CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE- INDIVIDUAL/FAMILIAR

CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE- INDIVIDUAL/FAMILIAR

Qualificação da Operadora

QSAÚDE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Planos de Assistência à Saúde, registrada sob o nº 42.166-9 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Medicina de Grupo, inscrita no CNPJ /MF nº 30.821.576/0001-80, doravante denominada OPERADORA, situada à Xx. Xxxxxxxx, xx 0000, 0x xxxxx, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx, Cidade de São Paulo, Estado São Paulo.

Qualificação da Contratante

O(a) CONTRATANTE encontra-se qualificado(a) e identificado(a) conforme os dados constantes na Proposta de Adesão – Individual/Familiar, que é parte integrante deste contrato para todos os fins de direito.

As partes acima identificadas e qualificadas firmam o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde

-Individual/familiar, que se regerá pelas seguintes cláusulas:

Cláusula Primeira – Atributos do Contrato

1.1. O presente Contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de plano privado de assistência à saúde, previsto no inciso I, do artigo 1º, da Lei n.º 9656/1998, visando à Assistência Médica Hospitalar, com cobrança de coparticipação, a ser prestada, exclusivamente, em rede própria ou credenciada situada dentro da área de atuação da CONTRATADA, abrangendo todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento aos beneficiários elegíveis.

1.1.1. A prestação de serviço descrita neste Contrato se dará por meio de atenção primária à saúde e portanto utiliza-se de mecanismos de regulação de Unidade de Porta de Entrada, Direcionamento e Hierarquização de Serviços, conforme disciplinado na Cláusula Nona.

1.2. O presente Contrato é de adesão e bilateral, gerando direitos e obrigações individuais às partes envolvidas, na forma do Código Civil Brasileiro. Também é regido pela Lei Federal n.º 9.656/98, que dispõe sobre os Planos Privados de Assistência à Saúde, e por legislação específica que vier a sucedê-la e subsidiariamente pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. º 8.078/90).

1.3. Características do plano:

Nome comercial	Qmais I	Qmais II	Qdemais	Qtop	Referência – Individual ou Familiar
Registro ANS	486.792/20-1	486.791/20-2	486.789/20-1	486.790/20-4	486.413/20-1
Tipo de contratação	Individual ou Familiar	Individual ou Familiar	Individual ou Familiar	Individual ou Familiar	Individual ou Familiar
Segmentação assistencial	Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia	Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia	Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia	Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia	Referência
Abrangência geográfica	Grupo de Municípios	Grupo de Municípios	Grupo de Municípios	Grupo de Municípios	Municipal
Área de atuação	São Paulo, Guarulhos, Barueri, Santo André, São Bernardo, São Caetano, Mauá, Osasco	São Paulo, Guarulhos, Barueri, Santo André, São Bernardo, São Caetano, Mauá, Osasco	São Paulo, Guarulhos, Barueri, Santo André, São Bernardo, São Caetano, Mauá, Osasco	São Paulo, Guarulhos, Barueri, Santo André, São Bernardo, São Caetano, Mauá, Osasco	São Paulo
Acomodação em internação	Coletiva (Enfermaria)	Individual (Apartamento)	Individual (Apartamento)	Individual (Apartamento)	Coletiva (Enfermaria)
Fator moderador	Coparticipação	Coparticipação	Coparticipação	Coparticipação	Coparticipação
Formação do preço	Pré-pagamento	Pré-pagamento	Pré-pagamento	Pré- pagamento	Pré-pagamento
Serviços e coberturas adicionais	Não possui	Não possui	Não possui	Não possui	Não possui

Cláusula Segunda – Condições de Admissão

2.1. O Plano Privado de Assistência à Saúde Individual/Familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

2.2. Poderão ser inscritos no contrato de plano de saúde como beneficiários dependentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas em relação ao titular:

I. O(a) Cônjuge;

II. O(a) Companheiro(a), havendo união estável na forma da lei civil, devidamente comprovada, sem eventual concorrência com o cônjuge;

III. O(a) Filho(a) solteiro(a) natural ou adotivo(a), até completar 24 (vinte e quatro) anos;

IV. O(a) Enteado(a) solteiro(a) até completar 24 (vinte e quatro) anos; e

V. O(a) Menor solteiro(a), que por força judicial, se ache sob guarda ou tutela do beneficiário titular.

2.3. Os beneficiários dependentes estarão vinculados ao(à) beneficiário(a) titular no que diz respeito a todas as características do plano ora contratado.

2.4. Serão considerados beneficiários, com todas as obrigações, responsabilidades e direitos, aqueles que cumprirem plenamente os requisitos de admissão previstos nesse Contrato.

2.5. É assegurada a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, inscrito no plano em até 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção, observando-se:

I. A inscrição pode ser exercida quando o beneficiário titular for o pai ou a mãe;

II. A inscrição independe de o parto ter sido coberto pela OPERADORA ou do cumprimento de quaisquer prazos de carência; e

III. O cumprimento ou não do prazo de carência para parto a termo não interfere no direito à inscrição no plano.

2.6. É assegurada a inclusão do recém-nascido sob guarda ou tutela do responsável legal, inscrito no plano em até 30 (trinta) dias da tutela ou da guarda.

2.7. A inscrição do recém-nascido, na forma das subcláusulas 2.5 e 2.6, pelo dependente do plano, deverá observar as condições de elegibilidade previstas neste Contrato.

2.8. Ao recém-nascido, inscrito em até 30 (trinta) dias na forma das subcláusulas 2.5 e 2.6, mesmo que o parto não tenha sido coberto pela OPERADORA, será considerado para fins de aplicação de carência, o que segue:

2.8.1. Caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o recém-nascido será isento do cumprimento de carências para cobertura assistencial; ou

2.8.2. Caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo beneficiário.

2.9. Não é possível a alegação de DLP - Doença ou Lesão Preexistente quando o dependente for inscrito nos primeiros 30 (trinta) dias a contar do nascimento, da guarda, tutela ou adoção. Após este prazo, poderá ocorrer arguição de DLP -Doença ou Lesão Preexistente, bem como a imposição de CPT

- Cobertura Parcial Temporária.

2.10. É assegurada a inclusão de menor de 12 (doze) anos adotado por beneficiário, ou sob guarda ou tutela deste e inscrito no plano em até 30 (trinta) dias a contar da adoção, guarda ou tutela, aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável legal, conforme o caso.

2.11. É assegurada a inclusão de menor de 12 (doze) anos, cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente, inscrito no plano em até 30 (trinta) dias do reconhecimento, aproveitando os prazos de carência cumpridos pelo beneficiário titular.

2.12. A inscrição do filho menor, na forma das subcláusulas 2.10 e 2.11, deverá observar as condições de

elegibilidade previstas neste Contrato.

2.13. Não é possível a alegação de DLP - Doença ou Lesão Preexistente quando o menor de 12 (doze) anos for inscrito nos primeiros 30 (trinta) dias a contar da guarda, tutela, adoção ou do reconhecimento de paternidade. Após este prazo, poderá ocorrer arguição de DLP - Doença ou Lesão Preexistente, bem como a imposição de CPT - Cobertura Parcial Temporária.

