CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Contrato nº XXXX / XXXX (Demitidos e Aposentados)

Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito, de um lado como CONTRATANTE, o(a) proponente titular devidamente identificado(a) e qualificado(a) na Proposta de Adesão ao Plano de Saúde Pessoa Jurídica, que fica fazendo parte integrante deste CONTRATO e, de outro lado, na qualidade de CONTRATADA, a ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE, associação sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ/MF sob n.º 23.869.306/0001-84, registrada nos termos da Lei n.º 6.839/80, no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo sob n.º 966869, e na ANS sob o nº 42.015-8, com sede na Rua Maranhão n.º 1.137 – Fundos, Centro, na cidade de Catanduva, Estado de Xxx Xxxxx, XXX 00.000-000, neste ato, representado na forma de seus atos constitutivos, têm, entre si, justo e livremente contratado o seguinte:

Cláusula Primeira

DADOS GERAIS DO PLANO

1.1. Nome Comercial do Plano:	AZUL REAL	AZUL TURQUESA
1.1.1. Registro na ANS:	477.697/17-6	477.698/17-4
1.1.2 Padrão de Acomodação em internação:	INDIVIDUAL	COLETIVA
1.3. Tipo de Contratação:	COLETIVO EMPRESARIAL	COLETIVO EMPRESARIAL
1.4. Segmentação Assistencial:	AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA	AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA
1.5. Área Geográfica de Abrangência:	GRUPO DE MUNICÍPIOS	GRUPO DE MUNICÍPIOS
1.6. Área de Atuação da Operadora:	GRUPO DE MUNICÍPIOS	GRUPO DE MUNICÍPIOS
1.7. Formação de Preço:	PRÉ-PAGAMENTO	PRÉ-PAGAMENTO
1.8. Serviços e coberturas adicionais:	NÃO TEM	NÃO TEM
1.9. Fator Moderador:	COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA	COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA

Cláusula Segunda

ATRIBUTOS DO CONTRATO

2.1. O presente contrato tem por objetivo, garantir a cobertura dos custos assistenciais, ambulatorial, médico-hospitalar previstos em cláusula específica, por prazo ilimitado e sem limite financeiro, de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas posteriores atualizações, a todas as doenças listadas no CID-10, da Organização Mundial da Saúde, conforme dispõe o artigo 1º da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, pela CONTRATADA, aos beneficiários da CONTRATANTE incluídos no presente plano, através de uma rede assistencial credenciada para tanto.

2.2. O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto nos artigos 472, 475, 476 e 477 do Código Civil Brasileiro, considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato Aleatório,

regulado pelos artigos 458 a 461 do mesmo Código, assumindo a CONTRATANTE, o risco de não vir a existir a cobertura contratada, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da empresa CONTRATADA em garanti-la, e de adesão, sujeito também às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).

2.3. Outrossim, este Contrato sujeita-se às normas estatuídas na Lei Federal no 9.656/98 e legislação específica que vier a sucedê-la.

Cláusula Terceira

DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DE BENEFICIÁRIOS

3.1. São considerados BENEFICIÁRIOS TITULARES deste contrato:

a) empregados com vínculo celetista com a CONTRATANTE;

b) servidores públicos com vínculo estatutário com a CONTRATANTE;

c) empregados inativos, demitidos ou aposentados da CONTRATANTE, e que optarem por permanecer no plano nos termos do disposto no artigo 30 e 31 da Lei nº 9.656/98;

d) sócios e administradores da CONTRATANTE;

e) agentes políticos;

f) trabalhadores temporários da CONTRATANTE;

g) estagiários e menores aprendizes da CONTRATANTE;

3.2. Para ser admitido como beneficiário titular, a CONTRATADA não poderá exigir outros requisitos que não os necessários para ingressar na pessoa jurídica CONTRATANTE.

3.3. Consideram-se dependentes do beneficiário titular, para fins e efeitos deste Contrato:

a) Cônjuge ou convivente em união estável (de qualquer sexo);

b) Filhos naturais ou adotivos, solteiros até completarem 24 anos;

c) Filhos naturais ou adotivos, inválidos, de qualquer idade.

3.4. Os enteados, tutelados ou curatelados, ou menores sob guarda judicial, são equiparados a filhos para fins deste contrato.

3.5. Fica assegurado à CONTRATADA o direito de exigir da CONTRATANTE no momento da inclusão do beneficiário, a comprovação de relação de dependente, aqui especificada.

3.6. A CONTRATANTE providenciará a inclusão no Plano de Saúde dos beneficiários titulares e dependentes, interessados, a qualquer tempo, através da Proposta de Adesão própria da CONTRATADA, a ser por ela fornecida sempre que necessário,

contendo os dados pessoais dos beneficiários titulares e de seus dependentes, cujo preenchimento é obrigatório.

3.7. As Propostas de Xxxxxx deverão ser preenchidas e assinadas pelos beneficiários titulares e entregues para a CONTRATANTE juntamente com a seguinte documentação:

a) cópia do RG e CPF e comprovante de endereço do titular e dependentes;

b) cópia da certidão de casamento ou documento que comprove a união estável, para a inscrição do cônjuge ou convivente;

c) cópia da certidão de nascimento ou termo de guarda ou adoção, tutela ou curatela, para a inscrição de qualquer filho(a) até 24 anos

d) além da certidão de nascimento ou termo de guarda ou adoção, tutela ou curatela, apresentar cópia do documento expedido pelo órgão oficial do Governo que comprove a invalidez permanente, nos termos da Lei 8.212 e 8.213/91, para a inscrição do filho(a) inválido(a);

e) carteira de trabalho;

f) outros documentos que vierem a ser solicitados a critério da CONTRATADA;

g) declaração do vínculo do beneficiário titular na CONTRATANTE.

3.8. Poderão ser incluídos beneficiários DEPENDENTES, posteriormente à celebração deste Contrato, desde que solicitado pelo beneficiário titular.

3.8.1. A inclusão do beneficiário DEPENDENTE no plano dependerá da participação do beneficiário TITULAR.

3.8.2. Não será permitida a inclusão do DEPENDENTE sem a inclusão do TITULAR.

3.8.3. Caberá a CONTRATADA exigir e comprovar a legitimidade da

CONTRATANTE e a condição de elegibilidade dos beneficiários.

3.9. Os filhos dos beneficiários, nascidos ou adotados (recém-nascidos) na vigência deste Contrato, e incluídos no respectivo Plano até 30 (trinta) dias após a data do nascimento ou adoção ou do deferimento da guarda provisória, ficarão isentos do cumprimento dos períodos de carência, se houver, e não estarão sujeitos a alegação pela CONTRATADA, de doença ou lesão preexistente, não se sujeitando a coberturas parciais temporárias.

3.10. Em caso de inscrição de filhos adotivos do(a) beneficiário(a), menores de doze (12) anos de idade, serão aproveitados, quando houver, os períodos de carência já cumpridos pelo(a) beneficiário(a) adotante.

