Condições Gerais

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão).

Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado.

Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os da pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde.

	PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES	PLANOS COLETIVOS
CARÊNCIA	É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência / emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.	Coletivo Empresarial
		Com 30 participantes ou mais	Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
		Com menos de 30 participantes	É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.
		Coletivo por Adesão
		Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)	Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento
	de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde,
	perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário
	de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após
	cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o
	beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total,
	deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é
	a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta
	complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
	relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é
	facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da
	mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo
	tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais
	carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de
	procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do
	julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO	É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira.(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE	Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO	Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

VIGÊNCIA	A vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renovação automática.

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO	Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência..

COBERTURA	Coletivo Empresarial
PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)	Coletivo Empresarial
PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)	Com 30 participantes ou mais	Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato
		coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
	Com menos	É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária
	de 30	(CPT) ou Agravo.
	participantes
	Coletivo por Adesão
	É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
	independentemente do número de participantes.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO	É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE	Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO	Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

VIGÊNCIA	A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO	Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos.

Nos planos coletivos os beneficiários titulares podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais.

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria.

No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial.

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.

Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial.

Define o tipo de assistência a qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário.

A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

Guia de Leitura Contratual

Operadora: MetLife Planos Odontológicos Ltda. CNPJ: 03.273.825/0001-78

Nº de registro da ANS: 406.481

Nº de registro Produto: 490.421/21-4 Site: xxx.xxxxxxx.xxx.xx

Telefone da central de atendimento: 3003 3422 - Capitais e grandes centros

0800 746 3422 - Demais localidades

SAC - Serviço de Apoio ao Cliente: 0800 746 3420

Atendimento ao deficiente auditivo ou de fala: 0000-000-0000

Ouvidoria: 0800 746 3420

Página do

Contrato

CONTRATAÇÃO

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.

N/A

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

19/09/2022 9

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)

Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.

N/A

CARÊNCIAS

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

VIGÊNCIA

Define o período em que vigorará o contrato.

RESCISÃO/ SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.

REAJUSTE

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.

CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998)

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita o direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.

N/A

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA INDIVIDUAL OU FAMILIAR POR COBERTURA DE CUSTOS ASSISTENCIAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS

I. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA

1.1 METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA, empresa inscrita no CNPJ/MF sob o nº 03.273.825/0001-78, com Inscrição Estadual / SP nº ISENTA, registrada no CRO-SP sob o nº 6191 e na ANS sob o nº 40648-1, classificada como Operadora na ANS na modalidade Odontologia de Grupo, com sede na Rua Flórida, 1595 – 5º andar – parte, Xxxxxxxx Xxxx, Xxx Xxxxx - XX, neste ato devidamente representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.

II. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

2.1 A CONTRATANTE é a pessoa física identificada e qualificada conforme dados constantes no aceite da contratação do plano, que é parte integrante deste instrumento contratual para todos os fins de direito.

2.2 A CONTRATANTE é identificada também neste contrato como BENEFICIÁRIO TITULAR. O BENEFICIÁRIO TITULAR irá indicar expressamente na Proposta de Contratação os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES que integrarão o contrato. BENEFICIÁRIO TITULAR e BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, no conjunto, serão denominados, simplesmente, BENEFICIÁRIOS.

III. OBJETO DO CONTRATO

3.1 O objeto deste Contrato é a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º, da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos Odontológicos editado pela ANS, vigente à época do evento.

IV. NATUREZA DO CONTRATO

4.1 O presente Contrato possui natureza bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as partes, considerando-se ainda, esta avença, um contrato aleatório, nos termos dos artigos 458 a 461, da Lei nº 10.406/02 (Código Civil), e um contrato de adesão, nos termos do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

4.2 Outrossim, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde) e legislação específica que vier a sucedê-la.

V. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

5.1 O Plano Privado de Assistência a Saúde de Nome Gold Doc Individual ora contratado está registrado na ANS sob o nº 490.421/21-4.

VI. TIPO DE CONTRATAÇAO

6.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado destina-se à contratação Individual ou Familiar.

VII. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

7.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado pertence à seguinte segmentação:

Odontológico.

VIII. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO

8.1 Fica estabelecido pelas partes que a cobertura do Plano ora contratado possui abrangência geográfica Nacional

IX. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

9.1 São BENEFICIÁRIOS deste contrato o BENEFICIÁRIOTITULAR, e as pessoas por ele indicadas seja no Aceite da Contratação ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES.

9.2 Podem ser inscritos no plano como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular:

▪ O Cônjuge;

▪ O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial;

▪ Os filhos e enteados, ambos com até 18 (dezoito) anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 (vinte e quatro) anos incompletos;

▪ Os tutelados e os menores sob guarda.

X. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

10.1 A cobertura assistencial do Plano ora contratado contempla as coberturas e procedimentos previstos no art. 12, IV, da Lei 9.656/98, compreendendo todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos de diagnóstico, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.

10.2 Também estão cobertos pelo Plano ora contratado os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

10.3 O Rol de Procedimentos Odontológicos definido pela ANS, na RN nº 338/2013 e suas atualizações pode ser consultado no site xxx.xxx.xxx.xx.

10.4 A autorização, por parte da CONTRATADA, de eventos não previstos ou excluídos neste contrato não confere aos BENEFICIÁRIOS integrantes do Plano direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas do presente contrato, caracterizando mera liberalidade da CONTRATADA.

XI. EXCLUSÕES DE COBERTURA

11.1 Estão excluídos da cobertura prevista neste Contrato os seguintes serviços:

11.1.1 Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento ou que não façam parte dos procedimentos cobertos neste plano.

11.1.2 Procedimentos realizados após a rescisão deste Contrato.

11.1.3 Procedimentos que requeiram atendimento domiciliar.

11.1.4 As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar

11.1.5 As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião- dentista na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação por imperativo clínico.

11.1.6 As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico.

11.1.7 Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares.

11.1.8 A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais.

11.1.9 Procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.

11.1.10 Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

11.1.11 Serviços em ouro ou qualquer outro tipo de metal nobre.

11.1.12 Procedimentos realizados diretamente em laboratório de prótese.

11.1.13 Transporte do paciente

11.1.14 Faltas a consultas marcadas e não canceladas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, que deverão ser indenizadas pelo BENEFICIÁRIO Titular, em importância equivalente ao menor valor estabelecido para consulta nas Tabelas adotadas entre a Operadora e o prestador.

11.1.15 Procedimento clínico ou cirúrgico experimental.

XII. VIGÊNCIA

12.1 O presente Contrato terá vigência inicial de 12 meses, vigorando pelo prazo mínimo de 01 ano, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou do aceite da contratação ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

12.2 A data prevista para início de vigência do contrato poderá ser adiada em função de esclarecimentos ou novas informações que se tornem necessárias para a complementação dos dados cadastrais

12.3 A data de vencimento das parcelas mensais será a da data de Solicitação de Contratação do Plano Odontológico.

XIII. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA

13.1 Em conformidade com o art. 13, da Lei 9.656/98, após o prazo mínimo de vigência estipulado neste Contrato, não havendo manifestação expressa do BENEFICIÁRIO TITULAR no prazo de 60 (sessenta) dias de antecedência, o contrato será renovado automaticamente por prazo indeterminado. Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação ou cumprimento de novos prazos de carência.

XIV. PERÍODOS DE CARÊNCIA

14.1 Carência é o período corrido e ininterrupto em que os BENEFICIÁRIOS TITULARES devem aguardar para utilização de determinadas coberturas previstas em contrato após a contratação do plano.

14.1.1 Serão observados os seguintes prazos de carência, a contar da data de assinatura do contrato ou do aceite de contratação ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro:

a) 24 (vinte e quatro) horas para o início da utilização dos procedimentos do plano contratado.

XV. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

15.1 Na ocorrência de casos de Urgência/Emergência, os BENEFICIÁRIOS do Plano poderão ser atendidos nos consultórios e clínicas pertencentes à Rede Credenciada da

CONTRATADA, bem como, as Clínicas de Urgência também credenciadas pela

CONTRATADA.

15.1.1 São considerados procedimentos de urgência/emergência, para fins deste Contrato, aqueles definidos como tais no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

15.2 Nas localidades onde não houver consultórios, clínicas ou Clínicas de Urgência pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA, os BENEFICIÁRIOS poderão utilizar livremente consultórios e clínicas de sua livre escolha, para atendimentos de Urgência/Emergência, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, conforme valores estabelecidos na Tabela de Reembolsos disponível neste contrato;

15.3 Durante a vigência contratual, para a solicitação do reembolso destas despesas de Urgência e Emergência, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar à CONTRATADA, por meio das ferramentas disponíveis no Aplicativo Metlife para Dispositivos Móveis no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da realização dos procedimentos, a seguinte documentação:

15.3.1 Discriminação dos serviços, em folha de receituário timbrada ou em ficha de exame clínico, com Carimbo, assinatura e o CRO do cirurgião-dentista responsável pelo serviço, constando:

15.3.1.1 Nome do paciente;

15.3.1.2 Especificação e discriminação de cada procedimento realizado;

15.3.1.3 Tipo de material utilizado;

15.3.1.4 Dente;

15.3.1.5 Face ou região do(s) procedimento(s);

15.3.1.6 Valor unitário e valor total cobrados;

15.3.1.7 Data ou período de realização do(s) procedimento(s).

15.3.2 Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.

15.3.3 Radiografias dos procedimentos cirúrgicos e endodônticos, quando a técnica exigir.

15.4 Após a apresentação desta documentação completa à CONTRATADA, o reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias, através de depósito em conta corrente do BENEFICIÁRIO TITULAR, após a apresentação de toda a documentação mencionada na cláusula 15.3, 15.3.1 subitens, 15.3.2 e 15.3.2.

15.5 Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede Credenciada.

15.6 Não haverá reembolso:

15.6.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado;

15.6.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora contratado;

15.6.3 Caso seja efetivamente constatada fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato.

15.7 Em caso de rescisão contratual, os BENEFICIÁRIOS terão o prazo de 30 (trinta) dias contados a partir do último dia de vigência contratual, para solicitar o reembolso e encaminhar a documentação completa requerida pela CONTRATADA.