2.14. Os recém-casados, incluídos no plano em até 30 (trinta) dias do matrimônio ou da união estável, aproveitarão os prazos de carências já cumpridos pelo beneficiário titular.

2.15. Os beneficiários deverão fornecer todas as informações necessárias para envio do cadastro de beneficiários, à ANS, como nome e qualificação, incluindo data de nascimento, sexo, nome da mãe, endereço residencial, CPF, PIS/PASEP, Cartão Nacional de Saúde, Carteira de Identidade etc., cabendo ao(à) CONTRATANTE sua atualização e complementação, quando necessário, de forma a dar cumprimento às obrigações perante o órgão regulador do setor.

2.16. Será fornecido aos beneficiários regularmente inscritos o Cartão de Identificação Virtual (disponibilizado via app) que, acompanhado de documento de identidade, os habilitará aos atendimentos previstos neste Contrato, desde que regularmente inscritos e ativos no sistema da OPERADORA. Excepcionalmente, o Cartão de Identificação poderá ser fornecido aos beneficiários de forma física.

Cláusula Terceira – Cobertura e Procedimentos Garantidos

3.1. A OPERADORA garantirá aos beneficiários regularmente inscritos, desde que satisfeitas as respectivas condições previstas neste Contrato, a cobertura dos custos assistenciais havidos, compreendendo a garantia de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina

- CFM, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento.

3.1.1. O atendimento será assegurado de acordo com a segmentação, a área de atuação, abrangência, rede referenciada da OPERADORA, dos prazos de carência e das coberturas parciais temporárias estabelecidas neste Contrato.

3.2. O produto ora contratado é de atenção primária à saúde, objetivando incentivar a fidelização do beneficiário ao médico escolhido na Porta de Entrada do serviço, no direcionamento e na hierarquização dos serviços, conforme definido e delimitado neste Contrato.

3.3. Este Contrato poderá utilizar-se da Telemedicina, em consonância com a regulamentação aplicável, como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologia visando a favorecer a relação médico/paciente.

Cobertura Assistencial

3.4. Xxxxxxxxx assistencial para os eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, que necessitem de anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de referenciamento ou qualquer tipo de relação entre a OPERADORA e os prestadores de serviços de saúde.

3.5. Xxxxxxxxx assistencial para os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos,

assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de referenciamento ou qualquer tipo de relação entre a OPERADORA e os prestadores de serviços de saúde.

3.6. Cobertura para as ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, envolvendo as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.

3.7. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. Cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas.

3.8. Cobertura para os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, respeitados a segmentação do plano contratado, os prazos de carência e a CPT - Cobertura Parcial Temporária.

3.8.1. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte da OPERADORA.

3.9. Cobertura para os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, de acordo com a segmentação do plano contratado. Todas as escopias listadas Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

3.10. Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitada a segmentação do plano contratado.

3.10.1. Para fins de cobertura obrigatória por este plano, entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho listadas na Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999. Exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida por este Contrato a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.

3.11. Cobertura para os procedimentos e eventos em saúde, contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada para sua remoção e/ou retirada.

3.12. Cobertura das taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde, contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e respeitados os critérios de referenciamento ou qualquer outro tipo de relação entre a OPERADORA e

os prestadores de serviços de saúde.

3.13. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a OPERADORA garantirá a continuidade do tratamento, conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitados a segmentação assistencial do plano contratado, os prazos de carência e a CPT - Cobertura Parcial Temporária.

3.13.1. A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo médico assistente, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN nº 259 de 2011.

3.13.2. O procedimento “Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos” é considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, não cabendo nova contagem ou recontagem de prazo de atendimento para aquele procedimento.

3.14. Cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, de acordo com a segmentação assistencial do plano contratado.

Cobertura Ambulatorial

3.15. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, observadas as seguintes exigências:

3.15.1. Cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;

3.15.2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou pelo cirurgião-dentista assistente, devidamente habilitados, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação e que esteja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS;

3.15.3. Xxxxxxxxx de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme indicação do médico assistente e de acordo com as diretrizes de utilização e limites de consultas ou sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

3.15.4. A cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de sessões e diretrizes de utilização estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;

3.15.5. Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

3.15.6. Cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

3.15.7. Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme resolução específica vigente sobre o tema;

3.15.8. Cobertura de hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

3.15.9. Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de saúde;

3.15.10. Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente as seguintes características:

I. Medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ter com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e

II. Medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente – ANVISA.

3.15.11. Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

3.15.12. Cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

3.15.13. Cobertura de hemoterapia ambulatorial;

3.15.14. Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, na forma prevista pelo Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento; e

3.15.15. Os procedimentos que possuem limitação, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, serão contados por ano de contrato, considerando a data de início de vigência do beneficiário, portanto não cumulativos.

Cobertura Hospitalar com Obstetrícia

3.16. A cobertura hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação, inclusive os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (conforme legislação específica sobre o tema), de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, observando-se:

Internações hospitalares

3.16.1. Cobertura de todas as modalidades de internação hospitalar em número ilimitado de dias.

3.16.2. Custeio integral de 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, contínuos ou não, por ano de vigência do contrato. Após os 30 (trinta) primeiros dias de internação psiquiátrica, será cobrada coparticipação do beneficiário, no percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a OPERADORA e o respectivo prestador de serviços de saúde.

3.16.3. Cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.

3.16.4. Cobertura dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e dos procedimentos vinculados, incluindo:

(a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do beneficiário receptor; (b) os medicamentos utilizados durante a internação; (c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto fornecimento de medicação de manutenção; e (d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao beneficiário receptor.

3.16.4.1. Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente. Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

3.16.4.2. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde - que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante -SNT.

3.16.4.3. São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor: (a) determinar o encaminhamento de equipe especializada; e (b) providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontra o receptor.

3.16.4.4. Os exames e procedimentos pré e pós-transplantes, para fins das disposições da RN nº 259, de 17 de junho de 2011, são considerados de urgência e emergência, respeitados as segmentações, os prazos de carência e a CPT - Cobertura Parcial Temporária.

3.16.5. Cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, obedecidos os seguintes critérios:

I. que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos

conselhos profissionais; e

II. que, no caso de ser necessária a realização de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, respeitando-se a segmentação do plano contratado.

3.16.6. Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, considerando:

III. cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

IV. o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela OPERADORA, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

V. em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a OPERADORA, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pelaOPERADORA, que ocorrerá nos termos da legislação vigente à época.

3.16.7. Cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:

I. crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos;

II. idosos a partir do 60 (sessenta) anos de idade; e

III. pessoas com deficiência.

3.16.8. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

I. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

II. Quimioterapia oncológica ambulatorial entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral.

III. Procedimentos radioterápicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

IV. Hemoterapia;

V. Nutrição parenteral ou enteral;

VI. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

VII. Embolizações previstas no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e radiologia intervencionista;

VIII. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

IX. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento; e

X. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

Cirurgia e Procedimentos Odontológicos Realizados em Ambiente Hospitalar

3.16.9. Cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar.

3.16.10. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe necessária à complexidade do caso, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar, observando-se:

I. em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

II. os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos nas coberturas previstas neste Contrato.

Cobertura Obstétrica

3.16.11. Cobertura dos procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência aoparto e puerpério.

3.16.12. Cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, entendido como o período que abrange 10 dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico.

