TRABALHADORES INDEPENDENTES
TRABALHADORES INDEPENDENTES
Proposta de Seguro Trabalhadores Independentes
Novo Alteração à Apólice
Doc. n.º Apólice n.º
Forma de Pagamento:
Início do Seguro/ Alteração
Mediador N.º
Cobrador N.º
Duração do Contrato:
1 Ano e Seguintes Temporário
(12 Meses)
Domiciliação Bancária
Sim Não
Anual Semestral
Trimestral
Único
Termo do Seguro
Acerto de vencimento para
de cada ano
Novo - Preencher todos os quesitos necessários à efectivação do Seguro.
Alteração - Indicar o n.º de Apólice, Data de Início pretendida e o nome do Tomador e preencher somente os quesitos que são alterados.
Tomador do Seguro/Pessoa Segura
Cliente do GRUPO GENERALI n.º
(Não Abreviar o apelido nem os três primeiros nomes)
Nome Morada Código Postal Localidade Concelho E-mail
Telefones: Casa Local de Trabalho Telemóvel
Sexo M F
Data Nascimento
N.I. Civil:
Nº de Dependentes
Nacionalidade Profissão/Actividade C.A.E. Data de Início Profissão/Actividade Identificação Fiscal/Cód. de Repartição
Local de Cobrança Código Postal
SEGURO OBRIGATÓRIO DE ACIDENTES DE TRABALHO
Coberturas e Modalidade de Seguro
Coberturas : Legais (as exigíveis pela legislação de Acidentes de Trabalho, conforme Condições Gerais da Apólice)
Remuneração Anual a Segurar
Notas:
A determinação da remuneração segura, ou seja, do valor na base do qual são calculadas as responsabilidades cobertas pela a pólice, é sempre da responsabilidade do Tomador de Seguro, não podendo, contudo, ser inferior a 14 vezes a remuneração mínima mensal garantida mais elevada. Para qualquer valor superior ao mínimo referido, a Seguradora reserva-se o direito de exigir prova de rendimento. Para efeitos de indemnização, a remuneração mensal será sempre a que resultar da divisão por doze da verba indicada e a remuneração diária será o resultado da divisão por trinta da verba mensal.
Extensões de Cobertura/Derrogação de Riscos Excluídos
(Poderão ser derrogados mediante a aceitação prévia da Generali e sujeito ao pagamento de sobreprémio) Assinale com x
Pretende que o seguro seja válido no território de Estados membros da União Europeia onde exerce a sua actividade, por períodos superiores
a 15 dias? Se sim, qual o período consecutivo de dias que pretende segurar? dias
Pretende que o seguro seja válido no território de Estados não membros da União Europeia? Se sim, indique: Nome dos países
e qual o período consecutivo de dias que pretende segurar? dias
Pretende cobrir as despesas efectuadas em território estrangeiro e resultantes de acidente aí ocorrido, relativas a assistência médica, medicamentosa ou hospitalar e a transportes ou repatriamento?
Pretende cobrir os acidentes devidos a distúrbios laborais, tais como assaltos, greves e tumultos?
Pretende cobrir os acidentes devidos a actos de terrorismo e de sabotagem, rebelião, insurreição, revolução e guerra civil?
Mod. 1/01 - (01/2015)
Pretende cobrir os acidentes devidos a invasão e guerra contra país estrangeiro (declarada ou não) e hostilidades entre nações estrangeiras (quer haja ou não declaração de guerra) ou de actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessas hostilidades?
SEGURO FACULTATIVO DE ACIDENTES PESSOAIS
Riscos e Coberturas
Riscos: Extra-Profissionais (só abrangem os acidentes que não sejam considerados acidentes de trabalho, nos termos da legislação aplicável)
Coberturas: Morte e Invalidez (MIP) e Despesas de Tratamento e Repatriamento (DTR)
(Sem utilização de Veículos 2/3 Rodas) | (Com utilização de Veículos 2/3 Rodas) | |||
1 | 10.000 | 1.000 | 26,29 | 34,69 |
2 | 15.000 | 1.500 | 34,63 | 46,37 |
3 | 20.000 | 2.000 | 42,51 | 57,39 |
4 | 25.000 | 2.500 | 50,62 | 68,74 |
Extensões de cobertura / Derrogação de riscos excluídos
Tarifa para o Seguro de Acidentes Pessoais ( Em Euros)
MÓDULO MIP
DTR
PRÉMIO TOTAL (1e 2)
PRÉMIO TOTAL (1e 2)
Notas:
(1) O prémio total já inclui a importância de Euros 5,35 (Custo de apólice + INEM + selo);
(2) Os prémios da tarifa não incluem qualquer sobreprémio ou agravamento para cobrir qualquer das opções previstas nas “Extensões de cobertura / Derrogação de riscos excluídos” , o qual será fornecido pela Seguradora, caso por caso.