XVI. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

16.1 Além do atendimento na Rede Credenciada da CONTRATADA, os BENEFICIÁRIOS poderão utilizar livremente consultórios e clínicas de sua livre escolha, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, conforme valores estabelecidos na Tabela de Reembolsos disponível neste contrato.

16.1.1 Poderão ser realizados nos consultórios e clínicas não pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

16.2 Durante a vigência contratual, para a solicitação do reembolso destas despesas, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar à CONTRATADA, por meio das ferramentas disponíveis no Aplicativo Metlife para Dispositivos Móveis no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da realização dos procedimentos, a seguinte documentação:

16.2.1 Discriminação dos serviços, em folha de receituário timbrada ou em ficha de exame clínico, com Carimbo, a assinatura e o CRO do cirurgião-dentista responsável pelo serviço, constando:

16.2.1.1 Nome do paciente

16.2.1.2 Especificação e discriminação de cada procedimento realizado

16.2.1.3 Tipo de material utilizado

16.2.1.4 Dente

16.2.1.5 Face ou região do(s) procedimento(s)

16.2.1.6 Valor unitário e valor total cobrados

16.2.1.7 Data ou período de realização do(s) procedimento(s)

16.2.2 Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.

16.2.3 Radiografias dos procedimentos cirúrgicos, endodônticos, protéticos e de implantodontia, se cobertos pelo Plano ora contratado, quando a técnica exigir.

16.3 Após a apresentação desta documentação completa à CONTRATADA, o reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias, através de depósito em conta corrente do BENEFICIÁRIO requisitante, ou de outra forma a ser indicada pelo BENEFICIÁRIO.

16.4 Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede Credenciada.

16.5 Não haverá reembolso:

16.5.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado.

16.5.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora contratado.

16.5.3 Caso seja efetivamente constatada fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato.

16.6 Em caso de rescisão contratual, os BENEFICIÁRIOS terão o prazo de 30 (trinta) dias contados a partir do último dia de vigência contratual, para solicitar o reembolso e encaminhar a documentação completa requerida pela CONTRATADA.

16.7 Os valores da Tabela de Reembolso contratada serão reajustados anualmente, ou na menor periodicidade prevista em lei, de acordo com a variação do IPCA, ou, na falta deste, de acordo com o índice que o substituir.

XVII. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

17.1 A CONTRATADA divulgará sua Rede Credenciada em seu site (xxx.xxxxxxx.xxx.xx) e através de sua Central de Atendimento Telefônico.

17.2 Para utilizar os serviços da Rede Credenciada da CONTRATADA o BENEFICIÁRIO deverá marcar a consulta com antecedência, exceto para casos de urgência/emergência.

17.2.1 Todos os atendimentos serão feitos sem a necessidade de guias ou autorizações prévias.

17.2.2 O BENEFICIÁRIO deverá apresentar, em todas as consultas, um documento de identidade com foto expedido por um órgão público ou, no caso de menor de idade, documento de identidade do responsável.

17.3 A CONTRATADA se reserva o direito de, a qualquer tempo, mediante agendamento prévio, solicitar a realização de auditoria clínica visando o esclarecimento de dúvidas técnicas e a garantia do padrão de qualidade e atendimento.

17.3.1 Fica vedada a tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame a ser realizado pela

CONTRATADA

17.3.2 O BENEFICIÁRIO concorda em aceitar eventuais restrições técnicas identificadas pela CONTRATADA, que tenham por objetivo não cobrir procedimentos comprovadamente danosos ou inócuos a determinado BENEFICIÁRIO.

17.4 Os serviços não cobertos pelo Plano ora contratado, quando realizados na Rede Credenciada da CONTRATADA, serão pagos diretamente pelo BENEFICIÁRIO ao cirurgião-dentista ou clínica responsável pelo serviço e serão cobrados. de acordo com os valores negociados entre o beneficiário e o cirurgião-dentista ou clínica responsável, não cabendo à CONTRATADA nenhuma responsabilidade Técnica ou financeira sobre o tratamento.

17.4.1 Todas as condições de pagamento serão acordadas entre o BENEFICIÁRIO e o cirurgião-dentista ou clínica responsável pela realização dos procedimentos.

17.4.2 As obrigações fiscais, inclusive a emissão de recibos/notas fiscais, serão de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista ou clínica responsável pela realização dos procedimentos.

17.5 Quaisquer dúvidas ou divergências de natureza odontológica, relacionadas com o objeto deste Contrato, serão resolvidas diretamente pelas partes: BENEFICIÁRIO e CONTRATADA.

17.5.1 Os casos de impasse serão solucionados por uma junta odontológica composta por três cirurgiões dentistas, sendo um nomeado pelo BENEFICIÁRIO, um nomeado pela CONTRATADA, e um terceiro, com atribuição de desempate, escolhido pelos outros dois profissionais nomeados.

17.5.2 Não havendo consenso sobre a escolha do terceiro profissional, com atribuição de desempate, esta designação será solicitada ao presidente da Associação dos Cirurgiões-Dentistas da região do BENEFICIÁRIO.

17.5.3 Cada parte pagará os honorários do seu profissional nomeado, exceto se o profissional nomeado pelo BENEFICIÁRIO pertencer à Rede Credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados, ficando a remuneração do terceiro profissional sob responsabilidade da CONTRATADA.

17.6 Havendo solicitação de exames por cirurgião dentista não credenciado à operadora, não haverá restrição na autorização, desde que os exames solicitados sejam cobertos pelo plano contratado.

XVIII. FORMAÇÃO DE PREÇO

18.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são pré-estabelecidos.

XIX. PAGAMENTO DA MENSALIDADE

19.1 A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por na importância definida no aceite de Contratação.

19.2 Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA, não cabendo qualquer alegação posterior.

19.3 O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento anual.

19.4 Os pagamentos deverão ser feitos, anualmente, até a data do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data de aceite de Contratação, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário.

19.5 O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.

19.6 Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.

19.7 O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores.

XX. REAJUSTE

20.1 Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da mensalidades será anual, e dar-se-á mediante a aplicação do IPCA, ou, na falta deste, de acordo com o índice que o substituir, o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos.

20.2 Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.

20.3 Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 60%, cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.

XXI. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES

21.1 Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de BENEFICIÁRIOS, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

21.2 A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

21.3. O disposto no parágrafo anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.

XXII. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES

22.1 O Plano ora contratado destina-se ao BENEFICIÁRIO, pessoa física, titular ou dependente.

XXIII. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

23.1 O BENEFICIÁRIO Titular será excluído do presente Contrato quando da ocorrência das seguintes situações:

23.1.1 Quando devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato.

23.1.2 Quando este Contrato for rescindido.

23.1.3 Quando ocorrer óbito do BENEFICIÁRIO, devendo ser enviada comprovação à CONTRATADA.

23.1.4 Quando ocorrer solicitação, por escrito, feita pelo BENEFICIÁRIO Titular inscrito no Plano de Benefícios:

23.1.4.1 A exclusão realizada dentro do período de 12 (doze) meses, contados da inscrição do BENEFICIÁRIO no Plano de Benefícios, facultará a CONTRATADA cobrar do BENEFICIÁRIO, a título de cláusula penal, o correspondente a 20% das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12 meses de vigência.

23.1.4.2 O BENEFICIÁRIO Titular excluído nos termos da alínea “23.1.4.1” poderá ser incluído novamente no Plano de Benefícios mediante anuência da CONTRATADA e observado o cumprimento de novo período de carência.

23.2 O BENEFICIÁRIO Dependente será excluído do presente Contrato quando da ocorrência das seguintes situações:

23.2.1 Quando perder o vínculo de dependência com o BENEFICIÁRIO Titular do Plano.

23.2.2 Quando devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato

23.2.3 Quando este Contrato for rescindido.

23.2.4 Quando o BENEFICIÁRIO Titular for excluído do presente Contrato.

23.2.5 Quando ocorrer óbito do BENEFICIÁRIO, devendo ser enviada comprovação à

CONTRATADA.

23.2.6 Quando ocorrer solicitação à BENEFICIÁRIO, por escrito, feita pelo

BENEFICIÁRIO Titular inscrito no Plano de Benefícios:

23.2.6.1 A exclusão realizada dentro do período de 12 (doze) meses, contados da inscrição do BENEFICIÁRIO no Plano de Benefícios, facultará a CONTRATADA cobrar da BENEFICIÁRIO, o correspondente a 20% das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12 meses de vigência.

23.2.6.2 O BENEFICIÁRIO Titular excluído nos termos da alínea “23.2.6.1” poderá ser incluído novamente no Plano de Benefícios mediante anuência da CONTRATADA e observado o cumprimento de novo período de carência.

23.3 O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.

23.4 O titular e/ou dependente do plano também perderá o direito as coberturas do Plano, pelas seguintes razões:

a) inobservância das obrigações convencionadas neste instrumento;

b) dolo, fraude ou sua tentativa, simulação ou culpa grave, para obter ou majorar o tratamento e/ou reembolso, ou ainda se titular e/ou dependente do Plano tentar(em) obter vantagem indevida com o Sinistro;

c) se o titular e/ou dependente do plano agravar intencionalmente o risco objeto do Contrato.

d) violação da legislação de combate à corrupção e à lavagem de dinheiro.

XXIV. RESCISÃO

24.1 A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.

24.2 O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o quinquagésimo dia de inadimplência.

24.3 Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga.

24.4 A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo BENEFICIÁRIO para auferir vantagens próprias é reconhecida como violação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude.

24.5 O BENEFICIÁRIO terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o BENEFICIÁRIO pagará multa de 20% das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12 meses de vigência.

