PROPOSTA AO PLANO COLETIVO POR ADESÃO
PROPOSTA AO PLANO COLETIVO POR XXXXXX
Início da Vigência do Benefício: * | Entidade: | |||
* Condicionado ao pagamento da taxa de inscrição, juntamente com a 01ª Mensalidade. | ||||
PLANOS DE SAÚDE (Assinalar abaixo com a opção de plano escolhido) | ||||
☐ LifeDay PREMIUM SC – Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Apartamento) ☐ LifeDay PREMIUM SC – Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Enfermaria) | ||||
DADOS DO TITULAR | ||||
Nome: | ||||
Data Nascimento: | Sexo: | Estado Civil: | ||
Nome da Mãe: | ||||
Nome do Pai: | ||||
CPF: | RG: | Data da Expedição: | ||
Nº CNS (Cartão Nacional Saúde): | ||||
Endereço Residencial completo: CEP: | ||||
Logradouro: | Nº: | |||
Bairro: | Município: | UF: | ||
E-Mail: | ||||
DDD + Telefone celular: | DDD + Telefone comercial: | |||
DADOS DOS DEPENDENTES | ||||
1 | Nome: | |||
Nome da Mãe: | ||||
Nome do Pai: | ||||
CPF: | CNS: | |||
Data Nascimento: | Sexo: | Parentesco: | ||
2 | Nome: | |||
Nome da Mãe: | ||||
Nome do Pai: | ||||
CPF: | CNS: | |||
Data Nascimento: | Sexo: | Parentesco: | ||
3 | Nome: | |||
Nome da Mãe: | ||||
Nome do Pai: | ||||
CPF: | CNS: | |||
Data Nascimento: | Sexo: | Parentesco: | ||
4 | Nome: | |||
Nome da Mãe: | ||||
Nome do Pai: | ||||
CPF: | CNS: | |||
Data Nascimento: | Sexo: | Parentesco: | ||
PLANO PRETENDIDO
Conforme Lei 9656-98 e RN 279/11, declaro que recebi as tabelas de preços com os valores pactuados com a contratante e os valores por faixa etária para o exercício do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. O representante da empresa abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer as tabelas de preços com os valores por faixa etária.
PLANO PRETENDIDO: Assinale abaixo, com um” X “, o plano pretendido:
ATENÇÃO: Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria do Proponente Titular.
Assinale abaixo o Plano Pretendido | Planos Coletivo Por Adesão | Mecanismo de Regulação | Abrangência | Acomodação em Internação |
☐ | Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia | Com Coparticipação | Estadual | Apartamento |
☐ | Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia | Com Coparticipação | Estadual | Enfermaria |
Idade | Mensalidade | Taxa de inscrição | |
Titular | R$ | R$ | |
1º dependente | R$ | R$ | |
2º dependente | R$ | R$ | |
3º dependente | R$ | R$ | |
4º dependente | R$ | R$ |
Valor total das Mensalidade + Taxa de Inscrição em R$:
☐ Boleto Mensal – Todo dia: 5 ☐ 10 ☐
☐ Cartão de Crédito:
☐ Taxa de Inscrição: R$ 15,00 por Beneficiário – carteirinha virtual
☐ Taxa de Inscrição: R$ 30,00 por Beneficiário – carteirinha física
FORMA DE PAGAMENTO
RESPONSÁVEL FINANCEIRO | |
Nome: | CPF: |
Grau de parentesco: | Telefone: |
Atenção: Os valores indicados acima sofrerão alteração caso haja reajuste anual da apólice coletiva ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta proposta e a data da sua 1º (primeira) cobrança.
2
Assinatura do Proponente Titular ou do Responsável Financeiro:
Informações do Representante da Empresa
Nome: | CPF: | ||
Data: | Assinatura: | ||
COPARTICIPAÇÃO
A coparticipação é um mecanismo de regulação que consiste na participação do cliente no custo das consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. Para os planos que possuem mecanismos de regulação, o limite para cada coparticipação obedece aos valores definidos conforme tabela abaixo:
TABELA DE COPARTICIPAÇÃO | |||
Procedimentos | Coparticipação | Limite Coparticipação (teto máximo) | Observações |
Consulta Eletiva | R$ 40,00 | - | - |
Consulta Urgência | R$ 40,00 | - | - |
Exames Básicos (ecografia, RX, ex. laboratoriais) | R$ 15,00 | R$ 100,00 | - |
Exames Especiais (Tomografias, Ressonâncias, Cintilografias, Angiografias, Colonoscopia, Endoscopia Digestiva Alta) | R$ 100,00 | R$ 100,00 | - |
Procedimentos Básicos (curativos, exérese, aplicação de medicação, sutura)) | R$ 20,00 | R$ 100,00 | - |
Procedimentos Especiais (hemodinâmica, DIU, vasectomia) | R$ 150,00 | R$ 150,00 | - |
Psicoterapia | R$ 40,00 | - | Sessão |
Fonoaudiologia | R$ 35,00 | - | Consulta |
Fisioterapia | R$ 25,00 | - | Sessão |
Nutrição | R$ 35,00 | - | Consulta |
Terapia Ocupacional | R$ 35,00 | - | Consulta |
Quimioterapia | 45% | R$ 300,00 | Valor por ciclo |
Diálise ou Hemodiálise | 40% | R$ 150,00 | Valor por sessão |
Radioterapia | 45% | R$ 300,00 | Valor por ciclo |
Importante: Os valores das coparticipações não são pagos pelo beneficiário no momento da realização dos procedimentos, mas cobrados posteriormente nas faturas mensais juntamente com a mensalidade do plano de saúde.
