Documentos para Adesão Plano Médico

Titular: CPF:

Documentos Básicos:

Declaração de vínculo SIAS (Emitida pela Entidade); Contrato de adesão, devidamente preenchido e rubricado;

Declaração de Saúde (DPS) (Preencher todos os itens da declaração); Cópia do contracheque Servidor;

Cópia do RG e CPF do titular e dependentes;

Cópia da Declaração de União Estável / Declaração de Coabitação (Em caso de cônjuge).

Cópia da Certidão de Casamento (Em caso de Cônjuge);

Cópia do comprovante de residência dos últimos 60 dias em nome do titular e dependentes* (Água, luz, gás, telefonia ou internet);

*Em caso de filhos menores de idade, serão aceitos comprovantes em nome dos pais, desde que comprovado o grau de parentesco. Caso o beneficiário não possua uma dessas contas em seu nome, serão aceitas contas em nome do cônjuge ou pais, desde que comprovado o laço matrimonial ou grau de parentesco.

Documentos Complementares:

Declaração de vínculo (Declaração de permanência) com Operadora de origem, comprovando o tempo mínimo de permanência (do titular e dependentes)

Cópia dos comprovantes de pagamentos dos 3 (três) últimos meses, ou declaração de adimplência emitida pela operadora do plano médico-hospitalar de origem;

➔ Os requerimentos recebidos na SIAS/MAPMA até o dia 10 serão analisados e processados para o 1º dia útil do mês subsequente.

➔ O vencimento do plano ocorrerá todo 5º dia de cada mês, sob a forma de pós-pagamento.

➔ Caso não haja o preenchimento correto do contrato de xxxxxx, da declaração de saúde e exista pendência de documentos, a adesão poderá não ser processada.

Rubrica

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

O correto preenchimento reduz o tempo de cadastramento do beneficiário e evita a sua devolução. Portanto, siga atentamente todas as instruções de preenchimento,registrando os dados nos campos de maneira legível, em letra de forma e sem emendas ou rasuras. Este documento foi elaborado considerando o número máximo decaracteres permitidos operacionalmente. Sendo assim, não ultrapasse o número de campos disponíveis.

I. DADOS DA EQUIPE DE VENDAS

1. NOME DA CORRETORA – preencher com o nome da Corretora.

2. COD. DA CORRETORA - preencher com o código da Corretora.

3. NOME CORRETOR – preencher com o nome do Corretor.

4. CPF CORRETOR – preencher com o número do CPF do Corretor.

5. CÓDIGO CORRETOR – preencher com o código do Corretor.

6. CARIMBO DA CORRETORA - campo de uso exclusivo para carimbo da Corretora.

II. DADOS CADASTRAIS DA CONTRATANTE

1. NOME DA EMPRESA CONTRATANTE - preencher com o nome (Razão Social) da Empresa Contratante.

2. NOME DO CONSELHO PROFISSIONAL, ENTIDADE DE CLASSE, SINDICATO, ASSOCIAÇÃO PROFISSIONAL, COOPERATIVA, ETC - preencher com o nome (Razão Social) quandoesta não for a empresa contratante.

3. CNPJ - preencher com o número do CNPJ da Empresa Contratante.

4. INÍCIO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO - preencher com a data de vigência do contrato, no formato DD/MM/AAAA.

III. DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

1. NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR - preencher com o nome completo do beneficiário titular. Não abreviar nenhum nome.

2. DATA DE NASCIMENTO - preencher com a data de nascimento do beneficiário titular, no formato DD/MM/AAAA.

3. SEXO - preencher com (M), se o beneficiário titular for do sexo masculino ou (F), se for do sexo feminino.

4. CPF TITULAR - preencher com o número do CPF (Cadastro de Pessoa Física) do beneficiário titular, ainda que o mesmo seja menor de 18 anos.

5. DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO - preencher com o número de Registro da Declaração de Nascido Vivo para o beneficiário titular nascido a partir de 1º de Janeiro de 2010.

6. CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE - preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário titular.

7. NOME DA MÃE DO BENEFICIÁRIO TITULAR - preencher com o nome completo da mãe do beneficiário titular. Não abreviar nenhum nome.

8. ESTADO CIVIL - preencher com o estado civil do beneficiário titular, conforme apresentado: Xxxxxx – preencher com (C); Solteiro – preencher com (S);Divorciado – preencher com (D); Separado Judicialmente/Desquitado – preencher com (J); Viúvo – preencher com (V).

9. NÚMERO DE IDENTIDADE - preencher com o número do Documento de Identificação (RG) do beneficiário titular.

10. ÓRGÃO EXPEDIDOR - preencher com o órgão expedidor do Documento de Identificação (RG) do beneficiário titular.

11. E-MAIL DO BENEFICIÁRIO TITULAR - preencher com o e-mail (endereço eletrônico) do beneficiário titular.

12. NOME DO CONTRATANTE - preencher com o nome completo do Contratante se o beneficiário titular for menor de 18 (dezoito) anos ou incapaz. Não abreviar nenhum nome.

13. DATA DE NASCIMENTO - preencher com a data de nascimento do Contratante, se o beneficiário titular for menor de 18 (dezoito) anos ou incapaz.

14. SEXO - preencher com (M), se o Contratante for do sexo masculino ou (F), se for do sexo feminino.

15. CPF (CONTRATANTE) - preencher com o número do CPF (Cadastro de Pessoa Física) do Contratante, se o beneficiário titular for menor de 18 (dezoito) anos ou incapaz.