24.6 Compliance com as Leis Anticorrupção, as Partes, seus sócios, diretores e funcionários, e qualquer pessoa cujos atos e omissões podem ser indiretamente responsáveis ou qualquer pessoa agindo em seu nome, representa e garante que no cumprimento de suas obrigações nos termos deste Contrato, ou de outra forma em conexão com este Acordo, não ofereceu ou fez, e concorda que não oferecerá ou realizará qualquer tipo de pagamento, ou oferecerá ou providenciará qualquer outra coisa de valor, a qualquer pessoa que viole qualquer lei anticorrupção aplicável em conexão com ou em relação a ou que viole este Contrato. As

Partes reconhecem que leis anticorrupções internacionais, incluindo o FCPA e a UK Bribery Act, inclusive a lei a brasileira n.º 12.846/2013 e seu respectivo decreto n.º 8.420/2015, proíbem qualquer oferta direta ou indireta, pagamento ou recebimento de dinheiro ou qualquer coisa de valor para ou de qualquer pessoa (incluindo, mas não limitado a qualquer oficial do governo, organização internacional, partido político, membros oficiais ou candidato a partido político) para o propósito de obtenção, retenção ou direção do negócio, garantindo qualquer vantagem indevida na condução do negócio.

XXV. DISPOSIÇÕES GERAIS

25.1 São obrigações da CONTRATADA:

25.1.1 Efetuar os pagamentos, por conta e ordem dos BENEFICIÁRIOS, aos cirurgiões- dentistas e clínicas pertencentes a sua Rede Credenciada, dos serviços cobertos pelo Plano ora contratado realizados nos BENEFICIÁRIOS deste Contrato.

25.1.2 Efetuar os reembolsos previstos neste Contrato conforme condições convencionadas.

25.1.3 Disponibilizar uma Rede Credenciada selecionada por critérios de formação profissional, localização, instalações, higiene, equipamentos e habilitação profissional e manter os BENEFICIÁRIOS informados quanto às alterações que eventualmente ocorram na relação de credenciados.

25.1.5 Esclarecer plenamente aos BENEFICIÁRIOS sobre as corretas condições de utilização do Plano ora contratado, visando a prevenção de erros de expectativa e interpretação.

25.2 São obrigações do BENEFICIÁRIO:

25.2.1 Efetuar os pagamentos à CONTRATADA em conformidade com a forma, os valores e as datas estipuladas neste Contrato.

25.2.2 Informar a CONTRATADA sobre as atualizações de todos os dados cadastrais exigidos pela legislação vigente.

25.3 Os tributos decorrentes dos serviços prestados relacionados a este Contrato, inclusive o ISS, são de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA.

25.4 A CONTRATADA prestará os serviços seguindo as leis, regulamentos, decretos e/ou decisões governamentais oficiais pertinentes ao país, inclusive, entre outras, aquelas ligadas à saúde, segurança e proteção ao meio ambiente.

25.5 Caso haja qualquer falha de informação cadastral dos BENEFICIÁRIOS, que venha a causar eventual aplicação de penalidade administrativa oriunda, exclusivamente, da inobservância das normas emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a respeito de dados cadastrais de BENEFICIÁRIOS e legitimidade para ingresso no Plano Odontológico, tais como, mas não se limitando a, fornecimento de dados incorretos, fraudulentos ou não fornecimento de dados, desde que tais prejuízos tenham sido fixados em decisão administrativa irrecorrível, o BENEFICIÁRIO se compromete a indenizar e ressarcir a CONTRATADA pela aplicação dessa penalidade pelo órgão regulador.

25.6 Eventuais dúvidas, obscuridades, contradições ou discussões a respeito do cumprimento do presente Contrato deverão ser dirimidas de comum acordo entre as partes.

25.7 Fazem parte do contrato quaisquer documentos entregues ao BENEFICIÁRIO que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde.

25.7.1 Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo BENEFICIÁRIO, o Cartão de Identificação, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).

25.9 Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o BENEFICIÁRIO deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ 6,00 sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.

25.10 O direito ao credenciamento e descredenciamento, de qualquer prestador de serviço, é de competência exclusiva da CONTRATADA, que o usará sempre com o objetivo de melhoria da qualidade do atendimento para os seus BENEFICIÁRIOS. Em caso de descredenciamento, a CONTRATADA providenciará uma alternativa para a continuidade do tratamento.

25.11 São adotadas as seguintes definições:

ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.

ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo BENEFICIÁRIO.

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odontológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral.

BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica.

CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do BENEFICIÁRIO, tipo de procedimento, efetuado com vistas à manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos BENEFICIÁRIOS pela contraprestação. CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o BENEFICIÁRIO paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO VIRTUAL: Meio digital onde se determina a identidade do BENEFICIÁRIO e código de inscrição.

CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo BENEFICIÁRIO diretamente à operadora, após a realização de procedimento.

CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do BENEFICIÁRIO.

CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de serviços de assistência odontológica aos BENEFICIÁRIOS do plano ora convencionado.

DEPENDENTE: BENEFICIÁRIO de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um BENEFICIÁRIO titular. Pessoa física com vínculo familiar com o BENEFICIÁRIO titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato.

EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano à saúde do BENEFICIÁRIO em decorrência de acidente pessoal ou doença.

EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do BENEFICIÁRIO.

FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo BENEFICIÁRIO diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora.

MENSALIDADE: é a contraprestação pecuniária paga pelo BENEFICIÁRIO à operadora.

ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.

PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.

PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não considerado de urgência e que pode ser programado.

TITULAR: é o BENEFICIÁRIO de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência / emergência aqueles previstos como tal no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

25.12 Acordam as Partes que todo o tratamento de dados pessoais que disserem respeito à relação comercial existente entre as Partes será realizado sempre respeitando as condições estabelecidas no Anexo de Proteção de Dados, o qual faz parte integrante e

indissociável deste Contrato, bem como o Aviso de Privacidade de Dados da Contratada disponível no site xxx.xxxxxxx.xxx.xx.

XXVI. DA VIOLAÇÃO DE LEIS E NORMAS DE EMBARGO OU SANÇÕES ECONÔMICAS E COMERCIAIS

26.1 O objetivo da presente cláusula, respeitando-se todo o conteúdo das Condições Gerais, é estabelecer os procedimentos de prevenção e combate ao terrorismo, lavagem de dinheiro e outros ilícitos correlatos combatidos no Brasil e no exterior, que tais procedimentos devem ser assumidos pelo Segurado e pela MetLife, bem como, os critérios que serão utilizados para caracterização da perda de direitos ou suspensão da(s) cobertura(s) contratada(s) ou do(s) pagamento(s) de quaisquer indenizações devidas pelo presente contrato de seguro, nas situações nas quais o Segurado ou seu(s) beneficiário(s) de indenizações for(em) ou estiver(em) inserido(s) em listas de embargos ou sanções econômicas ou comerciais expedidas por órgãos nacionais ou internacionais de combate a lavagem de dinheiro e financiamento ao terrorismo ou esteja(m) sujeito(s) as sanções previstas na legislação Brasileira ou internacional, desde que não violem o ordenamento jurídico pátrio e a ordem pública.

26.2 A MetLife não pagará qualquer Indenização com base no presente seguro, se o Segurado e/ou seu representante legal praticar ato doloso de terrorismo, lavagem de dinheiro e outros ilícitos correlatos combatidos no Brasil e no exterior, desde que o referido ato doloso tenha nexo causal com o evento gerador do sinistro, caracterizando assim, a perda do segurado ao direito a indenização. O fato gerador para efeito de aplicação da cláusula de embargos e sanções deverá estar caracterizado no momento do sinistro para fins de perda de direito.

26.3 Ressalta-se que as coberturas contratadas através do presente contrato de seguro ficam suspensas a partir da data de ingresso do segurado nas referidas listas de embargos e sanções, sendo reestabelecidas às 24 horas do dia subsequente a data de exclusão do Segurado das referidas listas.

26.4 Durante o processo de regulação de sinistro a MetLife verificará se o Segurado, os beneficiários das indenizações devidas ou se os locais de ocorrência dos eventos reclamados constam de listas de embargos ou sanções expedidas por órgãos nacionais ou internacionais de combate a lavagem de dinheiro e financiamento ao terrorismo. Neste sentido, no que contrariar ou não constar das informações prestadas pelo Segurado à MetLife quando da análise da proposta de seguro, na hipótese do Segurado ou os beneficiários das indenizações devidas ou dos locais de ocorrência dos eventos reclamados constarem das referidas listas ou nas situações nas quais as referidas listas forem atualizadas após a aceitação do risco, o direito à cobertura contratada não fica prejudicado, não caracterizando perda de direitos ou risco excluído, entretanto, o pagamento da indenização fica suspenso até que ocorra a superação do referido embargo ou sanção ou até que ocorra decisão da corte judicial superior brasileira referente ao procedimento que deverá ser adotado para este fim, mediante consulta a ser efetuada pela MetLife.

26.5 Adicionalmente, no caso de sanção de indisponibilidade de bens por parte Segurado ou beneficiários, nos termos da Lei n. 13.810, de 8 de março de 2019, qualquer tipo de pagamento decorrente do presente contrato de seguro ficará suspenso até que ocorra a superação da referida sanção ou até que ocorra decisão da corte judicial superior brasileira Condições Gerais

26.6 Referente ao procedimento que deverá ser adotado para este fim, mediante consulta a ser efetuada pela MetLife. Destaca-se que o referido procedimento não prejudica o direito à cobertura contratada.

XXVII. ELEIÇÃO DE FORO

27.1 Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente contrato, fica eleito o foro da comarca de domicílio do BENEFICIÁRIO.