3.11. As alterações no quadro de beneficiários titulares da CONTRATANTE, decorrentes de inclusões e exclusões serão comunicadas à CONTRATADA pela CONTRATANTE.

3.12. A movimentação cadastral, de inclusão e exclusão de beneficiários deverá ser realizada pela CONTRATANTE até o dia 20 (vinte) de cada mês sendo que as exclusões serão processadas no último dia do mês e as inclusões no 1º (primeiro) dia do próximo mês de acordo com o cronograma desenvolvido pela CONTRATADA, mediante o envio do relatório de movimentação cadastral do mês, acompanhado dos formulários assinados pelo beneficiário titular com toda a documentação necessária.

Cláusula Quarta

DA COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS PELO PRESENTE CONTRATO

4.1. A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Contrato, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, e relacionados às doenças listadas na CID-10, nos termos do artigo 12, incisos I, II e III da Lei nº 9.656/98, devendo ser observadas, ainda, as especificidades dos artigos 10-A e 10-B da mesma Lei e o disposto na Resolução nº 13/98, do CONSU, no que se aplicam ao Plano.

4.2. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, observadas as seguintes coberturas:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente, observadas as diretrizes de utilização fixadas pela ANS vigente à época da contratação;

c) cobertura de sessões de psicoterapia, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento conforme indicação do médico assistente, observadas as diretrizes de utilização fixadas pela ANS vigente à época da contratação;

d) cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

e) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;

f) cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9656/1998, e previstos no Anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época;

4.3. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

4.4. Cobertura dos procedimentos considerados especiais, abaixo relacionados:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial;

c) radioterapia listados no Rol de Procedimentos vigente para a segmentação ambulatorial;

d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;

e) hemoterapia ambulatorial;

f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;

4.5. Estão cobertos os tratamentos básicos em regime ambulatorial de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, compreendendo:

a) atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) atendimentos à psicoterapia de crise, em conformidade com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS vigente à época de contratação, que poderá ser realizada tanto psiquiatra ou médico devidamente habilitado;

c) tratamento básico prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

4.6. Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

4.7. Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.

4.8. Garantia de acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano.

4.9. Fica garantida a participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso haja indicação clínica.

4.10. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação.

4.11. Fica garantido o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, independentemente do local de origem do evento.

4.12. Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

4.13. Cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro.

4.14. Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.

4.15. Cobertura de despesas com alimentação e acomodação de 1 (um) acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente.

4.16. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião- dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

4.17. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, cobertura do fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases

medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

4.18. Cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

4.19. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial;

c) radioterapia todos os procedimentos descritos Rol de Procedimentos vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos vigente à época do evento.

g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos vigente à época do evento e radiologia intervencionista;

h) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

i) procedimentos de reeducação e reabilitação física: aqueles listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento;

j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes de Rim, Córnea e transplantes autólogos e alogênicos, exceto medicação de manutenção;

k) cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

4.20. Estão cobertos os tratamentos básicos em regime hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, compreendendo o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, por ano de contrato não cumulativo.

4.21. Para os casos em que o período de internação exceder o prazo definido acima no transcorrer de um mesmo ano de contrato, será devido pelos beneficiários à coparticipação financeira de 30% (trinta por cento) sendo que o percentual obedecerá ao normativo da ANS vigente a época da contratação.

4.22. Estão cobertos pelo presente Contrato, os tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar) de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas:

4.22.1. No regime ambulatorial estão cobertos:

a) Atendimentos às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes.

b) Atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual, não cumuláveis.

c) Tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

4.23. Em regime hospitalar estão cobertas as internações abaixo especificadas e nos limites estabelecidos, que se realizarão, sempre, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais credenciados da CONTRATADA.

4.24. O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumuláveis, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

4.25. Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime hospitalar, exceda o prazo de 30 dias supra, o beneficiário passará a ter cobertura mediante o pagamento de coparticipação financeira sob a forma de percentual, calculada sobre o valor da diária hospitalar, conforme tabela abaixo:

XX% do valor das diárias e taxas hospitalares, dos honorários médicos, dos exames complementares, e dos materiais médico-hospitalares e medicamentos. O percentual estará na Proposta de Adesão.

4.26. O beneficiário pagará a coparticipação financeira diretamente para a

CONTRATADA após a utilização dos serviços através de boleto bancário.

4.27. Estão cobertos, por este Contrato, além dos 30 dias de internação psiquiátrica para os transtornos em situação de crise, mais 8 (oito) semanas, por ano contratual, não cumuláveis, de tratamento em regime de hospital-dia.

4.28. Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79, F90 a F98, devidamente relacionados no CID 10, a cobertura de internação psiquiátrica para transtornos em situação de crise em regime de hospital dia será de 180 (cento e oitenta) dias por ano contratual, não cumuláveis.

4.29. O custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumuláveis, em hospital geral, para casos de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que ensejam internação hospitalar.

4.30. Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime hospitalar, exceda o prazo de 15 dias supra, o beneficiário passará a ter cobertura mediante o pagamento de coparticipação financeira sob a forma de percentual, calculada sobre o valor da diária hospitalar conforme tabela abaixo:

4.31. O beneficiário pagará a coparticipação financeira diretamente para a

CONTRATADA após a utilização dos serviços através de boleto bancário.

4.32. Somente após 180 (cento e oitenta) dias do início de vigência do presente Contrato, os beneficiários, inscritos no presente terão direito à internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos decorrentes do uso de substâncias químicas.

4.33. Os beneficiários do presente contrato terão direito à cobertura de transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos à Saúde vigente a época do evento, bem como as despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

a) despesas assistenciais com doadores vivos;

b) medicamentos utilizados durante a internação;

c) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamento de manutenção;

d) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS;

4.34. Estão cobertos ainda os transplantes autólogos e alogênicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

4.35. Os candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos - CNCDO's, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes - SNT, e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

4.36. Terão, ainda, direito, à assistência pré-natal e assistência ao parto e puerpério cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pós-parto imediato, compreendendo assistência imediata ao recém-nascido, filho

natural ou adotivo do beneficiário, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT.

4.37. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

Cláusula Quinta

DA COBERTURA DE DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE

5.1. Estão cobertas pelo presente Contrato, as doenças e lesões preexistentes, que são aquelas das quais os beneficiários saibam ser portadores ou sofredores à época da sua inclusão no Plano de Saúde. Essa cobertura se dará da seguinte forma:

5.2. Caso, quando do preenchimento da Proposta de Adesão de beneficiário no Plano, seja declarada pelo pretenso beneficiário titular e/ou por seus dependentes, em Declaração de Saúde, constatada pela CONTRATADA através de Entrevista Qualificada que algum(ns) dos beneficiários e/ou dependentes a serem inscritos, seja(m) portador(es) de qualquer doença ou lesão passíveis de procedimentos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia e de realização de procedimentos de alta complexidade, o beneficiário deverá cumprir a cobertura parcial temporária de referida doença ou lesão.