16. GRAU DE PARENTESCO - preencher com a descrição do grau de parentesco entre o beneficiário titular e o Contratante, se o beneficiário titular for menor de 18(dezoito) anos ou incapaz

17. POSSUI PLANO ANTERIOR? - assinalar com um “x” no campo “Sim” ou “Não”, de acordo com a situação do beneficiário titular, no que diz respeito a possuir ou nãoplano de saúde anterior. Em caso afirmativo, é obrigatório anexar documentação comprobatória.

18. QUANTO TEMPO? - quando o campo nº 17 for assinalado com um “Sim”, preencher com o tempo de permanência (em meses ou anos) do beneficiário titular no planode saúde anterior.

19. QUAL A OPERADORA? - quando o campo nº 17 for assinalado com um “Sim”, preencher com o nome da Operadora com a qual o beneficiário titular mantinha o planode saúde anterior.

20. REGISTRO NA ANS - quando o campo nº 17 for assinalado com um “Sim”, preencher com o nº de registro na ANS da Operadora com a qual o beneficiário titularmantinha o plano de saúde anterior.

IV. ENDEREÇO DO TITULAR

1. ENDEREÇO RESIDENCIAL - preencher com o endereço residencial do beneficiário titular. Neste campo preencher apenas o nome do logradouro, sem número ou complemento.

2. NÚMERO - preencher com o número do endereço residencial do beneficiário titular.

3. COMPLEMENTO - preencher com o complemento do endereço residencial do beneficiário titular.

4. BAIRRO - preencher com o bairro do endereço residencial do beneficiário titular.

5. CEP - preencher com o número do CEP (Código de Endereçamento Postal) do endereço residencial do beneficiário titular, com 8 dígitos.

6. MUNICÍPIO – preencher com o município de domicílio do beneficiário titular.

7. UF (Unidade de Federação) - preencher com a UF da cidade do domicílio do beneficiário titular.

8. TELEFONE - preencher com o número de telefone de contato do beneficiário titular, incluindo o DDD (Discagem Direta à Distância) da área.

9. TELEFONE CELULAR - preencher com o número de telefone celular de contato do beneficiário titular, incluindo o DDD (Discagem Direta à Distância) da área.

10. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA - somente preencher este campo quando o beneficiário titular desejar receber suas correspondências em local diferente doendereço residencial. Neste campo preencher apenas o logradouro, sem número ou complemento.

11. NÚMERO - quando o campo de nº 10 for preenchido, indicar o número correspondente.

12. COMPLEMENTO - quando o campo de nº 10 for preenchido, indicar o complemento correspondente.

13. BAIRRO - quando o campo de nº 10 for preenchido, indicar o bairro correspondente.

14. CEP - quando o campo de nº 10 for preenchido, indicar o CEP (Código de Endereçamento Postal) correspondente, com 8 dígitos.

15. MUNICÍPIO - quando o campo de nº 10 for preenchido, indicar o município correspondente.

16. UF (Unidade de Federação) - quando o campo de nº 10 for preenchido, indicar a sigla UF correspondente.

V. DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

1. NOME - preencher com o nome completo de cada beneficiário dependente. Não abreviar nenhum nome.

2. DATA DE NASCIMENTO - preencher com a data de nascimento de cada beneficiário dependente, no formato DD/MM/AAAA.

3. SEXO - preencher com (M), se o beneficiário dependente for do sexo masculino ou (F), se for do sexo feminino.

4. ESTADO CIVIL - preencher com o estado civil de cada beneficiário dependente, conforme apresentado: Casado - preencher com (C); Solteiro - preencher com (S);Divorciado - preencher com (D); Separado Judicialmente/Desquitado - preencher com (J); Viúvo - preencher com (V).

5. CPF - preencher com o número do CPF de cada beneficiário dependente, mesmo sendo menor de 18 (dezoito) anos.

6. GRAU DE PARENTESCO - preencher com a descrição do grau de parentesco de cada beneficiário dependente.

7. NOME DA MÃE - preencher com o nome completo da mãe de cada beneficiário dependente inscrito. Não abreviar nenhum nome.

SAÚDE/DENTAL

Proposta Contratual

02/19

Contratação coletivo por adesão

Nº identificação Proposta

Versão

03/2023

8. DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO – preencher com o número da Declaração de Nascido Vivo para cada beneficiário dependente nascido a partir de 1º de janeiro de 2010.

9. CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE - preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde de cada beneficiário dependente.

10. POSSUI PLANO ANTERIOR? - assinalar com um “x” no campo “Sim” ou “Não”, de acordo com a situação do beneficiário dependente, no que diz respeito a possuir ou não plano de saúde anterior. Em caso afirmativo, é obrigatório anexar documentação comprobatória.

11. QUANTO TEMPO? - quando o campo nº 10 for assinalado com um “Sim”, preencher com o tempo de permanência (em meses ou anos) do beneficiário dependente no plano de saúde anterior.

12. QUAL A OPERADORA? - quando o campo nº 10 for assinalado com um “Sim”, preencher com o nome da Operadora com a qual o beneficiário dependente mantinha o plano de saúde anterior.

13. REGISTRO NA ANS - quando o campo nº 10 for assinalado com um “Sim”, preencher com o nº de registro na ANS da Operadora com a qual o beneficiário dependente mantinha o plano de saúde anterior.

VI. DADOS DO PLANO CONTRATADO - assinalar com um “x” de acordo com a escolha do beneficiário titular em contratar para si e demais beneficiários inscritos um dos produtos disponíveis. As caraterísticas dos planos, como (Nome Comercial do Plano, Nº de Registro na ANS, Segmentação Assistencial, Abrangência Geográfica, Coparticipação e Acomodação) devem ser preenchidas de acordo com o contrato vigente entre a empresa Contratante e a Unimed-Rio.