ANEXO I – PROCEDIMENTOS COBERTOS ROL ANS

DIAGNÓSTICO

▪ Consulta odontológica inicial

▪ Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro

▪ Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial

▪ Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial

▪ Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

▪ Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial

▪ Teste de fluxo salivar

▪ Teste de PH Salivar

URGÊNCIA / EMERGÊNCIA

▪ Colagem de fragmentos dentários

▪ Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

▪ Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

▪ Imobilização dentária em dentes decíduos

▪ Imobilização dentária em dentes permanentes

▪ Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial

▪ Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial

▪ Pulpectomia

▪ Recimentação de trabalhos protéticos

▪ Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial

▪ Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)

▪ Reimplante dentário com contenção

▪ Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

▪ Tratamento de alveolite

RADIOLOGIA

▪ Radiografia periapical

▪ Radiografia interproximal - bite-wing

▪ Radiografia oclusal

▪ Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL

▪ Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

▪ Aplicação de selante – técnica invasiva

▪ Aplicação tópica de flúor

▪ Atividade educativa em saúde bucal

▪ Controle de biofilme (placa bacteriana)

▪ Profilaxia: polimento coronário

▪ Remineralização

DENTÍSTICA

▪ Aplicação de cariostático

▪ Faceta direta em resina fotopolimerizável

▪ Núcleo de preenchimento

▪ Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)

▪ Restauração atraumática em dente decíduo

▪ Restauração atraumática em dente permanente

▪ Restauração de amálgama - 1 faces

▪ Restauração de amálgama - 2 faces

▪ Restauração de amálgama - 3 faces

▪ Restauração de amálgama - 4 faces

▪ Restauração em ionômero de vidro - 1 face

▪ Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

▪ Restauração em ionômero de vidro - 3 faces

▪ Restauração em ionômero de vidro - 4 faces

▪ Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face

▪ Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces

▪ Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces

▪ Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces

▪ Restauração temporária / tratamento expectante

PERIODONTIA

▪ Ajuste oclusal por acréscimo

▪ Ajuste oclusal por desgaste seletivo

▪ Aumento de coroa clínica

▪ Cirurgia periodontal a retalho

▪ Cunha proximal

▪ Dessensibilização dentária

▪ Enxerto Gengival Livre

▪ Enxerto Pediculado

▪ Gengivectomia

▪ Gengivoplastia

▪ Imobilização dentária em dentes decíduos

▪ Imobilização dentária em dentes permanentes

▪ Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

▪ Raspagem supra-gengival

▪ Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)

▪ Sepultamento radicular

▪ Tratamento de abscesso periodontal agudo

▪ Tunelização

ENDODONTIA

▪ Capeamento pulpar direto

▪ Clareamento de dente desvitalizado

▪ Preparo para núcleo intrarradicular

▪ Pulpotomia em dente decíduo

▪ Remoção de corpo estranho intracanal

▪ Remoção de núcleo intrarradicular

▪ Retratamento endodôntico birradicular

▪ Retratamento endodôntico multirradicular

▪ Retratamento endodôntico unirradicular

▪ Tratamento de perfuração endodôntica

▪ Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

▪ Tratamento endodôntico birradicular

▪ Tratamento endodôntico em dente decíduo

▪ Tratamento endodôntico multirradicular

▪ Tratamento endodôntico unirradicular

CIRURGIA

▪ Alveoloplastia

▪ Amputação radicular com obturação retrógrada

▪ Amputação radicular sem obturação retrógrada

▪ Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada

▪ Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada

▪ Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada

▪ Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

▪ Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

▪ Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

▪ Biópsia de boca

▪ Biópsia de glândula salivar

▪ Biópsia de lábio

▪ Biópsia de língua

▪ Biópsia de mandíbula

▪ Biópsia de maxila

▪ Bridectomia

▪ Bridotomia

▪ Cirurgia para exostose maxilar

▪ Cirurgia para torus mandibular – bilateral

▪ Cirurgia para torus mandibular – unilateral

▪ Cirurgia para torus palatino

▪ Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial

▪ Exérese ou excisão de cálculo salivar

▪ Exérese ou excisão de cistos odontológicos

▪ Exérese ou excisão de mucocele

▪ Exérese ou excisão de rânula

▪ Exodontia a retalho

▪ Exodontia de raiz residual

▪ Exodontia simples de decíduo

▪ Exodontia simples de permanente

▪ Frenulectomia labial

▪ Frenulectomia lingual

▪ Frenulotomia labial

▪ Frenulotomia lingual

▪ Odonto-secção

▪ Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial

▪ Reconstrução de sulco gengivo-labial

▪ Redução cruenta de fratura alvéolo dentária

▪ Redução incruenta de fratura alvéolo dentária

▪ Remoção de dentes inclusos / impactados

▪ Remoção de dentes semi-inclusos / impactados

▪ Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

▪ Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

▪ Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal

▪ Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal

▪ Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

▪ Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco- maxilo-facial

▪ Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução

▪ Ulectomia

▪ Ulotomia

▪ Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

▪ Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco- maxilo-facial

PRÓTESE DENTAL

▪ Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)

▪ Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

▪ Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)

▪ Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

▪ Coroa de acetato em dente decíduo

▪ Coroa de acetato em dente permanente

▪ Coroa de aço em dente decíduo

▪ Coroa de aço em dente permanente

▪ Coroa de policarbonato em dente decíduo

▪ Coroa de policarbonato em dente permanente

▪ Coroa provisória com pino – Elemento Unitário

▪ Coroa provisória sem pino - Elemento Unitário

▪ Coroa total unitária em cerômero para dentes anteriores

▪ Coroa total unitária metálica

▪ Núcleo metálico fundido

▪ Pino pré fabricado

▪ Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

▪ Provisório para restauração metálica fundida

▪ Recimentação de trabalhos protéticos

▪ Reembasamento de coroa provisória

▪ Remoção de núcleo intrarradicular

▪ Remoção de trabalho protético

▪ Restauração metálica fundida

ODONTOPEDIATRIA

▪ Condicionamento em Odontologia

▪ Coroa de acetato em dente decíduo

▪ Coroa de acetato em dente permanente

▪ Coroa de aço em dente decíduo

▪ Coroa de aço em dente permanente

▪ Coroa de policarbonato em dente decíduo

▪ Coroa de policarbonato em dente permanente

ANEXO II – TABELA DE REEMBOLSO

CÓD.

DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

ROL

Ame Dental Especial

PERIODICIDADE

(meses)

CRITÉRIOS TEC-ADM

DIAGNÓSTICO

81000030

Consulta odontológica

16,00

Procedimento considerado à partir da 2ª consulta com o mesmo profissional (consulta periódica). Não reembolsado simultaneamente aos códigos 81000065, 81000049, 81000057 e

81000090.

81000065

Consulta odontológica inicial

16,00

Procedimento considerado apenas para a primeira consulta com o profissional. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 81000030, 81000049,

81000057 e 81000090.

81000073

Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria

18,00

Exame clínico para verificação da situação bucal (inicial) e conformidade de tratamentos realizados (final) por solicitação da Metlife.

81000090

Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro

13,87

Considerado apenas uma sessão.

81000111

Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco- maxilo-facial

87,40

Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.

81000138

Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco- maxilo-facial

87,40

Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.

81000154

Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-

maxilo-facial

87,40

Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para

reembolso.

81000170

Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-

facial

87,40

Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para

reembolso.

81000197

Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética

16,00

Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.

81000200

Diagnostico e tratamento de estomatite por candidose

16,00

Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.

81000219

Diagnóstico e tratamento de halitose

16,00

Necessário envio de laudo técnico.

81000235

Diagnóstico e tratamento de xerostomia

16,00

Necessário envio de laudo técnico.

81000243

Diagnóstico por meio de enceramento

16,00

Necessário envio de laudo técnico.

81000260

Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais

16,00

Necessário envio de laudo técnico.

84000244

Teste de fluxo salivar

25,00

Necessário envio de cópia do resultado do teste para reembolso.

84000252

Teste de PH salivar

25,00

Necessário envio de cópia do resultado do teste para reembolso.

URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS

81000057

Consulta odontológica de urgência 24 hs

38,00

Não reembolsado simultaneamente aos códigos das demais consultas.

Considerado para consultas emergenciais, sem horário agendado.

81000049	Consulta odontológica de urgência	S	38,00	NA	Não reembolsado simultaneamente aos códigos das demais consultas. Considerado para consultas emergenciais, sem horário agendado.
85100048	Colagem de fragmentos dentários	S	21,90	NA
82000468	Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial	S	18,00	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
82000484	Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial	S	18,00	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
82001022	Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial	S	18,00	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
82001030	Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial	S	18,00	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
85200034	Pulpectomia	S	22,50	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado somente quando realizado em caráter de urgência, pois está incluso no tratamento endodôntico.
85400467	Recimentação de trabalhos protéticos	S	18,00	NA	Considerado para quedas de trabalhos protéticos já cimentados. Incluso nos procedimentos de execução de peças protéticas.
82001197	Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)	S	42,34	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
82001235	Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco- maxilo-facial	N	24,00	NA	Considerado para uma sessão de consulta e orientação pós trauma
82001251	Reimplante dentário com contenção	S	42,34	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
85300063	Tratamento de abscesso periodontal agudo	S	18,00	NA	Considerado somente quando realizado em caráter de urgência, pois está incluso no tratamento periodontal.
82001650	Tratamento de alveolite	S	18,00	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado somente quando realizado em carater de urgência, pois está incluso nas exodontias.
85300080	Tratamento de pericoronarite	S	18,00	NA	Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico.
82001499	Sutura de ferida em região buco- maxilo-facial	S	25,00	NA	Incluso nas cirurgias. Considerado para tratamentos de urgência.
85200085	Restauração temporária / tratamento expectante	S	18,00	NA
85200174	Curativo endodôntico em situação de urgência	S	18,00	NA
RADIOLOGIA
81000294	Levantamento radiográfico (exame radiodôntico)	S	60,00	12
81000421	Radiografia periapical	S	6,50	6	Necessário discriminar a região da radiografia.
81000375	Radiografia interproximal - bite- wing	S	6,50	6
81000383	Radiografia oclusal	S	16,20	6
81000570	Técnica de localização radiográfica	S	12,25	12

81000561	Radiografia lateral corpo da mandíbula	S	30,00	24
81000340	Radiografia da ATM	N	30,00	12
81000367	Radiografia da mão e punho - carpal	N	45,00	12	Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência.
81000405	Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)	S	31,20	12
81000413	Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico	N	45,00	12
81000472	Telerradiografia	N	30,00	24
81000480	Telerradiografia com traçado cefalométrico	N	33,00	24
81000537	Traçado cefalométrico	N	7,00	24
81000001	Documentação ortodôntica simplificada: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado Cefalométrico 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos	N	60,00	24
81000002	Documentação ortodôntica básica: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (05 fotografias)	N	75,00	24
81000003	Documentação ortodôntica completa: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (03 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (08 fotografias)	N	90,00	24
81000004	Documentação ortopédica: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) 81000367 - Radiografia da mão e punho - carpal	N	129,20	24