5.3. Para fins do presente Contrato, entende-se por cobertura parcial temporária (CPT), a suspensão, por um prazo de 24 (vinte e quatro) meses, dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade classificados como tal através de norma específica da ANS, relacionados exclusivamente à da doença ou lesão preexistente.

5.4. Decorridos os 24 (vinte e quatro) meses de cobertura parcial temporária (CPT), a cobertura à doença ou lesão preexistente será integral.

5.5. Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA optará pelo não fornecimento do Agravo.

5.6. Não haverá a exigência de CPT para o beneficiário se quando da sua inclusão no contrato houver número igual ou superior a 30 participantes, desde que formalize o seu pedido de ingresso em até 30 dias contados da celebração do contrato ou de sua vinculação na CONTRATANTE.

5.7. Quando a inclusão do beneficiário ocorrer fora das hipóteses mencionadas no item anterior, serão aplicadas as regras de Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos casos de doenças ou lesões preexistentes.

5.8. A CONTRATADA entregará a CONTRATANTE, os formulários de Declaração de Saúde, para que os beneficiários titulares possam preencher em seu nome e dos seus dependentes e deverá ser entregue junto com a Proposta de Xxxxxx.

5.9. O beneficiário poderá escolher um médico dentre os pertencentes à rede própria da CONTRATADA para realizar uma Entrevista Qualificada e auxiliá-lo no preenchimento da Declaração de Saúde.

5.10. Caso opte por médico não pertencente à lista de profissionais da CONTRATADA, o beneficiário deverá arcar com o ônus financeiro da consulta.

5.11. O beneficiário titular é obrigado a informar à CONTRATADA, no ato da sua inclusão e dos seus dependentes, quando solicitado, a condição sabida de lesão ou doença preexistente, antes da assinatura do Contrato, sob pena de imputação de fraude sujeito à perda da condição de beneficiário do plano, sem prejuízo de medidas judiciais cabíveis.

5.12. É facultado à CONTRATADA, o direito de examinar ou periciar quaisquer dos beneficiários titulares e ou seus dependentes da CONTRATANTE, quando da inclusão no plano, para fins de identificação de lesões ou doenças preexistentes. O não comparecimento dos beneficiários titulares e/ou dependentes quando convocados para tanto, implicará na renúncia a intenção de contratar, implicando, assim, na anulação dos atos praticados até então.

5.13. Fica expressamente vedada à alegação de doença e lesão preexistente após a Entrevista Qualificada se por ventura for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário.

5.14. A CONTRATADA reserva-se o direito de comprovar, nos termos e pelos meios permitidos por lei, a existência de doença e/ou lesão preexistente que acomete o beneficiário inscrito no presente plano.

5.15. Caso seja identificado pela CONTRATADA, que o beneficiário titular omitiu a informação na Declaração de Saúde sobre a existência de doença preexistente, deverá notificar esse fato ao beneficiário por escrito, sobre o referido comportamento.

5.16. Caso o beneficiário não concorde com a alegação de que omitiu a informação na Declaração de Saúde sobre a existência de doença ou lesão preexistente, deverá responder a notificação da CONTRATADA no prazo de até 10 dias, contados do recebimento da notificação, para que a CONTRATADA possa encaminhar toda documentação à ANS que fará o julgamento administrativo da procedência da alegação.

5.17. Enquanto perdurar o processo administrativo junto à ANS não será permitida a suspensão do atendimento ao beneficiário ou a negativa de cobertura assistencial ou a exclusão do beneficiário do plano em razão da preexistência investigada.

5.18. Sendo julgada procedente a alegação da CONTRATADA, o beneficiário será excluído do plano, juntamente com seus dependentes, e passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação realizada pela CONTRATADA.

Cláusula Sexta

DA COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

6.1. Estão cobertos pelo presente Contrato os atendimentos, em regime ambulatorial e de internação para casos de urgência e emergência que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente-beneficiário, entendendo-se, para os fins do presente Contrato, e nos termos da Lei 9.656/98, por emergência, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário paciente, caracterizado por declaração do médico assistente; e por urgência, todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

6.2. Os atendimentos a que se refere o subitem anterior estão consubstanciados na execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções, desde o primeiro atendimento ambulatorial até a resolução hospitalar necessária, observados os seguintes termos:

6.3. Os casos de urgência decorrentes de acidente pessoal, serão integralmente cobertos pelo presente contrato, após as 24 (vinte e quatro) horas de ingresso do beneficiário no plano.

6.4. Em havendo acordo de cobertura parcial temporária para doença e lesões preexistentes transcorridas as 12 (doze) primeiras horas de atendimento EM REGIME AMBULATORIAL, ou antes desse período, houver a necessidade de utilização de leitos de alta tecnologia, realização de procedimentos de alta complexidade ou de eventos cirúrgicos, a responsabilidade financeira passará a ser do BENEFICIÁRIO TITULAR.

6.5. Nas hipóteses de atendimento de emergência ou de complicações no processo gestacional durante o período de carência para internação hospitalar, transcorridas as 12 (doze) primeiras horas de atendimento EM REGIME AMBULATORIAL, ou antes desse período, houver a necessidade de internação a responsabilidade financeira passará a ser do BENEFICIÁRIO TITULAR.

Cláusula Sétima

DA COBERTURA DE REMOÇÃO

7.1. Está assegurada a cobertura da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previsto no presente Contrato.

7.2. Fica assegurada a remoção em ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, desde que caracterizado pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para continuidade do tratamento.

7.3. Nos atendimentos de urgência e emergência relacionados à doença preexistente, ocorridos durante os prazos de CPT e que resulte na necessidade de realização de eventos cirúrgicos, utilização de leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade, ultrapassada às 12 horas de atendimento ambulatorial, ou antes desse período houver a necessidade de internação o beneficiário terá direito, sob responsabilidade da CONTRATADA, à remoção para uma unidade de atendimento do Sistema Único de Saúde - SUS.

7.4. Quando não possa haver remoção por risco de vida do beneficiário-paciente, a CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se assim, a CONTRATADA, desse ônus financeiro.

7.5. Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

7.6. Caso o beneficiário-paciente e/ou seus responsáveis optarem, expressamente, mediante um termo de responsabilidade, pela continuidade de atendimento em unidade diferente, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica, assim como da responsabilidade financeira da remoção.

Cláusula Oitava

DO REEMBOLSO EM CASOS DE URGENCIA E EMERGENCIA

8.1. Quando da impossibilidade de utilização pelos beneficiários inscritos no presente Plano, dos serviços credenciados pela CONTRATADA dentro da área geográfica de abrangência do plano, para os atendimentos de urgência e de emergência, a CONTRATADA procederá ao reembolso das despesas experimentadas pelo beneficiário e/ou pelo seu dependente, devidamente inscrito no presente Contrato, de acordo com os valores praticados pela rede credenciada da CONTRATADA.

8.2. O reembolso das despesas a que alude o presente subitem será efetuado no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega à CONTRATADA, pelos beneficiários, da seguinte documentação:

a) via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais);

b) conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;

c) relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado;

d) declaração do médico assistente especificando a razão da emergência.