(Poderão ser derrogados mediante a aceitação prévia da Generali e sujeito ao pagamento de sobreprémio)
Prática de desportos como amador em provas integradas em campeonatos e respectivos treinos.
Se sim, quais os desportos cuja prática pretende que seja garantida? Prática de desportos como profissional?
Se sim, quais os desportos cuja prática pretende que seja garantida?
Prática como amador de:
Caça a animais ferozes Para-quedismo
Desportos de Inverno Escafandrismo
Boxe Tauromaquia
Karate e outras artes marciais Outras.Indique quais:
Utilização de aeronaves para além das consideradas nas condições gerais Utilização de tractores?
Cataclismos da natureza
Actos de guerra, terrorismo e perturbações da ordem pública
Utilização de transporte de materiais radioactivos
Beneficiários (indique quais os beneficiários deste seguro em caso de Morte)
Em caso de morte:
Os Herdeiros legais Beneficiário Confidencial*
Os designados a seguir:
Nome/ Designação completa Domicílio/ Sede
N.I. Fiscal N.I. Civil % Nome/ Designação completa Domicílio/ Sede
N.I. Fiscal N.I. Civil % Nome/ Designação completa Domicílio/ Sede
N.I. Fiscal N.I. Civil %
* Tratando-se de beneficiários confidenciais a identificação dos mesmos deve ser entregue à Companhia em envelope fechado.
(Favor responder integralmente aos quesitos)
Local ou locais onde exerce a sua actividade?
Trabalha em? Escritório Estabelecimento Armazém Oficina Fábrica No Exterior
Está ligado a alguma entidade patronal? Desloca-se com frequência?
Sim Não
Sim Não
Se Sim, Nome da Empresa? Qual o meio de transporte habitual?
Utiliza veículos de 2/3 rodas?
Conduz tractores?
Sim Não
Sim Não
É transportado em tractores ou atrelados?
Efectua transportes internacionais?
Sim Não
Sim Não
A actividade profissional também é exercida no estrangeiro?
Sim Não
Se Sim Nome dos Países
Entrega-se a trabalhos manuais de maneira activa ou apenas dirige ou vigia?
Utiliza máquinas e equipamentos de especial perigosidade
Sim Não
Têm protecção adequada?
Sim Não
Manipula substâncias perigosas ou usa explosivos?
Sim Não
Quais?
Trabalha em/com:
Andaimes?
Telhados?
Pontes? Minas? Poços? Pedreiras? Guindastes/Gruas?
Já foi vítima de acidente corporal?
Sim Não
Circunstâncias e consequências?
Tem alguma deficiência ou incapacidade?
Sim Não
Se Sim, qual o grau de desvalorização atribuída? %
É canhoto? Sim Não
Cumpre todas as normas e regulamentos de higiene e segurança em vigor para a sua actividade?
Sim Não
Dispõe de meios de protecção individual?
Sim Não
Se Sim, são os mesmos utilizados?
Sim Não
Tem algum seguro de Acidentes ou Vida
Sim Não
Se Sim ,Indique a Seguradora, n.º de apólice, capitais e coberturas
Estão em vigor ou anulados?
Sofre ou já sofreu de alguma doença ou alteração do estado de saúde, nomeadamente, paralisia, hérnia discal, reumatismo, gota, dor ciática, redução das faculdades visuais ou auditivas, enfermidades da espinha ou medulares, doenças neurológicas ou mentais, epilepsia, depressões, síncopes, vertigens, doenças do coração e do aparelho circulatório, varizes, má circulação, derrames, flebite, albuminúria, sífilis, VIH, diabetes, hipertensão, alcoolismo, toxicodependência, susceptíveis de proporcionar acidentes, agravar as suas consequências ou demorar a cura das lesões? Em caso afirmativo, especifique os tratamentos efectuados, datas e nome do médico assistente.
Declarações Eventuais
Questionário Geral Obrigatório
O risco que pretende cobrir está ou esteve seguro, no seu todo ou em parte noutra Seguradora?
Sim Não
Se Sim, Indique qual a Seguradora? N.º de Apólice? Taxa?
A apólice está anulada?
Sim Não
Se Sim, qual o motivo?
Existem débitos por liquidar à anterior Seguradora?
