Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor.

Autorização de Débito Direto SEPA SEPA Direct Debit Mandate

Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor.

Mandate reference - to be completed by the creditor.

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o {NOME DO CREDOR} a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do {NOME DO CREDOR}.

Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Preencha por favor todos os campos assinalados com

*. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do Credor.

By signing this mandate form, you authorise the {NAME OF CREDITOR} to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from {NAME OF CREDITOR}.

As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Creditor.

Identificação do Devedor

Debtor identification * Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s)

Nome da rua e número / Street name and number

Código Postal / Postal code Cidade / City País / Country

* Número de conta - IBAN / Account number - IBAN

* BIC SWIFT / SWIFT BIC

Identificação do Credor A A A I N S E A D P O R T U G A L Creditor identification ** Nome do Credor/ Creditor name

** Código de Identificação do Credor / Creditor identifier

** Nome da rua e número / Street name and number

** Código Postal / Postal code ** Cidade / City P O R T U G A L

** País / Country

Tipo de pagamento: * Pagamento recorrente / Recurrent payment X Ou / Or Type of payment:

Local de assinatura:

Pagamento pontual / One-off payment

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Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

PARA PAGAMENTO DA QUOTA ANUAL DA ASSOCIAÇÃO DOS ANTIGOS ALUNOS DO INSEAD PORTUGAL NO VALOR DE 60 EUROS