8.3. O direito ao reembolso fica vinculado ao prazo de 12 (doze) meses contados da data do atendimento.

8.4. O beneficiário que não exercer esse direito no prazo estipulado não poderá mais fazê-lo.

8.5. A CONTRATADA não se responsabilizará pelo reembolso de despesas extraordinárias do beneficiário.

Cláusula Nona

DAS EXCLUSÕES

9.1. Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimento, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época do evento e os provenientes de:

9.1.1. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

9.1.2. Atendimentos prestados antes do inicio da vigência contratual ou do cumprimento dos prazos de carências ou prestado em desacordo com o estabelecido neste contrato;

9.1.3. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

9.1.4. Inseminação artificial;

9.1.5. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC;

9.1.6. Tratamento de rejuvenescimento e de emagrecimento com finalidade estética;

9.1.7. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;

9.1.8. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção daqueles previstos no Rol;

9.1.9. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico;

9.1.10. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

9.1.11. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

9.1.12. Transplantes, exceto de córnea e de rim, bem como, dos transplantes autólogos e alogênicos listados no rol de procedimentos;

9.1.13. Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência, bem como remoção domiciliar;

9.1.14. Fornecimento de medicamento de manutenção para pacientes transplantados;

9.1.15. Tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clinicas de repouso, estâncias hidrominerais e clinicas para acolhimento de idosos;

9.1.16. Despesas extraordinárias do beneficiário ou acompanhante em caso de internação hospitalar, tais como TV, frigobar, ligações telefônicas, internet, enfermagem particular, estacionamento, materiais de perfumaria, entre outras;

9.1.17. Procedimentos relacionados nas normas regulamentadoras de segurança e saúde do trabalho NR-07 do Ministério do Trabalho (exames admissionais, demissionais e periódicos);

9.1.18. Remoção por via aérea;

9.1.19. Tratamentos odontológicos ambulatoriais;

9.1.20. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive relacionadas com acidentes, exceto as cirurgias buco-maxilo faciais que necessitem de ambiente hospitalar;

9.1.21. Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no rol de procedimentos odontológicos;

9.1.22. Despesas de acompanhantes, excepcionadas:

- acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante de menores de 18 anos;

- acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos e pessoas portadoras de deficiências; e

- despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato.

9.1.23. Cirurgias para mudança de sexo;

9.1.24. Procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos ou não entidades credenciadas a operadora, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados por médicos e serviços não credenciados e, posteriormente, reembolsados na forma e termos previstos neste contrato;

9.1.25. Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;

9.1.26. Aplicação de vacinas;

9.1.27. Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

9.1.28. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

9.1.29. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior;

9.1.30 Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;

9.1.31. Procedimentos não relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento; e

9.1.32. Especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

Xxxxxxxx Xxxxxx

MECANISMO DE REGULAÇÃO

10.1. A CONTRATADA fornecerá à CONTRATANTE, para entrega aos beneficiários, Cartões de Identificação, cuja exibição será obrigatória sempre que os serviços ora contratados forem necessitados, juntamente com outro documento oficial de identificação do beneficiário paciente.

10.2. A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários de seu Plano de Saúde, para a garantia da cobertura da assistência ora contratada, seus centros médicos ambulatoriais, serviços auxiliares de diagnósticos, e os hospitais da rede credenciada da CONTRATADA, constantes da "Relação de Credenciados" entregue neste ato ao(a) CONTRATANTE e aos beneficiários incluídos.

10.3. A CONTRATADA manterá sempre atualizado em seu site na Internet, para a consulta de seus beneficiários, a relação de seus prestadores de serviços vinculados ao plano.

10.4. A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os hospitais e demais serviços credenciados, constantes da mencionada “Relação de Credenciados”, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos.

10.5. Quando houver substituição de entidade hospitalar, a CONTRATADA deverá dar ciência escrita à CONTRATANTE e à ANS, assim como aos beneficiários do plano, com antecedência mínima de 30 dias.

10.6. A CONTRATADA poderá, também, para fins de redimensionamento de sua rede assistencial, nos termos da Lei nº 9.656/98, mediante autorização da ANS, proceder à redução da quantidade de hospitais referenciados na referida "Relação de Credenciados".

10.7. Em ocorrendo as substituições das entidades hospitalares, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de saúde, integrante da rede credenciada da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de efetuar qualquer indenização pela substituição havida.

10.8. Caso ocorra a substituição de estabelecimento hospitalar durante a internação de quaisquer dos beneficiários regularmente inscritos no presente contrato, o mesmo permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas até então apuradas correrão por conta da CONTRATADA.

10.9. Em caso de substituição de estabelecimento hospitalar em razão de cometimento de infração, às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, a CONTRATADA responsabilizar-se-á pela transferência imediata do paciente-

beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus adicional.

10.10. As internações hospitalares ficam a critério exclusivo do médico assistente, sendo certo, ainda, que os beneficiários permanecerão hospitalizados enquanto houver indicação médica para tanto.

10.11. Caso o beneficiário continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr, inteiramente por conta da CONTRATANTE, todas as despesas decorrentes da internação.

10.12. Para o atendimento previsto em todos os planos o beneficiário deverá apresentar o cartão de Identificação do beneficiário e documento oficial de identidade do beneficiário-paciente, com foto.

10.13. Em caso de internação hospitalar e exames auxiliares de diagnóstico e tratamento, o beneficiário deverá apresentar ao hospital ou outro estabelecimento de saúde, também a guia de internação ou de encaminhamento, conforme o caso, devidamente emitida e assinada pela CONTRATADA.

10.14. Para obter a guia de internação o beneficiário deverá se dirigir a administração do plano de saúde, munido dos documentos de identificação, e apresentar a solicitação médica de internação justificada.

10.15. Para a utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato, o beneficiário deverá entrar em contato com o prestador de serviços que providenciará o agendamento da consulta ou exame.

10.16. Quando o prestador possuir a autorização via web, o beneficiário deverá apresentar a sua carteira de identificação do plano e documento de identidade com foto, e assinar a guia de autorização emitida no local do atendimento.

10.17. Quando o prestador não possuir a autorização via web, o beneficiário deverá retirar a guia de autorização junto à sede administrativa da CONTRATADA e apresentar ao prestador quando da realização do atendimento.

10.18. Para retirar a guia de autorização prévia na sede administrativa da CONTRATADA, o beneficiário deverá apresentar:

a) em caso de consulta, os documentos indicados na cláusula 10.12.;

b) em caso de exames e internação hospitalar, além dos documentos mencionados na cláusula 10.12., a solicitação médica com a indicação do CID.

10.19. Os procedimentos abaixo elencados serão liberados após a realização de auditoria médica, que deverá realizar-se em prazo não superior a 1 (um dia) útil, a partir da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência:

a) Exames de alta complexidade relacionados no Rol de Procedimentos da ANS;

b) Internação hospitalar eletiva cirúrgica;

c) Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais;

d) Terapia Ocupacional;

e) Acupuntura;

f) Fisioterapia;

g) Consultas e sessões com fonoaudiologia, psicologia, nutricionista.