Sim Não
Se Sim, especifique
Reservado aos Serviços da Seguradora
Isenções: Encargos
Custo Apólice/Acta
Juros sobre fraccionamento do prémio
Franquias:
Com desconto no prémio
Sem desconto no prémio
Classe de Risco:
Importante
Os dados recebidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Companhia. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo, são da responsabilidade do cliente.Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, junto das dependências da Companhia.O Cliente autoriza a Companhia a proceder à recolha de dados pessoais completamentares junto dos organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão darelação contratual. Autoriza igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o Grupo Generali.
O Tomador de Xxxxxx ao assinar esta proposta garante a exactidão das declarações, nada tendo omitido que possa induzir em erro a Generali - Companhia de Seguros S.A. na apreciação do risco cujo seguro propõe, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Mais declara que lhe foram dadas a conhecer as Condições Contratuais que regulam este Seguro.
Autorizações para Marketing e Publicidade - Autorizo a utilização dos meus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing da Generali -Companhia de Seguros, S.A.. Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz:
Beneficiários em caso de Morte
Mais declaro que me foram entregues as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato, nas quais se inclui, em letras destacadas, toda a informação pré contratual anteriormente prestada.
Declaração Informação Pré-Contratual
Declaro que me foram transmitidas todas as informações e prestados os devidos esclarecimentos sobre o contrato de seguro proposto e bem assim sobre as condições gerais e especiais aplicáveis, nomeadamente sobre as exclusões e limitações de cobertura; sobre o valor total do prémio e método de cálculo; sobre as modalidades de pagamento do prémio e das consequências da falta de pagamento do mesmo; dos agravamentos ou bónus que possam ser aplicados no contrato e respectivo regime de cálculo; do montante mínimo do capital e do montante máximo a que o segurador se obriga em cada período de vigência do contrato; da duração do contrato e do respectivo regime de renovação, de denúncia, de livre resolução; sobre o regime de transmissão do contrato; sobre o modo de efectuar reclamações, dos correspondentes mecanismos de protecção jurídica e da autoridade de supervisão e do regime relativo à lei aplicável ao contrato, tendo compreendido o teor e alcance das informações prestadas. Mais declaro que me foram entregues as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato, nas quais se inclui, em letras destacadas, toda a informação pré contratual anteriormente prestada.
Declaração de pluralidade de seguros
Sou tomador de seguro ou segurado de outros contratos de seguro, relativos ao risco ora proposto. Sim Não
Em caso afirmativo quais: Declaro que tomei conhecimento que quando o risco ora proposto, relativo ao mesmo interesse e por idêntico período esteja ou venha a estar seguro em vários seguradores, o tomador ou o segurado deve informar dessa circunstância a todos os seguradores logo que tome conhecimento da sua verificação bem como aquando da participação do sinistro. A omissão fraudulenta das referidas informações desobriga os seguradores das respectivas prestações.
Declaração inicial do risco
Declaro que tomei conhecimento que estou obrigado a responder com exactidão e veracidade a todas as questões colocadas nesta proposta e a declarar todas as circunstâncias ou factos que conheça e que sejam significativos para a avaliação do risco proposto, mesmo que não tenham sido solicitados expressamente no questionário, devendo-o fazer no campo assinalado para o efeito ou em declaração anexa à presente proposta. Declaro ter sido esclarecido que em caso de incumprimento doloso do dever de declarar o risco com exactidão e veracidade, o contrato de seguro é anulável pelo segurador mediante o envio de uma declaração no prazo de três meses a contar do conhecimento do incumprimento, ficando o segurador desobrigado de cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento em causa ou no decurso do referido prazo e mantendo o direito a fazer seu o prémio recebido, até ao termo do prazo de três meses ou até ao termo do contrato se o tomador ou o segurado tiverem agido com o propósito de obter uma vantagem. Fui ainda esclarecido que em caso de incumprimento negligente do dever de declaração do risco, o segurador pode, no prazo de três meses a contar do conhecimento: propor uma alteração ao contrato, que cessará os seus efeitos se o tomador nada disser ou se rejeitar a proposta de alteração ou fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebraria o contrato para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente, havendo lugar a devolução do prémio pelo tempo contratual não decorrido. Ocorrendo um sinistro antes da cessação ou da alteração do contrato influenciado pelo facto omitido ou inexacto, o segurador só cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, ou não cobre o sinistro, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente, ficando apenas vinculado à devolução do prémio.