81000005	Documentação ortodôntica especial: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) 81000278 - Fotografia 81000421 - Radiografia periapical 81000375 - Radiografia interproximal - bite wing	N	129,20	24
81000006	Documentação periodontal: 81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 81000294 - Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) 81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing 81000278 - Fotografia (05 fotografias) 81000308 - Modelos ortodônticos	N	129,20	18
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
84000058	Aplicação de selante - técnica invasiva	S	16,00	12	Não reembolsado simultaneamente às restaurações. Indicado para cáries incipientes.
84000074	Aplicação de selante de fóssulas e fissuras	S	16,00	12	Não reembolsado simultaneamente às restaurações. Indicado para dentes recém erupcionados.
84000090	Aplicação tópica de flúor	S	23,00	6	Inclui profilaxia e remineralização. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000112 e 85300012.
84000112	Aplicação tópica de verniz fluoretado	S	23,00	6	Inclui profilaxia e remineralização. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000090 e 85300012.
85100242	Adequação do meio bucal	S	26,00	12
84000139	Atividade educativa em saúde bucal	S	16,00	6	Não reembolsado simultaneamente aos códigos 87000024 e 87000016.
87000024	Atividade educativa para pais e/ou educadores	S	16,00	6	Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000139 e 87000016.
84000163	Controle de biofilme (placa bacteriana)	S	16,20	6	Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de flúor. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 87000024, 84000139 e 87000016.
84000171	Controle de cárie incipiente	S	16,20	6	Incluso na consulta e aplicação tópica de flúor e remineralização. Não reembolsado simultanemente às restaurações ou aplicação de selantes.
84000198	Profilaxia: polimento coronário	S	16,20	6	Não reembolsado simultaneamente à aplicação de flúor e remineralização. Incluso nas raspagens.
84000201	Remineralização	S	9,00	6	Incluso nas raspagens e aplicação de flúor.
ODONTOPEDIATRIA
84000031	Aplicação de cariostático	S	16,00	6	Inclui todas as sessões e dentes necessários.
81000014	Condicionamento em Odontologia	S	19,32	6	Não reembolsado simultaneamente ao código 87000032.
83000097	Mantenedor de espaço fixo	N	77,00	12
83000100	Mantenedor de espaço removível	N	77,00	12

86000616	Recolocação de mantenedor de espaço	N	18,00	12
85000787	Imobilização dentária em dentes decíduos	S	47,84	12
83000127	Pulpotomia em dente decíduo	S	30,00	NA	Não reembolsado simultaneamente a tratamento endodôntico e capeamento pulpar.
82000700	Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica	S	16,00	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 87000148.
PACIENTES ESPECIAIS
87000032	Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais	S	19,32	6	Não reembolsado simultaneamente ao código 81000014.
87000016	Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais	S	16,00	6	Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000139 e 87000024.
87000148	Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia	S	16,00	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 82000700.
DENTÍSTICA
85100064	Faceta direta em resina fotopolimerizável	S	78,90	48	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
85400211	Núcleo de preenchimento	S	32,20	24	Incluso no pino pré-fabricado. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85400262 e 85400220.
83000135	Restauração atraumática em dente decíduo	S	16,05	24	Inclui capeamento, forramento e polimento; Será considerada apenas uma restauração por dente de acordo com o número de faces envolvidas, independente das classes (classificação de Black). Códigos não reembolsados entre si, com exceção de faces e materiais divergentes técnicamente possíveis.
85100080	Restauração atraumática em dente permanente	S	16,05	24
85100099	Restauração de amálgama - 1 face	S	21,00	24
85100102	Restauração de amálgama - 2 faces	S	30,00	24
85100110	Restauração de amálgama - 3 faces	S	35,00	24
85100129	Restauração de amálgama - 4 faces	S	40,00	24
85100137	Restauração em ionômero de vidro - 1 face	S	18,98	24
85100145	Restauração em ionômero de vidro - 2 faces	S	20,00	24
85100153	Restauração em ionômero de vidro - 3 faces	S	24,00	24
85100161	Restauração em ionômero de vidro - 4 faces	S	31,00	24
85100196	Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face	S	24,84	24
85100200	Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces	S	33,12	24
85100218	Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces	S	45,08	24
85100226	Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces	S	53,36	24
85100269	Dessensibilização dentinária	S	10,00	24	Incuso nas restaurações.
85400017	Ajuste oclusal por acréscimo	S	18,00	12	Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por desgaste seletivo.
85400025	Ajuste oclusal por desgaste seletivo	S	33,12	24	Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por acréscimo.
PERIODONTIA
82000050	Amputação radicular com obturação retrógrada	S	72,00	NA	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.

82000069	Amputação radicular sem obturação retrógrada	S	72,00	NA
82000212	Aumento de coroa clínica	S	49,30	12
82000417	Cirurgia periodontal a retalho	S	66,24	12	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82000557	Cunha proximal	S	35,00	NA
85300012	Dessensibilização dentária	S	29,44	6	Não reembolsado simultaneamente às aplicações de flúor.
82000662	Enxerto gengival livre	S	165,00	60
82000689	Enxerto pediculado	S	145,00	60
82001685	Tunelização	S	58,00	NA	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000921	Gengivectomia	S	20,24	12
82000948	Gengivoplastia	S	35,77	12
85300020	Imobilização dentária em dentes permanentes	S	47,87	12
82001073	Odonto-secção	S	46,00	NA	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85300039	Raspagem sub-gengival/alisamento radicular	S	40,90	9	Raspagem subgengival para bolsas maiores de 04 mm; Inclui raspagem supra gengival, profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Considerado por hemi-arco.
85300047	Raspagem supra-gengival	S	46,00	6	Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300071 e 85300039.
85300098	Manutenção periodontal	S	46,00	6	Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300071 e 85300039.
85300055	Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)	S	18,00	6	Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de flúor. Não reembolsado simultaneamente ao código 84000198.
85300071	Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA	S	50,00	6	Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300047 e 85300039.
82001464	Sepultamento radicular	N	62,80	NA	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
ENDODONTIA
85100013	Capeamento pulpar direto	S	14,72	NA	Não reembolsado simultaneamente ao tratamento endodôntico.
85200018	Clareamento de dente desvitalizado	N	42,32	24	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.

85100056	Curativo de demora em endodontia	S	26,68	NA	Máximo de 4 sessões com comprovação radiográfica de lesão periapical extensa. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Nos casos de pequenas lesões o curativo de demora está incluso na endodontia.
83000151	Tratamento endodôntico em dente decíduo	S	37,72	24	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85200166	Tratamento endodôntico unirradicular	S	80,02	24
85200140	Tratamento endodôntico birradicular	S	97,00	24
85200158	Tratamento endodôntico multirradicular	S	141,68	24
85200115	Retratamento endodôntico unirradicular	S	100,02	24
85200093	Retratamento endodôntico birradicular	S	125,04	24
85200107	Retratamento endodôntico multirradicular	S	176,64	24
85200026	Preparo para núcleo intrarradicular	S	20,85	60	Incluso no núcleo metálico fundido e pino pré fabricado.
85200050	Remoção de corpo estranho intracanal	S	30,63	NA	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85200077	Remoção de núcleo intrarradicular	S	32,60	NA	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85200123	Tratamento de perfuração endodôntica	S	53,36	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85200069	Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico	S	16,00	60	Procedimento incluso no retratamento endodôntico, não reembolsado separadamente.
85200131	Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta	S	26,28		Máximo de 4 sessões com comprovação radiográfica de rizogênese incompleta. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Considerado para as sessões de curativo para apecificação.
85200042	Pulpotomia	S	27,60	NA	Não reembolsado simultaneamente ao tratamento endodôntico e capeamento pulpar.
CIRURGIA
82000506	Controle pós-operatório em odontologia	S	13,00	6	Não reembolsado simultaneamente às consultas. Considerado para retorno de cirurgias em até 30 dias.
82000034	Alveoloplastia	S	45,02	NA	Incluso nas exodontias. Procedimento considerado apenas quando não simultâneo a exodontia ou quando associado às exodontias múltiplas.
82000077	Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada	S	100,80	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000085	Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada	S	96,00	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000158	Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada	S	117,60	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000166	Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada	S	110,40	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000174	Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada	S	86,40	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000182	Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada	S	81,60	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
82000190	Aprofundamento/aumento de vestíbulo	S	60,00	NA
85200182	Curetagem apical	S	84,00	NA	Inclusa na apicectomia. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.

82001731	Exodontia de semi- incluso/impactado supra numerário	S	61,33	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001740	Exodontia de incluso/impactado supra numerário	S	99,00	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001758	Marsupialização de cistos odontológicos	S	95,68	NA	Necessário envio de radiografia inicial e final para reembolso.
85300101	Tracionamento de raiz residual	N	145,36	NA	Necessário envio de radiografia inicial e final para reembolso.
82000239	Biópsia de boca	S	35,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000247	Biópsia de glândula salivar	S	35,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000255	Biópsia de lábio	S	35,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000263	Biópsia de língua	S	35,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000271	Biópsia de mandíbula	S	35,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000280	Biópsia de maxila	S	35,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000298	Bridectomia	S	44,03	NA	Não reembolsado simultaneamente aos códigos 82000301 e 82001545. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82000301	Bridotomia	S	22,00	NA	Incluso nos códigos 82001545 e 82000298. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82000336	Cirurgia odontológica a retalho	S	40,48	12	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82000352	Cirurgia para exostose maxilar	S	49,00	NA	Necessário envio de radiografia oclusal inicial para reembolso.
82000360	Cirurgia para torus mandibular – bilateral	S	78,00	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 82000387. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. Necessário envio de radiografia oclusal inicial para ree,bolso.
82000387	Cirurgia para torus mandibular – unilateral	S	52,00	NA	Incluso no código 82000360. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82000395	Cirurgia para torus palatino	S	49,00	NA	Necessário envio de radiografia oclusal inicial para reembolso.
82000441	Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo-facial	S	22,50	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82000743	Exérese de lipoma na região buco- maxilo-facial	S	150,00	NA	Não reembolsado simultanemante aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole e odontoma.
82000778	Exérese ou excisão de cálculo salivar	S	43,01	NA
82000786	Exérese ou excisão de cistos odontológicos	S	95,68	NA
82000794	Exérese ou excisão de mucocele	S	77,28	NA
82000808	Exérese ou excisão de rânula	S	90,16	NA
82000816	Exodontia a retalho	S	34,96	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82000832	Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética	S	29,44	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.