3.16.13. Xxxxxxxxx assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular ou dependente durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

3.16.14. Para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente.

Cláusula Quarta – Exclusão de Cobertura

4.1. Estão excluídos da cobertura deste Contrato:

I. Qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

II. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:

a) Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registradas/ não regularizadas no país;

b) É considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou

c) Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);

III. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses, próteses e materiais especiais para o mesmo fim;

IV. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

V. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

VI. Fornecimento de medicamentos e produtos importados não nacionalizados;

VII. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos da ANS;

VIII. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não relacionados com o ato cirúrgico;

IX. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

XI. Transplantes, exceto os listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e suas Diretrizes de Utilização;

XII. Consultas e internações domiciliares, inclusive home care;

XIII. Fornecimento de medicamento de manutenção para pacientes transplantados;

XIV. Aluguel de equipamentos hospitalares;

XV. Cirurgia refrativa em desconformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e suas Diretrizes de Utilização;

XVI. Serviços telefônicos, produtos de hotelaria, de higiene pessoal ou qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente à cobertura de assistência à saúde;

XVII. Enfermagem em caráter particular, em regime hospitalar ou domiciliar;

XVIII. Aparelhos ortopédicos, tais como muletas, botas, tipoias etc.

XIX. Vacinas e autovacinas;

XX. Exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais, relacionados às Normas Regulamentadoras de Segurança e Saúde do Trabalho – NR-07 do Ministério do Trabalho;

XXI. Exames periódicos de qualquer natureza ou finalidade não solicitados pelo médico assistente e/ou cirurgião dentista;

XXII. Tratamentos odontológicos, exceto cirurgias bucomaxilofaciais e a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrada durante o período de internação hospitalar;

XXIII. Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

XXIV. Procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da rede assistencial e da área geográfica de abrangência contratada, bem como realizados no exterior;

XXV. Despesas hospitalares extraordinárias, tais como artigos de hotelariahospitalar, exceto produtos de toalete e higiene pessoal do paciente e do acompanhante, enfermagem em caráter particular em regime hospitalar, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente à cobertura assistencial;

XXVI. Despesas assistenciais não vinculadas diretamente à cobertura deste Contrato, bem como serviços realizados em desacordo com o disposto neste Contrato ou nas normas da ANVISA ou ainda não previstos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento; e

XXVII. Remoção/transferência por via aérea.

Cláusula Quinta – Duração do Contrato

5.1. O presente Contrato vigorará por prazo indeterminado, com vigência mínima de 12 meses.

5.1.1. Tratando-se de contratação presencial, o início de vigência se dará a partir da data da assinatura da Proposta de Adesão -Individual/Familiar, da assinatura do Instrumento Jurídico ou da data de pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

5.1.2. Caso a contratação seja realizada por meio eletrônico, o início de vigência se dará com o efetivo pagamento da primeira contraprestação pecuniária do plano de saúde após a finalização do processo de contratação.

5.2. O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, sem cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação.

Cláusula Sexta – Períodos de Carência

6.1. Para ter direito às coberturas e procedimentos garantidos pelo presente Contrato, os beneficiários deverão cumprir as carências descritas no quadro a seguir, que serão contadas a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano.

Grupos de carência	Cobertura	Prazos de carências
Grupo 0	Atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais.	24 (vinte e quatro) horas
Grupo 1	Consultas médicas.	24 (vinte e quatro) horas
Grupo 2	Exames, terapias e procedimentos não abrangidos pelos demais grupos de carência, além de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais com porte anestésico zero.	180 (cento e oitenta) dias
Grupo 3	Internações hospitalares, procedimentos (exames e terapias) de alta complexidade-PAC, assim definidos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e procedimentos cirúrgicos com utilização de anestesia.	180 (cento e oitenta) dias
Grupo 4	Parto a termo.	300 (trezentos) dias

Cláusula Sétima – Doenças ou Lesões Preexistentes

7.1. Serão consideradas DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes aquelas sobre as quais o beneficiário ou seu responsável tenha prévio conhecimento, tanto em relação à sua saúde quanto a de todos os dependentes, no momento da contratação ou adesão ao plano, observadas as condições a seguir:

7.2. O beneficiário deverá informar, por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões de que saiba ser portador ou sofredor, no momento da adesão ao presente Contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do Contrato por parte da OPERADORA.

7.3. O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da OPERADORA, sem qualquer ônus.

7.4. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da OPERADORA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.

7.5. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da adesão ao presente Contrato, além de esclarecer questões relativas aos

direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.

7.6. É vedada a alegação de omissão de informação de DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela OPERADORA, com vistas a sua admissão no presente Contrato.

7.7. Sendo constatada por perícia, ou na entrevista qualificada, ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a OPERADORA oferecerá a CPT

- Cobertura Parcial Temporária.

7.8. A CPT - Cobertura Parcial Temporária é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de adesão do beneficiário ao presente Contrato, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;

7.8.1. Findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao presente Contrato, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação do plano contratado.

7.9. A OPERADORA se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 e suas posteriores alterações.

7.10. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx.

7.11. Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP - Doença ou Lesão Preexistente por ocasião da adesão ao presente Contrato, a OPERADORA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário, através de Termo de Comunicação ao beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 da RN 162/07 e suas posteriores alterações, e poderá:

I. Oferecer CPT - Cobertura Parcial Temporária ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao presente Contrato; ou

II. Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT - Cobertura Parcial Temporária, nos termos da RN 162/07 e suas posteriores alterações.

7.12. Nos casos em que houver acordo de CPT, a OPERADORA não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT - Cobertura Parcial Temporária.

7.13. Em caso de abertura de processo administrativo, não haverá a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do Contrato do beneficiário, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.

7.14. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a OPERADORA poderá excluir o beneficiário por fraude e responsabilizá-lo pelas despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT - Cobertura Parcial Temporária, referente à doença ou lesão não declarada.

Cláusula Oitava – Atendimento de Urgência e Emergência

8.1. É garantida pela OPERADORA cobertura dos atendimentos nos casos de urgência e de emergência médicas, assim definidas:

I. Emergência: situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente;

II. Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Condições para atendimento de urgência e emergência para planos com segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

8.2. É garantida a cobertura para atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do Contrato.

8.3. Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.