Agravamento do risco
Declaro que tomei conhecimento que no decurso do contrato estou obrigado a comunicar ao segurador, no prazo de 14 dias a contar do conhecimento do facto, todas as circunstâncias que agravem o risco e que se o segurador, os tivesse conhecido aquando da celebração do contrato, teriam influenciado a decisão de contratar ou as condições do contrato, estando o regime contratual do agravamento do risco expressamente previsto nas Condições Gerais aplicáveis ao contrato.
Declaração dos prémios de seguro
De acordo com o previsto na legislação em vigor, designadamente nos artigos 59º e 61º do Dec. Lei nº 72/2008 de 16 de Abril, o prémio ou fracção inicial é devido na data de celebração do contrato ou na data estabelecida nas condições particulares, ficando a eficácia do contrato dependente do pagamento efectivo do prémio ou fracção inicial. A falta de pagamento de prémio ou fracção, de acerto, de parte de prémio de montante variável ou de prémio adicional fundado num agravamento superveniente do risco, na data indicada no aviso ou no documento contratual referido no número anterior, determina a não renovação ou a resolução automática e imediata do contrato na data em que o pagamento seja devido não produzindo quaisquer efeitos e não assumindo o segurador nenhuma responsabilidade em caso de ocorrência de sinistro. Quando o pagamento do prémio ou fracção for efectuado por meio de cheque ou débito em conta, a cobertura dos riscos fica subordinada à boa cobrança do cheque ou à não anulação posterior do débito por ordem do tomador.
Atenção
Xxxxxxx se respondeu a todos os quesitos.
Se tiver sido outra pessoa a responder e a preencher este formulário, não assine sem confirmar que todas as respostas dadas são exactas.
O Proponente/Tomador do Seguro
, de de 20 Local e Data
Nome do Mediador Assinatura do Mediador
Cláusulas Especiais Aplicáveis:
ACIDENTES PESSOAIS: Prémio Técnico
Agravamentos:
Classe de risco Prémio Comercial:
Prémio Técnico Final
Prémio Total a Cobrar
Cláusulas Especiais Aplicáveis:
Aceite por: | Código do Empregado: | Rúbrica: | Data: | |||
Aprovado por: | Código do responsável | Rúbrica | Data: |
Observações
Generali - Companhia de Seguros S.A. Sede: Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, x.x 00 • 0000-000 Xxxxxx Tel.: 000 000 000 • Fax: 000 000 000 • Email: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxx.xx
Capital Social Euros: 41.000.000,00 I N.I. Fiscal: 513 300 260 I Matriculada na Conservatória do Reg. Comercial de Lisboa • Linha de Apoio ao Cliente: 213 504 300, Disponível de 2.ª a 6.ª das 9h00 às 18h00 Entre as 18h00 e as 9h00 estão ativos serviços de Assistência em Viagem e Assistência ao Lar • Todas as opções do menu telefónico contemplam um atendimento personalizado.
Autorização de Débito Direto SEPA
Autorização de Débito Direto SEPA
SEPA DIRECT DEBIT MANDATE
Referência da autorização (ADD) a completar pelo segurador.
Mandate reference – to be completed by the creditor.
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a Generali - Companhia de seguros S.A. a enviar instruções ao seu banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da Generali - Companhia de seguros S.A.
Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador.
By signing this mandate form, you authorise Generali - Companhia de seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Generali - Companhia de seguros S.A.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Insurer.
Identificação do tomador do seguro/titular da conta - Policy holder/account holder identification
*Nome do tomador do seguro / titular da conta
Name of the policy holder / account holder
Nome da rua e número
Street name and number
Código postal
- Cidade
Postal code City
País
Country
*Número de conta - IBAN
Account number - IBAN
*BIC SWIFT
SWIFT BIC
Identificação do segurador - Insurer identification
**Nome do segurador GENERALI - Companhia de seguros S.A.
Insurer name
**Identificação do segurador PT44100892
Insurer identifier
**Nome da rua e número Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 00
Street name and number
1 2 6 9
2 7 0
**Código postal - **Cidade Lisboa
Postal code City
**País PORTUGAL
Country
Relativamente à apólice - About the insurance policy
Número da apólice
Policy number
Tipos de pagamento - Type of payments
* Pagamento recorrente ou Pagamento pontual
Recurrent payment or One-off payment
Mod. IM. 2101AN (05/2014)
- - Local *Data *Assinatura (os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco)
Location Date Signature (your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank)
Generali - Companhia de Seguros, S.A.
Sede: Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 00 - 0000-000 Xxxxxx
Capital Social: Euros 41.000.000,00. N. Fiscal: 513 300 260 Matriculada na CRC de Lisboa