TABELA INDICATIVA DE VALORES DE COPARTICIPAÇÃO - A tabela indicativa de Valores de Coparticipação, bem como os campos de Valor Limite por Exame (VLE), Valor Limite por Consulta (VLC) e Região de Atendimento devem ser preenchidos de acordo com o contrato vigente entre a empresa Contratante e a Unimed-Rio.

COBERTURA CONTRATADA - tabela de preenchimento OBRIGATÓRIO somente quando o plano contratado oferecer assistência médica e odontológica. Em caso positivo, assinalar com um “x” de acordo com a escolha do beneficiário titular em contratar para si e demais beneficiários inscritos um dos produtos de assistência médica e odontológica disponíveis.

VII. TOTAL DOS VALORES CONTRATADOS - R$

MENSALIDADE - preencher com o valor (R$) da mensalidade do plano escolhido, para cada beneficiário (titular e dependente, se houver).

OPCIONAIS - preencher com o valor dos Produtos Complementares - Opcionais para cada beneficiário (titular e dependente, se houver).

TOTAL – preencher com o somatório dos valores do beneficiário titular e seus dependentes (se houver) considerando cada mensalidade (R$) e os Produtos Complementares - Opcionais.

VIII. FORMA DE COBRANÇA - assinale com um “x” a forma de cobrança escolhida pelo beneficiário titular (Xxxxxx Xxxxxxxx, Débito em conta corrente ou outra). DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA CORRENTE - o beneficiário titular poderá realizar o pagamento das mensalidades através de débito em conta. Para isto, deverá assinalar com “x” no campo “Débito em conta corrente” como forma de cobrança, e informar o nome e número do banco, o número da agência com o dígito (se houver), e o número da conta com o dígito (se houver).

VENCIMENTO - este campo deve ser preenchido com a data de vencimento estipulada pela Empresa Contratante.

OUTRA FORMA DE COBRANÇA - este campo deve ser preenchido quando a empresa Contratante estipular outra forma de cobrança, além do “Boleto Bancário” e “Débito em conta corrente”.

IX. DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES GERAIS

O beneficiário titular deverá ler atentamente as Declarações e Autorizações, datar e assinar obrigatoriamente.

Comunicação institucional ou operacional - O beneficiário titular deverá optar por autorizar ou não a Unimed-Rio a utilizar os dados fornecidos em contrato para fins de comunicação institucional ou operacional.

DECLARAÇÃO PLANO REFERÊNCIA

O beneficiário titular ou seu representante legal deverá ler atentamente a declaração, datar e assinar obrigatoriamente.

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Identificação do Beneficiário – O beneficiário titular (ou seu representante legal, se o beneficiário titular for menor de idade ou incapaz) deverá ler, datar e assinar, assim como o intermediário entre a operadora e o beneficiário.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

O preenchimento da Declaração de Saúde deverá ser feito obrigatoriamente pelo beneficiário titular ou seu representante legal, se o beneficiário titular for menor de idade ou incapaz, que deverá declarar pelo beneficiário titular e por seus dependentes, saber ser(em) ou não, portador(es) ou sofredor(es) de lesão ou doença preexistente à época da contratação.

O preenchimento das perguntas é de caráter obrigatório e não poderá apresentar qualquer tipo de rasura. As respostas (“S” - sim; “N” - não) devem ser fornecidas considerando a situação de cada beneficiário, devidamente identificado na proposta contratual.

Não deixar de declarar qualquer patologia por entender que a mesma não é de importância. Todas as informações são importantes para a análise médica. Deverão também ser preenchidos os campos de peso e altura do beneficiário titular e beneficiário(s) dependentes(s) eventualmente inscritos.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Nº DO ITEM - preencher com o número de cada pergunta respondida com “S” (sim) na Declaração de Saúde. TITULAR/DEPENDENTE(S) - assinalar com “x” referente ao beneficiário que teve “S” (sim) no item descrito. ANO DO EVENTO - preencher com o ano em que ocorreu o evento correspondente ao item descrito.

CAMPO PARA DESCRIÇÃO DO EVENTO - preencher detalhadamente com informações referentes ao evento, tais como: datas, tratamentos realizados, situação atual etc.

A Unimed-Rio poderá, a seu critério, solicitar informações adicionais e/ou realizar entrevista pessoal complementar com o objetivo de esclarecer as dúvidas originadas no processo de preenchimento da Declaração de Saúde.

DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Se o beneficiário titular optar pelo auxilio de um médico para prestar orientações para o preenchimento da Declaração de Saúde, o mesmo deverá assinar e carimbar.

ATESTADO DE SAÚDE

O beneficiário titular, ou seu representante legal, deverá atestar que as informações prestadas na Declaração de Saúde, são verdadeiras e idôneas. Para tanto, o ATESTADO DE SAÚDE deve ser datado e assinado pelo beneficiário titular, como também deverá ser assinado pelo corretor.

PROPOSTA PRODUTOS COMPLEMENTARES - OPCIONAIS

I. DADOS DOS PRODUTOS COMPLEMENTARES - OPCIONAIS EVENTUALMENTE CONTRATADOS

NOME PRODUTO COMPLEMENTAR - OPCIONAL - este campo deve ser preenchido de acordo com o contrato vigente entre a empresa Contratante e a Unimed-Rio.

QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS - preencher campo indicando a quantidade de beneficiários que contratou Produtos Complementares - Opcionais.

VALOR UNITÁRIO - preencher o valor unitário de cada Produto Complementar - Opcional contratado.

