Diferenças entre adaptação e migração nos planos privados de assistência à saúde
Diferenças entre adaptação e migração nos planos privados de assistência à saúde
ADAPTAÇÃO | MIGRAÇÃO | |
É a alteração (aditamento) do | É a celebração de um novo | |
contrato antigo, assinado antes de | contrato, com a mesma | |
Conceito | janeiro de 1999, para adequá-lo às disposições da Lei 9.656/98 (Lei | operadora, que contempla as disposições da Lei 9.656/98, |
de Planos de Saúde). | acarretando a extinção do contrato | |
antigo. | ||
O que muda | Xxxxxx a cobertura até os limites estabelecidos pela Lei 9.656/98, mantendo as cláusulas do contrato antigo que são benéficas e não conflitam com a lei. | Todo o conteúdo será de um contrato novo, não será mantida qualquer cláusula do contrato antigo. |
O valor da mensalidade poderá ser | A mensalidade será acrescida de | |
reajustado em até 20,59%, mas a | 20,59% para fins de enquadramento | |
operadora deverá justificar o | do valor do plano antigo em faixa | |
aumento. | de preço igual ou inferior, definida | |
pela ANS, considerando também a | ||
faixa etária do consumidor. A faixa | ||
Preço | de preço do plano antigo será | |
comparada com a faixa de preço do | ||
plano que o consumidor pretende | ||
migrar, sendo considerado o valor | ||
de comercialização deste novo | ||
plano. | ||
Carências | ||
1. Não haverá nova contagem de carências. | 1. A regra geral é de que não haverá nova contagem de carências. | |
2. Exceção: Somente haverá contagem de carências se o consumidor estiver cumprindo prazo e este ainda não tiver sido concluído. | 2. Exceções: a. Poderão ser estabelecidas carências para novas coberturas quando não houver plano compatível e o tipo de cobertura (segmentação) for alterada (por | |
exemplo, plano sem obstetrícia para plano com cobertura obstétrica). b. Também poderá haver contagem de carências se o consumidor estiver cumprindo prazo e este ainda não tiver sido concluído. | ||
1. Manter o contrato antigo | 1. Manter o contrato antigo | |
Consumidores que tem plano individual ou familiar (opções e requisitos) Consumidores que tem plano individual ou familiar (opções e requisitos - continuação) | 2. Solicitar a adaptação do contrato antigo; A adaptação não pode ser feita por decisão exclusiva da operadora a. Requisitos: ✓ Manter a mesma segmentação (que é o tipo de cobertura do plano, por exemplo, hospitalar, ambulatorial) ✓ Manter o mesmo tipo de contratação (plano individual ou familiar) ✓ No plano familiar a adaptação feita pelo titular do contrato abrangerá todo o grupo. | 2. Fazer a migração para os seguintes planos da mesma operadora a. Requisitos ✓ Tipo de contração: ▪ indivi dual; ▪ famili ar; ▪ coleti vo por adesão (firmado por sindicato, associação, órgão de classe), desde que comprove o vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano coletivo ✓ compatibilidade de segmentação (tipo de cobertura) entre os planos; ✓ faixa de preço igual ou inferior entre os planos b. Quem pode solicitar ✓ O grupo todo (contrato familiar) Cada individuo autonomamente (contrato individual ou familiar) |
Planos coletivos por adesão* (opções e requisitos) | 1. Quem pode fazer Depende de providências da pessoa jurídica e da operadora, abrangendo todos os beneficiários. | 1. Quem pode fazer a. pessoa jurídica contratante b. o consumidor de forma autônoma |
Atenção: A adaptação não pode ser feita individualmente pelo consumidor. | para plano individual, familiar ou coletivo por adesão 2. Quando for feito diretamente pelo beneficiário, deve haver: | |
* contratos firmados por sindicato, associação, órgão de classe | a. compatibilidade de segmentação (ex.: plano com internação para plano com ou sem internação) entre os planos; b. faixa de preço igual ou inferior entre os planos. Atenção: No plano coletivo por adesão a manutenção do vínculo familiar depende da participação do beneficiário titular, exceto se o contrato autorizar a manutenção dos dependentes sem o titular. | |
A adaptação do contrato antigo | A migração dependerá de | |
Como será para o beneficiário de plano coletivo empresarial | dependerá de providências da pessoa jurídica contratante e da operadora. | providências da pessoa jurídica contratante e da operadora. |
Início da vigência | A adaptação entra em vigor no ato da sua celebração. | A migração entra em vigor no ato da sua celebração. |
Reajuste por mudança de faixa etária | A regra geral é que independente do que dispõe o contrato antigo, o adaptado passará a ter dez faixas etárias, conforme norma da ANS, sendo o último reajuste aos 59 anos | Independente do que dispõe o contrato antigo, o novo contrato, após a migração, passará a ter dez faixas etárias conforme norma da ANS, sendo o último reajuste aos 59 anos |
Mas se o contrato antigo não tiver cláusula para aplicação de reajuste por mudança de faixa etária será vedada a qualquer tempo a |
inclusão de cláusula de reajuste desta natureza | ||
1. No contrato individual ou familiar | 1. Contrato individual ou familiar | |
Reajuste anual | a. Data de reajuste: deve ser mantida a data do contrato de origem b. Reajuste: será aplicado o índice definido pela Agência Nacional de Saúde 2. Nos contratos coletivos: O índice e a data serão de livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 (doze) meses. | a. Data de reajuste: A data para aplicação será a da nova contratação b. Reajuste: será definido pela Agência Nacional de Saúde 2. Nos contratos coletivos: A data de reajuste também será a da nova contratação e o percentual de reajuste é de livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 (doze) meses. |
1. Conceito: documento de apresentação obrigatória pela operadora e que deve conter todas as informações sobre as modificações que o plano sofrerá em linguagem clara e precisa. | 1. Conceito: documento de apresentação obrigatória pela operadora e que deve conter todas as informações sobre as modificações que o plano sofrerá em linguagem clara e precisa. | |
2. Deve conter obrigatoriamente, no mínimo, dentre outras, as seguintes informações: | 2. Deve conter obrigatoriamente, no mínimo, dentre outras, as seguintes informações: | |
Proposta (de adaptação ou migração) | a. Novo valor da mensalidade e valor de aumento aplicado; b. Mês de aniversário do contrato c. Indicação de que a cobertura e condição de acesso serão ampliadas para respeitarem as garantias mínimas definidas na Lei 9656/98; para garantir cobertura de todo o rol de procedimentos da ANS e suas atualizações, conforme segmentação contratada, sem prejuízo das coberturas previstas | a. Preço do plano apresentado para migração, com informação de que o primeiro reajuste dar-se-á após 12 (doze) meses de vigência do novo contrato; b. Data do início de vigência do novo contrato; c. O mês de aniversário do contrato d. A indicação de que a cobertura assistencial e as condições de acesso serão aquelas definidas na Lei nº 9656, de 1998, garantindo-se as |
no contrato de origem. | coberturas do Rol de Procedimentos | |
d. Indicação da rede prestadora, | e Eventos em Saúde vigente e suas | |
que poderá ser alterada para | atualizações, de acordo com a | |
incluir prestadores para as novas | segmentação contratada; | |
coberturas. | e. A indicação detalhada da lista | |
e. Novas faixas etárias e | das coberturas e/ou procedimentos | |
respectivos percentuais de aumento | previstos no contrato de origem e | |
f. As modificações no contrato | não contemplados no Rol de | |
(cláusula por cláusula – as | Procedimentos e Eventos em Saúde | |
mantidas, as alteradas) | à época da migração; | |
g. Data de início de vigência do | f. A informação de que coberturas | |
aditivo | e/ou procedimentos previstos no | |
h. A impossibilidade de retorno ao | contrato de origem e não previstos | |
contrato original uma vez assinada | no Rol de Procedimentos e Eventos | |
a adaptação. | em Saúde à época da migração não | |
serão cobertos no novo plano, salvo | ||
previsão no novo contrato e nas | ||
futuras atualizações do Rol de | ||
Procedimentos e Eventos em Saúde; | ||
g. As faixas etárias e os seus | ||
respectivos percentuais de variação; | ||
h. O nome comercial e o número de | ||
registro na ANS dos planos que | ||
estão sendo oferecidos na proposta; | ||
i. Esclarecimento indicando que o | ||
consumidor poderá optar pela | ||
adaptação e que, neste caso, o | ||
aumento fica limitado a 20,59% | ||
j. A impossibilidade de retorno ao | ||
contrato original uma vez assinada a | ||
migração; | ||
k. O demonstrativo das condições | ||
especiais de preço e de carência | ||
para as novas coberturas, e a | ||
Proposta (continuação) | comparação destas com as condições normais de venda, se for alterada a segmentação pelo fato da | |
operadora não possuir plano | ||
compatível; | ||
l. Catálogo com toda rede | ||
prestadora |