INSTRUMENTO DE COMERCIALIZAÇÃO
XXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXX
XX XXXXXX XX XXXXX XX 00-00; 30-99 E 100-199 VIDAS
1. DAS PARTES:
As partes estabelecidas no “Resumo da Contratação” afirmam ter conhecimento das regras previstas neste instrumento de comercialização.
2. DOS PRODUTOS CONTRATADOS:
2.1. Os produtos contratados estão selecionados no “Resumo da Contratação”.
2.2. Importante frisar que cada produto contratado relacionado no “Resumo da Contratação” possui um anexo específico a este instrumento, no qual estão presentes todas as cláusulas e condições previamente registradas na ANS.
2.3. Para mudança de produto inferior para superior (Up Grade), o usuário deverá cumprir as carências abaixo relacionadas relativas, se houver, aos novos serviços, nova acomodação ou novos prestadores:
a) 180 dias: para internações em geral.
2.4. O usuário que mudar de produto superior para inferior (Down Grade) somente poderá fazer nova mudança após o intervalo de 12 (doze) meses.
3. DAS CARÊNCIAS E DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA:
3.1. Se durante a vigência do contrato o grupo beneficiado for diminuído para menos de 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS, será exigido o cumprimento dos prazos de carências informados na cláusula 3.5 para novos beneficiários.
3.2 Nos casos em que durante a vigência do contrato o grupo beneficiado for ampliado para igual ou superior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS, deixará de ser exigido o cumprimento dos prazos de carência informados na cláusula 3.5.
3.3 Nos contratos com 30 (trinta) ou mais BENEFICIÁRIOS em que o BENEFICIÁRIO titular tenha sido incluído sem exigência de cumprimento de prazos de carência, quando ocorrer a inclusão de novos BENEFICIÁRIOS Dependentes, cuja relação de dependência tenha se verificado durante a vigência do Contrato, o prazo para cadastramento sem a exigência de prazos de carência será de até 30 (trinta) dia contados da data do evento que originou essa relação e desde que no momento da inclusão , o contrato tenha 30 (trinta) ou mais BENEFICIÁRIOS. Após este prazo, os novos dependentes poderão ser incluídos considerando os períodos de carências e Cobertura Parcial Temporária - CPT, se aplicáveis.
3.4 Quando a contratação ocorrer na forma da cláusula 3.5, será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado.
3.5 Este contrato prevê os seguintes períodos de carência:
Eventos | Prazo de carência e CPT |
Urgência e Emergência na Segmentação Ambulatorial | 24 horas |
Consultas Eletivas | 30 dias |
Exames simples | 30 dias |
Exames complexos (exames classificados no rol de procedimentos da ANS como PAC ou com DUT) | 180 dias |
Terapias | 180 dias |
Tratamento Psicoterápico de Crise | 180 dias |
Tratamentos Cirúrgicos Ambulatoriais | 180 dias |
Internações Clínicas, Cirúrgicas, Psiquiátricas e Obstétricas | 180 dias |
Parto a termo | 300 dias |
Cobertura Parcial Temporária para Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade Relacionados com Doenças ou Lesões Preexistentes | 24 meses |
4. DOS PREÇOS:
4.1. Os valores estarão descritos no anexo próprio do(s) produto(s) adquiridos pela
parte.
5. DA TAXA DE INSCRIÇÃO:
5.1. A CONTRATANTE pagará o valor de R$ 10,00 (dez reais) per capita a título de inscrição por vida. Os usuários inativos estão isentos do pagamento da taxa de inscrição.
5.2. Este valor deverá ser reajustado, utilizando-se os mesmos parâmetros para reajuste das mensalidades constantes deste instrumento.
6. DOS REAJUSTES:
6.1. Nos termos da Lei, os reajustes das mensalidades e inscrições ocorrerão nas datas bases anuais do contrato, seguindo os parâmetros abaixo especificados.
6.1.1. Em vista da manutenção dos ex-empregados nos mesmos produtos em que se encontravam quando dos respectivos desligamentos da CONTRATANTE, independentemente do enquadramento acima previsto, fica claro que a sinistralidade da massa de ativos e de inativos serão apuradas em conjunto, sendo aplicado um percentual único de reajuste nos preços dos beneficiários inscritos pela CONTRATANTE.