8.4. É garantida a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras 12 (doze) horas, durante o cumprimento dos períodos de carência, observando-se as seguintes peculiaridades:

I. Caso a beneficiária já tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e a internação dele decorrente têm cobertura integral garantida; e

II. Caso a beneficiária ainda esteja cumprindo o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias: (a) deverá ser garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 (doze) primeiras horas; (b) persistindo necessidade de internação ou havendo necessidade de realização de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará; (c) uma vez ultrapassadas as 12 (doze) primeiras horas de cobertura, ou havendo necessidade de internação, a remoção da beneficiária ficará àcargo da OPERADORA; e (d) em caso de impossibilidade de remoção por risco de vida, a responsabilidade financeira da continuidade da assistência será negociada entre o prestador de serviços de saúde e a beneficiária.

8.5. Atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de CPT - Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes.

8.6. Atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que o atendimento de urgência e emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação.

Condições para atendimento de urgência e emergência para plano com segmentação Referência

8.7. Cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

8.8. Atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de CPT - Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes.

Ressarcimento em Casos de Urgência e Emergência

8.9. A OPERADORA garantirá o ressarcimento, no limite das obrigações contratuais previstas nesse Contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário titular ou seus dependentes, com assistência à saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços referenciados pela OPERADORA, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado.

8.10. O ressarcimento de que trata o artigo anterior será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência praticada pela OPERADORA junto à rede referenciada do plano, vigente à data do evento a ser ressarcido. A Tabela de Referência inclui a fixação de preços para os honorários médicos, diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos. O valor do ressarcimento não será inferior ao valor praticado pela OPERADORA com a rede referenciada para o plano do beneficiário.

8.11. O prazo para a OPERADORA efetuar o ressarcimento será, no máximo, de 30 (trinta) dias, contados da apresentação dos documentos originais a seguir mencionados, para pagamento de acordo com os limites estabelecidos neste Contrato:

I. Solicitação de ressarcimento através de preenchimento de formulário próprio;

II. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações, quando for o caso, e relatório de alta;

III. Conta hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, junto a notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;

IV. Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os

respectivos CRM’s, discriminando funções e evento a que se referem;

V. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo- patológico decorrente de procedimento cirúrgico.

8.12. Os beneficiários terão até 12 (doze) meses, contados da data de ocorrência do evento de urgência e emergência, para solicitar o ressarcimento, sob pena de prescrição desse direito, tal como determina o Código Civil.

8.12.1. Só serão ressarcidas as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência. O valor correspondente à coparticipação (se houver) será deduzido do valor a ser ressarcido ao beneficiário.

Remoção para planos com segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

8.13. Será garantida a cobertura para a remoção apenas quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano contratado previsto neste Contrato.

8.14. A OPERADORA fica responsável pela remoção do beneficiário, para unidade de atendimento da rede do plano após a realização dos atendimentos, classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente beneficiário.

8.15. A OPERADORA fica responsável também pela remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando ultrapassadas as primeiras 12 (doze) horas ou caracterizada a necessidade de internação.

8.16. Nos casos em que o beneficiário necessitar de atendimento que ainda estiver cumprindo o prazo de carência ou nos casos em que houver acordo de CPT - Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes, será garantida a sua remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, para uma unidade integrante do SUS - Sistema Único de Saúde, que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. Na remoção, a OPERADORA disponibilizará ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS.

8.17. Quando o paciente beneficiário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente da especificada na subcláusula anterior, a OPERADORA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

8.18. Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando- se, assim, a OPERADORA, desse ônus.

Remoção para o plano com segmentação Referência

8.19. Será garantida a cobertura para a remoção apenas quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano contratadoprevisto neste Contrato.

8.20. A Operadora fica responsável pela remoção do beneficiário, para unidade de atendimento da rede do plano após a realização dos atendimentos, classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente beneficiário.

8.21. Nos casos em que houver acordo de CPT - Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes, será garantida a remoção do beneficiário, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, para uma unidade integrante do SUS - Sistema Único de Saúde, que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. Na remoção, a Operadora disponibilizará ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS.

8.22. Quando o paciente beneficiário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente da especificada no artigo anterior, a OPERADORA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

8.23. Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando- se, assim, a OPERADORA, desse ônus.

Cláusula Nona – Mecanismos de Regulação

9.1. Incidem nesse contrato os mecanismos de regulação de porta de entrada, direcionamento e hierarquização de acesso e serviços, autorização prévia e coparticipação.

Cartão de identificação

9.2. Os beneficiários regularmente inscritos e ativos no sistema da OPERADORA, terão acesso ao Cartão de Identificação Virtual (a “Carteirinha Virtual”), via aplicativo e gratuitamente, contendo as características básicas do plano contratado. O beneficiário poderá imprimir o Cartão de Identificação Virtual através do Portal xxx.xxxxxx.xxx.xx.

Parágrafo único. O beneficiário possui o direito de solicitar o Cartão de Identificação (a "carteirinha") de forma física mediante o pagamento de uma taxa de emissão.

9.2.1. Para a fruição dos direitos e vantagens deste Contrato é condição obrigatória a apresentação, pelo beneficiário, da Carteirinha Virtual, acompanhado de um documento original de identidade legalmente reconhecido.

9.2.2. O uso indevido da Carteirinha Virtual, de qualquer beneficiário, durante a vigência ou após a rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ensejará o ressarcimento das despesas pelo beneficiário titular, bem como sua exclusão do plano.

Validação Prévia de Procedimentos – VPP

9.3. Para a realização dos procedimentos cobertos por este Contrato é obrigatório que o beneficiário observe as regras de acesso e de porta de entrada ora previstas, sobretudo a necessidade de sempre buscar o Médico de Família ou o Médico Especialista da Unidade referenciada da OPERADORA (neste caso, quando houver o encaminhamento do Médico de Família), para que este possa realizar os encaminhamentos e solicitações de Validação Prévia de Procedimentos – VPP, salvo para os casos de urgência e emergência.

9.4. A VPP será concedida pela OPERADORA após análise das solicitações especificadas pelo Médico de Familia ou pelo Médico Especialista (quando encaminhado pelo Médico de Família), observando-se que:

I. Haverá a hierarquização dos serviços assistenciais, com o estabelecimento de níveis de complexidade da atenção à saúde, de acordo com a necessidade de cada beneficiário;

II. Haverá o direcionamento ao centro de referência para internações clínicas e cirúrgicas, com acompanhamento do corpo clínico da operadora.;

III. Haverá o direcionamento de Centros de Diagnósticos e Terapêuticos de Referência para a realização de exames complementares e terapias diversas;

9.4.1. A VPP será dada de acordo com a regulamentação vigente, obedecendo-se, em todos os casos, os prazos máximos de atendimento previstos pela ANS.

Divergências Médicas

9.5. As divergências e dúvidas de natureza médica relacionadas aos serviços cobertos pelo plano serão resolvidas por Junta Médica, de acordo com a normativa vigente à época da solicitação. A Junta Médica será constituída pelo profissional solicitante, por médico da OPERADORA e por um terceiro, que poderá ser escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da OPERADORA.

