MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
PLANO UNIMED PARTICIPATIVO COLETIVO POR ADESÃO PATROCINADO
Operadora: Unimed São José dos Campos CNPJ: 60214517/0001-05
Nº de registro na ANS: 33187.2 Site: xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx Tel.: 0000 000 0000
Manual para orientação para contratação de Planos de Saúde
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados escolhe as características do plano a ser contratado.
ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público
(coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com participação ou não de uma administradora de
em especial o por decisão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
PLANO UNIMED PARTICIPATIVO ENFERMARIA COLETIVO EMPRESARIAL
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
CARÊNCIA
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES
É permitida a exigên- cia de cumprimento
PLANOS COLETIVOS
Coletivo Empresarial
de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº. 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedi- mentos.
Com 30 par-
ticipantes ou mais
Com menos de 30 partici- pantes
Não é permitida a exi-
gência de cumprimento de carência, desde que o
pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
É permitida a exigência
de cumprimento de carên- cia nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que
em até trinta dias da celebração do
contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos
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carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias de celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão de até 30 dias da data de aniversário do contrato.
COBERTU-
Sendo constatado, no ato da
COLETIVO EMPRESARIAL
RA PAR- CIAL TEM- PORÁRIA (CPT)
tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou
de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o
opte pelo não fornecimento de cobertura total, deverá, neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações
Com 30 participan- tes ou mais
Com me- nos de 30 participan- tes
Não é permitida a apli- cação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
formalize o pedido de ingresso em até trinta da celebração do contrato cole- tivo ou de sua vinculação `a pessoa jurídica contratante.
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa à CPT, é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é
um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas
as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas
COLETIVO POR ADESÃO
É permitida a aplicação de cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de partici- pantes.
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julgamento de processo administrativo na forma prevista pela Rnº 162/2007.
MECANIS- MOS DE REGULAÇÃO
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser con- tratado possui co-participação ou franquia. Em caso positivo, é
obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional da saúde, autorização administrativa prévia e/ou dire- cionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE
Os planos individuais
ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica, que devem ter cláusula clara eleg- endo um índice de preços divulgado por instituição externa.
A variação da men- salidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração
segundo faixas e percen- tuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes
aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.
O beneficiário deverá ficar atento à
periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último
reajuste aplicado e não do ingresso do
beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos
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em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO
As alterações na rede de prestadores de serviço devem ser
informadas pela operadora, mesmo as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a
alteração necessita ser autorizada pela ANS antes de comuni- cação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência, no caso de substituição de prestador hospitalar, para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA
RESCISÃO
E/ OU
SUSPENSÃO
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
A vigência mínima do con- trato individual ou familiar é 12 meses, com renovação automática.
Nos planos individuais ou
familiares a rescisão ou suspen- são contratual unilateral por
parte da operadora somente podem ocorrer em duas hipó-
teses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade
por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últi-
A vigência mínima do con- trato coletivo é negociada e tem renovação automática.
Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão con- tratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contra- tante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
estabelecidas em seu contrato. A rescisão unilateral imotivada,
mos 12 de vigência do contrato, por qualquer das partes, somente
desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia da inadimplência.
poderá ocorrer após vigência do período de 12 meses e mediante
com antecedência mínima de 60 dias.
Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência
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de fraude ou perda do vínculo de titular ou dependente.
excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a
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nere, órgão publico ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº. 9656/1998, nos planos cole- tivos empresariais
-
em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado, em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é as- segurada a permanência do grupo familiar.
para se manifestar junto à empresa/órgão publico, com a qual mantinha vínculo em- pregatício ou estatuário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O
6 meses no mínimo e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vincu- lado e contribuindo para o plano de saúde, como empregado ao servidor.
saúde do seu ex-empregador ou órgão publico, quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar, aproveitando carência do plano coletivo empresarial
plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize o plano individual ou familiar.
-
cio, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
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Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão publico ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica. Essas
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urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº. 9.656/1998.
-
se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas.
-
pal ou grupo de municípios.
Área de atuação
-
põem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municí- pios ou municipal.
obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de benefícios
Quando houver participação administrativa de benefícios na con-
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eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
-
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cia, considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administra- dora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656)
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 - Glória - CEP: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX
Disque - ANS: 0800 701 9656 XXX.XXX.XXX.XX
Operadora: Unimed São José dos Campos CNPJ: 60214517/0001-05
Nº de registro na ANS: 33187.2 Nº de registro do produto:
455.920/07-7 455.919/07-3
Operadora: Unimed São José dos Campos
CNPJ: 60214517/0001-05
Nº de registro na ANS: 33187.2
Nº de registro do produto: 455.284/06-9
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Tel.: 0000 000 0000
Guia de Leitura Contratual
CONTRATAÇÃO
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
ÁREA GEOGRÁ- FICA DE ABRAN- GÊNCIA E ATUA- ÇÃO
Página do contrato
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01 E 02
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser individual/familiar, cole- tivo por adesão ou coletivo empresarial.
de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem
obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.
-
ternação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde con-
nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
COBERTURAS E PROCEDIMEN- TOS GARANTI- DOS
EXCLUSÕES DE COBERTURAS
DOENÇAS E
LESÕES PREEXI- STENTES (DLP)
É o conjunto de procedimentos a que o bene-
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ficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, que constitui a referência básica para
cobertura mínima obrigatória, e no contrato fir- 03
mado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
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É o conjunto de procedimentos a que o ben- eficiário não tem direito, previsto na legislação
de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aque-
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las existentes antes da contratação do plano de 13
saúde, em que o beneficiário ou seu responsável
saiba ser portador.
CARÊNCIAS
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
VIGÊNCIA
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação de plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve ser obrigatoriamente
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escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida 12
a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na
legislação, exceto eventual cobertura parcial tem- porária por DLP.
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento
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e/ou perícia profissional) e/ou administrativos 17
(autorização prévia) que a operadora utiliza para
gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
Define o período em que vigorará o contrato.
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RESCISÃO/SUS- PENSÃO
REAJUSTE
CONTINUIDADE NO PLANO CO- LETIVO EMPRE- SARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº. 9.656/1998)
A rescisão põe fim definitivamente à vigência de contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento an- ual de mensalidade do plano de saúde, em razão
da alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decor- rente da alteração de idade do beneficiário.
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vincu-
lado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na lei e sua regulamentação.
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NÃO SE APLICA
contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656)
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI A LEITURA DO CONTRATO
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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