VALOR TOTAL - preencher com o somatório dos valores dos Produtos Complementares - Opcionais contratados pelo beneficiário titular para si e para seus dependentes eventualmente inscritos.

NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR - preencher com o nome completo do beneficiário titular. Não abreviar nenhum nome. CPF DO BENEFICIÁRIO TITULAR - preencher com o número do CPF (Cadastro de Pessoa Física) do beneficiário titular.

II. DECLARAÇÕES GERAIS

O beneficiário titular ou seu representante legal deverá ler atentamente as Declarações Gerais, datar e assinar obrigatoriamente.

PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS

I. PROPOSTA DE ADESÃO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS

1. NOME DO BENEFICIÁRIO - preencher com o nome completo do beneficiário. Não abreviar nenhum nome.

II. PLANO DE ORIGEM

1. NOME DA OPERADORA - preencher com o nome da Operadora de origem do beneficiário.

2. REGISTRO DA OPERADORA NA ANS - preencher com o número de registro da Operadora de Origem na ANS.

3. NOME DO PLANO - preencher com o nome comercial do plano de origem do beneficiário.

4. REGISTRO DO PLANO NA ANS - preencher com o número de registro do plano de origem do beneficiário na ANS.

5. SEGMENTAÇÃO DO PLANO - preencher com o tipo de segmentação do plano de origem do beneficiário.

6. DATA DE INCLUSÃO - preencher com a data de inclusão do beneficiário na operadora de origem, no formato DD/MM/AAAA.

7. ÚLTIMO PAGAMENTO - preencher com a data referente ao último pagamento realizado na Operadora de origem, no formato DD/MM/AAAA.

8. EXERCEU A PORTABILIDADE? - Informar se o beneficiário já exerceu a portabilidade assinalando com um “x” no campo “Sim” ou “Não”.

9. CUMPRIU OU ESTÁ CUMPRINDO CPT? - Informar se o beneficiário cumpriu ou está cumprindo CPT, assinalando com um “x” no campo “Sim” ou “Não”.

III. PLANO DE DESTINO

1. NOME DA OPERADORA - Campo já preenchido como “Unimed-Rio”.

2. REGISTRO DA OPERADORA NA ANS - campo já preenchido com o número de registro da Unimed-Rio na ANS “39.332-1”.

3. NOME DO PLANO - preencher com o nome comercial do plano na operadora de destino (Unimed-Rio).

4. REGISTRO DO PLANO NA ANS - preencher com o número de registro do plano de destino na ANS.

IV. PRINCIPAIS DOCUMENTOS APRESENTADOS - assinalar com um “x” quais os documentos apresentados pelo beneficiário para o exercício da portabilidade de carências na Unimed-Rio

V. QUESTIONAMENTOS COMPLEMENTARES

1. ESTÁ INTERNADO? - assinalar com um “x” no campo “Sim” ou “Não” indicando se o beneficiário está internado.

2. CASO AFIRMATIVO, INFORMAR EM QUAL HOSPITAL - quando o campo nº 1 for assinalado com um “Sim”, preencher com o nome do hospital em que o beneficiário está internado.

3. HÁ PREVISÃO PARA INTERNAÇÃO? - assinalar com um “x” no campo “Sim” ou “Não” indicando se há previsão para internação do beneficiário.

4. CASO AFIRMATIVO, INFORMAR EM QUAL HOSPITAL - quando o campo nº 3 for assinalado com um “Sim”, preencher com o nome do hospital em que o beneficiário será internado.

VI. DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE:

O beneficiário deverá ler atentamente as Declarações, datar e assinar obrigatoriamente.

O item 5 deve ser preenchido com a data de início de vigência do contrato referente ao exercício da Portabilidade de Carências pelo beneficiário.

CAMPOS DE ASSINATURAS

Os campos devem ser assinados pelo beneficiário titular ou por seu representante legal, se o titular for menor de 18 (dezoito) anos ou incapaz.

TODAS AS PÁGINAS QUE NÃO CONTENHAM ESPAÇO PARA ASSINATURA DEVEM SER RUBRICADAS PELO BENEFICIÁRIO TITULAR.

I. DADOS DA EQUIPE DE VENDAS

1. Nome da Corretora 2. Cód. da Corretora

3. Nome Corretor(a)

6. Carimbo da Corretora

II. DADOS CADASTRAIS DA CONTRATANTE

1. Nome da Empresa Contratante

4. CPF Corretor(a) 5. Cód. Corretor(a)

2. Nome do conselho profissional, entidade de classe, sindicato, associação profissional, cooperativa, etc (preenchimento necessário quando esta não for a empresa contratante)

3. CNPJ 4. Início de vigência do contrato

III. DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

1. Nome do Beneficiário Titular

2. Data de Nasc. 3. Sexo 4. CPF do Titular 5. Declaração de Nascido Vivo

6. Cartão Nacional de Saúde

7.Nome da Mãe do Beneficiário Titular

8. Est. Civil 9. Número de Identidade 10. Orgão Expedidor

11. E-mail do beneficiário titular

12. Nome contratante (se o beneficiário titular for menor de idade ou incapaz)

13. Data de Nasc. 14. Sexo 15. CPF Contratante 16. Grau de Parentesco

17. Possui Plano Anterior?

18. Qto. Tempo?

19. Qual Operadora? 20. Registro na ANS

Não Sim (anexar doc. comprobatória)