10.20. Em caso de divergência médica a respeito de autorização prévia para a internação ou cirurgia ou exame, a definição do impasse se dará através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico auditor da CONTRATADA, e por um terceiro desempatador, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados.

10.21. Cada parte arcará com o pagamento dos honorários do profissional nomeado sendo que a remuneração do terceiro desempatador ficará a cargo da CONTRATADA.

10.22. Não havendo consenso sobre a escolha do profissional desempatador, sua designação será solicitada ao Conselho Regional de Medicina.

10.23. As internações feitas em caráter de emergência, deverão ser comunicadas até o primeiro dia útil à CONTRATADA pelo beneficiário ou seu responsável, mediante a apresentação da declaração do médico assistente, para que seja emitida a guia correspondente.

10.24. A CONTRATADA não se responsabilizará pelas despesas extraordinárias do beneficiário, tais como estacionamento, frigobar, TV, produtos de higiene pessoal.

10.25. A CONTRATADA se obriga a dar completa assistência e orientação à CONTRATANTE, para a correta utilização dos serviços contratados por parte dos beneficiários.

10.26. A CONTRATANTE se obriga a esclarecer, plenamente, os seus beneficiários sobre as condições de inscrição e de utilização dos serviços ora contratados, visando prevenir erros de expectativa e interpretação.

10.27. Os beneficiários abrangidos pelo presente Contrato deverão observar e respeitar as regras de acesso a rede credenciada fixadas pela CONTRATADA para a modalidade de plano de contratada, relacionadas na “Relação de Credenciados” que faz parte integrante do contrato para todos os fins.

10.28. Não haverá restrição as solicitações de exames, serviços diagnósticos e tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais de médicos não pertencentes à rede credenciada da CONTRATADA.

Cláusula Décima Primeira

DA COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA DO BENEFICIÁRIO

11.1. Todos os beneficiários inscritos no presente contrato, quando da utilização dos procedimentos abaixo elencados, deverão pagar à CONTRATADA, os valores indicados a título de coparticipação financeira:

a) Diária de internação em saúde mental: XX% da diária, a partir do 31º dia de internação/ano;

b) Consultas rede credenciada: R$ XX,XX (XXXX) reais; Consultas nos consultórios próprios: R$ XX,XX (XXXX) reais; Consultas em Pronto Atendimento: R$ XX,XX (XXXX) reais;

c) XX% para exames, terapia, procedimentos ambulatoriais e medicamentos para uso domiciliar com fornecimento determinado pelo Rol de Procedimentos editado pela ANS, limitados a:

1- Exames de baixa complexidade R$ XX,XX 2- Exames de alta complexidade R$ XXX,XX

3- Terapia de baixa complexidade R$ XXX,XX por conjunto de 10 sessões 4- Terapia de alta complexidade R$ XXX,XX por conjunto de 30 sessões

d) Exames e terapias CH (coeficiente de honorários previstos nas tabelas de procedimentos) a R$ X,XX.

Os valores e porcentagens estarão na Proposta de Adesão.

11.2. Os valores referentes à coparticipação financeira dos beneficiários serão apurados mensalmente e individualmente por beneficiário.

Cláusula Décima Segunda

DAS CARÊNCIAS

12.1. Para terem direito as garantias de coberturas de que trata o presente instrumento, os beneficiários deverão observar os seguintes prazos de carências:

a) 24 (VINTE E QUATRO) HORAS: para o atendimento ambulatorial e hospitalar de urgência e emergência.

b) 24 (VINTE E QUATRO) HORAS: para o atendimento ambulatorial de emergência durante as primeiras 12 horas, para as doenças e lesões preexistentes declaradas na entrevista qualificada e que sejam objeto de cobertura parcial temporária;

c) 24 (VINTE E QUATRO) HORAS: para o atendimento ambulatorial de emergência e de complicações no processo gestacional durante as primeiras 12 horas, quando ocorridos durante o período de carência para internação hospitalar ou parto;

d) 24 (VINTE E QUATRO) HORAS: remoção terrestre para o SUS, quando ultrapassado o prazo de 12 horas de atendimento ambulatorial de emergência e/ou urgência;

e) 30 (TRINTA) DIAS: Consultas médicas;

f) 60 (SESSENTA) DIAS: exames de diagnóstico e terapia, EXCETO os relacionados no item abaixo;

g) 180 (CENTO E OITENTA) DIAS: Exames de polissonografia, colangioprancreatografia, endoscopia, colonoscopia, vídeo-laparoscopia diagnóstica e cirúrgica, broncoscopia, medicina nuclear, angiografias, radiologia intervencionista, ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, vídeo histeroscopia diagnostica e cirúrgica, Bera (potenciais auditivos do tronco cerebral), vídeo artroscopia diagnostica e cirúrgica, endoscopia cirúrgica, vídeo-torascopia cirúrgica, quimioterapia antineoplásica, radioterapia, procedimentos terapêuticos em hemodinâmica, litotripsia extracorpórea, diálise e hemodiálise, oxigenoterapia, mamografia digital, petscan, tilte teste, consultas e sessões de psicologia, nutricionista, terapia ocupacional, fonoaudiologia e demais exames e procedimentos considerados de alta complexidade no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS;

h) 180 (CENTO E OITENTA) DIAS: para internações e todos os procedimentos não relacionados nas demais alíneas desta cláusula;

i) 300 (TREZENTOS) DIAS: partos a termo.

12.2. O início da contagem do prazo de carência começa a partir da data da inclusão do beneficiário titular ou dependente no plano.

12.3. Não haverá a exigência dos prazos de carências se quando da inclusão do beneficiário no contrato houver número igual ou superior a 30 beneficiários, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo empresarial ou de sua vinculação na CONTRATANTE.

12.4. Para as inclusões formalizadas fora do prazo previsto no subitem anterior, ou ainda que dentro do prazo, porém, com número total de beneficiários inferior a 30 (trinta), os beneficiários incluídos deverão cumprir integralmente os prazos de carência previstos na presente Cláusula.

Cláusula Décima Terceira

DA REMUNERAÇÃO E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

13.1. Os valores das MENSALIDADES per capita - constarão de documento em anexo ao presente Contrato e que pelas partes assinado fica fazendo parte integrante do mesmo - serão cobradas pelo sistema de pré-estabelecido.

13.2. Não haverá distinção quanto ao valor da mensalidade entre os beneficiários dentro de uma mesma faixa etária e padrão de acomodação, que vierem a ser incluídos no contrato e a este vinculados.

13.3. O valor total da fatura mensal que a CONTRATANTE deverá quitar junto à CONTRATADA, resultará da multiplicação do número dos beneficiários pelo valor per capita vigente no mês considerado, observada a faixa etária e padrão de acomodação a que pertence o beneficiário.

