RESUMO DAS INDENIZAÇÕES
TERMO DE ACORDO DE RESPONSABILIDADE DE EXCEDENTE DE VERBA | RC-DM
Sinistro RCF:
Verba contratada RC-DM:
Segurado:
Apólice:
RESUMO DAS INDENIZAÇÕES
R$
Valor a ser pago pela Seguradora
R$
Valor complementar a ser pago pelo Segurado Excedente da Xxxxx
Terceiro 1
Terceiro 2
R$
R$
Terceiro 3
R$
R$
Terceiro 4
R$
R$
Terceiro 5
R$
R$
Na qualidade de Segurado e único beneficiário da apólice em referência acima, venho manifestar a Porto Seguro Cia de Seguros Gerais, que referente ao sinistro ocorrido no dia , em que foi envolvido o(s) Terceiro(s) abaixo qualificado(s), autorizo a Seguradora a efetuar o pagamento indenizatório da verba contratada referente à Responsabilidade Civil Facultativa – Danos Materiais, ficando sob minha total e inteira responsabilidade toda e qualquer reclamação que ultrapasse a garantia concedida na Apólice de Seguro, estando ciente que a cobertura de RC-DM será cancelada, não tendo mais nada a reclamar em juízo ou fora dele.
CPF/CNPJ:
Placa:
Terceiro 1 | Veículo (marca/modelo): |
Nome: | |
CPF/CNPJ:
Placa:
Terceiro 2 | Veículo (marca/modelo): |
Nome: | |
CPF/CNPJ:
Placa:
Terceiro 3 | Veículo (marca/modelo): |
Nome: | |
CPF/CNPJ:
Placa:
Terceiro 4 | Veículo (marca/modelo): |
Nome: | |
CPF/CNPJ:
Placa:
Terceiro 5 | Veículo (marca/modelo): |
Nome: | |
Terceiro | Residência Comércio Loja Outros: | |||
Nome: | CPF/CNPJ: | |||
Local e Data
ASSINATURA DO SEGURADO
(Enviar junto com uma cópia do RG ou CNH do segurado)