IV. ENDEREÇO DO TITULAR

1. Endereço Residencial (Rua., Av., Tv., Pç.)

3. Complemento 4. Bairro

5. CEP 6. Município 7. UF

8. DDD | Telefone 9. DDD | Celular

2. Número

IV. ENDEREÇO DO TITULAR (continuação)

10. Endereço para Correspondência (Rua., Av., Tv., Pç.)

12. Complemento 13. Bairro

14. CEP 15. Município 16. UF

V. DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

1. Nome do 1º Beneficiário Dependente

11. Número

1

2. Data de Nascimento 3. Sexo 4.Est. Civil 5. CPF 6. Grau de Parentesco

7. Nome da Mãe do Beneficiário Dependente

8. Declaração de Nascido Vivo 9. Cartão Nacional de Saúde

10. Possui Plano Anterior?

11. Qto. Tempo?

12. Qual Operadora? 13. Registro na ANS

Não Sim (anexar doc. comprobatória)

1. Nome do 2º Beneficiário Dependente 2

2. Data de Nascimento 3. Sexo 4.Est. Civil 5. CPF 6. Grau de Parentesco

7. Nome da Mãe do Beneficiário Dependente

8. Declaração de Nascido Vivo 9. Cartão Nacional de Saúde

10. Possui Plano Anterior?

11. Qto. Tempo?

12. Qual Operadora? 13. Registro na ANS

Não Sim (anexar doc. comprobatória)

1. Nome do 3º Beneficiário Dependente 3

2. Data de Nascimento 3. Sexo 4.Est. Civil 5. CPF 6. Grau de Parentesco

7. Nome da Mãe do Beneficiário Dependente

8. Declaração de Nascido Vivo 9. Cartão Nacional de Saúde

10. Possui Plano Anterior?

11. Qto. Tempo?

12. Qual Operadora? 13. Registro na ANS

Não Sim (anexar doc. comprobatória)

V. DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES (continuação)

4

1. Nome do 4º Beneficiário Dependente

2. Data de Nascimento 3. Sexo 4.Est. Civil 5. CPF 6. Grau de Parentesco

7. Nome da Mãe do Beneficiário Dependente

8. Declaração de Nascido Vivo 9. Cartão Nacional de Saúde

10. Possui Plano Anterior?

13. Registro na ANS

Não Sim (anexar doc. comprobatória)

5

1. Nome do 5º Beneficiário Dependente

2. Data de Nascimento 3. Sexo 4.Est. Civil 5. CPF 6. Grau de Parentesco

7. Nome da Mãe do Beneficiário Dependente

8. Declaração de Nascido Vivo 9. Cartão Nacional de Saúde

10. Possui Plano Anterior?

13. Registro na ANS

Não Sim (anexar doc. comprobatória)

Rubrica

VI. DADOS DO PLANO CONTRATADO

Selecione seu Plano	Nome Comercial do Plano	Nº de Registro na ANS	Segmentação Assistencial	Abrangência Geográfica	Coparticipação	Acomodação
	ALFA	436.123/01-7	AMBULATORIAL + HOSPITAL E OBSTETRÍCIA	NACIONAL	SIM	QUARTO COLETIVO
	BETA	436.124/01-5	AMBULATORIAL + HOSPITAL E OBSTETRÍCIA	NACIONAL	SIM	QUARTO INDIVIDUAL
	DELTA	436.125/01-3	AMBULATORIAL + HOSPITAL E OBSTETRÍCIA	NACIONAL	SIM	QUARTO INDIVIDUAL

TABELA INDICATIVA DE VALORES DE COPARTICIPAÇÃO

Em caso de coparticipação a cobrança dar-se-á por evento, mediante o pagamento dos valores descritos na tabela a seguir:

Evento	Valor ou Percentual
CONSULTA	30%
EXAME	50%

Em caso de cobrança de coparticipação em percentual, o Valor Limite por Exame (VLE) será de: R$ 115,51 e o Valor Limite por Consulta (VLC) será de: SEM LIMITE .

COPARTICIPAÇÃO POR REGIÃO DE ATENDIMENTO

Atendimento em prestadores localizados nos municípios de Duque de Caxias e do Rio de Janeiro Sim Não

Atendimento em prestadores localizados fora dos municípios de Duque de Caxias e do Rio de Janeiro Sim Não

ATENÇÃO:

A cobrança da coparticipação dar-se-á por evento e por região de atendimento, respeitando todas as opções selecionadas nos campos acima.

COPARTICIPAÇÃO EM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Haverá cobrança de coparticipação no percentual de 50%, sobre as despesas médico-hospitalares, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica contínuos ou não, a cada 12 (doze) meses.

SAÚDE/DENTAL

Proposta Contratual

08/19

Contratação coletivo por adesão

Nº identificação Proposta

Versão

03/2023

VI. DADOS DO PLANO CONTRATADO (continuação)

COBERTURA CONTRATADA

Tabela de preenchimento OBRIGATÓRIO somente quando o plano contratado oferecer assistência médica e odontológica.

Selecione sua Cobertura

Cobertura Contratada

Descrição das Coberturas

Unimed Dental

Cobertura básica prevista no Rol de Procedimentos (ANS).

Unimed Dental 2

Cobertura básica prevista no Rol de Procedimentos (ANS) e documentação ortodôntica.

ATENÇÃO:

1. Verifique a disponibilidade do plano no período de contratação;

2. Os dependentes eventualmente inscritos, serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria do plano do beneficiário titular.

