Tabela Amil RB UNI de Reembolso

Tabela Amil RB UNI de Reembolso

Notas explicativas

edição junho/2023

xxxx.xxx.xx

Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, para tanto se faz necessário considerar os pontos abaixo:

1. Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo em URA (Unidade de Reembolso Amil) para todos os procedimentos em saúde.

2. Serve de referência para o beneficiário, em relação aos serviços prestados e realizados na rede não credenciada, aplicável segundo os direitos contratuais, conforme múltiplos de reembolso definidos em cada contrato.

3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento é expressa em moeda corrente, com seus valores e critérios de reajustes estabelecidos no contrato.

4. A função dos auxiliares cirúrgicos será reembolsada nos seguintes percentuais: cirurgião 100%, 1o auxiliar 30%, 2o e 3o auxiliares 20% e instrumentador 10%.

5. O reembolso do anestesista seguirá os seguintes portes, com os respectivos quantitativos de URA: porte 0

= 0 URAs; porte 1 = 175 URAs; porte 2 = 250 URAs; porte 3 = 370 URAs; porte 4 = 500 URAs; porte 5 = 750

URAs; porte 6 = 1100 URAs; porte 7 = 1600 URAs e porte 8 = 2010 URAs.

6. Os procedimentos incluídos nesta tabela serão alterados pela Amil em função das modificações ocorridas no rol de procedimentos da ANS.

7. A atualização desta tabela, no que diz respeito à inclusão de novos procedimentos, cabe exclusivamente à Diretoria Técnica da Amil Assistência Médica Internacional S/A, em consonância com o estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

8. Não estão contemplados nesta tabela os reembolsos referentes aos custos hospitalares, que são calculados em função das tabelas específicas para hospitais.

9. Os multiplicadores que se aplicam a esta tabela de referência estão expressos na proposta e/ou no quadro resumo do seu contrato.

10. O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, de acordo com o contrato, limitado ao valor apresentado no recibo e obtido através da seguinte fórmula: valor do reembolso = quantidade de URAs (do procedimento) x valor das URAs x múltiplo de reembolso.

11. Quando verificada a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte de cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento principal ou de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados.

12. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia, considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados.

13. Os valores de URA e multiplicadores para fins de reembolso contratados poderão ser consultados pelo beneficiário na área logada do cliente.

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

10101012	Consulta Em Consultório (No Horário Normal Ou Preestabelecido)	Consultas	50
10101039	Consulta Em Pronto Socorro	Atendimento De Urgência Em Pronto-Socorro Hospitalar	50
10102019	Visita Hospitalar (Paciente Internado)	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
10103015	Atendimento Ao Recém-Nascido Em Berçário	Honorários Médicos De Internação Clínica	170
10103023	Atendimento Ao Recém-Nascido Em Sala De Parto (Parto Normal Ou Operatório De Baixo Risco)	Honorários Médicos De Internação Clínica	210
10103031	Atendimento Ao Recém-Nascido Em Sala De Parto (Parto Normal Ou Operatório De Alto Risco)	Honorários Médicos De Internação	210
10104011	Atendimento Do Intensivista Diarista (Por Dia E Por Paciente)	Honorários Médicos De Internação	67
10104020	Atendimento Médico Do Intensivista Em Uti Geral Ou Pediátrica (Plantão De 12 Horas - Por Paciente)	Honorários Médicos De Internação Clínica	100
10105034	Transporte Extra-Hospitalar Terrestre De Pacientes Graves, 1a Hora - A Partir Do Deslocamento Do Médico - Acompanhamento Médico	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	118
10105042	Transporte Extra-Hospitalar Terrestre De Pacientes Graves, Por Hora Adicional - Até O Retorno Do Médico À Base - Acompanhamento Médico	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50
10105077	Acompanhamento Médico Para Transporte Intra-Hospitalar De Pacientes Graves, Com Ventilação Assistida, Da Uti Para O Centro De Diagnósitco	Honorários Médicos De Internação	50

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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10106014	Aconselhamento Genético	Consultas	350
10106030	Atendimento Ao Familiar Do Adolescente	Consultas	50
10106049	Atendimento Pediátrico A Gestantes (3º Trimestre)	Consultas	50
10106090	Junta Médica - Pagamento De Honorários Médicos Referente A 3a Opinião, Conforme Resolução Consu Nº 8	Consultas	200
10106146	Atendimento Ambulatorial Em Puericultura	Consultas	50
10106162	Atendimento Para Avaliação Oftalmológica Ao Recém-Nascido Em Berçário Ou Uti	Honorários Médicos De Internação Clínica	60
20101015	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante Renal - Por Avaliação	Consultas	50
20101023	Análise Da Proporcionalidade Cineantropométrica	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	14
20101074	Avaliação Nutrológica (Inclui Consulta)	Consultas	50
20101082	Avaliação Nutrológica Pré E Pós- Cirurgia Bariátrica (Inclui Consulta)	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50
20101090	Avaliação Da Composição Corporal Por Antropometria (Inclui Consulta)	Consultas	50
20101104	Avaliação Da Composição Corporal Por Bioimpedanciometria	Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	74
20101171	Rejeição De Enxerto Renal - Tratamento Ambulatorial - Avaliação Clínica Diária	Consultas	50
20101201	Avaliação Clínica E Eletrônica De Paciente Portador De Marca-Passo Ou Sincronizador Ou Desfibrilador	Consultas	50

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20101210	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante De Córnea -Por Avaliação Do 11º Ao 30º Dia Até 3 Avaliações	Consultas	50
20101228	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante De Medula Óssea	Consultas	50
20101236	Avaliação Geriátrica Ampla - Aga	Consultas	15
20101244	Avaliação E Seleção Para Implante Coclear Unilateral	Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
20101252	Ativação Do Implante Coclear Unilateral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250
20101260	Mapeamento E Balanceamento Dos Eltrodos Do Implante Coclear Unilateral	Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
20101279	Potencial Evocado Eletricamente No Sistema Auditivo Central	Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
20101287	Reflexo Estapediano Eliciado Eletricamente Unilateral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300
20101295	Troca Do Processador De Áudio Do Implante Coclear Unilateral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250
20101325	Avaliação E Diagnóstico De Morte Encefálica - Exame Clínico Que Confirme Coma Não Perceptivo E Ausência De Função Do Tronco Encefálico	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20101333	Avaliação E Diagnóstico De Morte Encefálica - Teste De Apneia Que Confirme Ausência De Movimentos Respiratórios Após Estimulação Máxima Dos Centros Respiratórios	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20101341	Avaliação Neurológica Ampla - Ana	Honorários Médicos De Internação Clínica	50

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20101350	Programação De Dispositivos Neurofuncionais	Honorários Médicos De Internação Clínica	250
20101368	Teste De Provocação Oral (Tpo) Com Alimentos	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300
20101406	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Cirurgia Fistulizante Antiglaucomatosa – Por Avaliação Do 11º Ao 30º Dia, Até Três Avaliações	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20101414	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Do Tabagista, Por Avaliação, Do 1º Ao 90º Dia, Até 7 Avaliações Clínicas	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20101430	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Do Pós-Operatório De Cirurgia De Catarata Congênita Ou Glaucoma Congênito, Por Avaliação Do 11 Ao 30º Dia, Até 3 Avaliações, Em Consultório	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20101449	Acompanhamento Clínico Ambulatorial Da Retinopatia Da Prematuridade Por Avaliação Do 1 Ao 30º Dia, Até 5 Avaliações, Em Consultório	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20101457	Acompanhamento Clínico Ambulatorial De Uveítes Anteriores Agudas E/Ou Coriorretinites Focal Ou Disseminada Em Atividade Por Avaliação Do 1 Ao 30º Dia, Até 5 Avaliações, Em Consultório	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20102011	Holter De 24 Horas - 2 Ou Mais Canais - Analógico	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
20102020	Holter De 24 Horas - 3 Canais - Digital	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250
20102038	Monitorização Ambulatorial Da Pressão Arterial - Mapa (24 Horas)	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
20102070	Tilt Teste	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	533

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20102151	Gestão De Pacientes Com Apneia Obstrutiva Do Sono Elegíveis Para Tratamento Com Pressão Positiva Contínua Em Via Aérea	Honorários Médicos De Internação Clínica	100
20102178	Monitorização Contínua Da Insuficiência Respiratória Em Pacientes Com Esclerose Lateral Amiotrófica (Ela) Que Necessitam De Assistência Ventilatória Não-Invasiva	Honorários Médicos De Internação Clínica	100
20103018	Adaptação E Treinamento De Recursos Ópticos Para Visão Subnormal (Por Sessão) - Binocular	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50
20103026	Amputação Bilateral (Preparação Do Coto)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	34
20103034	Amputação Bilateral (Treinamento Protético)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50
20103042	Amputação Unilateral (Preparação Do Coto)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103050	Amputação Unilateral (Treinamento Protético)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20103069	Assistência Fisiátrica Respiratória Em Pré E Pós-Operatório De Condições Cirúrgicas	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	24
20103077	Ataxias	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	22
20103093	Atendimento Fisiátrico No Pré E Pós-Operatório De Pacientes Para Prevenção De Sequelas	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103107	Atendimento Fisiátrico No Pré E Pós-Parto	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20103131	Biofeedback Com Emg	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20103140	Bloqueio Fenólico, Alcoólico Ou Com Toxina Botulínica Por Segmento Corporal	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	175
20103158	Confecção De Órteses Em Material Termo-Sensível (Por Unidade)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103166	Confecção De Prótese Imediata	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300
20103174	Confecção De Prótese Provisória	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250
20103182	Desvios Posturais Da Coluna Vertebral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	22
20103190	Disfunção Vésico-Uretral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	42
20103204	Distrofia Simpático-Reflexa	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	22
20103212	Distúrbios Circulatórios Artério-Venosos E Linfáticos	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	53
20103220	Doenças Pulmonares Atendidas Em Ambulatório	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	22
20103239	Exercícios De Ortóptica (Por Sessão)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20103247	Exercícios Para Reabilitação Do Asmático (Erac) - Por Sessão Coletiva	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	15

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20103255	Exercícios Para Reabilitação Do Asmático (Erai) - Por Sessão Individual	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20103263	Hemiparesia	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103271	Hemiplegia	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103280	Hemiplegia E Hemiparesia Com Afasia	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20103298	Hipo Ou Agenesia De Membros	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50
20103301	Infiltração De Ponto Gatilho (Por Músculo) Ou Agulhamento Seco (Por Músculo)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	60
20103310	Lesão Nervosa Periférica Afetando Mais De Um Nervo Com Alterações Sensitivas E/Ou Motoras	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103328	Lesão Nervosa Periférica Afetando Um Nervo Com Alterações Sensitivas E/Ou Motoras	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	20
20103344	Miopatias	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	22
20103360	Paciente Com D.P.O.C. Em Atendimento Ambulatorial Necessitando Reeducação E Reabilitação Respiratória	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	26
20103379	Paciente Em Pós-Operatório De Cirurgia Cardíaca, Atendido Em Ambulatório, Duas A Três Vezes Por Semana	Consultas	30
20103387	Pacientes Com Doença Isquêmica Do Coração, Atendido Em Ambulatório De 8 A 24 Semanas	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	25