9.6. Será garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, conforme disposto na legislação vigente.

Condições de Atendimento/Porta de Entrada/Direcionamento e Hierarquização

9.7. A OPERADORA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos os procedimentos ambulatoriais, clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, desde que atendidas as condições previstas nas subcláusulas a seguir:

9.8. Para utilizar o sistema de saúde (plano) e ter acesso a toda cobertura garantida, o beneficiário deve estar ciente de que este contrato não possui livre escolha de prestadores e, portanto, seu atendimento deverá ser realizado obrigatoriamente na Unidade Referenciada da OPERADORA, por intermédio do Médico de Família e apenas este poderá realizar o encaminhamento/direcionamento ao Médico Especialista.

9.8.1. O médico de família é o profissional especializado que atua na atenção primária, capacitado a promover saúde, previnir e tratar doenças desde crianças a idosos.

9.8.2. Os atendimentos de urgência e emergência estão excluídos da regra supracitada, não sendo necessário/obrigatório que o beneficiário busque previamente oMédico de Família para ser atendido nessas situações.

9.8.3. O beneficiário que for direcionado pelo TimeQ, via APP, telefone ou outro meio disponível ao pronto-socorro, estará desobrigado do pagamento da coparticipação.

9.9. Os beneficiários, ao aderirem ao Plano, deverão preencher o Questionário de Saúde via APP ou em sua primeira consulta com o Médico de Família. O Questionário de Saúde relaciona questões sobre a saúde e qualidade de vida do beneficiário e objetiva avaliar o seu perfil, gerando ações de promoções em saúde e prevenção de doenças, para que a OPERADORA possa gerenciá-lo e direcioná-lo por intermédio do Médico de Família dentro do sistema de saúde.

9.10. Caso o Médico de Família entenda pela necessidade do encaminhamento/direcionamento ao Médico Especialista, terá o beneficiário o prazo máximo de 60 (sessenta) dias para utilizar o encaminhamento junto ao Médico Especialista.

9.10.1. O Médico Especialista será responsável pelo tratamento das afecções específicas do beneficiário, encaminhados pelo Médico de Família, mantendo as demandas desse último (referência e

contrarreferência).

9.10.2. O beneficiário deverá observar as orientações previstas em sua linha do cuidado, a qual indicará a necessidade de realizar procedimentos, como exame, terapia e consulta médica para acompanhamento/avaliação.

9.11. Obrigatoriamente, o beneficiário deve agendar uma consulta com um Médico de Família, para que este o encaminhe ao Médico Especialista, quando necessário.

9.11.1. A regra supracitada não é aplicável para o agendamento na especialidade de Oftalmologia, situação nas qual o beneficiário poderá acessá-las sem a necessidade de consulta prévia com o Médico de Família e orespectivo direcionamento.

9.12. As internações poderão ser requisitadas pelo Médico de Família, pelo Médico Especialista e pelo Médico do pronto-socorro, sendo o beneficiário acompanhado pelo Médico Assistente, integrante da rede referenciada, durante o período de internação.

9.13. As internações serão direcionadas à OPERADORA, com acompanhamento realizado por seu corpo clínico, nos casos determinados pelo TimeQ.

9.13.1. Havendo direcionamento feito pelo TimeQ, o Médico de Família poderá se comunicar com o Hospital e avaliar o plano terapêutico prescrito pela equipe responsável pelo atendimento do beneficiário.

9.14. Os serviços auxiliares de diagnóstico e terapias serão direcionados aos Centros de Diagnósticos e Terapêuticos de Referência.

9.15. Todos os atendimentos ambulatoriais realizados pelos beneficiários, seja por intermédio do Médico de Família, Médico Especialista e/ou demais profissionais ou instituições de saúde, serão registrados em prontuário eletrônico. Essas informações alimentarão e permitirão o controle e readequação do perfil de saúde do beneficiário e, consequentemente, a linha do cuidado adequada, sendo tais dados pessoais coletados e manipulados em conformidade com o disposto na Cláusula Décima Quarta deste Contrato, com as políticas internas da OPERADORA e dos prestadores, e com a legislação aplicável.

9.16. O acesso ao prontuário eletrônico e, consequentemente, as informações serão controlados e seguros, mediante login e senha, conforme as regras de confidencialidade e de sigilo médico, permitindo que a equipe médica responsável pelo atendimento do beneficiário possua acesso às informações do paciente quando necessário e em conformidade com a Cláusula Décima Quarta deste Contrato, com as políticas internas de segurança da OPERADORA e dos prestadores, e com a legislação aplicável”.

Rede Referenciada

9.17. A Rede Referenciada consiste no conjunto de médicos, laboratórios, clínicas, prontos-socorros e hospitais colocados à disposição dos beneficiários pela OPERADORA, para prestar atendimento médico-hospitalar de acordo com o plano contratado.

9.17.1. O QSAÚDE se compromete em credenciar prestadores de serviços que estejam focados com modelos de remuneração sustentáveis, objetivando a melhor experiência de saúde a seus beneficiários e contribuindo com a melhoria do sistema de saúde.

9.18. A OPERADORA efetuará, por conta e ordem do beneficiário, o pagamento aos profissionais ou instituições da rede referenciada pelos serviços médico-hospitalares cobertos realizados.

9.19. Nestas situações, o beneficiário não desembolsará para os eventos cobertos, desde que observadas as condições deste Contrato, inclusive os casos previstos de VPP e o plano contratado.

9.20. A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios prestadores ou da OPERADORA, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente, em especial o art. 17 da Lei nº 9.656/98.

9.21. Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada são classificados por especialidade médica e disponibilizados aos beneficiários, de acordo com o plano contratado.

9.22. Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável a apresentação da Carteirinha Virtual, documento de identidade e ter a validação prévia de procedimentos, quando necessária.

9.23. A relação da rede referenciada, conforme conceito do plano, será disponibilizada por meio físico (quando solicitada pelo beneficiário), através do site xxx.xxxxxx.xxx.xx, via app, ou, ainda, por meio dos canais de atendimento 0000-0000 (telefone) e (00)0000-0000 (whatsapp).

9.24. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede referenciada da OPERADORA. Nesse caso, deve o beneficiário dirigir-se ao Médico de Família da Unidade Referenciada da OPERADORA, para avaliação da solicitação.

Da Coparticipação

9.25. O presente Contrato prevê a cobrança de coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização de determinados procedimentos.

9.26. A coparticipação será aplicável para os procedimentos e com os valores fixos e específicos conforme constante no quadro abaixo:

COPARTICIPAÇÃO EM R$
	PLANOS
PROCEDIMENTO	Qmais I	Qmais II	Qdemais	Qtop	REFERÊNCIA – INDIVIDUAL OU FAMILIAR
			R$ 150,00
Atendimento em	R$ 100,00	R$ 100,00	(cento e	R$ 200,00 (duzentos)	R$ 100,00 (cem)
Pronto Socorro	(cem) reais	(cem) reais	cinquenta)	reais	reais
			reais

9.26.1. A coparticipação não incidirá nos casos em que o beneficiário entre em contato com o TimeQ e este o encaminhe para o Pronto-Socorro, conforme subcláusula 9.8.3.

9.26.2. O valor referente à coparticipação será reajustado anualmente, respeitando-se a data de aniversário do Contrato, de acordo com o índice de reajuste máximo autorizado pela ANS.