VII - TOTAL DOS VALORES CONTRATADOS - R$

Valores	Titular	Dependentes					Subtotal
Valores	Titular	1º	2º	3º	4º	5º	Subtotal
Mensalidade
Taxa de implantação por família	VALOR ÚNICO POR CONTRATO						R$ 60,00
Opcionais
Total	Mensalidade + Produtos Complementares - Opcionais

VIII - FORMA DE COBRANÇA

Boleto Bancário Débito em conta corrente Outra

DADOS DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA CORRENTE

1. Nome do Banco 2. Nº Banco 3. Nº Agência/Dígito 4. Nº Conta Corrente/Dígito

VENCIMENTO TODO DIA 05 DE CADA MÊS, POSTERIOR AO MÊS DE COBERTURA.

OUTRA FORMA DE COBRANÇA

SAÚDE/DENTAL

Proposta Contratual

09/19

Contratação coletivo por adesão

Nº identificação Proposta

Versão

03/2023

X. DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES GERAIS

Em virtude da contratação, declaro que:

1. Recebi informações completas e suficientes para a perfeita compreensão do(s) produto(s) que irei contratar.

2. Conforme estabelecido nas normas em vigor da ANS, recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e tenho ciência de que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será entregue junto com os cartões de identificação do beneficiário titular e dos dependentes eventualmente inscritos;

3. Comprovei no ato da contratação, residência em um dos municípios que fazem parte da região de comercialização da UNIMED-RIO (município do Rio de Janeiro ou município de Duque de Caxias), por meio de documentação própria para este fim. Em caso de residência fora dos municípios mencionados, poderei contratar por outra operadora integrante do Sistema Unimed;

4. Recebi as Condições Gerais e Instrumento desenvolvido pela Administradora, bem como valores detalhados de eventuais Produtos Complementares - Opcionais contratados;

5. Tenho ciência que, quando contratada a cobertura odontológica, os serviços serão prestados pela Unimed Saúde e Odonto S/A. Estou ciente, ainda, de que a UNIMED-RIO reserva-se o direito de contratar esta assistência com outra pessoa jurídica a qualquer momento durante a relação contratual, independente de aviso prévio;

6. Estou ciente que é facultado ao(a) corretor(a) angariador(a) a cobrança da taxa de angariação pelos serviços de corretagem prestados durante o processo de contratação do plano, e que este valor não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade, conforme condições estabelecidas no anexo desta proposta.

7. Estou ciente das condições promocionais de carências estabelecidas no anexo desta proposta, e que o meu enquadramento em uma das condições dependerá da apresentação de documentação comprobatória, sob pena de cumprimento integral dos períodos de carências estabelecidos nas Condições Gerais e Instrumento desenvolvido pela Administradora.

8. Recebi informações completas e suficientes em relação às condições de elegibilidade, aplicação de reajuste, vigência contratual, inadimplência, mecanismos financeiros de regulação, direito de desistência desta proposta, contratação eletrônica, taxa de angariação e políticas de LGPD, todas estabelecidas no anexo desta proposta.

9. As informações prestadas nesta Proposta Contratual e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, para os quais me responsabilizo civil e criminalmente pelas informações nela prestadas; e

10. Autorizo a UNIMED-RIO a entrar em contato por meio dos dados fornecidos nesta Proposta , para fins de comunicação institucional ou operacional.

Sim Não

, de de .

Assinatura do Beneficiário Titular

SAÚDE/DENTAL

DECLARAÇãO PLANO REFERÊNCIA

10/19

Contratação coletivo por adesão

Nº identificação Proposta

Versão

03/2023

DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO E OFERECIMENTO

Declaro que conheci e me foi oferecido o Plano Referência (artigo 10°, § 2° da Lei 9.656/98), comercializado pela Unimed-Rio com a denominação de Unimed Referência Adesão, registrado na ANS sob o número 459.318/08-9, que assegura assistência ambulatorial e assistência hospitalar com obstetrícia e acomodação em quarto coletivo (enfermaria). Entretanto, optei pela contratação do plano selecionado na página 4/6 da Proposta Contratual.

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Assinatura do Beneficiário Titular

QUADRO DE AVALIAÇÃO:

UNIDADE DE MEDIDA	TITULAR	DEPENDENTES
UNIDADE DE MEDIDA	TITULAR	1º	2 º	3º	4º	5º
Peso (Kg)
Altura (m)

Atenção: O Índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pela altura² em metros. Exemplo: IMC = PESO / (ALTURA x ALTURA).

IMC de 30,0 a 34,9 = Obesidade Grau I IMC de 35,0 a 39,9 = Obesidade Grau II IMC acima de 40,0 = Obesidade Mórbida

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SAÚDE/DENTAL

PROPOSTA PRODUTOS COMPLEMENTARES - OPCIONAIS

12/19

Nº identificação Proposta

Versão

03/2023

I. DADOS DOS PRODUTOS COMPLEMENTARES - OPCIONAIS EVENTUALMENTE CONTRATADOS

Nome do Produto Complementar - Opcional	Quantidade Beneficiários	Valor Unitário (R$)	Valor Total (R$)

Nome do Beneficiário Titular CPF do Beneficiário Titular

Importante

A inclusão do beneficiário titular como participante do(s) Produto(s) Complementar(es) - Opcional(ais) acarretará a inclusão de todos os seus respectivos dependentes eventualmente inscritos, conforme condições previstas em contrato.

II. DECLARAÇÕES GERAIS

Declaro que:

1. Recebi informações completas e suficientes para a perfeita compreensão do(s) Produto(s) Complementar(es)

- Opcional(ais) contratado(s) e estou ciente e de acordo com as condições estabelecidas.

2. As condições particulares dos serviços apresentados também estão disponíveis na íntegra no site xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx. As cláusulas e condições estabelecidas prevalecem sempre para definir direitos e obrigações em caso de dúvidas.

3. Os serviços apresentados são complementares ao produto assistencial contratado, não sendo disponíveis para contratação avulsa.

