortodôntica básica

• Modelos de trabalho

• Modelos ortodônticos

• Fotografia

• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico

• Telerradiografia com traçado cefalométrico

• Traçado Cefalométrico

Cirurgia

• Aplicação de laser pós cirúrgico

• Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial

• Crioterapia ou termoterapia em odontologia

• Placa de contenção cirúrgica

• Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial

• Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial

• Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial

• Regeneração tecidual guiada – RTG

• Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial

Estética

• Clareamento a Laser (boca toda)

• Clareamento dentário caseiro

• Clareamento dentário de consultório

• Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro

• Placa de Acetato para Clareamento Caseiro

Disfunção Têmporo Mandibular (DTM)

• Aplicação de laser terapêutico

• Pacote de fisioterapia de DTM

3. Reembolso

3.1 Múltiplo de Reembolso

Conforme citado na cláusula 20.5.1 das Condições Gerais, o múltiplo de reembolso para o SulAmérica Odonto plano Prestige PME é de 5,0 (cinco vírgula zero) vezes o valor constante na Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto.

3.2 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Prestige PME o reembolso das despesas odontológicas cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela de Reembolso SulAmérica Odonto – TRSO e múltiplo de reembolso do plano.

4. Serviços Adicionais

Será garantida aos Segurados do SulAmérica Odonto plano Prestige PME a cobertura para os itens a seguir conforme descrito no Caderno de Benefícios Adicionais que é parte integrante das Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico.

4.1 SPA Odontológico - cláusula 1 do Caderno de Benefícios Adicionais.

4.2 Urgência Odontológica - cláusula 2 do Caderno de Benefícios Adicionais

4.3 Serviço de Courier - cláusula 3 do Caderno de Benefícios Adicionais.

4.4 Concierge - cláusula 4 do Caderno de Benefícios Adicionais

5. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais.

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SulAmérica Odonto PME Mais Condições Gerais

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