Assinatura do Proponente Titular ou do Responsável Financeiro:
CARÊNCIAS
Os prazos de carências são os períodos nos quais nem eu e nem os meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carência para utilização do benefício, conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS.
QUADRO DE CARÊNCIAS | |
Procedimentos | Carências |
Consulta Eletiva | 30 dias |
Consulta Urgência | 24 horas |
Exames Básicos | 30 dias |
Exames Especiais | 60 dias |
Procedimentos Básicos | 180 dias |
Procedimentos Especiais | 180 dias |
Psicoterapia | 30 dias |
Fonoaudiologia | 30 dias |
Fisioterapia | 30 dias |
Nutrição | 30 dias |
Terapia Ocupacional | 30 dias |
Quimioterapia | 180 dias |
Diálise ou Hemodiálise | 180 dias |
Radioterapia | 180 dias |
Parto | 300 dias |
Internação Clínica, inclusos todos os procedimentos do Rol da ANS, durante o período de internação). | 180 dias |
Internação Cirúrgica, inclusos todos os procedimentos do Rol da ANS, durante o período de internação). | 180 dias |
DOENÇA OU LESÃO PRÉ EXISTENTES
Doença ou lesão pré-existente é aquela da qual eu ou o meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na Declaração de Saúde que acompanha essa Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicado pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início da vigência do benefício, a suspensão da cobertura para procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
FICHA DE INSCRIÇÃO – PLANO COLETIVO POR XXXXXX
Eu, declaro que reconheço e estou de acordo com os seguintes termos:
1. Este documento é uma ficha de adesão a um contrato Coletivo de plano de assistência à saúde celebrado entre a INOVA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA-ME, denominada Administradora de Benefícios e LifeDay Saúde, como “Operadora”; destinado também aos beneficiários que mantenham vínculo de dependente comigo, conforme indicado na Proposta de Adesão.
2. O presente contrato é do tipo COLETIVO POR ADESÃO, conforme definição dada pela Resolução Normativa RN 195, de 14 de julho de 2009.
2.1. Consideram-se dependentes do beneficiário titular, para fins e efeitos deste Contrato, em conformidade com o contrato de assistência à saúde firmado entre a Operadora e a INOVA Administradora de Xxxxxxxxxx, e o disposto no Termo firmado entre as partes: filho(s) solteiros e enteados até 24 (vinte e quatro anos), cônjuges, companheiro(a).
2.2. A INOVA Administradora de Benefícios providenciará a inclusão, no Plano de saúde da Operadora, dos Beneficiários titulares e dependentes, por meio da Ficha de Inscrição ou Formulário de cadastro próprio da Administradora a ser solicitada e preenchida pelo titular, fornecida sempre que necessário, contendo os dados pessoais dos beneficiários titulares e seus dependentes, cujo preenchimento é obrigatório.
2.3. As Fichas de Inscrição deverão ser preenchidas e assinadas pelos beneficiários titulares e entregues para a INOVA Administradora de Benefícios juntamente com as documentações requeridas.
3. A movimentação cadastral, de inclusão e exclusão de beneficiários deverá ser realizada pelo TITULAR junto ao CNPJ que tiver vinculo até o dia 15 (quinze) de cada mês, sendo que as exclusões serão processadas no último dia do mês e as inclusões no 1º (primeiro) dia do próximo mês de acordo com o cronograma desenvolvido pela ADMINISTRADORA, mediante o envio da movimentação cadastral do mês.