4. Os serviços em comercialização serão prestados pelas seguintes empresas: o SOS Unimed, pela CTI COR – Centro de Tratamento Intensivo Ltda; e o Transporte Aeromédico, pela Uniair Administração Participações e Serviços Thédicos de Urgência Ltda. A Unimed-Rio reserva-se o direito de contratar essas assistências com outras pessoas jurídicas a qualquer momento durante a relação contratual, independente de aviso prévio.

, de de .

Assinatura do Beneficiário Titular

SAÚDE/DENTAL

Portabilidade de Carências

13/19

Contratação coletivo por adesão

Nº identificação Proposta

Versão

03/2023

I. PROPOSTA DE ADESÃO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS

1. Nome do Beneficiário

II. PLANO DE ORIGEM

1. Nome da operadora 2. Registro da operadora na ANS

3. Nome do plano 4. Registro do plano na ANS

5. Segmentação do Plano 6. Data de Inclusão

7. Último pagamento em:

III. PLANO DE DESTINO

8. Exerceu portabilidade? Não Sim

9. Cumpriu ou está cumprindo CPT? Não Sim

1. Nome da operadora 2. Registro da operadora na ANS

Unimed-Rio

3. Nome do plano 4. Registro do plano na ANS

IV. PRINCIPAIS DOCUMENTOS APRESENTADOS

Comprovante de pagamento das 3 (três) últimas mensalidades vencidas Comprovante de prazo de permanência no plano de origem

Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e de destino Comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano

Cópia da Declaração de Saúde preenchida no plano de origem, caso o beneficiário esteja em cumprimento de CPT

V. QUESTIONAMENTOS COMPLEMENTARES

1. Está internado? Não Sim

3. Há previsão para internação? Não Sim

2. Xxxx afirmativo, informar em qual Hospital:

4. Xxxx afirmativo, informar em qual Hospital:

VI. DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE:

1. A Unimed-Rio tem até 10 (dez) dias, contados da data de assinatura desta Proposta, para concluir sua análise, bem como da documentação entregue no ato;

2. a Unimed-Rio me enviará correspondência, caso não haja atendimento aos requisitos mínimos para exercício da Portabilidade de carências, justificando sua recusa;

3. as coberturas e serviços adicionais do plano de origem não estão contempladas no plano de destino escolhido, sendo o atendimento limitado aos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;

4. nos planos com segmentação exclusivamente odontológica, é desconsiderada a exigência de preenchimento dos campos que tratam da CPT e os questionamentos complementares;

5. após conclusão da análise da documentação e aceite da Unimed-Rio, o início de vigência do meu contrato ocorrerá conforme acordo contratual da empresa contratante, que dar-se-á em / / ;

6. declaro, ainda, que as informações por mim prestadas nesta Proposta são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade.

, de de .

Assinatura do Beneficiário

CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS DO TITULAR

Participo que, na condição de Titular dos Dados ou de seu represente legal, estou de acordo que a Mapma Administradora de Beneficios Ltda, nas atribuições de operadora, colete os meus dados pessoais sensíveis com a única finalidade de possibilitar a contratação de planos de saúde e/ou odontológicos da operadora UNIMED RIO com a qual esses dados serão compartilhados na condição de controladora, sendo desta a responsabilidade de armazená-los enquanto vigorar o plano de saúde e/ou odontológico e de descartá-los ao término da vigência.

O Titular ou seu representante legal poderá revogar seu consentimento a qualquer tempo, por intermédio do e-mail xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx.xx.

No caso de cancelamento do plano de saúde e/ou odontológico por inadimplência, os dados pessoais do Titular serão compartilhados com o órgão de proteção ao crédito SERASA e com empresa prestadora de serviço de cobrança.

Fundamento Legal do Termo de Consentimento: Artigo 5º, inciso XII, da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), o qual estabelece que o consentimento é uma "manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o Titular ou seu responsável legal concorda com o tratamento de seus dados pessoais para uma finalidade determinada".

Local e data Assinatura do proponente titular ou responsável (quando menor de 18 anos)

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual De Orientação Para Contratação Do Plano De Saúde (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

1 - Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão (o "beneficio"), celebrado entre MAPMA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA (a "Administradora de Beneficios") e a Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda, (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vinculo com a SIAS SOCIEDADE IBGEANA DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE (minha "Entidade").

2 - A aceitação da minha Proposta depende da comprovação de meu vínculo com a Entidade, sendo que os documentos comprobatórios desse vinculo estão sendo entregues por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que a idoneidade deles seja conferida em até 15 (quinze) dias pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade ou outra razão devidamente fundamentada.

3- Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro(a), o(a) meu(minha) filho(a), o(a) meu(minha) enteado(a), menores sob guarda por força judicial, tutelados e curatelados todos equiparados a filho(a), genro, xxxx, xxxx(a), bisneto(a) e sobrinho(a).

4 - Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do benefício, sabendo que as omissões ou dados erróneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício.

5 - Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no campo início da vigência do contrato, na página 04 da proposta apresentada, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados "beneficiários".

6 - Assim que eu assumir a condição de beneficiario titular, fica outorgado à Administradora de Beneficios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste beneficio, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

7 - O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, contrato que passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado, automaticamente no mês de setembro, por igual período, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios ou pela Operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Beneficios me fará a comunicação desse fato,

Rubrica

com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

8 - O beneficio cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados ao "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde", instituídos pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais deste benefício.

9 – Este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ou benefícios opcionais (desde que contratados), detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta.