82000859	Exodontia de raiz residual	S	29,44	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
83000089	Exodontia simples de decíduo	S	18,40	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82000875	Exodontia simples de permanente	S	29,44	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82000883	Frenulectomia labial	S	35,50	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 82000905. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82000891	Frenulectomia lingual	S	35,50	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 82000913. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82000905	Frenulotomia labial	S	23,00	NA	Incluso no código 82000883. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82000913	Frenulotomia lingual	S	23,00	NA	Incluso no código 82000891. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82001103	Punção aspirativa na região buco- maxilo-facial	S	23,00	NA	Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso.
82001154	Reconstrução de sulco gengivo- labial	S	60,00	NA
82001170	Redução cruenta de fratura alvéolo dentária	S	96,50	NA	Inclui contenção necessária. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Não reembolsado simultaneamente ao código 82001189.
82001189	Redução incruenta de fratura alvéolo dentária	S	48,30	NA	Inclui contenção necessária. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Não reembolsado simultaneamente ao código 82001170
82001286	Remoção de dentes inclusos / impactados	S	99,00	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001294	Remoção de dentes semi-inclusos / impactados	S	61,33	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001367	Remoção de odontoma	S	168,56	NA	Não reembolsado simultaneamente aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001391	Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial	N	107,80	NA	Não reembolsado simultaneamente aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001502	Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica	N	145,36	NA	Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso.
82001510	Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal	S	160,08	NA	Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso.
82001529	Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal	S	160,08	NA	Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso.
82001545	Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo- facial	S	44,03	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 82000301. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82001553	Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial	S	91,08	NA	Não reembolsado simultamente aos outros códigos de cirurgia de tecidos moles e periodontais.
82001588	Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial	S	168,56	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.

82001618	Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial	S	88,00	NA	Não reembolsado simultamente aos outros códigos de cirurgia de tecidos moles e periodontais.
82001596	Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco-maxilo-facial	S	95,68	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001634	Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução	S	131,22	NA	Necessário envio de radiografia inicial para reembolso.
82001707	Ulectomia	S	22,60	NA	Não reembolsado simultaneamente ao código 82001715. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82001715	Ulotomia	S	19,80	NA	Incluso no código 82001707. Reembolsado uma única vez no histórico do associado.
82001642	Tratamento conservador de luxação da Articulação-Têmporo- Mandibular - ATM	S	25,00	NA
82001430	Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial	S	18,00	NA
82001375	Remoção de tamponamento nasal	S	18,00	NA
82001308	Remoção de dreno extra-oral	S	18,00	NA	Necessário envio de relatório do cirurgião dentista com detalhes da indicação do procedimento e prognóstico para reembolso.
82001316	Remoção de dreno intra-oral	S	18,00	NA
82000026	Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia	S	13,00	6	Considerado para acompanhamento de cirurgias realizadas em até 90 dias antes. Não reembolsado simultaneamente às consultas.
PRÓTESE
85400033	Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)	N	50,60	12	Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça.
85400041	Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)	N	22,08	12
85400050	Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)	N	50,60	12
85400068	Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)	N	22,08	12
83000020	Coroa de acetato em dente decíduo	S	89,80	36	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
87000040	Coroa de acetato em dente permanente	S	89,80	36
83000046	Coroa de aço em dente decíduo	S	89,80	36
87000059	Coroa de aço em dente permanente	S	89,80	36
83000062	Coroa de policarbonato em dente decíduo	S	89,80	36
87000067	Coroa de policarbonato em dente permanente	S	89,80	36
85400076	Coroa provisória com xxxx	S	33,12	60
85400084	Coroa provisória sem pino	S	33,12	60
85400092	Coroa total acrílica prensada	S	101,20	36	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85400114	Coroa total em cerômero	S	266,80	60	Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Premium, Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso.

85400149	Coroa total metálica	S	161,00	60	Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85400220	Núcleo metálico fundido	S	92,40	60	Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
85400262	Pino pré fabricado	S	82,80	60	Inclui núcleo de preenchimento.
85400394	Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos	N	120,00	12	Não reembolsado simultaneamente às outras próteses provisórias para reposição dos mesmos elementos dentários.
85400459	Provisório para restauração metálica fundida	S	36,80	60
85400475	Reembasamento de coroa provisória	S	17,00	12
85400505	Remoção de trabalho protético	S	23,00	NA
85400556	Restauração metálica fundida	S	120,00	60
					NA = não se aplica
NC = não coberto pelo plano					NA = não se aplica

ANEXO III – MUNICÍPIOS ABRANGIDOS PELO PLANO

UF	CIDADE	UF	CIDADE	UF	CIDADE
AC	RIO BRANCO	CE	HORIZONTE	GO	NOVO GAMA
AL	ARAPIRACA	CE	ICO	GO	OUVIDOR
AL	MACEIO	CE	MARACANAU	GO	RIO VERDE
AL	PENEDO	CE	ITAPIPOCA	GO	SANTO ANTONIO DO DESCOBERTO
AL	RIO LARGO	CE	MARANGUAPE	GO	SAO XXXX XX XXXXXX XXXXX
AL	SAO XXXXXX XXX XXXXXX	CE	MORADA NOVA	GO	SENADOR XXXXXX
AM	MANAUS	CE	PARACURU	GO	QUIRINOPOLIS
AP	MACAPA	CE	PARAIPABA	GO	URUACU
AP	XXXXXXX	CE	PACAJUS	GO	SANTA HELENA DE GOIAS
BA	ALAGOINHAS	CE	QUIXADA	GO	VALPARAISO DE GOIAS
BA	BARREIRAS	CE	SOBRAL	GO	CIDADE OCIDENTAL
BA	BOM JESUS DA LAPA	CE	SAO GONCALO DO AMARANTE	GO	PLANALTINA
BA	BRUMADO	CE	CASCAVEL	MA	ACAILANDIA
BA	CAETITE	CE	IGUATU	MA	IMPERATRIZ
BA	CAMACARI	DF	XXXXXXXX	XX	XXX XXXX XX XXXXXXX
XX	CATU	ES	ARACRUZ	MA	SAO LUIS
BA	CONCEICAO DO JACUIPE	ES	BAIXO GUANDU	MA	SANTA INES
XX	XXXX XXXXXX	ES	CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM	MA	TIMON
BA	EUNAPOLIS	ES	CARIACICA	MG	BOA ESPERANCA
BA	FEIRA DE SANTANA	ES	CASTELO	MG	BOM SUCESSO
BA	ILHEUS	ES	COLATINA	MG	ABAETE
BA	ITABUNA	ES	CONCEICAO DA BARRA	MG	AGUAS VERMELHAS
BA	ITABERABA	ES	GUACUI	MG	AIMORES
BA	ITAPETINGA	ES	GUARAPARI	MG	ALEM PARAIBA
BA	JACOBINA	ES	IBATIBA	MG	ALFENAS
BA	JEQUIE	ES	ITARANA	MG	ALMENARA
BA	JUAZEIRO	ES	JAGUARE	MG	ANDRADAS
BA	LAURO DE FREITAS	ES	LINHARES	MG	XXXXXXX XXXX
BA	MUCURI	ES	PANCAS	MG	ARACUAI
BA	XXXXX XXXXXX	ES	PIUMA	MG	ARAGUARI
BA	POJUCA	ES	SANTA MARIA DE JETIBA	MG	ARAXA
BA	PORTO SEGURO	ES	SAO GABRIEL DA PALHA	MG	ARCOS
BA	SALVADOR	ES	SAO MATEUS	MG	BARAO DE COCAIS
BA	SANTO XXXXXXX XX XXXXX	ES	SERRA	MG	BARBACENA
BA	SAO GONCALO DOS CAMPOS	ES	VENDA NOVA DO IMIGRANTE	MG	BARROSO
BA	SANTO AMARO	ES	VILA VELHA	MG	BELA VISTA DE MINAS
BA	SAO SEBASTIAO DO PASSE	ES	VITORIA	MG	BELO HORIZONTE
BA	SENHOR DO BONFIM	ES	VIANA	MG	BETIM
BA	SIMOES FILHO	GO	CACHOEIRA DOURADA	MG	BOM DESPACHO
XX	XXXXXXXX XX XXXXXXX	GO	AGUAS LINDAS DE GOIAS	MG	BRASILIA DE MINAS
BA	VITORIA DA CONQUISTA	GO	ANAPOLIS	MG	BRUMADINHO
BA	CANDEIAS	GO	APARECIDA DE GOIANIA	MG	CACHOEIRA DE MINAS
BA	ENTRE RIOS	GO	CATALAO	MG	CAETE
BA	SOBRADINHO	GO	CRISTALINA	MG	CAMANDUCAIA
CE	AQUIRAZ	GO	GOIANIA	MG	CAMBUI
CE	ARACATI	GO	GOIATUBA	MG	CAMBUQUIRA
CE	CAUCAIA	GO	FORMOSA	MG	CAMPINA VERDE
CE	EUSEBIO	GO	ITUMBIARA	MG	CAMPO BELO
CE	CRATEUS	GO	JATAI	MG	CARANDAI
CE	CRATO	GO	LUZIANIA	MG	CARANGOLA
CE	FORTALEZA	GO	MINACU	MG	CARATINGA
CE	JUAZEIRO DO NORTE	GO	MINEIROS	MG	CARMO DO PARANAIBA