9.27. A coparticipação também incidirá após 30 dias de internação psiquiátrica, contínuos ou não, por ano de vigência do Contrato no percentual de 50% do valor contratado entre o Qsaúde e o respectivo prestador de serviço de saúde, nos termos da subcláusula 3.16.2.

Cláusula Décima – Formação do Preço e Mensalidade

10.1. A formação do preço dos planos de saúde previstos no presente Contrato é pré-estabelecida.

10.2. O valor mensal a ser pago será constituído pela soma das mensalidades individuais de cada beneficiário vinculado ao presente Contrato, bem como eventuais valores de Coparticipação, que estarão disponíveis em um único boleto, sendo responsabilidade exclusiva do CONTRATANTE o pagamento desse valores.

10.3. A OPERADORA não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no Contrato e aqueles a este já vinculados, que estejam nas mesmas condições.

10.4. O valor inicial mensal relativo a cada beneficiário definido na vigência deste plano de saúde está expresso em cada uma das faixas etárias estipuladas na Proposta de Adesão – Individual/Familiar.

10.5. O vencimento dos valores mensais será aquele acordado entre as partes na Proposta de Adesão

– Individual/Familiar. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito até o primeiro dia útil subsequente.

10.6. A fatura e o boleto para pagamento serão encaminhados para o e-mail informado na Proposta de Adesão – Individual/Familiar e estarão disponíveis na área restrita do beneficiário do Portal do Qsaúde.

10.7. Caso o CONTRATANTE não receba o boleto para pagamento e/ou ainda o mesmo não esteja disponibilizado na área restrita do beneficiário do site da OPERADORA, conforme mencionado na subcláusula anterior, em até 2 dias úteis antes do seu vencimento, deverá comunicar tal fato à CONTRATADA, sendo certo que o não recebimento da fatura ou do boleto não desobriga o CONTRATANTE de efetuar o pagamento no prazo de vencimento.

10.8. Ocorrendo impontualidade no pagamento, total ou parcial, do valor mensal do CONTRATANTE junto à OPERADORA, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, além de multa moratória de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito em atraso, sem prejuízo do pagamento de todas as demais obrigações e encargos contratuais devidos até a data da extinção do Contrato, incluídos os valores relativos à coparticipação, ainda que futuramente exigidos, e sem prejuízo de encaminhamento de ofício ao SCPC, Serasa e demais órgãos de proteção ao crédito a exclusivo critério da CONTRATADA.

10.9. Caso o boleto de pagamento tenha vencimento para o dia 31, nos meses em que houver menor número de dias (28, 29 ou 30), o vencimento, automaticamente, será adiantado para o último dia do respectivo mês.

Cláusula Décima Primeira – Reajuste

11.1. Todos os preços previstos neste contrato serão reajustados anualmente de acordo com os índices definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

11.2. Os valores relativos a mensalidade de cada beneficiário serão reajustados na data de aniversário do contrato, independente da data de inclusão dos beneficiários no plano;

11.3. Além dos reajustes acima previstos, haverá alteração de preço em razão da mudança de faixa etária, conforme cláusula abaixo destacada.

11.4. Caso a legislação venha a autorizar o reajuste por revisão técnica ou outra forma de reajuste para correção de desequilíbrios constatados nos planos privados de assistência a saúde, esta terá aplicação imediata ao contrato, seguindo as regras a serem expedidas pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Cláusula Décima Segunda – Variação por Mudança de Faixas Etárias

12.1. O valor da mensalidade será ajustado quando os beneficiários mudarem de faixa etária, aplicando o percentual indicado na Tabela de Percentual por Mudança de Faixa Etária sobre o valor da última mensalidade individual.

12.1.1. O ajuste da mensalidade incidirá quando o beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao aniversário do beneficiário.

12.1.2. O ajuste por mudança de faixa etária não se confunde com o reajuste anual do Contrato.

12.2. A variação por faixa etária para fins deste contrato são as seguintes:

FAIXA ETÁRIA	Qmais I	Qmais II	Qdemais	Qtop	Referência – Individual ou Familiar
00 – 18 anos	0,00%	0,00%	0,00%	0,00%	0,00%
19 – 23 anos	41,30%	41,30%	41,30%	41,30%	41,30%
24 – 28 anos	36,54%	36,54%	36,54%	36,54%	36,54%
29 – 33 anos	10,00%	10,00%	10,00%	10,00%	10,00%
34 – 38 anos	7,44%	7,44%	7,44%	7,44%	7,44%
39 – 43 anos	2,63%	2,63%	2,63%	2,63%	2,63%
44 – 48 anos	9,09%	9,09%	9,09%	9,09%	9,09%
49 – 53 anos	17,20%	17,20%	17,20%	17,20%	17,20%
54 – 58 anos	19,84%	19,84%	19,84%	19,84%	19,84%
					23

59 anos ou mais 28,86% 28,86% 28,86% 28,86% 28,86%

12.3. Os percentuais estão definidos de acordo com as regras estabelecidas pela ANS na Resolução Normativa nº 63/2003 e suas posteriores alterações.

12.4. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

12.5. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.

12.6. As variações por mudança de faixa etária não terão percentuais negativos.

Cláusula Décima Terceira – Bônus e Descontos

13.1. Caso a OPERADORA passe a conceder bônus ou descontos aos seus beneficiários, estes serão tratados em Aditivos Contratuais.

Cláusula Décima Quarta – Proteção de Dados Pessoais

14.1. Para os fins deste Contrato, são considerados:

I. “Dados pessoais”: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”);

II. “Tratamento”: qualquer operação ou conjunto de operações efetuadas sobre dados pessoais ou

sobre conjuntos de dados pessoais, por meios automatizados ou não automatizados;

III. “Prontuário Eletrônico”: sistema de prontuário médico eletrônico, que inclui informações de

saúde dos beneficiários do Plano de Saúde, de propriedade e operado pela OPERADORA;

IV. “Prestadores” ou “Agentes de Saúde”: médicos, enfermeiras e outros profissionais de saúde que componham a rede referenciada do Plano de Saúde, assim como empresas e entidades de caráter hospitalar, ambulatorial, centros de diagnóstico e congêneres.

14.2. Em decorrência do presente contrato, a OPERADORA fornecerá aos PRESTADORES acesso ao Prontuário Eletrônico unicamente para a finalidade de prestação dos serviços contratados aos beneficiários, sendo o acesso a prontuários eletrônicos individuais autorizado apenas em relação aos beneficiários que sejam atendidos pelo prestador e somente durante o período pelo qual durar o atendimento.

14.2.1. O acesso ao Prontuário Eletrônico será permitido unicamente aos profissionais cujo acesso se mostre absolutamente necessário para a prestação dos serviços, sendo cada uma das PARTES responsável por organizar e fiscalizar os acessos para identificar, impedir ou interromper acessos desnecessários, não justificados ou não autorizados aos dados mantidos no referido sistema.