13.4. O valor da remuneração contratual será discriminado em fatura emitida mensalmente pela CONTRATADA.

13.5. A CONTRATANTE é exclusivamente responsável pelo pagamento do valor total da fatura emitida pela CONTRATADA, ressalvadas as hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que tratam dos demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados.

13.6. A data para pagamento das faturas será todo dia XX (XXXX) de cada mês. A data estará na Proposta de Adesão.

13.7. Em caso de atraso na liquidação das faturas, a CONTRATANTE deverá pagar uma multa moratória de 2% (dois por cento) do débito em aberto, acrescido o principal e mais correção apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.

13.8. A CONTRATANTE se obriga a pagar todos os impostos, taxas e contribuições que incidem ou venham a incidir sobre este contrato.

13.9. No ato da assinatura deste Contrato, a CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de R$ XX,XX (XXXX), referente ao custo de cadastramento para a emissão da carteira de identificação do plano para cada beneficiário. O valor estará na proposta de adesão.

13.10. A referida taxa será devida a cada nova inclusão de beneficiário.

13.11. Para as segundas vias do cartão individual de identificação serão cobradas R$ XX,XX (XXXX), pela CONTRATADA. O valor estará na proposta de adesão.

13.12. A CONTRATANTE poderá delegar os serviços de arrecadação e cobrança das mensalidades do plano, através de instrumento jurídico próprio, à empresa administradora de planos de saúde devidamente cadastrada na ANS.

13.13. Os BENEFICIÁRIOS INATIVOS, demitidos e aposentados, deverão pagar a mensalidade diretamente a CONTRATADA através de boleto bancário, sendo aplicável e eles as regras de pagamento constante de documento específico.

13.14. Em caso de atraso no pagamento da MENSALIDADE, o beneficiário INATIVO deverá pagar uma multa moratória de 2% (dois por cento) do débito em aberto, acrescido o principal e mais correção apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.

13.15. Em caso de inadimplência do BENEFICIÁRIO INATIVO no pagamento das mensalidades superior a 30 (trinta) dias, a CONTRATADA poderá proceder à exclusão do plano de saúde do BENEFICIÁRIO TITULAR inadimplente, e de seus DEPENDENTES, se houverem.

Cláusula Décima Quarta

DOS REAJUSTES

14.1. O reajuste sobre todos os valores de remuneração do presente contrato, mensalidade e coparticipação, será aplicado automática e anualmente, tendo como data base o mês de início de vigência contratual (data de aniversário do contrato).

14.2. O presente contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária do(a)s beneficiário(a)s. Caso nova legislação venha a autorizar a aplicação de reajuste em período inferior a 12 (doze) meses, fica desde já convencionada a imediata observação da menor periodicidade legalmente autorizada.

14.3. Fica estabelecido que independentemente da data de inclusão do(a)s beneficiário(a)s (titulares, dependentes, agregado/as, etc.) neste plano de saúde, os valores de suas mensalidades/contraprestações serão reajustados integralmente na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo- se esta como data base única.

14.4. Além da(s) modalidade(s) de reajuste(s) prevista(s) nesta cláusula geral, deverão ser observadas as regras de reajuste por mudança de faixa etária previstas neste instrumento, que ocorrem no mês subsequente ao aniversário de cada beneficiário(a), exceto se a mensalidade for fixada em preço único.

14.5. O valor das mensalidades/contraprestações, tabela de preços para novas inclusões de beneficiário(a)s e coparticipação serão reajustados anualmente, ou na menor periodicidade legalmente autorizada, de acordo com a variação do(s) índice(s) estabelecido(s) pelas partes nessa cláusula geral.

14.6. A taxa de inscrição e as coparticipações, quando estabelecidas em valor (moeda corrente do país), serão reajustadas pelo índice obtido para reajuste das mensalidades/contraprestações.

14.7. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferentes para o(a)s beneficiário(a)s que façam parte deste contrato.

14.8. A CONTRATADA compromete-se a informar à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) o(s) reajuste(s) aplicado(s) nesse contrato, nos termos da legislação vigente.

14.9. As partes reconhecem que os valores pactuados neste instrumento foram determinados considerando os serviços assegurados, os excluídos ou não assegurados, as carências, os limites, os benefícios e o número de beneficiário(a)s vinculado(a)s no ato da contratação e a carga tributária que recai sobre as operadoras de planos privados de assistência a saúde. Assim, qualquer alteração destes itens poderá ensejar a tomada de medidas legais para manter o equilíbrio econômico e financeiro do contrato, com a devida comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

14.10. Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa – RN n° 309, de 24.10.2012, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e posteriores alterações, caso for verificado que a quantidade de beneficiário(a)s vinculado(a)s a este plano de saúde é inferior a 30 (trinta) participantes, o reajuste a ser aplicado levará em consideração as utilizações decorrentes do agrupamento deste contrato com todos os demais contratos de planos de saúde coletivos empresariais e coletivos por adesão da carteira da CONTRATADA que possuam menos de 30 (trinta) beneficiário(a)s. Caso for verificado que a quantidade de beneficiário(a)s vinculado(a)s a este plano de saúde é igual ou superior a 30 (trinta) participantes, o reajuste a ser aplicado levará em consideração as utilizações decorrentes da carteira de beneficiário(a)s vinculada exclusivamente a este instrumento.

14.11. A quantidade de beneficiário(a)s acima estabelecida para avaliar se o contrato será agregado ao agrupamento deverá ser verificada na data de sua assinatura e anualmente reavaliada no mês de aniversário deste contrato, para, conforme o caso, mantê-lo ou excluí-lo do agrupamento. Em um dos meses entre fevereiro a abril de cada ano, a ser definido pela CONTRATADA, esta identificará os contratos de planos coletivos em vigor, empresarial e por adesão, que deverão ser agrupados para efeito de reajuste, considerando o número de beneficiário(a)s vinculado(a)s a cada contrato em sua última data de aniversário, ainda que esse número se altere posteriormente.

14.12.Para fins do disposto no item anterior, serão considerado(a)s todo(a)s o(a)s beneficiário(a)s vinculado(a)s à mesma pessoa jurídica contratante, ainda que vinculado(a)s a outro plano de saúde contratado com esta operadora.

14.13. O agrupamento de contratos é medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para este fim, considera-se: I – agrupamento de contratos: medida que tem por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles; II – contrato agregado ao agrupamento: contrato que integra o agrupamento de contratos, por conter, na data da apuração da quantidade de beneficiário(a)s, menos de 30 (trinta) beneficiários ou a quantidade estabelecida pela operadora, conforme legislação específica aplicável; III – período de apuração da quantidade de beneficiários: período definido pela operadora de planos privados de assistência à saúde em que são identificados os contratos que serão agregados ao agrupamento de acordo com a quantidade de beneficiário(a)s, que deve ser apurada previamente em data certa, conforme legislação específica aplicável; IV – período de cálculo do reajuste: período definido pela operadora de planos privados de assistência à saúde em que o reajuste do agrupamento de contratos é calculado, devendo ser posterior ao fim do período de apuração da quantidade de beneficiários e anterior à data da divulgação do percentual de reajuste contida na legislação específica aplicável; e, V – período de aplicação do reajuste: período compreendido entre maio de um ano e abril do ano subsequente em que é aplicado o reajuste calculado aos contratos agregados ao agrupamento.