10 - As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" da ANS, nem das demais coberturas eventualmente oferecidas por este benefício, sejam elas coberturas adicionais ou opcionais (quando contratadas), bem como as despesas não cobertas, citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentadas da ANS, conforme explicado no Manual do Beneficiário.

11 - Os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carência para utilização do benefício conforme tabela indicativa da qual tive ciência e explicada no Manual do Beneficiário. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar as condições e informações da Proposta de Adesão à Portabilidade de Carência da operadora Unimed Rio.

12 - Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, devendo declará- la na "Declaração de Saúde", da Proposta da Operadora, a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistentes, aplicando-se, pela Operadora, a Cobertura Parcial Temporária (CPT) a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de inicio de vigência do beneficio, a suspensão da cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), conforme Carta de Orientação ao Beneficiário e informações constantes na Proposta da Operadora.

13 - Depende de autorização prévia pela Operadora a realização de: (I) serviços auxiliares de diagnose, (II) serviços auxiliares de terapia, (III) exames especializados (IV) procedimentos e tratamentos especializados (V) internações e (VI) Remoções, conforme condições constantes explicadas no Manual do Beneficiário.

14 - As características do beneficio relativas a (I) Segmentação Assistencial; (II) Padrão de Acomodação em Internação e; (III) Abrangência geográfica estão definidas na pagina 07 desta Proposta e, assim como a área de atuação.

15 - Os valores pactuados regem-se pelo regime de pós pagamento mensal e a data do vencimento será sempre o dia 05 do mês seguinte ao mês da cobertura cobrada, sendo certo que a pagamento da mensalidade é devido pela integralidade do tempo de vigência do contrato, independente de utilização.

16 - Em que pese as múltiplas opções de forma de pagamento expostas na Proposta da Operadora, estou ciente que, em razão do Contrato entre a minha Entidade, a Administradora e a Operadora, a única forma de cobrança aceita é BOLETO BANCÁRIO e no primeiro vencimento que irá ocorrer no dia 05 do mês posterior ao inicio de minha cobertura, será apresentada a taxa de cadastramento e implantação no valor de R$ 60,00 (sessenta reais) devendo ser integralmente paga junto à primeira cobrança do beneficio pelo proponente titular.

17 - A falta de pagamento na data de seu vencimento acarretará multa compensatória de 2% (dez por cento) sobre o referido valor mensal do beneficio e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ao mês sobre o valor total do beneficio. No periodo de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do beneficio, cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s) acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item 21 desta proposta.

18 - Estou ciente que os Boletos Bancários de cobranças serão encaminhados pela Administradora para o endereço fornecido na Proposta responsabilizando-me pela atualização dos dados sempre que necessário. Além disso, declaro ter conhecimento que eventual não recebimento do boleto bancário de cobrança deve ser oportuna e tempestivamente informado à Administradora e ainda, que a segunda via pode ser emitida diretamente pelo site eletrônico da Administradora, qual seja, xxxx://xxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx/, razão pela qual o mero não recebimento não exime da responsabilidade de pagamento, tampouco Justifica eventual.

19 - Independente da data da minha Proposta, o valor mensal do beneficio poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (I) reajuste financeiro no aniversário do contrato; (II) por indice sinistralidade no aniversário do contrato; (III) por mudança de faixa etária no mês do aniversário meu e/ou do(s) meu(s) dependentes(s) e; (IV) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor.

16/19

20 - Devo solicitar e informar expressamente Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento de adesão ao benefício, respeitando os prazos e as condições constantes do Manual do Beneficiário.

21 - benefício poderá ser cancelado: (I) por solicitação expressa minha, como beneficiário titular, SIAS, à Administradora de Beneficios ou à Operadora de planos, observando o disposto na Resolução Normativa 561 da ANS ou qualquer outra que venha tratar sobre o tema; (II) por fraude comprovada; (III) pelo não pagamento da mensalidade por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que eu tenha sido comprovadamente notificado até o 50° dia do atraso e (IV) pela perda de elegibilidade na Entidade.

22 - Os dias de atraso dos pagamentos das mensalidades são cumulativos e quando esse total atingir 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, será procedida a exclusão unilateral do plano, nas termas do art. 13,, da Lei 9.656/98, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50° (quinquagésimo) dia de inadimplência.

23 - A permanência em inadimplência, de acordo com o art. 43 do Código de Defesa do Consumidor e com o art. 160, I, da Lei nº 3071/16, permitem à Mapma Administradora de Benefícios Ltda. a adotar medidas para cobrança dos valores pendentes a partir de 30 (trinta) dias incluindo os dados do beneficiário titular ou responsável pelo pagamento das mensalidades nos órgãos de proteção ao crédito (SPC/SERASA) e também no cartório de protesto.

24 - No caso de cancelamento do benefício, devolver imediatamente à Administradora de Benefícios o(s) cartão(es) de identificação do(s) beneficiário(s) assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização de terceiros, com ou sem meu conhecimento.

25 - Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da lei 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este beneficio.

26 - Poderei postular nova adesão ao beneficio, mediante: (I) aceitação pela Administradora de Benefício (II) quitação de eventuais débitos anteriores meu ou de meu grupo familiar; e (II) cumprimento de navos prazos de carência, independentemente do periodo anterior em que permaneci no contrato coletivo.

17/19

27 - Devo encaminhar prontamente à Administradora de Beneficios e/ou à Operadora quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.

28 – Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus,desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Beneficio, por correspondência e-mail xxxxxxxxxxxxxx00@xxxxx.xxx.xx, no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data da minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de cadastramento e implantação, bem como do valor mensal do benefício, caso esse prazo não seja observado.

29 - O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

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Documentos para Adesão Plano Médico

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