4. Serão excluídos do presente Contrato, os beneficiários que apresentar as seguintes situações:
a) perder o vínculo jurídico (associativo ou sindical);
b) nos casos de morte;
c) nos casos de perda da condição de dependente;
d) nos casos de fraude DEVIDAMENTE comprovada, com o intuito de omitir doença e lesão preexistente;
e) nos casos de inadimplência do beneficiário no pagamento da MENSALIDADE do plano por mais de 60 dias;
f) nos casos de rescisão do presente Contrato;
g) nos casos de solicitação espontânea de exclusão do beneficiário.
h) nos casos de exclusão do beneficiário TITULAR, quando todo grupo de dependentes a ele vinculados perdem imediatamente o benefício.
5. Neste ato, outorgo à INOVA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA-ME amplos poderes para representar a mim e aos meus dependentes perante a Operadora e outros órgãos, em especial ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações de todas as cláusulas e condições gerais, bem como reajustes de preço do presente benefício.
6. O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Benefícios – Inova e a Operadora, vigorá pelo prazo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo determinado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, sendo aplicado os reajustes correspondentes conforme cláusula contratual.
7. A INOVA emitirá documento de cobrança contra o TITULAR ou RESPONSÁVEL FINANCEIRO, podendo utilizar-se de boleto, e-mail, SMS ou o melhor meio que lhe convenha, para o qual comprometo-me pelo pagamento, desde que receba a ordem de pagamento em data anterior ao de vencimento.
7.1. Caso a forma de pagamento escolhida seja "cartão de crédito", haverá a cobrança de taxa de administração no percentual correspondente a 4%, incidentes exclusivamente sobre os valores gerados de coparticipações, haja vista os encargos decorrentes desta modalidade de pagamento.
8. Em caso de atraso no pagamento, reconheço que incidirá uma multa moratória de 2% (dois por cento) do débito em aberto, acrescido o principal e mais correção apurada pelo Índice Geral de Preço ao Mercado - IGPM, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.
9. No período de inadimplência, reconheço que poderá acarretar a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será restabelecida a partir do quinto dia útil da quitação do (s) valor (es) pendente (s), acrescido (s) dos encargos supracidos.
10. Após 60 dias de inadimplência, sem prejuízo das cobranças devidas, o titular e o seu grupo de dependentes, terão seu benefício cancelado.
11. Ressalta-se que o referido cancelamento de um beneficiário dependente ou a totalidade de beneficiários de meu plano, não me exime do pagamento dos débitos dos valores não quitados, sejam de mensalidades, coparticipações ou quaisquer taxas, inclusive quanto ao registro no cadastro de proteção ao crédito – SPC e SERASA caso não haja o pagamento
12. O valor mensal do beneficiário poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: a) anual, no aniversário do contrato (pode incidir reajuste inflacionário e por aplicação do índice de sinistralidade); b) por mudança de faixa etária; c) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor.
13. Os reajustes financeiros e técnicos aplicados serão comunicados à ANS, anualmente, na data do aniversário do contrato conforme dispuser a Resolução Normativa editada pela ANS vigente à época.
14. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios (INOVA) e/ou Operadora, quando qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.
15. A coparticipação é um mecanismo de regulação que consiste na participação do cliente no custo das consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. Para os planos que possuem mecanismos de regulação. Importante: Os valores das coparticipações não são pagos pelo beneficiário no momento da realização dos procedimentos, mas cobrados posteriormente na fatura mensal juntamente com a mensalidade do plano de saúde.
16. Qualquer solicitação de autorização de procedimentos médicos deverá ser encaminhada diretamente a Operadora, eis que a Administradora de Benefícios (INOVA) não possui competência para apreciar o pedido médico e tão pouco gerar a referida senha de autorização.17.
17. O custo da taxa de Inscrição será cobrado juntamente com o pagamento da primeira mensalidade.
Atenção: Caso não ocorra o pagamento, a venda será cancelada dentro do mês da vigência do benefício.
Assinatura do Proponente Titular ou do Responsável Financeiro:
REAJUSTES
Independentemente da data de adesão do beneficiário à apólice coletiva de seguro-saúde, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:
I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade);
II) reajuste por mudança de faixa etária;
III) reajuste em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS.
Independentemente das situações previstas, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, exceto o reajuste por mudança de faixa etária.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 01 desta proposta ao Benefício.
Local e Data: , / /
Assinatura do Proponente Titular ou do Responsável Financeiro:
BENEFÍCIOS ESPECIAIS
A LifeDay oferece diferenciais exclusivos aos beneficiários:
Saúde 24 Horas
Os beneficiários têm acesso gratuito ao Saúde 24 Horas, um call center especialista, formado por enfermeiras capacitadas para responder dúvidas e prestar esclarecimentos sobre saúde. Ligue para: 0800.888.8282
• Atendimento realizado por enfermeiros, com suporte de médicos;
• Ligações gratuitas e ilimitadas por um número 0800 disponível 24 horas x 7 dias da semana;
• Acesso por chat-online ou vídeo chamada, através do aplicativo “Saúde 24h”;
• Direcionamento para serviços dentro da rede credenciada.