UF	CIDADE	UF	CIDADE	UF	CIDADE
MG	CATAGUASES	MG	LAGOA DOURADA	MG	SAO GONCALO DO SAPUCAI
MG	CATAS ALTAS	MG	LAMBARI	MG	SAO JOAO DEL REI
MG	CONCEICAO DO MATO DENTRO	MG	LAVRAS	MG	SAO JOAQUIM DE BICAS
MG	CONCEICAO DOS OUROS	MG	LEOPOLDINA	MG	SAO JOSE DA LAPA
MG	CONFINS	MG	LIMEIRA DO OESTE	MG	SAO LOURENCO
MG	CONGONHAS	MG	LUZ	MG	SAO SEBASTIAO DO PARAISO
MG	CONSELHEIRO LAFAIETE	MG	MANHUACU	MG	SAO VICENTE DE MINAS
MG	CONSELHEIRO PENA	MG	MANTENA	MG	SARZEDO
MG	CONTAGEM	MG	MARIANA	MG	SERRA DO SALITRE
MG	CORINTO	MG	MATEUS LEME	MG	SETE LAGOAS
MG	COROMANDEL	MG	MATOZINHOS	MG	TEOFILO OTONI
MG	CORONEL FABRICIANO	MG	MINAS NOVAS	MG	TIMOTEO
MG	CRISTIANO OTONI	MG	MONTE CARMELO	MG	TOCANTINS
MG	CURVELO	MG	MONTES CLAROS	MG	TRES CORACOES
MG	DELTA	MG	MURIAE	MG	TRES MARIAS
MG	DIAMANTINA	MG	NANUQUE	MG	UBA
MG	DIVINOPOLIS	MG	NOVA LIMA	MG	UBERABA
MG	XXXX XXXXXX	MG	NOVA PONTE	MG	UBERLANDIA
MG	ENTRE RIOS DE MINAS	MG	NOVA SERRANA	MG	UNAI
MG	ESMERALDAS	MG	OLIVEIRA	MG	VARGINHA
MG	EXTREMA	MG	OURO PRETO	MG	VAZANTE
MG	FORMIGA	MG	PARA DE MINAS	MG	VESPASIANO
MG	FRONTEIRA	MG	PARACATU	MG	ITAPEVA
MG	FRUTAL	MG	PARAGUACU	MG	JACUTINGA
MG	GOVERNADOR VALADARES	MG	PARAOPEBA	MG	LAGOA SANTA
MG	GUANHAES	MG	PASSOS	MG	OURO BRANCO
MG	GUAXUPE	MG	PATOS DE MINAS	MG	PRATA
MG	IBIA	MG	PATROCINIO	MG	SANTA BARBARA
MG	IBIRITE	MG	XXXXX XXXXXXXX	MG	SANTA LUZIA
MG	IGARAPE	MG	PERDIZES	MG	VICOSA
MG	IPABA	MG	PERDOES	MS	CAMPO GRANDE
MG	IPATINGA	MG	PIRAPORA	MS	CORUMBA
MG	ITABIRA	MG	PITANGUI	MS	APARECIDA DO TABOADO
MG	ITABIRITO	MG	PIUMHI	MS	COSTA RICA
MG	ITAJUBA	MG	POCOS DE CALDAS	MS	NAVIRAI
MG	ITAMARANDIBA	MG	POMPEU	MS	NOVA ANDRADINA
MG	ITANHANDU	MG	PONTE NOVA	MS	DOURADOS
MG	ITAPAGIPE	MG	POUSO ALEGRE	MS	PARANAIBA
MG	ITAU DE MINAS	MG	POUSO ALTO	MS	SONORA
MG	ITAUNA	MG	RESSAQUINHA	MS	TRES LAGOAS
MG	ITINGA	MG	RIBEIRAO DAS NEVES	MT	ALTO TAQUARI
MG	ITUIUTABA	MG	RODEIRO	MT	CACERES
MG	ITURAMA	MG	SABARA	MT	CUIABA
MG	JAIBA	MG	SACRAMENTO	MT	JUINA
MG	JANAUBA	MG	SANTA JULIANA	MT	PRIMAVERA DO LESTE
MG	JANUARIA	MG	SANTA MARIA DE ITABIRA	MT	RONDONOPOLIS
MG	JECEABA	MG	SANTA MARIA DO SUACUI	MT	SINOP
MG	JOAO MONLEVADE	MG	SANTA RITA DO SAPUCAI	MT	SORRISO
MG	XXXX XXXXXXXX	MG	SANTANA DO PARAISO	MT	TANGARA DA SERRA
MG	JUATUBA	MG	SANTO ANTONIO DO AMPARO	MT	VARZEA GRANDE
MG	JUIZ DE FORA	MG	SANTOS DUMONT	PA	BELEM
XX	XXXXX XX XXXXX	XX	XXX XXXXXXXX XX XXXXX	XX	ANANINDEUA

UF	CIDADE	UF	CIDADE	UF	CIDADE
PA	BARCARENA	PR	CAMPO MOURAO	RJ	ITALVA
PA	CASTANHAL	PR	CARAMBEI	RJ	ITAPERUNA
PA	BENEVIDES	PR	CASTRO	RJ	MACAE
PA	CANAA DOS CARAJAS	PR	CIANORTE	RJ	MAGE
PA	MARABA	PR	COLOMBO	RJ	MANGARATIBA
PA	PARAGOMINAS	PR	CONTENDA	XX	XXXXXX
PA	PARAUAPEBAS	PR	CURITIBA	XX	XXXXXX XXXXXXX
PA	SANTAREM	PR	FAZENDA RIO GRANDE	RJ	NILOPOLIS
PB	BAYEUX	PR	FOZ DO IGUACU	RJ	NITEROI
PB	CABEDELO	PR	FRANCISCO BELTRAO	RJ	NOVA FRIBURGO
PB	CAMPINA GRANDE	PR	GUARAPUAVA	RJ	NOVA IGUACU
PB	JOAO PESSOA	PR	IBIPORA	RJ	PARACAMBI
PB	XXXXX	PR	IMBAU	RJ	PATY DO ALFERES
PE	FLORESTA	PR	JACAREZINHO	RJ	PETROPOLIS
PE	GOIANA	PR	LAPA	RJ	PIRAI
PE	ABREU E LIMA	PR	LONDRINA	RJ	PORCIUNCULA
PE	ARCOVERDE	PR	MARECHAL XXXXXXX XXXXXX	RJ	PORTO REAL
PE	BELO JARDIM	PR	MARINGA	XX	XXXXXXXXX
PE	CABO DE SANTO AGOSTINHO	PR	PARANAGUA	RJ	QUISSAMA
PE	CAMARAGIBE	PR	PINHAIS	RJ	RESENDE
PE	CARPINA	PR	PIRAI DO SUL	RJ	RIO BONITO
PE	CARUARU	PR	PIRAQUARA	RJ	RIO DAS OSTRAS
PE	ESCADA	PR	PONTA GROSSA	RJ	RIO DE JANEIRO
PE	GARANHUNS	PR	QUATRO BARRAS	RJ	SANTO ANTONIO DE PADUA
PE	GLORIA DO GOITA	PR	ROLANDIA	RJ	SAO FIDELIS
PE	GRAVATA	PR	SAO JOSE DOS PINHAIS	RJ	SAO XXXXXXXXX XX XXXXXXXXXX
PE	IGARASSU	PR	SAO MATEUS DO SUL	RJ	SAO GONCALO
PE	IPOJUCA	PR	TELEMACO BORBA	RJ	SAO XXXX XX XXXXX
PE	JABOATAO DOS GUARARAPES	PR	UMUARAMA	RJ	SAO XXXX XX XXXXXX
PE	NAZARE DA MATA	PR	RIO NEGRO	RJ	SAO PEDRO DA ALDEIA
PE	OLINDA	PR	SARANDI	RJ	SAQUAREMA
PE	PETROLINA	PR	TOLEDO	RJ	TERESOPOLIS
PE	RECIFE	RJ	MESQUITA	RJ	TRES RIOS
PE	SAO LOURENCO DA MATA	RJ	ANGRA DOS REIS	XX	XXXXXXXXX
PE	XXXXX TALHADA	RJ	ARARUAMA	RJ	VOLTA REDONDA
PE	VITORIA DE SANTO ANTAO	RJ	AREAL	RJ	RIO CLARO
PE	PAULISTA	RJ	ARRAIAL DO CABO	RJ	VALENCA
PE	SALGUEIRO	RJ	BARRA DO PIRAI	RN	AREIA BRANCA
PE	SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE	RJ	BARRA MANSA	RN	PARNAMIRIM
PI	PARNAIBA	RJ	BELFORD ROXO	RN	ACU
PI	TERESINA	RJ	BOM JESUS DO ITABAPOANA	RN	ALTO DO RODRIGUES
PR	CASCAVEL	RJ	CABO FRIO	RN	CEARA MIRIM
PR	IRATI	XX	XXXXXX DOS GOYTACAZES	RN	EXTREMOZ
PR	ALMIRANTE TAMANDARE	RJ	CARAPEBUS	RN	MACAIBA
PR	APUCARANA	XX	XXXXXXX XXXXXXX	RN	MOSSORO
PR	ARAPONGAS	RJ	CONCEICAO DE MACABU	RN	NATAL
PR	ARAPOTI	XX	XXXXXXXX	RN	SAO GONCALO DO AMARANTE
PR	ARAUCARIA	RJ	DUQUE DE CAXIAS	RO	JI PARANA
PR	BALSA NOVA	RJ	GUAPIMIRIM	RO	PORTO VELHO
PR	CAMBE	RJ	IGUABA GRANDE	RO	ARIQUEMES
PR	CAMPINA GRANDE DO SUL	RJ	ITABORAI	RO	CACOAL
PR	CAMPO LARGO	RJ	ITAGUAI	RO	JARU

UF	CIDADE	UF	CIDADE	UF	CIDADE
RR	BOA VISTA	SC	ARAQUARI	SP	SAO CARLOS
RS	ALVORADA	SC	BALNEARIO BARRA DO SUL	SP	SAO FRANCISCO
RS	CACHOEIRINHA	SC	BALNEARIO CAMBORIU	SP	SAO SEBASTIAO
RS	LAJEADO	SC	BLUMENAU	SP	SAO VICENTE
RS	NOVA SANTA RITA	SC	BRUSQUE	SP	ADAMANTINA
RS	BENTO GONCALVES	SC	CAMBORIU	SP	AGUAI
RS	CAMAQUA	SC	CHAPECO	SP	AGUDOS
RS	CANOAS	SC	CRICIUMA	SP	AMERICANA
RS	CARAZINHO	SC	FLORIANOPOLIS	SP	AMERICO BRASILIENSE
RS	ALEGRETE	SC	GARUVA	SP	ANGATUBA
RS	BAGE	SC	GASPAR	SP	ARACARIGUAMA
RS	CARLOS BARBOSA	SC	ICARA	SP	ARACATUBA
RS	CACHOEIRA DO SUL	SC	IMBITUBA	SP	ARARAQUARA
RS	CAXIAS DO SUL	SC	INDAIAL	SP	ARARAS
RS	CHARQUEADAS	SC	ITAJAI	SP	ARIRANHA
RS	ERECHIM	SC	ITAPEMA	SP	ARTUR NOGUEIRA
RS	ESTEIO	SC	JARAGUA DO SUL	SP	ARUJA
RS	ESTRELA	SC	JOACABA	SP	ASSIS
RS	FARROUPILHA	SC	JOINVILLE	SP	ATIBAIA
RS	FLORES DA CUNHA	SC	LAGES	SP	AURIFLAMA
RS	FREDERICO WESTPHALEN	SC	MAFRA	SP	AVARE
RS	GRAVATAI	SC	NAVEGANTES	SP	BADY BASSITT
RS	GUAIBA	SC	PALHOCA	SP	BARBOSA
RS	HORIZONTINA	SC	RIO DO SUL	SP	BARIRI
RS	IGREJINHA	SC	RIO NEGRINHO	SP	SERTAOZINHO
RS	IJUI	SC	SANTO AMARO DA IMPERATRIZ	SP	BARRETOS
RS	MONTENEGRO	SC	SAO BENTO DO SUL	SP	BARUERI
RS	NOVA PETROPOLIS	SC	SAO FRANCISCO DO SUL	SP	BAURU
RS	NOVA PRATA	SC	SAO JOSE	SP	BEBEDOURO
RS	NOVO HAMBURGO	SC	TUBARAO	SP	BERTIOGA
RS	OSORIO	SE	ARACAJU	SP	BIRIGUI
RS	PASSO FUNDO	SE	NOSSA SENHORA DO SOCORRO	SP	BOA ESPERANCA DO SUL
RS	PELOTAS	SE	XXXXXX XXXXXXX	SP	BOITUVA
RS	PORTO ALEGRE	SE	ESTANCIA	SP	BORACEIA
RS	RIO GRANDE	SE	LAGARTO	SP	BOTUCATU
RS	SANTA CRUZ DO SUL	SP	PITANGUEIRAS	SP	BRAGANCA PAULISTA
RS	SANTA MARIA	SP	AMPARO	SP	CABREUVA
RS	SANTA ROSA	SP	CAFELANDIA	SP	CACAPAVA
RS	SANTO ANGELO	SP	CEDRAL	SP	CACHOEIRA PAULISTA
RS	SANTO ANTONIO DA PATRULHA	SP	CRUZEIRO	SP	CAIEIRAS
RS	SAO JERONIMO	SP	GUAIRA	SP	CAJAMAR
RS	SAO LEOPOLDO	SP	GUARACI	SP	CAMPINAS
RS	SAPUCAIA DO SUL	SP	ITAPEVA	SP	CAMPO LIMPO PAULISTA
RS	TORRES	SP	JARDINOPOLIS	SP	CAMPOS DO JORDAO
RS	TRAMANDAI	SP	NOVO HORIZONTE	SP	CAPIVARI
RS	URUGUAIANA	SP	PALESTINA	SP	CARAGUATATUBA
RS	VENANCIO AIRES	SP	PARAISO	SP	CARAPICUIBA
RS	VERANOPOLIS	SP	PRAIA GRANDE	SP	CATANDUVA
RS	VIAMAO	SP	RIO CLARO	SP	CERQUILHO
RS	SOLEDADE	SP	SALTINHO	SP	CHARQUEADA
RS	TAPEJARA	SP	SANTA ISABEL	SP	CONCHAL
SC	ITAPOA	SP	SANTO ANDRE	SP	CORDEIROPOLIS

UF	CIDADE	UF	CIDADE	UF	CIDADE
SP	COSMOPOLIS	SP	JAU	SP	PIRASSUNUNGA
SP	COTIA	SP	XXXX XXXXXXXXX	SP	POA
SP	CRAVINHOS	SP	JUNDIAI	SP	PONTAL
SP	CUBATAO	SP	LARANJAL PAULISTA	SP	PORTO FELIZ
SP	DESCALVADO	SP	LEME	SP	PORTO FERREIRA
SP	DIADEMA	SP	LENCOIS PAULISTA	SP	POTIRENDABA
SP	DRACENA	SP	LIMEIRA	SP	PRADOPOLIS
SP	DUMONT	SP	LINS	SP	REGISTRO
SP	EMBU DAS ARTES	SP	LORENA	SP	PRESIDENTE PRUDENTE
SP	FERNANDOPOLIS	SP	LOUVEIRA	SP	PROMISSAO
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SP	GENERAL XXXXXXX	SP	MENDONCA	SP	SALTO DE PIRAPORA
SP	GUAPIACU	SP	MIRASSOL	SP	SANTA ADELIA
SP	TABATINGA	SP	MOCOCA	SP	SANTA BARBARA DOESTE
SP	GUARAREMA	XX	XXXX XXX XXXXXX	XX	XXXXX XXXX XXX XXXXXXXXX
XX	GUARATINGUETA	SP	MOGI GUACU	SP	SANTA FE DO SUL
SP	GUARIBA	SP	MOGI MIRIM	SP	SANTA RITA DO PASSA QUATRO
SP	GUARUJA	SP	MONCOES	SP	SANTANA DE PARNAIBA
SP	GUARULHOS	SP	MONGAGUA	SP	SANTOS
SP	HORTOLANDIA	XX	XXXXX XXXX	XX	XXX XXXXXXXX XX XXXXX
XX	IBATE	SP	MONTE APRAZIVEL	SP	SAO JOSE DO RIO PARDO
SP	IBIRA	SP	MONTE MOR	SP	SAO CAETANO DO SUL
SP	IBITINGA	SP	NHANDEARA	SP	SAO JOAO DA BOA VISTA
SP	IBIUNA	SP	NOVA EUROPA	SP	SAO XXXXXXX XX XXXXX
SP	ICEM	SP	NOVA GRANADA	SP	SAO JOSE DO RIO PRETO
SP	IGARACU DO TIETE	SP	NOVA ODESSA	SP	SAO JOSE DOS CAMPOS
SP	ILHA SOLTEIRA	SP	NUPORANGA	SP	SAO MANUEL
SP	INDAIATUBA	SP	OLIMPIA	SP	SAO PAULO
SP	IRAPUA	SP	ONDA VERDE	SP	SAO ROQUE
SP	ITANHAEM	SP	ORINDIUVA	SP	SERRA NEGRA
SP	ITAPECERICA DA SERRA	SP	ORLANDIA	SP	SEVERINIA
SP	ITAPETININGA	SP	OSASCO	SP	SOCORRO
SP	ITAPEVI	SP	PARAGUACU PAULISTA	SP	SOROCABA
SP	ITAPIRA	SP	OSVALDO CRUZ	SP	SUD XXXXXXXX
SP	ITAPOLIS	SP	OURINHOS	SP	SUMARE
SP	ITAQUAQUECETUBA	SP	OUROESTE	SP	SUZANO
SP	ITARARE	SP	XXXXXXXX XXXXXXXX	XX	XXXXXX XX XXXXX
XX	XXXXXXX	XX	PAULINIA	SP	TANABI
SP	ITIRAPINA	SP	PEDERNEIRAS	SP	TAQUARITINGA
SP	ITU	SP	PEDREIRA	SP	TATUI
SP	ITUPEVA	SP	PENAPOLIS	SP	TAUBATE
SP	JABOTICABAL	SP	PERUIBE	SP	TIETE
SP	JACAREI	SP	PIEDADE	SP	TREMEMBE
SP	JAGUARIUNA	SP	PINDAMONHANGABA	SP	TUPA
SP	JALES	SP	PINDORAMA	SP	UBARANA
SP	JANDIRA	SP	PIRACAIA	SP	UBATUBA
SP	JARINU	SP	PIRACICABA	SP	UCHOA

UF	CIDADE
SP	VALINHOS
SP	VARGEM GRANDE PAULISTA
SP	VARZEA PAULISTA
SP	VINHEDO
SP	VOTORANTIM
SP	VOTUPORANGA
TO	PALMAS
TO	ARAGUAINA
TO	GURUPI
TO	PORTO NACIONAL

XXXXX XX – ANEXO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

Ao contratar este produto, você está ciente que para que a MetLife possa prestar os serviços contratados, necessita coletar, tratar e eventualmente transferir seus dados pessoais e sensíveis indicados neste documento, autorizando a MetLife a lhe enviar comunicados, informativos e material de marketing sobre produtos e serviços do grupo MetLife, bem como transferir os dados pessoais e sensíveis a outras empresas do grupo MetLife, além de entidades terceiras, inclusive fora do território nacional. O Cliente declara reconhecer que seus dados pessoais e dados sensíveis serão tratados durante toda a duração deste Contrato, além de respeitar os prazos previstos na legislação aplicável. Caso o Cliente revogue seu consentimento, a MetLife poderá não ter condições de continuar fornecendo os serviços e produtos ora contratados. Ainda, declaro que li e concordo com os termos da política de proteção de dados da MetLife disponível em xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-x-xxxxxxx/xxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx/.

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