6.2. Para aplicação do reajuste financeiro (por correção monetária), fica estipulado o
VCMH (Variação dos Custos Médicos Hospitalares), da Central Nacional Unimed.
6.2.1. O VCMH será apurado pela Central Nacional Unimed, ora CONTRATADA, e
homologado por Auditoria Independente.
6.2.2. O VCMH será calculado anualmente no mês de maio e será válido para os reajustes realizados em julho do mesmo ano até junho do ano subsequente.
6.2.3. Os índices anuais do VCMH serão divulgados no Portal eletrônico da CONTRATADA (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx), ficando, assim, disponíveis para consultas, assim como a forma e composição do cálculo.
6.3. Fórmulas para análise dos reajustes:
6.3.1. Será considerado o VCMH para apuração dos reajustes financeiros.
6.3.2. Será utilizada a formulação abaixo para apuração dos reajustes técnicos:
RT = (Sinistralidade / LIM) - 1
Legenda:
RT = Reajuste Técnico
Sinistralidade = Despesas geradas pela utilização dos serviços assistenciais à saúde
/ Receita recebida (não fará parte deste dispositivo a taxa de inscrição per capita)
LIM = Limite esperado de utilização em relação à receita (70%)
6.3.3. Será utilizada a seguinte formulação para apuração do índice de reajuste final:
IR = ((1 + RT) * (1 + RF)) - 1
Legenda:
IR = Índice de Reajuste RT = Reajuste Técnico RF = Reajuste Financeiro
6.3.4. No caso da sinistralidade apurada não atingir o limite técnico contratado, ou seja, mínimo de 70%, haverá a aplicação apenas do reajuste financeiro, conforme índice contratado.
6.4. O reajuste do presente Instrumento de Comercialização será feito de acordo com seu número de vidas, que será apurado no momento da celebração do Instrumento de Comercialização, e reanalisado a cada aniversário do contrato, conforme critérios descritos abaixo:
6.4.1. Do reajuste de PME
6.4.1.1. Considerando o disposto na Resolução Normativa – RN nº 309 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no(s) produto(s) contratado(s), caso na data de celebração do Instrumento de Comercialização, ou nas respectivas datas de aniversário, a massa populacional inscrita seja igual ou inferior a 29 (vinte e nove) usuários, a CONTRATANTE reconhece que fará parte de um agrupamento contratual, composto por todos os contratos coletivos com até 29 vidas beneficiários (PME), participantes da carteira de beneficiários da CONTRATADA, para cálculo da sinistralidade, sendo que deverão ser observadas as seguintes regras:
6.4.1.2. Para composição de cálculo de reajuste, deverão ser consideradas as “despesas” e “receitas” de todos os contratos constantes do agrupamento PME da CONTRATADA.
6.4.2. Dos reajustes para empresas classificadas como “Porte 2” ou “Porte 3”.
6.4.2.1. Caso na data de celebração do Instrumento de Comercialização, ou nas respectivas datas de apuração (compreendida pelo mês de aniversário do ano anterior à aplicação) , a massa populacional inscrita se enquadre entre 30 (trinta) e 99 (noventa e nove) usuários (Porte 2), ou se enquadre entre 100 (cem) e 199 (cento e noventa e nove) usuários (Porte 3), a CONTRATANTE reconhece que fará parte de um dos agrupamentos contratuais para cálculo da sinistralidade, onde deverão ser observadas as seguintes regras abaixo indicadas:
6.4.2.2. A aplicação do disposto no item 6.4.2.1., será subdividida nas 3 (três) subcategorias abaixo, conforme o nível de sinistralidade apurado individualmente no período de análise, através da divisão obtida entre despesas geradas pela utilização dos serviços assistenciais à saúde e a receita recebida:
a) A primeira subcategoria, composta pelos contratos com índice de sinistralidade menor ou igual a 70% (setenta por cento), será reajustada pelo VCMH vigente no mês de sua data base, conforme item 6.2.
b) A segunda subcategoria, composta pelos contratos com índice de sinistralidade maior que 70% (setenta por cento) e menor ou igual a 90% (noventa por cento), será reajustada pelo índice de reajuste apurado no agrupamento dos contratos com sinistro neste intervalo, conforme fórmulas constantes do item 6.3.
c) A terceira subcategoria, composta pelos contratos com índice de sinistralidade maior que 90 % (noventa por cento), será reajustada pelo índice de reajuste apurado no agrupamento dos contratos com sinistro neste intervalo conforme fórmulas constantes do item 6.3.
6.5. Serão mantidas as datas-bases de todos os contratos constantes do agrupamento PME, PORTE 2 e PORTE 3 da CONTRATADA, porém o período de apuração será único - janeiro a dezembro do ano anterior à aplicação do reajuste e percentual definido será disponibilizado para aplicação nos meses de maio a abril do ano subsequente ao período de cálculo do reajuste.
6.6. Enquanto a CONTRATANTE fizer parte do agrupamento de contratos PORTE 2 ou 3 da CONTRATADA mencionado no item 6.4.2 acima, prevalecerão apenas as regras contidas nos subitens 6.4.2.2.
6.7. Caso na data de celebração do Instrumento de Comercialização, ou nas respectivas datas de aniversário, a massa populacional inscrita seja de 200 (duzentas) ou mais usuários, a análise do reajuste será individual, conforme fórmula constante do item 6.3.
6.7.1. Periodicidade para apuração:
Reajuste Financeiro (Correção Monetária): VCMH vigente, da Central Nacional Unimed, conforme percentual homologado e disponibilizado no Portal;
Reajuste Técnico: o período de análise compreenderá os meses de janeiro a dezembro de cada ano;
Aplicação: na data base anual do contrato.
6.7.2. Os valores previstos neste tópico também poderão ser ajustados se ocorrer alterações legais que acarretem a criação de novos tributos ou contribuições, ou quaisquer acréscimos ou decréscimos nos tributos ou contribuições já existentes, aplicando-se este ajuste proporcionalmente à efetiva incidência no período contratual.
7. DO VENCIMENTO E DAS REGRAS COMPLEMENTARES PARA FATURAMENTO:
7.1. As faturas decorrentes dos produtos contratados terão data de vencimento variável de acordo com a vigência do contrato, conforme tabela a seguir:
Data de Vigência | Data de Vencimento da Fatura | |||
1 | 10 | |||
10 | 20 | |||
20 | 1 | |||
7.2. As faturas relativas à coparticipação terão vencimento no dia 25 de cada mês, independentemente da data de vigência do contrato.
7.3. Em hipótese alguma, as faturas poderão ser pagas após a data do respectivo vencimento, sendo certo que eventuais contestações e/ou acertos somente deverão ser discutidos posteriormente.
7.3.1. Havendo atraso no pagamento superior a 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses, ficará facultado à CONTRATADA a suspensão dos serviços contratados, sem prejuízo de rescisão motivada do contrato, à critério da CONTRATADA.
7.4. As faturas deverão ser pagas através de boleto bancário, exceto em caso de prévia autorização da CONTRATADA.
7.5. As faturas somente poderão ser devolvidas para a CONTRATADA no caso de prévio contato por parte da CONTRATANTE e, ainda, no caso de os valores contestados serem superiores a 50% do total da fatura.
7.6. As faturas para pagamento serão disponibilizadas no portal da CONTRATADA
(xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx) onde o usuário terá um login e senha para acesso.
8. DA VIGÊNCIA:
8.1. O prazo mínimo deste contrato será de 12 (doze) meses, com início determinado no “Resumo de Contratação”, sendo certo que poderá ser prorrogado automaticamente por prazo indeterminado, desde que não ocorra manifestação de quaisquer das partes em sentido contrário.
8.2. Durante a vigência do presente instrumento, por livre negociação entre as partes, poderá haver a contratação pela CONTRATANTE de outros produtos da CONTRATADA, devendo, no entanto, ser observadas as condições específicas constantes de cada produto, além da assinatura de termo próprio.
9. DA LIVRE ESCOLHA:
9.1. Será garantido exclusivamente aos usuários inscritos em um dos produtos com característica de Livre Escolha, o reembolso de despesas abrangidas pelo contrato, quando o mesmo utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede contratada para o plano (médicos cooperados, serviços próprios e credenciados). A forma de reembolso será descrita no Anexo a este instrumento.
9.1.1. Para cálculo do reembolso ora instituído, deverá ser multiplicado o múltiplo de reembolso, descrito no produto adquirido, tomando como base o valor de reembolso descrito na “Tabela de Referência de Reembolso”.
9.1.1.1. Para os produtos contratados, que possuem valor fixo de reembolso para consultas, não há que se falar em múltiplo de reembolso.
9.1.2. A lista de eventos cobertos pela faculdade de livre escolha, excetuados os produtos que preveem reembolso apenas para consultas, bem como o valor pecuniário ou unidade de referência do reembolso, faz parte integrante da “Tabela Referência de Reembolso” registrada no Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São Paulo – SP
– Registro 3.674.633.
9.2. O reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias úteis, contados a partir da data do recebimento da respectiva solicitação, contendo inclusive a documentação específica, conforme descrito em formulário próprio, fornecido pela CONTRATADA.
9.3. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo usuário aos procedimentos cobertos pelo plano.
10. DA RESCISÃO DESTE INSTRUMENTO E DO CANCELAMENTO DE PRODUTOS CONTRATADOS:
10.1. Na hipótese de a CONTRATANTE denunciar o contrato durante o período da vigência inicial, esta se obriga a pagar à CONTRATADA multa pecuniária equivalente a 50% (cinquenta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo, que servirá como patamar mínimo de perdas e danos, ressalvando o seu direito de exigir indenização suplementar, tal como autoriza o parágrafo único do artigo 416 do Código Civil (Lei nº 10.406), sem prejuízo do cumprimento do aviso prévio de 60 (sessenta) dias, conforme estipulado pela legislação vigente.
10.2. Estando vigente por prazo indeterminado, o presente instrumento poderá ser denunciado imotivadamente por qualquer das partes, mediante comunicação por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, sem quaisquer ônus.
10.3. Este instrumento estará rescindido automaticamente, nas seguintes hipóteses:
A - Atraso no pagamento de quaisquer valores por período superior a 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência deste instrumento;
B - Qualquer ato ilícito praticado pelos prepostos da CONTRATANTE ou por qualquer usuário, na utilização dos serviços deste instrumento, caso não exclua o responsável;
C - Utilização indevida do cartão individual de identificação UNIMED, caso não exclua o responsável;
D - Omissão ou distorção de informações em prejuízo da CONTRATADA ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários;
E - Descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste contrato;
F – Caso todos os produtos contratados sejam cancelados.
10.3.1. Caso este Instrumento de Comercialização for rescindido por um dos motivos acima citados nos primeiros 12 (doze) meses da sua vigência, será devida a multa de 50% (cinquenta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo em decorrência dos produtos contratados (tomando como base para o cálculo a média dos 3 (três) últimos faturamentos gerados antes da ocorrência que gerou justa causa para rescisão), que servirá como patamar mínimo de perdas e danos, ressalvando o seu direito de exigir indenização suplementar, tal como autoriza o parágrafo único do artigo 416 do Código Civil vigente, sem prejuízo do cumprimento do aviso prévio de 60 (sessenta dias), conforme estipulado pela legislação vigente.
10.4. A CONTRATANTE evitará a rescisão do Instrumento de Comercialização caso exclua o autor do ilícito, bem como do respectivo grupo familiar a que ele estiver vinculado.
10.5. Para cancelamento de quaisquer dos produtos contratados, deverão ser observadas as condições específicas constantes de cada um deles, além da assinatura de termo próprio.
11. DAS DISPOSIÇÕES COMERCIAIS:
11.1. As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas nas informações sobre a movimentação cadastral enviada pela CONTRATANTE, sendo que a cobrança será realizada de forma proporcional ao período de cobertura da prestação de serviço.
11.2. As utilizações indevidas especificadas nos produtos anexos serão cobradas em sistema de custo operacional acrescido de taxa administrativa de 15% (quinze por cento), que serão sempre calculados de acordo com os parâmetros previstos na "Tabela CNU", registrada em Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São Paulo – SP – Registro 3.674.634, independentemente do valor efetivamente pago para o prestador de serviço ou para as demais cooperativas do Sistema Nacional Unimed (intercâmbio).
11.2.1. Excepcionalmente para os procedimentos abaixo, já ficam estabelecidos os seguintes parâmetros para efeito de cobrança da utilização indevida, independentemente do que constam das tabelas citadas nos itens anteriores:
- Consulta: R$ 78,00 (setenta e oito reais);
- Terapias (Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutrição, Terapia Ocupacional e Fisioterapia): R$ 44,00 (quarenta e quatro reais).