14.14. Se este contrato for agrupado na data de sua assinatura/mês de seu aniversário, ser-lhe-á aplicado o reajuste do agrupamento no seu aniversário subsequente, conforme regras abaixo ajustadas nos subitens REAJUSTE PARA ESTE CONTRATO CASO ESTEJA AGREGADO AO AGRUPAMENTO.

14.15. Se este contrato não for agregado na data de sua assinatura ou for excluído do agrupamento no mês de seu aniversário, ser-lhe-á aplicado, no seu aniversário subsequente, o reajuste conforme regras abaixo ajustadas nos subitens REAJUSTE PARA ESTE CONTRATO CASO NÃO ESTEJA AGREGADO AO AGRUPAMENTO.

14.16. Nos moldes da legislação específica aplicável, ficarão disponíveis, no endereço eletrônico (site) dessa operadora, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema RPC (Reajuste de Planos Coletivos), e seus respectivos planos, com número de registro na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

14.17. As partes poderão, de comum acordo e após a apuração dos índices e valores obtidos através dos cálculos de reajuste previstos no contrato, optar por um aporte financeiro suficiente para saldar os valores das despesas atribuíveis à sinistralidade apurada no período a fim de ajustar o equilíbrio financeiro.

REAJUSTE PARA ESTE CONTRATO CASO ESTEJA AGREGADO AO AGRUPAMENTO

14.18. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com o indice de reajuste de planos individuais, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, compreendido entre fevereiro, março ou abril do exercício antecedente e, respectivamente, janeiro, fevereiro ou março do exercício da divulgação do referido índice, a critério da CONTRATADA.

14.18.1. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 14.18., este deverá ser considerado o índice oficial que vier a substituí-lo.

14.18.2. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial da carteira de planos coletivos (empresarial e adesão) com até 29 beneficiários, este será reavaliado, nos termos descritos a seguir.

14.18.2.1. O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (setenta por cento) - (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, compreendido entre fevereiro, março ou abril do exercício antecedente e, respectivamente, janeiro, fevereiro ou março do exercício da divulgação do referido índice, a critério da CONTRATADA.

14.18.2.2. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:

R = (S / Sm) - 1

Onde: S - Sinistralidade apurada no período

Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato

14.18.2.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 14.18.2., este deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 14.18. e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

REAJUSTE PARA ESTE CONTRATO CASO NÃO ESTEJA AGREGADO AO AGRUPAMENTO

14.19. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com o indice de reajuste de planos individuais, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 01 (um) a 02 (dois) meses em relação à data-base de seu aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.

14.19.1. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 14.19., este deverá ser considerado o índice oficial que vier a substituí-lo.

14.19.2. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado nos termos descritos a seguir.

14.19.2.1. O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (setenta por cento) - (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 01 (um) a 02 (dois) meses em relação à data-base de seu aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.

14.19.2.2. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:

R = (S / Sm) - 1

Onde: S - Sinistralidade apurada no período

Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato

14.19.2.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 14.19.2., este deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 14.19.1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

Cláusula Décima Quinta

FAIXAS ETÁRIAS

15.1. As faixas etárias de que trata este Contrato, para fins de reajuste, são as abaixo relacionadas.

15.2. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que o(a) Usuário(a) inscrito esteja enquadrado(a), sendo que os aumentos de preços, decorrentes da mudança de faixa etária do(a) Usuário(a) deste Contrato, dar-se-ão automaticamente no mês subseqüente à data de aniversário de cada Usuário(a), conforme os percentuais abaixo estipulados.

15.3. A variação do valor da mensalidade em decorrência da mudança de faixa etária corresponderá aos percentuais abaixo, que incidirão sobre o preço pago pelo(a) CONTRATANTE e não se confundem com o reajuste pela variação de custos.

Nº	Faixa Etária	Aplicação	Percentual de Acréscimo
1	00-18	NÃO TEM	NÃO TEM
2	19-23	Ao completar 19 anos	16,16%
3	24-28	Ao completar 24 anos	0,00%

4	29-33	Ao completar 29 anos	0,00%
5	34-38	Ao completar 34 anos	28,70%
6	39-43	Ao completar 39 anos	0,00%
7	44-48	Ao completar 44 anos	64,19%
8	49-53	Ao completar 49 anos	11,11%
9	54-58	Ao completar 54 anos	29,63%
10	59 ou mais	Ao completar 59 anos	69,43%

15.4. Fica estabelecido que o valor fixado para a faixa 10 não poderá ser superior a seis

(6) vezes o valor da faixa 1, e que a variação acumulada entre a faixa 7 e a faixa 10, não poderá ser superior à variação acumulada entre a faixa 1 e a faixa 7.

Clausula Décima Sexta

DURAÇÃO DO CONTRATO

16.1. O presente Contrato vigorará pelo período mínimo de 12 meses, com início no ato da assinatura do contrato pelas partes CONTRATANTE e CONTRATADA.

16.2. Após o período de vigência inicial, se não for denunciado pelas partes, o presente contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, vedada a cobrança de taxas ou qualquer outro valor em razão da renovação automática.

Cláusula Décima Sétima

DAS CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

17.1. Serão excluídos do presente Contrato, os beneficiários que apresentarem as seguintes situações:

a) perder o vínculo societário ou empregatício com a CONTRATANTE;

b) nos casos de morte;

c) nos casos de perda da condição de dependente;

d) nos casos de fraude DEVIDAMENTE comprovada, com o intuito de omitir doença e lesão preexistente;

e) nos casos de inadimplência do beneficiário com relação à coparticipação financeira prevista neste contrato;

f) nos casos de inadimplência do beneficiário INATIVO no pagamento da MENSALIDADE do plano por mais de 30 dias;

g) nos casos de rescisão do presente Contrato;

h) nos casos de solicitação espontânea de exclusão do beneficiário;

i) quando deixar de atualizar os dados cadastrais próprios ou de seus dependentes;

j) nos casos de utilização indevida do plano em beneficio de terceiros estranhos ao plano;

k) quando tentar impedir ou se recusar a realização de Entrevista Qualificada ou perícia;

l) nos casos de atitudes desrespeitosas em relação à CONTRATADA ou seus prepostos ou prestadores de serviços da rede credenciada;

m) nos casos do término do tempo de permanência como inativo de que trata os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

17.2. As exclusões serão efetivadas nos moldes da legislação vigente.

17.3. As exclusões dos beneficiários se operam automaticamente, no mês seguinte ao da ocorrência, apenas nos casos de fraude e de perda do vínculo jurídico do titular com a CONTRATANTE, ou nos casos de perda da condição de dependência.