Programa de Prevenção e Promoção de Saúde
Ao ser inserido no plano de saúde, cada beneficiário recebe um convite para responder uma pesquisa epidemiológica. Com esse mapeamento a operadora pode auxiliar na identificação de fatores de risco e/ou doenças crônicas. Com foco na qualidade de vida e com ferramentas que geram informações relevantes, a LifeDay orienta o beneficiário sobre o melhor para sua saúde.
Acesso Gratuito a Medicamentos
A LifeDay Saúde proporciona aos seus beneficiários o acesso * gratuito aos medicamentos (exceto para os planos LifeDay Class – cobertura somente para internação), prescritos em consultas médicas, para os casos de doenças agudas (CIDs agudos).
Este benefício funciona da seguinte forma:
• Tem uma carência de 90 dias para início de uso;
• O paciente, após a consulta e de posse do receituário, poderá acessar o programa através da rede de farmácias credenciadas;
• A rede de farmácias poderá ser consultada nos canais de atendimento da operadora;
• Consideram-se cobertos os gastos de até R$250,00 (valor de cupom fiscal) por evento, limitado a 4 eventos ao ano com intervalo mínimo entre as utilizações de 90 dias a partir da primeira compra do medicamento.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO
DOCUMENTAÇÃO DO TITULAR
☐ Ficha de Inscrição devidamente preenchida e assinada
☐ Cópia do RG, CPF
☐ Comprovante do vínculo do beneficiário titular com a Contratante
☐ Comprovante de endereço
DOCUMENTAÇÃO DOS DEPENDENTES
Filho(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro anos)
☐ Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento.
☐ Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
Enteado(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro anos) (Titular casado):
☐ Cópia da Certidão de Casamento;
☐ Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento;
☐ Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos;
Enteado(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro anos) (Titular com companheiro(a))
☐ Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, constando dependência econômica do(a) enteado(a)
☐ Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a)
☐ Cópia do CPF, para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos
Cônjuges:
☐ Cópia da Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável
☐ Cópia do CPF, RG e Cartão Nacional de Saúde
Companheiro (a):
☐ Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas ;
☐ Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a);
* Declaração de Saúde preenchida sem rasuras, para todos os beneficiários
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos e me responsabilizo civil e criminalmente por ele.
Assinatura do Proponente Titular ou do Responsável Financeiro:
Anexo II
Do preenchimento da Declaração de Saúde
Eu, declaro para os devidos fins, que reconheço que: “mesmo que eu não tenha sinalizado na declaração de saúde que possuo uma pré-existência, uma vez constatada pela Operadora que a cobertura a qual estou requerendo para utilização se trata de uma pré- existência, será computada a Cobertura Parcial Temporária – CPT de 24 meses para tal, iniciando a contagem a partir do 1º (primeiro) dia de minha vigência ao plano de saúde”.
Esclarecemos que tal medida se dá, de forma a garantir o cumprimento da legislação, com a manutenção dos planos de forma sustentável, sendo a auditoria realizada por médicos da Operadora de plano de saúde.