14.2.2. Em cumprimento ao disposto nas subcláusulas 9.15 e 9.16, os prestadores utilizarão o prontuário

eletrônico para inserção e anotação dos dados relevantes do beneficiário ao qual preste serviços, devendo a OPERADORA fiscalizar e garantir a efetividade de tal prática.

14.2.3. A OPERADORA compromete-se e garante que os Agentes de Saúde, sejam eles instituições ou pessoas físicas, também se comprometerão por si e por seus diretores, funcionários e colaboradores, a cumprir integralmente os Termos de Uso e a Política de Privacidade associados ao Prontuário Eletrônico. .

14.3. A OPERADORA declara, por este instrumento, que cumpre toda a legislação aplicável sobre privacidade e proteção de dados, inclusive (sempre e quando aplicáveis) a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil da Internet (Lei Federal nº 12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto nº 8.771/2016) e a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal nº 13.709/2018).

14.4. O CONTRATANTE se declara ciente de que o Prontuário Eletrônico e todos seus componentes são de exclusiva propriedade da OPERADORA, não tendo o CONTRATANTE qualquer direito ou reivindicação possível sobre eles.

14.5. A OPERADORA se declara ciente de que os dados constantes do Prontuário Eletrônico são coletados com base no consentimento dos beneficiários, obtido no ato da contratação, não ficando a OPERADORA e os prestadores dispensados, entretanto, da obtenção do consentimento livre, expresso e informado dos beneficiários a que vierem a prestar os serviços para o tratamento de dados pessoais para suas próprias finalidades, que não estejam inclusas neste Contrato ou nos Termos de Uso e Política de Privacidade do Prontuário Eletrônico.

14.6. As PARTES deverão manter a segurança e o sigilo em relação aos dados pessoais tratados em virtude deste Contrato, garantindo que todas as pessoas autorizadas a tratarem tais dados estão sujeitas, de forma expressa e por escrito, a dever correspondente de confidencialidade, bem como devidamente instruídas e capacitadas para o tratamento de dados pessoais.

14.7. As PARTES, na qualidade de responsáveis pelo tratamento dos dados que lhe incumbem, comprometem-se a colaborar mutuamente para resguardar a privacidade dos dados pessoais a que tiverem acesso, cumprindo as disposições da LGPD e legislação correlata, o que inclui, mas não se limita, a:

I. Adotar as medidas de segurança técnicas e organizacionais necessárias, especialmente quanto aos dados sensíveis, para garantir a segurança dos dados pessoais e impedir eventuais acidentes, tendo em conta o estado da tecnologia, a natureza dos dados fornecidos e os riscos a que estão expostos, sejam eles provenientes de ação humana, de meio físico ou natural;

II. Programar testes regulares para verificação de medidas de segurança no intuito de confirmar se atendem aos requisitos exigidos por lei e por este Contrato;

III. Adotar as medidas técnicas possíveis que lhe permitam detectar eventual violação de dados pessoais com rapidez.

14.8. A CONTRATANTE declara-se ciente de que os dados pessoais coletados do beneficiário que sejam incluídos no Prontuário Eletrônico, mesmo após o término da relação entre as partes, permanecerão no Sistema enquanto o beneficiário mantiver relação com a OPERADORA, sem prejuízo dos prazos legais de guarda de prontuários e registros aplicáveis.

Cláusula Décima Quinta – Condições de Perda da Qualidade de Beneficiário

15.1. A perda da qualidade de beneficiário titular poderá ocorrer nas seguintes situações:

I. Pela rescisão do presente contrato; ou

II. Por Fraude, apurada de acordo com a legislação vigente;

III. Por morte.

15.1.1. A exclusão do beneficiário titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

15.2. A perda da qualidade de beneficiário dependente poderá ocorrer nas seguintes situações:

I. Pela perda da condição de dependência, prevista na Cláusula Segunda – Condições de Admissão;

II. A pedido do beneficiário titular;

III. Fraude praticada pelo beneficiário dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.

IV. Pela rescisão do presente Contrato;

V. Por morte.

Cláusula Décima Sexta – Rescisão

16.1 O presente contrato somente poderá ser rescindido unilateralmente por parte da CONTRATADA

nas seguintes hipóteses:

I. Por fraude comprovada;

II. Por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, e tendo sido o CONTRATANTE notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, sem prejuízo do direito da CONTRATADA requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias.

16.1.1. Entende-se por notificação, a comunicação realizada pela OPERADORA ao CONTRATANTE por meio de, mas não se limitando: notificação por via postal com aviso de recebimento, correio eletrônico (e-mail) com certificado digital ou com confirmação de leitura, destinado ao endereço fornecido pelo CONTRATANTE; aplicativos que permitem a troca de mensagens criptografadas e a confirmação de leitura pelo destinatário; ligações gravadas, com confirmação de dados pelo interlocutor, via número de telefone do beneficiário titular cadastrado no banco de dados da operadora e envio de torpedos (SMS), com aviso de leitura pelo destinatário.

16.1. Na hipótese de rescisão imotivada por parte do CONTRATANTE, antes do período de vigência

mínima de 12 (doze) meses previsto na subcláusula 5.1, deverá o CONTRATANTE pagar a título de multa rescisória o importe de 10% (dez por cento) sobre o valor das mensalidades restantes para se completar o período de vigência mínima.

16.2. Caso a contratação seja realização por meio eletrônico, será facultado o direito de arrrependimento ao CONTRATANTE em até 7 (sete) dias a contar da vigência inicial do contrato, prevista na subcláusula 5.1.2.

Cláusula Décima Sétima – Transferência entre Planos

17.1. Durante a vigência deste Contrato, poderá ocorrer a transferência dos beneficiários para outros planos, desde que atendidas as condições abaixo dispostas.

17.2. A transferência do beneficiário titular acarretará a transferência dos seus beneficiários dependentes inscritos no plano.

17.2.1. Os beneficiários transferidos serão inscritos em outro plano, devidamente registrado junto à ANS, com número de registro próprio e distinto do plano de origem.

17.3. Para qualquer um dos planos de categoria superior poderá ocorrer no mês de aniversário do Contrato, quando solicitada formalmente pelo CONTRATANTE com antecedência mínima de 20 (vinte) dias, passando a vigorar no mês subsequente, na data de vigência do contrato.

17.4. Nas transferências para planos de categoria superior, os beneficiários deverão cumprir 180 (cento e oitenta) dias de carência para novas coberturas, rede referenciada específica do novo plano e novo padrão de acomodação em internação.

17.5. Até o vencimento das novas carências, serão respeitadas as carências já cumpridas no plano anterior, de maneira que os beneficiários possam continuar usufruindo de todos os recursos do plano anterior.

Cláusula Décima Oitava – Disposição Gerais

18.1. Faz parte deste Contrato o MPS - Manual de Orientação para Contratação do Plano de Saúde, o GLC - Guia de Leitura Contratual, a Proposta de Adesão – Individual/Familiar e outros documentos que possam ser inseridos.