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20103395	Pacientes Com Doença Isquêmica Do Coração, Atendido Em Ambulatório, Até 8 Semanas De Programa	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20103409	Pacientes Com Doenças Neuro-Músculo-Esqueléticas Com Envolvimento Tegumentar	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	15
20103417	Pacientes Sem Doença Coronariana Clinicamente Manifesta, Mas Considerada De Alto Risco, Atendido Em Ambulatório, Duas A Três Vezes Por Semana	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	20
20103425	Paralisia Cerebral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103433	Paralisia Cerebral Com Distúrbio De Comunicação	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20103441	Paraparesia/Tetraparesia	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20103450	Paraplegia E Tetraplegia	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	34
20103468	Parkinson	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	26
20103476	Patologia Neurológica Com Dependência De Atividades Da Vida Diária	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	55
20103484	Patologia Osteomioarticular Em Um Membro	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103492	Patologia Osteomioarticular Em Dois Ou Mais Membros	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20103506	Patologia Osteomioarticular Em Um Segmento Da Coluna	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	22
20103514	Patologia Osteomioarticular Em Diferentes Segmentos Da Coluna	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103522	Patologias Osteomioarticulares Com Dependência De Atividades Da Vida Diária	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20103530	Recuperação Funcional Pós- Operatória Ou Por Imobilização Da Patologia Vertebral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103565	Processos Inflamatórios Pélvicos	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	12
20103611	Queimados - Seguimento Ambulatorial Para Prevenção De Sequelas (Por Segmento)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103620	Reabilitação De Paciente Com Endoprótese	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103638	Reabilitação Labiríntica (Por Sessão)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80
20103646	Reabilitação Perineal Com Biofeedback	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20103654	Recuperação Funcional De Distúrbios Crânio-Faciais	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103662	Recuperação Funcional Pós- Operatória Ou Pós-Imobilização Gessada De Patologia Osteomioarticular Com Complicações Neurovasculares Afetando Um Membro	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	35

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

20103670	Recuperação Funcional Pós- Operatória Ou Pós-Imobilização Gessada De Patologia Osteomioarticular Com Complicações Neurovasculares Afetando Mais De Um Membro	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	45
20103689	Retardo Do Desenvolvimento Psicomotor	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103697	Sequelas De Traumatismos Torácicos E Abdominais	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	28
20103700	Sequelas Em Politraumatizados (Em Diferentes Segmentos)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20103719	Sinusites	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	12
20103727	Reabilitação Cardíaca Supervisionada. Programa De 12 Semanas. Duas A Três Sessões Por Semana (Por Sessão)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	25
20103743	Exercícios De Pleóptica	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	15
20104014	Actinoterapia (Por Sessão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20104022	Aplicação De Hipossensibilizante - Em Consultório (Ahc) Exclusive O Alérgeno - Planejamento Técnico Para	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	4
20104049	Cateterismo Vesical Em Retenção Urinária	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20104057	Cauterização Química Vesical	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

20104065	Cerumen - Remoção (Bilateral)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80
20104073	Crioterapia (Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20104081	Curativos Em Geral Com Anestesia, Exceto Queimados	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	6
20104090	Curativo De Extremidades De Origem Vascular	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	160
20104103	Curativos Em Geral Sem Anestesia, Exceto Queimados	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	6
20104111	Dilatação Uretral (Sessão)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	170		Porte 1
20104120	Fototerapia Com Uva (Puva) (Por Sessão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50
20104138	Imunoterapia Específica - 30 Dias - Planejamento Técnico	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20104146	Imunoterapia Inespecífica - 30 Dias - Planejamento Técnico	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20104154	Instilação Vesical Ou Uretral	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20104189	Sessão De Oxigenoterapia Hiperbárica (Por Sessão De 2 Horas)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20104200	Sessão De Psicoterapia De Grupo (Por Paciente)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	79

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

20104219	Sessão De Psicoterapia Individual	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	79
20104227	Sessão De Psicoterapia Infantil	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	144
20104235	Terapia Inalatória - Por Nebulização	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	10
20104243	Terapia Oncológica Com Altas Doses - Planejamento E 1º Dia De Tratamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300
20104251	Terapia Oncológica Com Altas Doses - Por Dia Subsequente De Tratamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20104260	Terapia Oncológica Com Aplicação De Medicamentos Por Via Intracavitária Ou Intratecal - Por Procedimento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	135
20104278	Terapia Oncológica Com Aplicação Intra-Arterial Ou Intravenosa De Medicamentos Em Infusão De Duração Mínima De 6 Horas - Planejamento E 1º Dia De Tratamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250
20104286	Terapia Oncológica Com Aplicação Intra-Arterial Ou Intravenosa De Medicamentos Em Infusão De Duração Mínima De 6 Horas - Por Dia Subsequente De Tratamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20104294	Terapia Oncológica - Planejamento E 1º Dia De Tratamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180
20104308	Terapia Oncológica - Por Dia Subsequente De Tratamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180
20104316	Curativo De Ouvido (Cada)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	20

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

20104324	Curativo Oftalmológico	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	40
20104332	Bota De Unna - Confecção	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20104383	Pulsoterapia Intravenosa (Por Sessão) - Ambulatorial	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20104391	Terapia Imunobiológica Intravenosa (Por Sessão) - Ambulatorial	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20104421	Terapia Imunobiológica Subcutânea (Por Sessão) Ambulatorial	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20104430	Terapia Antineoplásica Oral Para Tratamento Do Câncer	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30,53
20104448	Terapia De Pressão Negativa – Ambulatorial	Honorários Médicos De Internação Clínica	80
20104464	Terapia Imunoprofilática Com Palivizumabe Para O Vírus Sincicial Respiratório (Por Sessão) – Ambulatorial	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	253
20104472	Terapia Subcutânea Com Imunoglobulina Humana Policlonal	Honorários Médicos De Internação Clínica	100
20104480	Terapia Anti-Reabsortiva Óssea Intravenosa - Ambulatorial	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20104510	Terapia Imunobiológica Intramuscular (Por Sessão) - Ambulatorial	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20105037	Fornecimento De Equipamentos Coletores E Adjuvantes Para Colostomia, Ileostomia E Urostomia, Sonda Vesical De Demora E Coletor De Urina	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	19,5

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

20201010	Acompanhamento Clínico De Transplante Renal No Período De Internação Do Receptor E Do Doador (Pós-Operatório Até 15 Dias)	Honorários Médicos De Internação	1500
20201028	Acompanhamento Peroperatório	Honorários Médicos De Internação	70
20201036	Assistência Cardiológica Peroperatória Em Cirurgia Geral E Em Parto (Primeira Hora)	Honorários Médicos De Internação	50
20201044	Assistência Cardiológica Peroperatória Em Cirurgia Geral E Em Parto (Horas Suplementares) - Máximo De 4 Horas	Honorários Médicos De Internação	50
20201052	Cardioversão Elétrica Eletiva (Avaliação Clínica, Eletrocardiográfica, Indispensável À Desfibrilação)	Honorários Médicos De Internação	200
20201060	Rejeição De Enxerto Renal - Tratamento Internado - Avaliação Clínica Diária - Por Visita	Honorários Médicos De Internação	70
20201087	Tratamento Conservador De Traumatismo Cranioencefálico, Hipertensão Intracraniana E Hemorragia (Por Dia)	Honorários Médicos De Internação	80
20201095	Assistência Cardiológica No Pós-Operatório De Cirurgia Cardíaca (Após A Alta Da Uti)	Honorários Médicos De Internação	70
20201109	Avaliação Clínica Diária Enteral	Honorários Médicos De Internação	100
20201117	Avaliação Clínica Diária Parenteral	Honorários Médicos De Internação	200
20201125	Avaliação Clínica Diária Parenteral E Enteral	Honorários Médicos De Internação	250
20201133	Acompanhamento Médico Na Litotripsia Extracorpórea	Honorários Médicos De Internação	50

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20201150	Acompanhamento Clínico Hospitalar Do Tabagista Em Síndrome De Abstinência, Por Avaliação, Com Visitas Pós Internação E Pré Alta, Limitada A 2	Honorários Médicos De Internação Clínica	50
20202016	Cardiotocografia Anteparto	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20202024	Cardiotocografia Intraparto (Por Hora) Até 6 Horas Externa	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20202032	Monitorização Hemodinâmica Invasiva (Por 12 Horas)	Honorários Médicos De Internação Clínica	30
20202040	Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	417
20202059	Potencial Evocado Intra-Operatório - Monitorização Cirúrgica (Pe/Io)	Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	417
20202067	Monitorização Da Pressão Intracraniana (Por Dia)	Honorários Médicos De Internação	100
20203012	Assistência Fisiátrica Respiratória Em Paciente Internado Com Ventilação Mecânica	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	26
20203020	Eletroestimulação Do Assoalho Pélvico E/Ou Outra Técnica De Exercícios Perineais	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20203047	Assistência Fisiátrica Respiratória Em Doente Clínico Internado	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	24
20203063	Pacientes Com Doença Isquêmica Do Coração, Hospitalizado, Até 8 Semanas De Programa	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20203071	Pacientes Em Pós-Operatório De Cirurgia Cardíaca, Hospitalizado, Até 8 Semanas De Programa	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30
20204027	Cardioversão Elétrica De Emergência	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	167

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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20204035	Cardioversão Química De Arritmia Paroxísta Em Emergência	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	167
20204043	Priapismo - Tratamento Não Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	167
20204086	Terapia Oncológica Com Aplicação Intra-Arterial De Medicamentos, Em Regime De Aplicação Peroperatória, Por Meio De Cronoinfusor Ou Perfusor Extra-Corpórea	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300
20204159	Pulsoterapia Intravenosa (Por Sessão) - Hospitalar	Honorários Médicos De Internação	150
20204167	Terapia Imunobiológica Intravenosa (Por Sessão) - Hospitalar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20204175	Terapia Imunobiológica Subcutânea (Por Sessão) - Hospitalar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
20204183	Terapia Imunoprofilática Com Palivizumabe Para O Vírus Sincicial Respiratório (Por Sessão) – Hospitalar	Honorários Médicos De Internação	253
20204205	Terapia Anti-Reabsortiva Óssea Intravenosa - Hospitalar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
20204230	Terapia Imunobiológica Intramuscular (Por Sessão) - Hospitalar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100
30101018	Abrasão Cirúrgica (Por Sessão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 0	1
30101050	Apêndice Pré-Auricular - Ressecção	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	280		Porte 4	1
30101069	Autonomização De Retalho - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	120		Porte 1	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101077	Biópsia De Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Etc	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50		Porte 1
30101085	Biópsia De Unha	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1
30101093	Calosidade E/Ou Mal Perfurante - Desbastamento (Por Lesão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101107	Cauterização Química (Por Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30101115	Cirurgia Da Hidrosadenite (Por Região)	Honorários Médicos De Internação	180		Porte 0
30101123	Cirurgia Micrográfica De Mohs	Honorários Médicos De Internação	328		Porte 3
30101140	Correção Cirúrgica De Linfedema (Por Estágio)	Honorários Médicos De Internação	235		Porte 4	2
30101158	Correção Cirúrgica De Sequelas De Alopecia Traumática Com Microenxertos Pilosos (Por Região)	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30101166	Correção De Deformidades Nos Membros Com Utilização De Implantes	Honorários Médicos De Internação	840		Porte 5	2
30101174	Correção De Deformidades Por Exérese De Tumores, Cicatrizes Ou Ferimentos Com O Emprego De Expansores Em Retalhos Musculares Ou Miocutâneos (Por Estágio)	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	1
30101182	Correção De Deformidades Por Exérese De Tumores, Cicatrizes Ou Ferimentos, Com O Emprego De Expansores De Tecido, Em Retalhos Cutâneos (Por Estágio)	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 4	1
30101204	Criocirurgia (Nitrogênio Líquido) De Neoplasias Cutâneas	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101212	Curativo De Queimaduras - Por Unidade Topográfica (Ut) Ambulatorial	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30101220	Curativo De Queimaduras - Por Unidade Topográfica (Ut) Hospitalar	Honorários Médicos De Internação	222		Porte 0
30101239	Curativo Especial Sob Anestesia - Por Unidade Topográfica (Ut)	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1
30101247	Curetagem E Eletrocoagulação De Ca De Pele (Por Lesão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	231		Porte 0
30101255	Curetagem Simples De Lesões De Pele (Por Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101263	Dermoabrasão De Lesões Cutâneas	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 0
30101271	Dermolipectomia Para Correção De Abdome Em Avental	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	2
30101280	Desbridamento Cirúrgico - Por Unidade Topográfica (Ut)	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30101298	Eletrocoagulação De Lesões De Pele E Mucosas - Com Ou Sem Curetagem (Por Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 1
30101301	Enxerto Cartilaginoso	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30101310	Enxerto Composto	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30101328	Enxerto De Mucosa	Honorários Médicos De Internação	1700		Porte 5	3
30101336	Enxerto De Pele (Homoenxerto Inclusive)	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 0
30101344	Enxerto De Pele Múltiplo - Por Unidade Topográfica (Ut)	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 2	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101352	Epilação Por Eletrólise (Por Sessão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101360	Escalpo Parcial - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30101379	Escalpo Total - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	2
30101387	Escarectomia Descompressiva (Pele E Estruturas Profundas) - Por Unidade Topográfica (Ut)	Honorários Médicos De Internação	370		Porte 0
30101425	Exérese De Higroma Cístico	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1
30101433	Exérese De Higroma Cístico No Rn E Lactente	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30101441	Exérese De Lesão Com Auto-Enxertia	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 2	1
30101450	Exérese E Sutura De Lesões (Circulares Ou Não) Com Rotação De Retalhos Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 0	1
30101468	Exérese De Lesão / Tumor De Pele E Mucosas	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30101476	Exérese De Tumor E Rotação De Retalho Músculo-Cutâneo	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	2
30101484	Exérese De Unha	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101492	Exérese E Sutura Simples De Pequenas Lesões (Por Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 1
30101506	Exérese Tangencial (Shaving) - (Por Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101514	Expansão Tissular (Por Sessão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30101522	Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Excisão E Retalhos Cutâneos Da Região	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30101530	Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Emprego De Retalhos Cutâneos Ou Musculares Cruzados (Por Estágio)	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	2
30101549	Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Retalhos Cutâneos À Distância	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30101557	Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Rotação De Retalho Fasciocutâneo Ou Axial	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4
30101565	Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Rotação De Retalhos Miocutâneos	Honorários Médicos De Internação	820		Porte 4	2
30101573	Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Rotação De Retalhos Musculares	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	2
30101581	Extensos Ferimentos, Cicatrizes, Ou Tumores - Exérese E Enxerto Cutâneo	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	2
30101590	Face - Biópsia	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	58		Porte 0
30101603	Ferimentos Infectados E Mordidas De Animais (Desbridamento)	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 2
30101611	Incisão E Drenagem De Tenossinovites Purulentas	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30101620	Incisão E Drenagem De Abscesso, Hematoma Ou Panarício	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101638	Incisão E Drenagem De Flegmão	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1
30101646	Infiltração Intralesional, Cicatricial / Hemangiomas - Por Sessão	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101662	Matricectomia Por Dobra Ungueal	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	190		Porte 0
30101670	Plástica Em Z Ou W	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30101689	Reconstrução Com Retalhos De Gálea Aponeurótica	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30101697	Retalho Composto (Incluindo Cartilagem Ou Osso)	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30101700	Retalho Local Ou Regional	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	500		Porte 3	2
30101719	Retalho Muscular Ou Miocutâneo	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	550		Porte 3	2
30101735	Retirada De Corpo Estranho Subcutâneo	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101743	Retração Cicatricial De Axila - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	2
30101751	Retração Cicatricial De Zona De Flexão E Extensão De Membros Superiores E Inferiores - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30101760	Retração Cicatricial Do Cotovelo - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30101778	Retração De Aponevrose Palmar (Dupuytren) - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101786	Sutura De Extensos Ferimentos Com Ou Sem Desbridamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 2	1
30101794	Sutura De Pequenos Ferimentos Com Ou Sem Desbridamento	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	220		Porte 0
30101808	Transecção De Retalho	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1
30101816	Transferência Intermediária De Retalho	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30101824	Tratamento Cirúrgico De Bridas Constrictivas	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30101832	Tratamento Cirúrgico De Grandes Hemangiomas	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30101840	Tratamento Da Miiase Furunculóide (Por Lesão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30101867	Tratamento De Escaras Ou Ulcerações Com Enxerto De Pele	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30101875	Tratamento De Escaras Ou Ulcerações Com Retalhos Cutâneos Locais	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	1
30101883	Tratamento De Escaras Ou Ulcerações Com Retalhos Miocutâneos Ou Musculares	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	1
30101891	Tratamento De Fístula Cutânea	Honorários Médicos De Internação	100		Porte 3
30101913	Tu Partes Moles - Exérese	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 2	1
30101921	Exérese E Sutura De Hemangioma, Linfangioma Ou Nevus (Por Grupo De Até 5 Lesões)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 1	1
30101930	Abscesso De Unha (Drenagem) - Tratamento Cirúrgico	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30101948	Cantoplastia Ungueal	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30101956	Unha (Enxerto) - Tratamento Cirúrgico	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0	1
30101964	Retalho Expandido	Honorários Médicos De Internação	2037		Porte 7	2
30101972	Abdominoplastia Pós Bariátrica	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	860
30102014	Terapia De Pressão Negativa – Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação Clínica	130
30201012	Biópsia De Lábio	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	110		Porte 0
30201020	Excisão Com Plástica De Vermelhão	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30201039	Excisão Com Reconstrução À Custa De Retalhos	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30201047	Excisão Com Reconstrução Total	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	3
30201055	Excisão Em Cunha	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 0	1
30201063	Frenotomia Labial	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1
30201071	Queiloplastia Para Fissura Labial Unilateral - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30201080	Reconstrução De Sulco Gengivo-Labial	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30201098	Reconstrução Total Do Lábio	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30201101	Tratamento Cirúrgico Da Macrostomia	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30201110	Tratamento Cirúrgico Da Microstomia	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30201128	Reconstrução Parcial Do Lábio	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30202019	Alongamento Cirúrgico Do Palato Mole	Honorários Médicos De Internação	780		Porte 3	1
30202027	Biópsia De Boca	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50		Porte 1
30202035	Excisão De Lesão Maligna Com Reconstrução À Custa De Retalhos Locais	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	1
30202043	Excisão De Tumor De Boca Com Mandibulectomia	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1	1
30202051	Exérese De Tumor E Enxerto Cutâneo Ou Mucoso	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	1
30202060	Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30202078	Glossectomia Subtotal Ou Total, Com Ou Sem Mandibulectomia	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30202086	Palato-Queiloplastia Unilateral	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	1
30202094	Palatoplastia Com Enxerto Ósseo	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	1
30202108	Palatoplastia Com Retalho Faríngeo	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	1
30202116	Palatoplastia Com Retalho Miomucoso	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30202124	Palatoplastia Parcial	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30202132	Palatoplastia Total	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	1
30202140	Plástica Do Ducto Parotídeo	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30202159	Laserterapia Para O Tratamento Da Mucosite Oral / Orofaringe, Por Sessão	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400
30203015	Frenotomia Lingual	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1
30203023	Tumor De Língua - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	100		Porte 3	1
30203031	Biópsia De Língua	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50		Porte 1
30204011	Biópsia De Glândula Salivar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 1
30204020	Excisão De Glândula Submandibular	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30204038	Exérese De Rânula Ou Mucocele	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30204046	Parotidectomia Parcial Com Conservação Do Nervo Facial	Honorários Médicos De Internação	770		Porte 5	2
30204054	Parotidectomia Total Ampliada Com Ou Sem Reconstrução Com Retalhos Locais	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	3
30204062	Parotidectomia Total Com Conservação Do Nervo Facial	Honorários Médicos De Internação	930		Porte 5	2
30204070	Parotidectomia Total Com Reconstrução Do Nervo Facial	Honorários Médicos De Internação	1270		Porte 5	3
30204089	Parotidectomia Total Com Sacrificio Do Nervo Facial, Sem Reconstrução	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30204097	Plastia De Ducto Salivar Ou Exérese De Cálculo Ou De Rânula Salivar	Honorários Médicos De Internação	375		Porte 2	1
30204100	Ressecção De Tumor De Glândula Sublingual	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	2
30205018	Abscesso Faríngeo - Qualquer Área	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 1
30205026	Adeno Tonsilectomia - Revisão Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 3	1
30205034	Adeno-Amigdalectomia	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2
30205042	Adenoidectomia	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1
30205050	Amigdalectomia Das Palatinas	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30205069	Amigdalectomia Lingual	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2
30205077	Biópsia Do Cavum, Orofaringe Ou Hipofaringe	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180		Porte 0
30205085	Cauterização (Qualquer Técnica) Por Sessão	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30205093	Corpo Estranho De Faringe - Retirada Em Consultório	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	260		Porte 0
30205107	Corpo Estranho De Faringe - Retirada Sob Anestesia Geral	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 1
30205115	Criptólise Amigdaliana	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 3
30205140	Faringolaringectomia	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	2
30205158	Faringolaringoesofagectomia Total	Honorários Médicos De Internação	1700		Porte 6	3

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30205166	Ressecção De Nasoangiofibroma	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 4	2
30205174	Ressecção De Tumor De Faringe (Via Bucal Ou Nasal)	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 4	2
30205182	Ressecção De Tumor De Faringe Com Acesso Por Faringotomia Ou Por Retalho Jugal	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	2
30205190	Ressecção De Tumor De Faringe Com Mandibulectomia	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 5	3
30205204	Ressecção De Tumor De Faringe Por Mandibulotomia	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 4	3
30205212	Ressecção De Tumor De Nasofaringe Via Endoscópica	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 4	1
30205239	Tumor De Boca Ou Faringe - Ressecção	Honorários Médicos De Internação	170		Porte 1
30205247	Uvulopalatofaringoplastia (Qualquer Técnica)	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 5	1
30205271	Adenoidectomia Por Videoendoscopia	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1
30206014	Alargamento De Traqueostomia	Honorários Médicos De Internação	260		Porte 3	1
30206022	Aritenoidectomia Microcirúrgica	Honorários Médicos De Internação	355		Porte 3
30206030	Aritenoidectomia Ou Aritenopexia Via Externa	Honorários Médicos De Internação	655		Porte 4	1
30206049	Confecção De Fístula Tráqueo- Esofágica Para Prótese Fonatória Com Miotomia Faríngea	Honorários Médicos De Internação	655		Porte 5	1
30206065	Exérese De Tumor Por Via Endoscópica	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30206103	Injeção Intralaríngea De Toxina Botulínica	Honorários Médicos De Internação	235		Porte 1	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30206120	Laringectomia Parcial	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	2
30206138	Laringectomia Total	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30206170	Laringofissura (Inclusive Com Cordectomia)	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 4	2
30206200	Laringotraqueoplastia	Honorários Médicos De Internação	776		Porte 4	2
30206219	Microcirurgia Com Laser Para Remoção De Lesões Malignas	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	900		Porte 4	1
30206227	Microcirurgia Com Uso De Laser Para Ressecção De Lesões Benignas	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	700		Porte 3
30206235	Microcirurgia Para Decorticação Ou Tratamento De Edema De Reinke	Honorários Médicos De Internação	741		Porte 3
30206243	Microcirurgia Para Remoção De Cisto Ou Lesão Intracordal	Honorários Médicos De Internação	648		Porte 2
30206251	Microcirurgia Para Ressecção De Papiloma	Honorários Médicos De Internação	741		Porte 2
30206260	Microcirurgia Para Ressecção De Pólipo, Nódulo Ou Granuloma	Honorários Médicos De Internação	417		Porte 2
30206278	Microcirurgia Para Tratamento De Paralisia De Prega Vocal (Inclui Injeção De Materiais)	Honorários Médicos De Internação	648		Porte 2
30206294	Reconstrução Para Fonação Após Laringectomia	Honorários Médicos De Internação	278		Porte 4	2
30206308	Tiroplastia Tipo 1 Com Rotação De Aritenóide	Honorários Médicos De Internação	1111		Porte 4	1
30206316	Tiroplastia Tipo 1 Simples	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 4	1
30206324	Tiroplastia Tipo 2 Ou 3	Honorários Médicos De Internação	1111		Porte 4	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30206359	Tratamento Cirúrgico Da Estenose Laringo-Traqueal	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30206367	Tratamento Cirúrgico De Trauma Laríngeo (Agudo)	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 3	2
30207010	Redução De Fratura Do Malar (Sem Fixação)	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30207029	Redução De Fratura Do Malar (Com Fixação)	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30207037	Redução De Fratura De Seio Frontal (Acesso Frontal)	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30207045	Redução De Fratura De Seio Frontal (Acesso Coronal)	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30207061	Fratura Do Arco Zigomático - Redução Instrumental Sem Fixação	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1
30207070	Fratura Do Arco Zigomático - Redução Cirúrgica Com Fixação	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30207088	Fratura Simples De Mandíbula Com Contenção E Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30207096	Fratura Simples De Mandíbula - Redução Cirúrgica Com Fixação Óssea E Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	2
30207100	Fratura Naso Etmóido Órbito- Etmoidal	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	1
30207118	Fratura Cominutiva De Mandíbula - Redução Cirúrgica Com Fixação Óssea E Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	2
30207126	Fraturas Complexas De Mandíbula - Redução Cirúrgica Com Fixação Óssea E Eventual Bloqueio Intermaxilar	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30207134	Fraturas Alveolares - Fixação Com Aparelho E Contenção	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 0	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30207142	Fratura De Maxila, Tipo Lefort I E Ii - Redução E Aplicação De Levantamento Zigomático- Maxilar Com Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	2
30207150	Fratura De Maxila, Tipo Lefort Iii - Redução E Aplicação De Levantamento Crânio-Maxilar Com Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	2
30207169	Fratura Lefort I - Fixação Cirúrgica Com Síntese Óssea, Levantamento E Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30207177	Fratura Lefort Ii - Fixação Cirúrgica Com Síntese Óssea, Levantamento E Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	2
30207185	Fratura Lefort Iii - Fixação Cirúrgica Com Síntese Óssea, Levantamento Crânio-Maxilar E Bloqueio Intermaxilar Eventual	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	2
30207193	Fraturas Múltiplas De Terço Médio Da Face:Fixação Cirúrgica Com Síntese Óssea, Levantamento Crânio Maxilar E Bloqueio Intermaxilar	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30207207	Fraturas Complexas Do Terço Médio Da Face, Fixação Cirúrgica Com Síntese, Levantamento Crânio-Maxilar, Enxerto Ósseo, Halo Craniano Eventual	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 6	2
30207215	Retirada Dos Meios De Fixação (Na Face)	Honorários Médicos De Internação	80		Porte 0
30207223	Tratamento Conservador De Fratura De Ossos	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	190
30207231	Redução De Luxação Do Atm	Honorários Médicos De Internação	180		Porte 2	1
30208017	Artroplastia Para Luxação Recidivante Da Articulação Têmporo-Mandibular	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30208025	Osteoplastia Para Prognatismo, Micrognatismo Ou Laterognatismo	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	2
30208033	Osteotomias Alvéolo Palatinas	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30208041	Osteotomias Segmentares Da Maxila Ou Malar	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30208050	Osteotomia Tipo Lefort I	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30208068	Osteotomia Tipo Lefort Ii	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	2
30208076	Osteotomia Tipo Lefort Iii - Extracraniana	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 5	2
30208084	Osteotomia Crânio-Maxilares Complexas	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 6	3
30208092	Redução Simples Da Luxação Da Articulação Têmporo-Mandibular Com Fixação Intermaxilar	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30208106	Reconstrução Parcial Da Mandíbula Com Enxerto Ósseo	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	2
30208114	Reconstrução Total De Mandíbula Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo	Honorários Médicos De Internação	1450		Porte 6	3
30208122	Tratamento Cirúrgico De Anquilose Da Articulação Têmporo- Mandibular	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30208130	Translocação Etmóido Orbital Para Tratamento Do Hipertelorismo Miocutâneo Associado A Expansor De Tecido - Por Lado	Honorários Médicos De Internação	2500		Porte 7	3
30208149	Tratamento Cirúrgico Ou Artroplastia Para Luxação Da Articulação Têmporo-Mandibular Por Artroscopia	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	2
30208157	Osteotomia Da Mandíbula E/Ou Maxila Com Aplicação De Osteodistrator	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30209013	Osteoplastias Etmóido Orbitais	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 5	2
30209021	Osteoplastias De Mandíbula	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	2
30209030	Osteoplastias Do Arco Zigomático	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30209048	Osteoplastias Da Órbita	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 5	2
30209056	Correção Cirúrgica De Depressão (Afundamento) Da Região Frontal	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 3	1
30210011	Hemiatrofia Facial, Correção Com Enxerto De Gordura Ou Implante	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 5	1
30210020	Correção De Tumores, Cicatrizes Ou Ferimentos Com O Auxílio De Expansores De Tecidos - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 4	1
30210038	Paralisia Facial - Reanimação Com O Músculo Temporal (Região Oral), Sem Neurotização	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	2
30210046	Paralisia Facial - Reanimação Com O Músculo Temporal (Região Orbital), Sem Neurotização	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	2
30210054	Paralisia Facial - Reanimação Com O Músculo Temporal (Região Oral) Com Neurotização	Honorários Médicos De Internação	1350		Porte 5	1
30210062	Paralisia Facial - Reanimação Com O Músculo Temporal (Região Orbital E Oral) Com Neurotização	Honorários Médicos De Internação	1350		Porte 5	1
30210070	Reconstrução Com Retalhos Axiais Supra-Orbitais E Supratrocleares	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30210089	Reconstrução Com Retalho Axial Da Artéria Temporal Superficial	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30210097	Reconstrução Com Retalhos Em Vy De Pedículo Subarterial	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 5	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30210100	Reconstrução Com Rotação Do Músculo Temporal	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30210119	Exérese De Tumor Maligno De Pele	Honorários Médicos De Internação	324		Porte 0
30210127	Exérese De Tumor Benigno, Cisto Ou Fístula	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1	1
30211018	Biópsia De Mandíbula	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	350		Porte 1	1
30211034	Ressecção De Tumor De Mandíbula Com Desarticulação De Atm	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30211042	Hemimandibulectomia Ou Ressecção Segmentar Ou Seccional Da Mandíbula	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	2
30211050	Mandibulectomia Total	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	2
30211069	Mandibulectomia Com Ou Sem Esvaziamento Orbitário E Rinotomia Lateral	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	2
30212014	Cervicotomia Exploradora	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30212022	Drenagem De Abscesso Cervical Profundo	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30212030	Esvaziamento Cervical Radical (Especificar O Lado)	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30212049	Esvaziamento Cervical Radical Ampliado	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	3
30212057	Esvaziamento Cervical Seletivo (Especificar O Lado)	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	2
30212065	Exérese De Cisto Branquial	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30212073	Exérese De Cisto Tireoglosso	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30212081	Exérese De Tumor Benigno, Cisto Ou Fístula Cervical	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	2
30212090	Linfadenectomia Profunda	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30212103	Linfadenectomia Superficial	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0	1
30212111	Neuroblastoma Cervical - Exérese	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30212120	Punção-Biópsia De Pescoço	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30212138	Reconstrução De Esôfago Cervical	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	1
30212146	Ressecção De Tumor De Corpo Carotídeo	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	3
30212154	Retração Cicatricial Cervical - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	2
30212162	Retração Cicatricial Cervical Com Emprego De Expansores De Tecido - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	1
30212170	Torcicolo Congênito - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 4	1
30212189	Tratamento Cirúrgico Da Lipomatose Cervical	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	2
30212197	Tratamento Cirúrgico De Fístula Com Retalho Cutâneo	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30213010	Biópsia De Tireóide	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1	1
30213029	Bócio Mergulhante: Extirpação Por Acesso Cérvico-Torácico	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	3
30213037	Istmectomia Ou Nodulectomia	Honorários Médicos De Internação	310		Porte 3	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30213045	Tireoidectomia Parcial	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	2
30213053	Tireoidectomia Total	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	3
30214017	Biópsia De Paratireóide	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 1	1
30214025	Paratireoidectomia Com Toracotomia	Honorários Médicos De Internação	1204		Porte 5	3
30214033	Reimplante De Paratireóide Previamente Preservada	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 4	1
30214041	Tratamento Cirúrgico Do Hiperparatireoidismo Primário	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	2
30214050	Tratamento Cirúrgico Do Hiperparatireoidismo Secundário	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30214068	Paratireoidectomia Total Com Reimplante Primário De Paratireóide	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	1204
30215013	Cranioplastia	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30215021	Craniotomia Descompressiva	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	2
30215030	Craniotomia Para Tumores Ósseos	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30215048	Reconstrução Craniana Ou Craniofacial	Honorários Médicos De Internação	1850		Porte 7	2
30215056	Retirada De Cranioplastia	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 1	1
30215072	Tratamento Cirúrgico Da Craniossinostose	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	2
30215080	Tratamento Cirúrgico Da Fratura Do Crânio - Afundamento	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30215099	Tratamento Cirúrgico Da Osteomielite De Crânio	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30301017	Abscesso De Pálpebra - Drenagem	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	60		Porte 0
30301025	Biópsia De Pálpebra	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180		Porte 0
30301033	Blefarorrafia	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30301041	Calázio - Exérese	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30301050	Cantoplastia Lateral	Honorários Médicos De Internação	370		Porte 2	1
30301068	Cantoplastia Medial	Honorários Médicos De Internação	463		Porte 2	1
30301076	Coloboma - Com Plástica	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1
30301084	Correção Cirúrgica De Ectrópio Ou Entrópio	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30301106	Dermatocalaze Ou Blefarocalaze Exérese - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 0	1
30301114	Epicanto - Correção Cirúrgica - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30301122	Epilação	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30301130	Epilação De Cílios (Diatermo-Coagulação)	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 0
30301149	Fissura Palpebral - Correção Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 0	1
30301157	Lagoftalmo - Correção Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 2	1
30301165	Pálpebra - Reconstrução Parcial (Com Ou Sem Ressecção De Tumor)	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

30301173	Pálpebra - Reconstrução Total (Com Ou Sem Ressecção De Tumor) - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30301181	Ptose Palpebral - Correção Cirúrgica - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30301190	Ressecção De Tumores Palpebrais	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 2
30301203	Retração Palpebral - Correção Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	556		Porte 3	1
30301211	Simbléfaro Com Ou Sem Enxerto - Correção Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30301220	Supercílio - Reconstrução Total	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	1
30301238	Sutura De Pálpebra	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 0	1
30301246	Tarsorrafia	Honorários Médicos De Internação	120		Porte 1
30301254	Telecanto - Correção Cirúrgica - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	833		Porte 3	1
30301262	Triquíase Com Ou Sem Enxerto	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30302013	Correção Da Enoftalmia	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 4	1
30302021	Descompressão De Órbita Ou Nervo Ótico	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30302030	Exenteração Com Osteotomia	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 4	2
30302048	Exenteração De Órbita	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	1
30302056	Exérese De Tumor Com Abordagem Craniofacial Oncológica (Tempo Facial) Pálpebra, Cavidade Orbitária E Olhos	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30302064	Fratura De Órbita - Redução Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30302072	Fratura De Órbita - Redução Cirúrgica E Enxerto Ósseo	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	1
30302080	Implante Secundário De Órbita	Honorários Médicos De Internação	1111		Porte 5	1
30302099	Microcirurgia Para Tumores Orbitários	Honorários Médicos De Internação	2778		Porte 7	2
30302102	Reconstituição De Paredes Orbitárias	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 5	1
30302110	Reconstrução Parcial Da Cavidade Orbital - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30302129	Reconstrução Total Da Cavidade Orbital - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30302137	Tumor De Órbita - Exérese	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	1
30303010	Autotransplante Conjuntival	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 5	1
30303028	Biópsia De Conjuntiva	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	75		Porte 0
30303044	Infiltração Subconjuntival	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	30		Porte 0
30303052	Plástica De Conjuntiva	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30303060	Pterígio - Exérese	Honorários Médicos De Internação	280		Porte 1
30303079	Reconstituição De Fundo De Saco	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30303087	Sutura De Conjuntiva	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares

30303109	Tumor De Conjuntiva - Exérese	Honorários Médicos De Internação	280		Porte 1
30304016	Cauterização De Córnea	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	50		Porte 0
30304024	Ceratectomia Superficial - Monocular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 2
30304032	Corpo Estranho Da Córnea - Retirada	Honorários Médicos De Internação	60		Porte 0
30304040	Ptk Ceratectomia Fototerapêutica - Monocular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 0
30304059	Recobrimento Conjuntival	Honorários Médicos De Internação	280		Porte 1
30304067	Sutura De Córnea (Com Ou Sem Hérnia De Íris)	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30304075	Tarsoconjuntivoceratoplastia	Honorários Médicos De Internação	1037		Porte 0	1
30304083	Implante De Anel Intra-Estromal	Honorários Médicos De Internação	1203		Porte 3	1
30304091	Fotoablação De Superfície Convencional - Prk	Honorários Médicos De Internação	1267		Porte 0
30304105	Delaminação Corneana Com Fotoablação Estromal - Lasik	Honorários Médicos De Internação	476		Porte 0
30304156	Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Corneano	Honorários Médicos De Internação	3609		Porte 3	1
30305012	Paracentese Da Câmara Anterior	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1
30305020	Reconstrução Da Câmara Anterior	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 4	1
30305039	Remoção De Hifema	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30305047	Retirada De Corpo Estranho Da Câmara Anterior	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 4	1
30306019	Capsulotomia Yag Ou Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 4	1
30306027	Facectomia Com Lente Intra- Ocular Com Facoemulsificação	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30306035	Facectomia Com Lente Intra- Ocular Sem Facoemulsificação	Honorários Médicos De Internação	620		Porte 5	2
30306043	Facectomia Sem Implante	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 4	1
30306051	Fixação Iriana De Lente Intra-Ocular	Honorários Médicos De Internação	850		Porte 5	1
30306060	Implante Secundário / Explante / Fixação Escleral Ou Iriana	Honorários Médicos De Internação	850		Porte 5	1
30306078	Remoção De Pigmentos Da Lente Intra-Ocular Com Yag-Laser	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 2
30306116	Reposicionamento De Lentes Intraoculares	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	620
30307015	Biópsia De Tumor Via Pars Plana	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	650		Porte 3	1
30307023	Biópsia De Vítreo Via Pars Plana	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	463		Porte 2	1
30307031	Endolaser/Endodiatermia	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	550		Porte 3	1
30307040	Implante De Silicone Intravítreo	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 3	1
30307058	Infusão De Perfluocarbono	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	650		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30307066	Membranectomia Epi Ou Sub-Retiniana	Honorários Médicos De Internação	741		Porte 3	1
30307074	Retirada De Corpo Estranho Do Corpo Vítreo	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 3	1
30307082	Retirada De Óleo De Silicone Via Pars Plana	Honorários Médicos De Internação	750		Porte 2
30307090	Troca Fluido Gasosa	Honorários Médicos De Internação	741		Porte 3	1
30307104	Vitrectomia A Céu Aberto - Ceratoprótese	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30307112	Vitrectomia Anterior	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 4	1
30307120	Vitrectomia Vias Pars Plana	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	2
30307139	Infusão Intravítrea De Medicação Anti-Inflamatória	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1
30307147	Tratamento Ocular Quimioterápico Com Anti-Angiogênico. Programa De 24 Meses. Uma Sessão Por Mês (Por Sessão)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1
30308011	Biópsia De Esclera	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30308020	Enxerto De Esclera (Qualquer Técnica)	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 4
30308038	Sutura De Esclera	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30309018	Enucleação Ou Evisceração Com Ou Sem Implante	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1
30309026	Injeção Retrobulbar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	70		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30309034	Reconstituição De Globo Ocular Com Lesão De Estruturas Intra-Oculares	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30310016	Biópsia De Íris E Corpo Ciliar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 1	1
30310024	Cicloterapia - Qualquer Técnica	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 1
30310032	Cirurgias Fistulizantes Antiglaucomatosas	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 4	1
30310040	Cirurgias Fistulizantes Com Implantes Valvulares	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	1
30310059	Drenagem De Descolamento De Coróide	Honorários Médicos De Internação	1037		Porte 4	1
30310067	Fototrabeculoplastia (Laser)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 0
30310075	Goniotomia Ou Trabeculotomia	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	1
30310083	Iridectomia (Laser Ou Cirúrgica)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 0
30310091	Iridociclectomia	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	1
30310105	Sinequiotomia (Cirúrgica)	Honorários Médicos De Internação	741		Porte 3	1
30310113	Sinequiotomia (Laser)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	650		Porte 3
30310148	Sutura De Iris – Pupiloplastia	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	800

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30310156	Revisão De Cirurgia Fistulizante Antiglaucomatosa	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	380
30310172	Cirurgia Antiglaucomatosa Via Angular, Com Implante De Drenagem, Por Técnica Minimamente Invasiva	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	500
30311012	Biópsia De Músculos	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 0
30311020	Cirurgia Com Sutura Ajustável	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1
30311039	Estrabismo Ciclo Vertical/ Transposição - Monocular - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1
30311047	Estrabismo Horizontal - Monocular - Tratamento Ciúrgico	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30311055	Injeção De Toxina Botulínica - Monocular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180		Porte 0
30311063	Cirurgia De Nistagmo	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	500
30312019	Aplicação De Placa Radiativa Episcleral	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	800		Porte 3	1
30312027	Biópsia De Retina	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	850		Porte 4	1
30312035	Exérese De Tumor De Coróide E/Ou Corpo Ciliar	Honorários Médicos De Internação	1204		Porte 4	1
30312043	Fotocoagulação (Laser) - Por Sessão - Monocular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 0
30312060	Pancrioterapia Periférica	Honorários Médicos De Internação	556		Porte 2	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30312078	Remoção De Implante Episcleral	Honorários Médicos De Internação	278		Porte 3	1
30312086	Retinopexia Com Introflexão Escleral	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30312094	Retinopexia Pneumática	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 0
30312108	Retinopexia Profilática (Criopexia)	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 2
30312124	Panfotocoagulação Na Retinopatia Da Prematuridade - Binocular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	1080
30312132	Implante Intravítreo De Polímero Farmacológico De Liberação Controlada	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	760		Porte 3	1
30312140	Fármaco Modulação Com Anti- Angiogênico Para Retinopatia Diabética E Obstrução Venosa Retiniana	Honorários Médicos De Internação	225		Porte 2	1
30312159	Termoterapia Transpupilar	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	984
30313015	Cirurgia Da Glândula Lacrimal	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 4	1
30313023	Dacriocistectomia - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30313031	Dacriocistorrinostomia Com Ou Sem Intubação - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30313040	Fechamento Dos Pontos Lacrimais	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30313058	Reconstituição De Vias Lacrimais Com Silicone Ou Outro Material	Honorários Médicos De Internação	870		Porte 4	2
30313066	Sondagem Das Vias Lacrimais - Com Ou Sem Lavagem	Honorários Médicos De Internação	80		Porte 1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30313074	Reconstituição De Pontos Lacrimais	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0
30401011	Biópsia De Pavilhão Auricular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30401020	Exérese De Tumor Com Abordagem Craniofacial Oncológica Pavilhão Auricular (Tempo Facial)	Honorários Médicos De Internação	1900		Porte 6	3
30401038	Exérese De Tumor Com Fechamento Primário	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0
30401046	Outros Defeitos Congênitos Que Não A Microtia	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	2
30401054	Reconstrução De Orelha - Retoques	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0	1
30401062	Reconstrução De Unidade Anatômica Do Pavilhão Auricular - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30401070	Reconstrução Total De Orelha - Único Estágio	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	1
30401089	Ressecção De Tumor De Pavilhão Auricular, Incluindo Parte Do Osso Temporal	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 7	3
30401097	Ressecção Subtotal Ou Total De Orelha	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30401100	Tratamento Cirúrgico De Sinus Pré-Auricular	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30402018	Aspiração Auricular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	60		Porte 0
30402026	Biópsia (Orelha Externa)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30402034	Cisto Pré-Auricular (Coloboma Auris) - Exérese-Unilateral	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 1	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30402042	Corpos Estranhos, Pólipos Ou Biópsia - Em Consultório	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30402050	Corpos Estranhos, Pólipos Ou Biópsia - Em Hospital Sob Anestesia Geral	Honorários Médicos De Internação	130		Porte 1
30402069	Estenose De Conduto Auditivo Externo - Correção	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 2	1
30402077	Furúnculo - Drenagem (Ouvido)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30402085	Pericondrite De Pavilhão - Tratamento Cirúrgico Com Desbridamento	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30402093	Tumor Benigno De Conduto Auditivo Externo - Exérese	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30403014	Cauterização De Membrana Timpânica	Honorários Médicos De Internação	30		Porte 1
30403030	Estapedectomia Ou Estapedotomia	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 3	1
30403049	Exploração E Descompressão Parcial Do Nervo Facial Intratemporal	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	1
30403057	Fístula Perilinfática - Fechamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30403065	Glomus Jugular - Ressecção	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 5	2
30403073	Glomus Timpânicus - Ressecção	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	1
30403081	Mastoidectomia Simples Ou Radical Modificada	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30403090	Ouvido Congênito - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30403103	Paracentese Do Tímpano - Miringotomia, Unilateral - Em Consultório	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30403111	Tímpano-Mastoidectomia	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30403120	Timpanoplastia Com Reconstrução Da Cadeia Ossicular	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30403138	Timpanoplastia Tipo I - Miringoplastia - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30403146	Timpanotomia Exploradora - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2
30403154	Timpanotomia Para Tubo De Ventilação - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1
30403162	Paracentese Do Tímpano, Unilateral, Em Hospital - Anestesia Geral	Honorários Médicos De Internação	139		Porte 1
30404010	Doença De Meniere - Tratamento Cirúrgico - Descompressão Do Saco Endolinfático Ou ‘Shunt’	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	2
30404029	Enxerto Parcial Intratemporal Do Nervo Facial - Do Foramem Estilo- Mastóideo Ao Gânglio Geniculado	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 4	2
30404037	Enxerto Parcial Intratemporal Do Nervo Facial - Do Gânglio Geniculado Ao Meato Acústico Interno	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30404045	Enxerto Total Do Nervo Facial Intratemporal	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30404053	Exploração E Descompressão Total Do Nervo Facial (Transmastóideo, Translabiríntico, Fossa Média)	Honorários Médicos De Internação	1450		Porte 6	2
30404061	Implante Coclear (Exceto A Prótese)	Honorários Médicos De Internação	1450		Porte 6	2
30404088	Labirintectomia (Membranosa Ou Óssea) - Sem Audição	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30404096	Neurectomia Vestibular Para Fossa Média Ou Posterior	Honorários Médicos De Internação	1667		Porte 6	2
30404100	Neurectomia Vestibular Translabiríntica - Sem Audição	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	2
30404126	Ressecção Do Osso Temporal	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30404134	Tumor Do Nervo Acústico - Ressecção Via Translabiríntica Ou Fossa Média	Honorários Médicos De Internação	1450		Porte 5	2
30404150	Procedimento Cirúrgico De Implante Coclear Unilateral (Primeira Implantação Ou Substituição)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	1450
30404169	Substituição Do Imã Do Implante Coclear Unilateral	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	960
30404177	Cirurgia Para Prótese Auditiva Percutânea Ancorada No Osso Unilateral (Primeira Implantação Ou Substituição)	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	2
30404185	Neurotelemetria Transoperatória Do Implante Coclear Unilateral	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	800
30501016	Abscesso Ou Hematoma De Septo Nasal - Drenagem	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0
30501024	Abscesso Ou Hematoma De Septo Nasal - Drenagem Sob Anestesia Geral	Honorários Médicos De Internação	120		Porte 2	1
30501040	Alongamento De Columela	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30501059	Biópsia De Nariz	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	170		Porte 0
30501067	Corneto Inferior - Cauterização Linear - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30501075	Corneto Inferior - Infiltração Medicamentosa (Unilateral)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30501083	Corpos Estranhos - Retirada Em Consultório (Nariz)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30501091	Corpos Estranhos - Retirada Sob Anestesia Geral / Hospital (Nariz)	Honorários Médicos De Internação	160		Porte 1
30501113	Epistaxe - Cauterização (Qualquer Técnica)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30501121	Epistaxe - Cauterização Da Artéria Esfenopalatina Com Microscopia - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30501130	Epistaxe - Cauterização Das Artérias Etmoidais Com Microscopia - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30501148	Epistaxe - Ligadura Das Artérias Etmoidais - Acesso Transorbitário - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	1
30501156	Epistaxe - Tamponamento Antero- Posterior	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	420		Porte 0
30501164	Epistaxe - Tamponamento Anterior	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 0
30501172	Epistaxe - Tamponamento Antero- Posterior Sob Anestesia Geral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 3	1
30501180	Exérese De Tumor Com Abordagem Craniofacial Oncológica (Tempo Facial) Pirâmide Nasal	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 6	2
30501199	Exérese De Tumor Nasal Por Via Endoscopica	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 3	1
30501202	Fechamento De Fístula Liquórica Transnasal	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 4	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30501210	Fístula Liquórica - Tratamento Cirúrgico Endoscópico Intranasal	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 4	1
30501229	Fraturas Dos Ossos Nasais - Redução Cirúrgica E Gesso	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 0
30501237	Fraturas Dos Ossos Nasais - Redução Incruenta E Gesso	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30501245	Imperfuração Coanal - Correção Cirúrgica Intranasal	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 2	1
30501253	Imperfuração Coanal - Correção Cirúrgica Transpalatina	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30501261	Ozena - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30501270	Perfuração Do Septo Nasal - Correção Cirúrgica	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30501288	Polipectomia - Unilateral (Nariz)	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0
30501296	Reconstrução De Unidade Anatômica Do Nariz - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30501300	Reconstrução Total De Nariz - Por Estágio	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	1
30501318	Ressecção De Tumores Malignos Transnasais	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30501326	Rinectomia Parcial	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 3	2
30501334	Rinectomia Total	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 4	2
30501342	Rinoplastia Reparadora	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30501350	Rinosseptoplastia Funcional	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	1
30501369	Septoplastia (Qualquer Técnica Sem Vídeo)	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30501377	Sinéquia Nasal - Ressecção Unilateral - Qualquer Técnica	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 1
30501385	Tratamento Cirúrgico Da Atresia Narinária	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30501393	Tratamento Cirúrgico De Deformidade Nasal Congênita	Honorários Médicos De Internação	850		Porte 4	1
30501407	Tratamento Cirúrgico Do Rinofima	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30501415	Tratamento Cirúrgico Reparador Do Nariz Em Sela	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30501423	Tratamento De Deformidade Traumática Nasal	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 2	1
30501431	Tumor Intranasal - Exérese Por Rinotomia Lateral	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30501440	Tumor Intranasal - Exérese Por Via Transnasal	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1
30501458	Turbinectomia Ou Turbinoplastia - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	180		Porte 1
30501474	Corpos Estranhos - Retirada Sob Anestesia Geral / Hospital (Nariz) - Por Videoendoscopia	Honorários Médicos De Internação	120		Porte 1
30501482	Epistaxe - Cauterização Da Artéria Esfenopalatina Com Microscopia - Unilateral Por Videoendoscopia	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30501490	Imperfuração Coanal - Correção Cirúrgica Intranasal Por Videoendoscopia	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 2	1
30501547	Fratura De Osso Próprio De Nariz - Tratamento Conservador	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
30502012	Angiofibroma - Ressecção Transmaxilar E/Ou Transpalatina	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30502020	Antrostomia Maxilar Intranasal	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30502039	Artéria Maxilar Interna - Ligadura Transmaxilar	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 4	2
30502047	Cisto Naso-Alveolar E Globular - Exérese	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30502063	Descompressão Transetmoidal Do Canal Óptico	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 4	2
30502071	Etmoidectomia Externa	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 2	1
30502080	Etmoidectomia Intranasal	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30502098	Exérese De Tumor Com Abordagem Craniofacial Oncológica Seios... (Tempo Facial)	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 4	3
30502101	Exérese De Tumor De Seios Paranasais Por Via Endoscopica	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 2	1
30502110	Fístula Oro-Antral - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30502128	Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30502136	Maxilectomia Incluindo Exenteração De Órbita	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	3
30502144	Maxilectomia Parcial	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30502152	Maxilectomia Total	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	3
30502160	Pólipo Antro-Coanal De Killiam - Exérese	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30502179	Punção Maxilar Transmeática Ou Via Fossa Canina	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 0
30502187	Ressecção De Tumor Benigno	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30502195	Biópsia De Seios Paranasais - Qualquer Via	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180		Porte 0
30502209	Sinusectomia Maxilar - Via Endonasal	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 2	1
30502217	Sinusectomia Frontal Com Retalho Osteoplástico Ou Via Coronal	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	1
30502225	Sinusectomia Fronto-Etmoidal Por Via Externa	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	1
30502233	Sinusectomia Maxilar - Via Oral (Caldwell-Luc)	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30502241	Sinusectomia Transmaxilar (Ermiro De Lima)	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 3	1
30502250	Sinusotomia Esfenoidal	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 2	1
30502268	Sinusotomia Frontal Intranasal	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30502276	Sinusotomia Frontal Via Externa	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 2	1
30502314	Etmoidectomia Intranasal Por Videoendoscopia	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30502322	Sinusectomia Maxilar - Via Endonasal Por Videoendoscopia	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 2	1
30601010	Correção De Deformidades Da Parede Torácica	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	2
30601029	Costectomia	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30601037	Esternectomia Subtotal	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	2
30601045	Esternectomia Total	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	2
30601053	Fechamento De Pleurostomia	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30601070	Mobilização De Retalhos Musculares Ou Do Omento	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30601088	Plumbagem Extrafascial	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 0
30601096	Reconstrução Da Parede Torácica (Com Ou Sem Prótese)	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	1
30601100	Reconstrução Da Parede Torácica Com Retalhos Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 4	1
30601118	Reconstrução Da Parede Torácica Com Retalhos Musculares Ou Miocutâneos	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	1
30601126	Reconstrução Da Região Esternal Com Retalhos Musculares Bilaterais	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 4	2
30601134	Ressecção De Tumor Do Diafragma E Reconstrução (Qualquer Técnica)	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 4	2
30601142	Retirada De Corpo Estranho Da Parede Torácica	Honorários Médicos De Internação	556		Porte 2	1
30601150	Toracectomia	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 6	2
30601169	Toracoplastia (Qualquer Técnica)	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	2
30601177	Toracotomia Com Biópsia	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	1
30601185	Toracotomia Exploradora (Excluídos Os Procedimentos Intratorácicos)	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30601193	Toracotomia Para Procedimentos Ortopédicos Sobre A Coluna Vertebral	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 5	2
30601207	Tração Esquelética Do Gradil Costo-Esternal (Traumatismo)	Honorários Médicos De Internação	463		Porte 2	1
30601215	Tratamento Cirúrgico De Fraturas Do Gradil Costal	Honorários Médicos De Internação	926		Porte 4	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30601223	Biópsia Cirúrgica De Costela Ou Esterno	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0	1
30601231	Fratura Luxação De Esterno Ou Costela - Redução Incruenta	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30601240	Fratura Luxação De Esterno Ou Costela - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30601258	Osteomielite De Costela Ou Esterno - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30601266	Punção Biópsia De Costela Ou Esterno	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 0
30601290	Ressutura De Parede Torácica	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30601304	Fratura De Costela Ou Esterno - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
30601312	Osteomielite De Costela Ou Esterno - Tratamento Conservador	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150
30602017	Biópsia Incisional De Mama	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 1
30602025	Coleta De Fluxo Papilar De Mama	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	56		Porte 0
30602033	Correção Cirúrgica Da Assimetria Mamária	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 5	1
30602041	Correção De Inversão Papilar - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30602050	Drenagem De Abscesso De Mama	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 1
30602068	Drenagem E/Ou Aspiração De Seroma	Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	83		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30602076	Exérese De Lesão Da Mama Por Marcação Estereotáxica Ou Roll	Honorários Médicos De Internação	500		Porte 2	1
30602084	Exérese De Mama Supra- Numerária - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1
30602092	Exérese De Nódulo	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1
30602106	Fistulectomia De Mama	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	1
30602114	Ginecomastia - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30602130	Linfadenectomia Axilar	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30602149	Mastectomia Radical Ou Radical Modificada - Qualquer Técnica	Honorários Médicos De Internação	950		Porte 5	2
30602157	Mastectomia Simples	Honorários Médicos De Internação	550		Porte 3	1
30602165	Mastectomia Subcutânea E Inclusão Da Prótese	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30602173	Mastoplastia Em Mama Oposta Após Reconstrução Da Contralateral	Honorários Médicos De Internação	1111		Porte 5	2
30602181	Punção Ou Biópsia Percutânea De Agulha Fina - Por Nódulo (Máximo De 3 Nódulos Por Mama)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 0
30602190	Quadrantectomia E Linfadenectomia Axilar	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 4	1
30602203	Quadrantectomia - Ressecção Segmentar	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1
30602211	Reconstrução Da Placa Aréolo Mamilar - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 3	1
30602238	Reconstrução Mamária Com Retalho Muscular Ou Miocutâneo - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	1450		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30602246	Reconstrução Mamária Com Retalhos Cutâneos Regionais	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	3
30602254	Reconstrução Parcial Da Mama Pós-Quadrantectomia	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30602262	Reconstrução Da Mama Com Prótese E/Ou Expansor	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	2
30602289	Ressecção Do Linfonodo Sentinela / Torácica Lateral	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1
30602297	Ressecção Do Linfonodo Sentinela / Torácica Medial	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 3	1
30602300	Ressecção Dos Ductos Principais Da Mama - Unilateral	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	1
30602319	Retirada Da Válvula Após Colocação De Expansor Permanente	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 0
30602327	Substituição De Prótese	Honorários Médicos De Internação	280		Porte 2	1
30602335	Biópsia Percutânea Com Agulha Grossa, Em Consultório	Honorários Médicos De Internação	100
30602343	Linfadenectomia Por Incisão Extra-Axilar	Honorários Médicos De Internação	2280		Porte 5	1
30602351	Mamoplastia	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30602386	Adenomastectomia / Mastectomia Preservadora De Pele, Aréola E Papila	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	700		Porte 5	2
30602394	Adenomastectomia Com Redução De Excesso De Pele	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	700		Porte 5	2
30602408	Capsulectomia - Ressecção De Cápsula Da Prótese Unilateral	Honorários Médicos De Internação	1244		Porte 3	1
30602416	Mastectomia Preservadora De Pele	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	700		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30602424	Papilectomia De Mama – Unilateral	Honorários Médicos De Internação Clínica	69		Porte 3	1
30602440	Reposicionamento Do Complexo Aréolo-Papilar – Unilateral	Honorários Médicos De Internação Clínica	257		Porte 4	1
30602459	Retirada De Prótese De Mama – Unilateral	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	1244		Porte 6	2
30602467	Reconstrução Mamária Com Retalho Miocutâneo De Grande Dorsal	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	1244		Porte 6	2
30701015	Abdominal Ou Hipogástrico - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30701023	Antebraço - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701031	Axilar - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30701040	Couro Cabeludo - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701058	Deltopeitoral - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30701066	Digitais (Da Face Volar E Látero- Cubital Dos Dedos Médio E Anular Da Mão) - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	3
30701074	Digital Do Hallux - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30701082	Dorsal Do Pé - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701090	Escapular - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30701104	Femoral - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701112	Fossa Poplítea - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30701120	Inguino-Cural - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30701139	Intercostal - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30701147	Interdigital Da 1a Comissura Dos Dedos Do Pé - Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701155	Outros Transplantes Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30701163	Paraescapular	Honorários Médicos De Internação	1750		Porte 6	3
30701171	Retroauricular	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701180	Temporal	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30701198	Transplante Cutâneo Com Microanastomose	Honorários Médicos De Internação	1750		Porte 6	3
30701201	Transplante Cutâneo Sem Microanastomose, Ilha Neurovascular	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30701210	Transplante Miocutâneo Com Microanastomose	Honorários Médicos De Internação	1900		Porte 6	3
30702011	Grande Dorsal (Latissimus Dorsi) - Transplantes Músculo-Cutâneos Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	1900		Porte 6	3
30702020	Grande Glúteo (Gluteus Maximus)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30702038	Outros Transplantes Músculo-Cutâneos	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30702046	Reto Abdominal (Rectus Abdominis)	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30702054	Reto Interno (Gracilis) - Transplantes Músculo-Cutâneos Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30702062	Serrato Maior (Serratus) - Transplantes Músculo-Cutâneos Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30702070	Tensor Da Fascia Lata (Tensor Fascia Lata) - Transplantes Músculo-Cutâneos Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30702089	Trapézio (Trapezius)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703018	Bíceps Femoral (Biceps Femoris)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703026	Extensor Comum Dos Dedos (Extensor Digitorum Longus)	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 6	2
30703034	Extensor Próprio Do Dedo Gordo (Extensor Hallucis Longus)	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30703042	Flexor Curto Plantar (Flexor Digitorum Brevis)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703050	Grande Dorsal (Latissimus Dorsi) - Transplantes Musculares Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30703069	Grande Peitoral (Pectoralis Major)	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30703077	Músculo Pédio (Extensor Digitorum Brevis)	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30703085	Os Músculos Latissimus Dorsi, Gracilis, Rectus Femoris, Tensor Fascia Lata, Flexor Digitorum Brevis, Quando Transplantados Com Sua Inervação E Praticada A Microneurorrafia Com Finalidade De Restaurar Função E Sensibilidade, Serão Considerados Retalhos Neu	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 1
30703093	Outros Transplantes Musculares	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30703107	Primeiro Radial Externo (Extensor Carpi Radialis Longus)	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30703115	Reto Anterior (Rectus Femoris)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703123	Reto Interno (Gracilis) - Transplantes Musculares Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703131	Sartório (Sartorius)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703140	Semimembranoso (Semimembranosus)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703158	Semitendinoso (Semitendinosus)	Honorários Médicos De Internação	1600		Porte 6	3
30703166	Serrato Maior (Serratus) - Transplantes Musculares Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30703174	Supinador Longo (Brachioradialis)	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30703182	Tensor Da Fascia Lata (Tensor Fascia Lata) - Transplantes Musculares Com Microanastomoses Vasculares	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30704014	Costela	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30704022	Ilíaco	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30704030	Osteocutâneo De Ilíaco	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30704049	Osteocutâneos De Costela	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30704057	Osteomusculocutâneo De Costela	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30704065	Outros Transplantes Ósseos E Osteomusculocutâneos	Honorários Médicos De Internação	1900		Porte 6	3
30704073	Perônio Ou Fíbula	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30704081	Transplante Ósseo Vascularizado (Microanastomose)	Honorários Médicos De Internação	1900		Porte 6	1
30705010	Autotransplante De Dois Retalhos Musculares Combinados, Isolados E Associados Entre Si, Ligados Por Um Único Pedículo	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 7	3
30705029	Autotransplante De Dois Retalhos Cutâneos Combinados, Isolados E Associados Entre Si, Ligados Por Um Único Pedículo Vascular	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 7	3
30705037	Autotransplante De Dois Retalhos, Um Cutâneo Combinado A Um Muscular, Isolados E Associados Entre Si, Ligados Por Um Único Pedículo Vascular	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 7	3
30705045	Autotransplante De Dois Retalhos, Um Cutâneo Combinado A Retalho Osteomuscular, Isolados E Associados Entre Sí, Ligados Por Um Único Pedículo Vascular	Honorários Médicos De Internação	2200		Porte 7	3
30705053	Autotransplante De Epiplon	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 7	3
30705061	Autotransplante De Outros Retalhos, Isolados Entre Si, E Associados Mediante Um Único Pedículo Vascular Comuns Aos Retalhos	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 7	3
30705070	Autotransplante De Três Retalhos, Um Cutâneo Separado, Combinado A Outros Dois Retalhos Musculares Isolados E Associados, Ligados Por Um Único Pedículo Vascular	Honorários Médicos De Internação	2400		Porte 7	3
30705100	Reimplante De Segmentos Distais Do Membro Superior, Com Ressecção Segmentar	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 7	3
30706017	Reimplante Do Membro Inferior Do Nível Médio Proximal Da Perna Até A Coxa	Honorários Médicos De Internação	2500		Porte 6	3

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30706025	Reimplante Do Membro Inferior Do Pé Até O Terço Médio Da Perna	Honorários Médicos De Internação	2500		Porte 6	3
30706033	Reimplante Do Membro Superior, Do Nível Médio Do Antebraço Até O Ombro	Honorários Médicos De Internação	2500		Porte 6	3
30707013	Transplante Articular De Metatarsofalângica Para A Mão	Honorários Médicos De Internação	1800		Porte 6	3
30707021	Transplante De 2º Pododáctilo Para Mão	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30707030	Transplante De Dedos Do Pé Para A Mão	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30707048	Transplante Do 2º Pododáctilo Para O Polegar	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30707056	Transplante Do Hallux Para Polegar	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30707064	Transplante De Dois Pododáctilos Para A Mão	Honorários Médicos De Internação	2000		Porte 6	3
30709016	Instalação De Halo Craniano	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 0
30709024	Tração Cutânea	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	160		Porte 0
30709032	Tração Transesquelética (Por Membro)	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	350		Porte 1
30710014	Retirada De Fios Ou Pinos Metálicos Transósseos	Honorários Médicos De Internação	240		Porte 0
30710022	Retirada De Fios, Pinos, Parafusos Ou Hastes Metálicas Intra-Ósseas	Honorários Médicos De Internação	250		Porte 1	1
30710030	Retirada De Placas	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30710049	Retirada De Próteses De Substituição De Pequenas Articulações	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30710057	Retirada De Fixadores Externos	Honorários Médicos De Internação	150		Porte 1
30710065	Retirada De Prótese De Substituição (Grandes E Médias Articulações)	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 5	2
30711010	Imobilizações Não-Gessadas (Qualquer Segmento)	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	25		Porte 0
30711029	Imobilização De Membro Inferior	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	100		Porte 0
30711037	Imobilização De Membro Superior	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30712017	Áxilo-Palmar Ou Pendente	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30712025	Bota Com Ou Sem Salto	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30712033	Colar	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30712041	Colete	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	160		Porte 0
30712050	Cruro-Podálico	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	160		Porte 0
30712068	Dupla Abdução Ou Ducroquet	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	160		Porte 0

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30712076	Halo-Gesso	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 0	1
30712084	Inguino-Maleolar	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30712092	Luva	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	80		Porte 0
30712106	Minerva Ou Risser Para Escoliose	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	400		Porte 0
30712114	Pelvipodálico	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30712122	Spica-Gessada	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	150		Porte 0
30712130	Tipo Velpeau	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200		Porte 0
30712149	Tóraco-Braquial	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 0
30713021	Biópsia Óssea	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	556		Porte 0
30713030	Biópsias Percutânea Sinovial Ou De Tecidos Moles	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	220		Porte 0
30713048	Enxertos Em Outras Pseudartroses	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	2
30713064	Manipulação Articular Sob Anestesia Geral	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 1	1
30713072	Retirada De Enxerto Ósseo	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 1	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30713137	Punção Articular Diagnóstica Ou Terapêutica (Infiltração) - Orientada Ou Não Por Método De Imagem	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30713145	Punção Extra-Articular Diagnóstica Ou Terapêutica (Infiltração/ Agulhamento Seco) - Orientada Ou Não Por Método De Imagem	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	120		Porte 0
30713153	Artroscopia Para Diagnóstico Com Ou Sem Biópsia Sinovial	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30714010	Corpo Estranho Intra-Articular - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 2	1
30714028	Corpo Estranho Intra-Ósseo - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30714036	Corpo Estranho Intramuscular - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30715016	Artrodese Da Coluna Com Instrumentação Por Segmento	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30715024	Artrodese De Coluna Via Anterior Ou Póstero Lateral - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 5	2
30715032	Biópsia Da Coluna	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 2	2
30715040	Biópsia De Corpo Vertebral Com Agulha	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0	1
30715059	Cirurgia De Coluna Por Via Endoscópica	Honorários Médicos De Internação	1705		Porte 7	2
30715067	Cordotomia - Mielotomia	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 4	2
30715075	Costela Cervical - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 3	1
30715083	Derivação Lombar Externa	Honorários Médicos De Internação	360		Porte 3	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30715091	Descompressão Medular E/Ou Cauda Equina	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 4	2
30715105	Dorso Curvo / Escoliose / Giba Costal - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1100		Porte 3	1
30715113	Espondilolistese - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30715121	Fratura De Coluna Sem Gesso - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	180
30715130	Fratura Do Cóccix - Redução Incruenta	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 0
30715148	Fratura Do Cóccix - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30715156	Fratura E/Ou Luxação De Coluna Vertebral - Redução Incruenta	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	500		Porte 2	1
30715164	Fraturas Ou Fratura-Luxação De Coluna - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 5	2
30715172	Hemivértebra - Ressecção Via Anterior Ou Posterior - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30715180	Hérnia De Disco Tóraco-Lombar - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30715199	Laminectomia Ou Laminotomia	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30715202	Microcirurgia Para Tumores Extra-Intradurais	Honorários Médicos De Internação	2778		Porte 7	2
30715210	Osteomielite De Coluna - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30715229	Osteotomia De Coluna Vertebral - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30715237	Outras Afecções Da Coluna - Tratamento Incruento	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300		Porte 0
30715245	Pseudartrose De Coluna - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 4	2
30715253	Punção Liquórica	Honorários Médicos De Internação	50		Porte 0
30715261	Retirada De Corpo Estranho - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	900		Porte 4	2
30715270	Retirada De Material De Síntese - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	600		Porte 2	2
30715288	Substituição De Corpo Vertebral	Honorários Médicos De Internação	2778		Porte 7	2
30715296	Tração Cervical Transesquelética	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0
30715300	Tratamento Cirúrgico Da Cifose Infantil	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 6	2
30715318	Tratamento Cirúrgico Da Lesão Traumática Raquimedular	Honorários Médicos De Internação	1400		Porte 4	2
30715326	Tratamento Cirúrgico Das Malformações Craniovertebrais	Honorários Médicos De Internação	1200		Porte 5	2
30715334	Tratamento Cirúrgico Do Disrafismo Espinhal	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30715342	Tratamento Conservador Do Traumatismo Raquimedular (Por Dia)	Honorários Médicos De Internação	80		Porte 0
30715350	Tratamento Microcirúrgico Das Lesões Intramedulares (Tumor, Malformações Arteriovenosas, Siringomielia, Parasitoses)	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 6	2
30715369	Tratamento Microcirúrgico Do Canal Vertebral Estreito Por Segmento	Honorários Médicos De Internação	2315		Porte 6	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30715385	Tumor Ósseo Vertebral - Ressecção Com Substituição Com Ou Sem Instrumentação - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 4	1
30715393	Hérnia De Disco Cervical - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	2
30715407	Fratura De Coluna Com Gesso - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	300
30715423	Radiculotomia	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 5	1
30715598	Artroplastia Discal De Coluna Vertebral	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	1000
30717019	Artrodese Ao Nível Do Ombro - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30717027	Artroplastia Escápulo Umeral Com Implante - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 4	2
30717035	Artrotomia Glenoumeral - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30717043	Biópsia Cirúrgica Da Cintura Escapular	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0	1
30717051	Deformidade (Doença) Sprengel - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1300		Porte 5	2
30717060	Desarticulação Ao Nível Do Ombro - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	2
30717078	Escápula Em Ressalto - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	287		Porte 2	1
30717086	Fratura De Cintura Escapular - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
30717094	Fraturas E/Ou Luxações E/Ou Avulsões - Redução Incruenta - Em Articulação Escápulo-Umeral E Cintura Escapular	Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 1	1

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30717108	Fraturas E/Ou Luxações E/Ou Avulsões - Tratamento Cirúrgico - Em Articulação Escápulo-Umeral E Cintura Escapular	Honorários Médicos De Internação	650		Porte 2	1
30717116	Luxações Crônicas Inveteradas E Recidivantes - Tratamento Cirúrgico - Em Articulação Escápulo-Umeral E Cintura Escapular	Honorários Médicos De Internação	800		Porte 3	2
30717124	Osteomielite Ao Nível Da Cintura Escapular - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	400		Porte 2	1
30717132	Pseudartroses E/Ou Osteotomias Da Cintura Escapular - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30717140	Ressecção Parcial Ou Total De Clavícula - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 2	1
30717159	Revisão Cirúrgica De Prótese De Ombro	Honorários Médicos De Internação	1667		Porte 5	2
30717167	Transferências Musculares Ao Nível Do Ombro - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	556		Porte 2	1
30717175	Fratura De Clavícula Ou Escápula - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
30718015	Amputação Ao Nível Do Braço - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30718023	Biópsia Cirúrgica Do Úmero	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1
30718031	Fixador Externo Dinâmico Com Ou Sem Alongamento - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1111		Porte 4	2
30718040	Fratura (Incluindo Descolamento Epifisário) - Redução Incruenta	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	250		Porte 1
30718058	Fratura (Incluindo Descolamento Epifisário) - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 2	2

Código Procedimento Grupo Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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30718066	Fratura De Úmero - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
30718074	Fraturas E Pseudartroses - Fixador Externo - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1111		Porte 4	2
30718082	Osteomielite De Úmero - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 2	2
30718090	Pseudartroses, Osteotomias, Alongamentos/Encurtamentos - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1000		Porte 3	2
30718104	Osteomielite De Úmero - Tratamento Incruento	Honorários Médicos De Internação	200		Porte 0
30719011	Artrodese - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	2
30719020	Artroplastia Com Implante - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1500		Porte 4	2
30719038	Artroplastias Sem Implante - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	350		Porte 2	1
30719046	Artrotomia De Cotovelo - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1	1
30719054	Biópsia Cirúrgica De Cotovelo	Honorários Médicos De Internação	300		Porte 1
30719062	Desarticulação Ao Nível Do Cotovelo - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	700		Porte 3	2
30719070	Fratura De Cotovelo - Tratamento Conservador	Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento	200
30719089	Fraturas / Pseudartroses / Artroses / Com Fixador Externo Dinâmico - Tratamento Cirúrgico	Honorários Médicos De Internação	1019		Porte 4