Beneficiário:
, / / Local Data
Nome: CPF:
Assinatura:
Intermediário entre a operadora e o beneficiário:
, / / Local Data
Nome: CPF:
1
Assinatura:
ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu represen- tante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imedia- tamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário
, / / , / /
Local
Data
Local
Data
Nome: Assinatura:
Nome: CPF:
Assinatura:
DECLARAÇÃO DE SAÚDE | ||||
Nome: Data de Nascimento: / / | ||||
Há a possibilidade de realizar o preenchimento desta Declaração de Saúde de forma individual ou pode ser acompanhado por médico da LifeDay Saúde. Se preferir pode ser acompanhado por médico de sua confiança. Neste caso, o pagamento do profissional será de sua responsabilidade. | ||||
Todas as perguntas deverão respondidas com SIM ou NÃO. | Titular | 1º Dep. | 2º Dep. | 3º Dep. |
01. Tem ou teve asma ou bronquite? | ||||
02. Tem ou teve miopia, hipermetropia ou astigmatismo? | ||||
03. Tem ou teve estrabismo, catarata, ceratocone, glaucoma, lesões da retina ou da córnea? | ||||
04. Tem ou teve sinusite, desvio de septo, hipertrofia das amígdalas, ou das adenóides, ou doença do ronco? Tem indicação cirúrgica? | ||||
05. Tem ou teve epilepsia, convulsão ou enxaqueca? | ||||
06. Tem ou teve doença neurológica, do labirinto, derrame, Alzheimer, Parkinson, paralisia cerebral ou outra? | ||||
07. Tem ou teve varizes nos membros inferiores? | ||||
08. Tem ou teve pressão alta, infarto, angina, arritmias, aneurismas, trombose, embolia? Possui Marca-passo? Ou Stent? | ||||
09. Tem ou teve doença do sangue (anemia, hemofilia, púrpura ou outra)? | ||||
10. Tem ou teve Diabetes? | ||||
11. Tem ou teve doença de Rim (insuficiência renal, cálculo, infecção urinária de repetição, transplante ou outra)? Faz ou fez diálise ou hemodiálise? | ||||
12. Tem fimose, hidrocele, varicocele, testículos não descidos (criptorquídia)? | ||||
13. Tem ou teve úlcera, refluxo gastroesofágico, hérnia de hiato, varizes de esôfago, esofagite, doença de Crohn, pólipos ou outros? Tem ou teve cálculo na vesícula ou doença no pâncreas? | ||||
14. Tem ou teve doença psiquiátrica? Já esteve internado em clínica psiquiátrica? | ||||
15. Tem ou teve hepatite (B ou C)? É portador do vírus HIV (AIDS) e suas complicações? | ||||
16. Tem ou teve doença maligna (leucemia, linfomas, da mama ou outros tipos de câncer)? Faz ou fez quimioterapia ou radioterapia? | ||||
17. Tem ou teve doença das articulações, músculos ou dos ossos (articulação da mandíbula, hérnia de disco, artrose, artrite, escoliose, bico de papagaio, lesão de joelho, ombro ou outras)? Alguma doença reumatológica (lupus, artrite reumatóide ou outra)? | ||||
18. Tem ou teve doença endocrinológica (doença da tireoide, doença suprarrenal ou outra)? | ||||
19. Tem algum tipo de hérnia (ingual, umbilical, bolsa escrotal ou outra)? | ||||
20. Tem ou teve doença da próstata ou infertilidade? | ||||
21. Tem ou teve doença de mama (aumento de volume, displasia, nódulo ou outra)? | ||||
22. Tem ou teve doença ginecológica (cisto de ovário, ovário policístico, mioma, endometriose, infertilidade ou outra)? | ||||
23. Encontra-se internado ou em tratamento médico? Afastado do trabalho? Tem cirurgia programada? | ||||
24. Tem ou teve doença congênita (desde que nasceu)? Alguma síndrome (Down, Marfan ou outra)? | ||||
25. Encontra-se grávida? | ||||
26. Usa ou já usou aparelho ortodôntico? | ||||
27. Há outro tratamento/procedimento que não esteja listado acima e que você já tenha realizado? | ||||
28. Qual seu peso? | ||||
29. Qual sua altura? | ||||
ANS 30969-9
F05_V3
Se a resposta a algum item for positiva para qualquer um dos proponentes, é obrigatório esclarecer o motivo, especificando o item, o proponente e a data de evento. | |||
ITEM | PROPONENTE | DATA DO EVENTO | ESCLARECIMENTOS |
Selecione APENAS UMA OPÇÃO (1,2 ou 3). | |||
1. Declaro que fui orientado(a) por um médico da LifeDay Saúde quanto ao preenchimento da Declaração de Saúde. 2. Declaro que fui orientado(a) pelo meu médico particular, não credenciado pela LifeDay Saúde, no preenchimento da Declaração de Saúde. 3. Declaro ter conhecimento de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e que dispensei orientação médica para responder as mesmas, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas. | |||
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão do plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. | |||
Agravo é um acréscimo da contratação paga ao plano privado de assistencia à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, de acordo com as condições negociadas entre operadora e o beneficiário. | |||
Estou ciente e concordo com a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), para os casos de doenças e lesões preexistentes declaradas acima. Declaro que as informações prestadas por mim são verdadeiras e completas e que comprovada à emissão de informações sobre doenças e/ou lesões não declaradas, a LifeDay Saúde poderá solicitar a abertura de processos administrativos junto à ANS, e rescindir o contrato por fraude nos termos do Art. 13. Nº 9.658/98, responsabilizando o beneficiário pelos procedimentos realizados referentes à doença ou lesão não declarada. , / / Local Data Assinatura do Proponente | |||
Parecer do médico da LifeDay Saúde | |||
/ / Data Assinatura do Médico | |||
ANS 30969-9
F05_V3