18.2. O CONTRATANTE reconhece e aceita que a operação do plano de saúde sujeita-se às normas e regulamentos da ANS. Desta forma, poderá a OPERADORA ser demandada pela referida agência reguladora a apresentar documentos, informar dados, realizar ou abster-se de realizar procedimentos, entre outros.

18.3. Sempre que a OPERADORA for solicitada pela agência reguladora mencionada ou outra autoridade pública a apresentar dados pessoais de beneficiários, como conceituado na Lei nº 13.709/2018, compromete-se a OPERADORA a seguir estritamente o disposto naquela lei para o compartilhamento de dados com entes da Administração Pública, protegendo, sempre que possível, a privacidade dos beneficiários, nos termos da legislação aplicável e da cláusula Décima Quarta (Proteção de Xxxxx Xxxxxxxx).

18.4. As partes deverão observar e respeitar a legislação vigente relativa ao sigilo médico,

especialmente o Código de Ética Médica aprovado pela Resolução 1.931/2009 do Conselho Federal de Medicina, além de demais leis e diretivas aplicáveis à proteção da privacidade e dos dados pessoais do beneficiário, como disposto na cláusula Décima Quarta (Proteção de Dados Pessoais).

18.5. Este Contrato foi elaborado em conformidade com a legislação vigente. Assim, qualquer alteração das normas que implique necessária modificação do que aqui foi pactuado, poderá ensejar ajuste de condições.

18.6. Toda e qualquer alteração que se fizer necessária nas condições estabelecidas neste Contrato, em decorrência de norma será previamente comunicada por escrito ao CONTRATANTE. Entretanto, se a alteração não decorrer de norma, deverá ser previamente negociada e acordada por escrito, por meio de aditivo contratual, com o CONTRATANTE, para passar a ser exigível.

18.7. O não exercício ou o atraso no exercício, por qualquer das partes, de qualquer direito que seja assegurado por este Contrato, não constituirá novação ou renúncia de tal direito, nem prejudicará o eventual exercício do mesmo ou sua execução.

18.8. Caso qualquer disposição do presente Contrato seja considerada nula, ilegal ou inexequível, as partes deverão negociar de boa-fé, de forma a chegar a um acordo na redação de uma nova cláusula que seja satisfatória e reflita suas intenções, conforme expressas no presente Contrato, a qual substituirá aquela considerada nula, ilegal ou inexequível, mantendo-se rígida a nova cláusula.

18.9. Este Contrato foi elaborado considerando o Rol de Procedimentos vigente no momento de início de sua vigência. Qualquer alteração no Rol de Procedimentos da ANS, atualmente previsto, altera automaticamente o presente Contrato, nos termos da normatização da ANS, ficando desde já o CONTRATANTE ciente dessa possibilidade.

18.10. A OPERADORA disponibiliza o MPS e o GLC por meio do site xxx.xxxxxx.xxx.xx, com o objetivo de facilitar o acesso pelo CONTRATANTE e pelo beneficiário, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a ANS.

18.11. As partes, inclusive suas testemunhas, reconhecem a forma de contratação por meios eletrônicos, digitais e informáticos como válida e plenamente eficaz, ainda que seja estabelecida com a assinatura eletrônica ou certificação fora dos padrões ICP- BRASIL, conforme disposto pelo Art. 10 da Medida Provisória n. º 2.200/2001 em vigor no Brasil.

18.12. DEFINIÇÕES:

ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR: Autarquia, sob regime especial, que atua em todo o território nacional como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que envolvem a assistência suplementar à saúde;

ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a OPERADORA fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário;

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: atenção à saúde voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma determinada população, integrando ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos;

DECLARAÇÃO DE SAÚDE: formulário que acompanha a Proposta de Adesão – Individual/Familiar, em que o beneficiário ou seu representante legal é obrigado a informar à OPERADORA, quando expressamente solicitado, as Doenças ou Lesões Preexistentes – DPL que saiba ser portador ou sofredor

no momento da contratação do plano;

CONTRATANTE: é a pessoa, física ou jurídica, que propõe a contratação do plano de saúde;

PROPOSTA DE ADESÃO: documento elaborado pela OPERADORA (composto dos dados cadastrais, carta de orientação ao beneficiário, declaração de saúde e aditivo de redução de carências, se houver), pelo qual os beneficiários serão inscritos no transcorrer do presente contrato, que atendidas as condições, integrará o presente Contrato para todos os fins de direito.

COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial, a ser paga após a realização de determinados procedimentos.

DIRECIONAMENTO E HIERARQUIZAÇÃO: mecanismo de regulação (CONSU n° 08/1998) que tem como característica direcionar o beneficiário para a realização de consultas, internações, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e demais procedimentos (excetuada urgência e emergência) na Unidade Referenciada da OPERADORA ou, na sua substituição, para as unidades de atendimento indicadas pela OPERADORA.

LINHA DO CUIDADO: plano de tratamento contínuo composto por ações de promoção e eventos de saúde, como consultas e exames, que visam a prevenção, o tratamento e a reabilitação, direcionando o beneficiário, por meio de uma rede estruturada, para um atendimento individualizado.

MÉDICO ESPECIALISTA: é o profissional legalmente habilitado para a prática da medicina, responsável pelo tratamento das afecções específicas do beneficiário, respondendo às demandas do Médico de Família.

MÉDICO DE FAMÍLIA: O médico de família é o profissional especializado que atua na atenção primária, capacitado a promover saúde, previnir e tratar doenças desde crianças a idosos.

PORTA DE ENTRADA: mecanismo de regulação (CONSU n° 08/1998) que tem como característica direcionar o beneficiário para atendimento primário, avaliação e acompanhamento (excetuada urgência e emergência) na Unidade Referenciada da Operadora ou, na sua substituição, para as unidades ambulatoriais de atendimento indicadas pela OPERADORA, sendo o beneficiário, caso seja necessário, encaminhado para outros profissionais de saúde especialistas ou para a realização de procedimentos complementares.

GUIAQ ADMINISTRATIVO: equipe da OPERADORA composta por CONSULTORES DE RELACIONAMENTO Q, que tirarão suas dúvidas e auxiliarão no uso dos serviços do plano criado para sua saúde.

GUIAQ DA SAÚDE: equipe formada por profissionais de saúde que lhe auxiliarão a ter o melhor cuidado, trabalhando lado a lado com o seu médico de família.

TIMEQ: equipe da OPERADORA composta por profissionais de saúde e/ou prestadores de serviços médicos.

UNIDADE REFERENCIADA DA OPERADORA: unidade ambulatorial composta por médicos de diversas especialidades, podendo variar por unidade, na qual será realizado o atendimento e acompanhamento da saúde dos beneficiários (excetuada urgência e emergência).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS: cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde, de acordo com a segmentação do plano contratado.

Cláusula Décima Nona – Foro de Eleição

19.1. Fica eleito o foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Por estarem assim justas e contratados, firmam o presente Contrato em duas vias de igual teor e forma.

São Paulo,   de              de 20 _.

OPERADORA CONTRATANTE

TESTEMUNHA: TESTEMUNHA:

Nome: CPF:

Nome: CPF: