Contract
Autorização de Débito Xxxxxx XXXX XXXX Direct Debit Mandate Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor Mandate reference - to be completed by the creditor | Serviços Municipalizados de Água e Saneamento de Ponta Delgada | ||
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do Credor. By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Creditor. | |||
Identificação do Devedor | |||
Debtor Identification | * Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) | ||
* Nome da rua e número / Street name and number | |||
* Código Postal / Postal Code | * Cidade / City | ||
* País /Country | |||
* Número de conta - IBAN / Account number - IBAN | |||
* BIC SWIFT / SWIFT BIC | |||
Identificação do Credor | Serviços Municipalizados de Água e Saneamento de Ponta Delgada | ||
Creditor Information | ** Nome do Credor / Creditor Name | ||
PT40109985 | |||
** Identificador do Credor/ Creditor Identifier | |||
R. Tavares Resende 165, | |||
** Nome da rua e número/ Street name and number | |||
9504-507 Ponta Delgada | |||
** Código Postal / Postal Code ** Cidade / City | |||
PORTUGAL | |||
** País /Country | |||
Tipos de Pagamento: Type of payment: Local onde está a assinar: | * Pagamento recorrente/ Recurrent payment | Ou / Or | * Pagamento pontual/ One-off payment |
Location in which you are signing: Assinar aqui por favor: Location in which you are signing: | * Localidade/Location * Data/Date * Assinatura(s) / Signature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. | ||
Informação detalhada subjacente à relação entre o Credor e o Devedor - apenas para efeitos informativos Details regarding the underlying relatiosship between the Creditor and the Debtor - for information purposes only Código de Identificação do Devedor: Debtor Identification Code Número do código, que deseje que o Banco mencione / Write any code number here which you wish to have quoted by your bank | |||
Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre o CREDOR e outra pessoa (p.e. quando está Pessoa em representação da qual o a liquidar uma fatura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome de outra pessoa. Se está a pagar diretamente por sua pagamento é efetuado: conta, não preencha este campo. Person on whose behalf payment is Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between CREDITOR and another made person (e.g. where you are paying the other person's bill) please write the other person's name here. If you are paying om your own behalf, leave blank. Código de identificação do Devedor representado / Identification code of the Debtor Reference Party | |||
Entidade em cujo nome o Credor recebe o pagamento Party on whose behalf the Creditor collects the payment | Nome do Credor representado: o Credor deve fornecer esta informação, sempre que estiver a efetuar cobranças em representação de outra entidade. Name of the creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party. Código de identificação do Credor representado / Identification code of the Creditor Reference Party | ||
Relativamente ao Contrato: In respect of the Contract: | Nº de identificação do Contrato Subjacente Identification number of the underlying contract. | Descrição do Contrato Description of Contract | |
ALTERAÇÃO / ATIVAÇÃO DE DÉBITO DIRETO:
Nº
NIPG:
O FUNCIONÁRIO:
Data: / /
REQUERENTE:
Consumidor N.º NIF:
Contacto:
Nome:
Morada: Freguesia:
E-mail:
DADOS BANCÁRIOs:
Ao Banco:
Titular da Conta Bancária:
AUTORIZAÇÃO:
Autorizo que o pagamento do consumo de água apresentado pelos SMAS de Ponta Delgada, a partir da cobrança da fatura do mês de, inclusive, seja efetuado através da conta acima mencionada, ficando a meu cargo todas as despesas
bancárias daí resultantes.
Exmo. Sr. Presidente do Conselho de Administração dos Serviços Municipalizados de Água e Saneamento de Ponta Delgada.
NIB | |||
Banco | Balcão | Nº. Conta | Controlo |
ELEMENTOS A ENTREGAR:
• Comprovativo Bancário de NIB.
● Outro:
Arruamento | Porta | Andar |
CANCELAMENTO:
Rua:
ESTE QUADRO É RESERVADO AOS NOSSOS SERVIÇOS:
Localidade:
Código Postal:
IMP.SMASPDL.006.24
Assinatura:
Data:
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxxx, 000 0000-000 Xxxxx Delgada - Geral: 296 205 660 - E-mail: xxxxx@xxxxxxx.xx - Site: www.smaspdl. pt