17.4. Nos demais casos, a exclusão dependerá de solicitação escrita e expressa anuência da CONTRATANTE.

17.5. A CONTRATADA para poder excluir o beneficiário em razão da fraude deverá aguardar o julgamento administrativo do processo para a apuração da fraude por parte da ANS.

17.6. Quando da exclusão, a CONTRATANTE deverá recolher e devolver à CONTRATADA os cartões de identificação do beneficiário titular e, se houver, de seus dependentes e agregados, sob pena de, havendo utilização indevida, se responsabilizar por quaisquer prejuízos que eventualmente venha a CONTRATADA sofrer.

17.7. As despesas decorrentes do atendimento de beneficiário que perdeu essa qualidade, cuja exclusão não tenha sido comunicada à CONTRATADA, nos termos do disposto no presente contrato, serão de responsabilidade da CONTRATANTE.

17.8. Em caso de solicitação espontânea de exclusão, manifestada unilateralmente pelo beneficiário, antes de completar 12 meses de permanência no plano, será devido a titulo de cláusula penal, o valor equivalente a 10% (dez por cento) da soma das MENSALIDADES devidas até o término do prazo de 12 meses.

17.9. Nos casos de solicitação espontânea de exclusão, manifestada unilateralmente pelo beneficiário após 12 meses de permanência no plano, não será cobrado qualquer valor adicional.

17.10. Se depois de realizada a exclusão for identificado eventual valor devido a título de coparticipação relativo ao beneficiário excluído, a CONTRATADA promoverá a cobrança da quantia devida, utilizando-se dos meios legalmente admitidos.

Cláusula Décima Oitava

DO PLANO DE CONTINUIDADE DE EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS

18.1. As partes estabelecem as regras para o exercício do benefício de que tratam os art. 30 e 31 da Lei 9.656/98.

18.1.1. Para efeitos deste instrumento considera-se:

contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica.

mesmas condições de cobertura assistencial: mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos.

novo emprego: novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex- empregado em um plano de assistência a saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

18.2. Terão direito à manutenção da condição de beneficiário os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíam para custear o plano de privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência do vínculo empregatício.

18.2.1. A CONTRATANTE manterá o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria observando as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho.

18.3. Para fins do direito estabelecido na cláusula 18.2., computar-se-á o período no qual o empregado contribuiu para manutenção do plano contratado anteriormente à Lei 9.656/98, desde que tenha realizado a adaptação ou migração.

18.4. A manutenção da condição de beneficiário é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do empregado inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, podendo o ex-empregado manter-se, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.

18.5. A disposição prevista na cláusula 18.4., não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário

18.6. Em caso de morte do titular é assegurado o direito de manutenção ao(s) seu(s) dependente(s) coberto(s) pelo plano privado de assistência à saúde, no período de

manutenção da condição de beneficiário, desde que assuma(m) o seu pagamento integral da mensalidade.

18.7. O direito de manutenção da condição de beneficiário não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.

18.8. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado o direito de considerar, para fins de cálculo do período de manutenção do benefício, o período de contribuição para o plano privado de assistência oferecido pelo empregador mediante a contratação sucessiva de mais de uma operadora.

18.9. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado o direito de considerar, para fins de cálculo do período de manutenção do benefício, o período de contribuição para o plano privado de assistência oferecido pelo empregador que foi submetido a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho.

Cláusula Décima Nona

DO PRAZO DE MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO AOS EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS

19.1. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa que contribuiu para o custeio do plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, pelo período de 1/3 (um terço) do tempo que contribuiu, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses, desde que assuma o seu pagamento integral.

19.2. É assegurado ao ex-empregado aposentado que contribuiu para o custeio do plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral:

a) por prazo indeterminado, se o ex-empregado contribuiu para o plano pelo prazo mínimo de dez anos; ou

b) à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, se o ex-empregado contribuiu por período inferior a dez anos.

19.3. Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e dela vem a se desligar é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário nos

termos do disposto no artigo 31 da Lei 9.656/98 e na RN 279 de 2011 e suas posteriores alterações.

19.4. O direito de manutenção de que trata a cláusula 18.3., é garantido aos dependentes do empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto no artigo 31, da Lei nº 9.656, de 1998, desde que assuma o seu pagamento integral da mensalidade.

19.5. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria.

19.6. A contagem do prazo previsto na cláusula 19.5., somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por meio da Declaração de opção de manutenção da condição de beneficiário.

19.7. A exclusão do ex-empregado da condição de beneficiário ativo, somente será processada pela CONTRATADA, mediante apresentação das seguintes informações e documentos:

a) Se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria.

b) Se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa se trata de empregado que continuava trabalhando na mesma empresa após a aposentadoria.

c) Se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde.

d) Por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano privado de assistência à saúde.

e) Se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição.

f) Cópia da declaração de opção de manutenção da condição de beneficiário, assinada pelo ex-empregado.

g) Cópia da comunicação de aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado.

Cláusula Vigésima

DA CONTRIBUIÇÃO

20.1. Considera-se contribuição qualquer valor pago pelo empregado para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e

à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica.

20.2. Considera-se, também, contribuição o pagamento de valor fixo, conforme periodicidade contratada, assumido pelo empregado que foi incluído em outro plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em substituição ao originalmente disponibilizado sem a sua participação financeira.

20.3. Os direitos à manutenção da condição de beneficiário, não se aplicam na hipótese de planos privados de assistência à saúde com característica de preço pós- estabelecido na modalidade de custo operacional, uma vez que a participação do empregado se dá apenas no pagamento de coparticipação ou franquia em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica.

20.4. Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, é assegurado ao empregado os direitos à manutenção da condição de beneficiário, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano privado de assistência à saúde.

Cláusula Vigésima Primeira

DO PREÇO A SER PAGO PELOS EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS

SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS

21.1. O preço a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.

21.2. A responsabilidade pelo pagamento total da contraprestação pecuniária será do ex- empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado que optou por manter o plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício.

21.3. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento).

21.4. As mensalidades dos beneficiários com vínculo inativo foram fixadas em função da idade do beneficiário inscrito de acordo com as seguintes faixas etárias e conforme percentuais de reajuste incidente em cada uma delas:

N°	Faixa Etária	Aplicação	Valor por Beneficiário		Porcentagem de Acréscimo
N°	Faixa Etária	Aplicação	Azul Turquesa	Azul Real	Porcentagem de Acréscimo
1	00-18	NÃO TEM	XX,XX	XX,XX	NÃO TEM
2	19-23	Ao completar 19 anos	XX,XX	XX,XX	16,16%
3	24-28	Ao completar 24 anos	XX,XX	XX,XX	0,00%
4	29-33	Ao completar 29 anos	XX,XX	XX,XX	0,00%

5	34-38	Ao completar 34 anos	XX,XX	XX,XX	28,70%
6	39-43	Ao completar 39 anos	XX,XX	XX,XX	0,00%
7	44-48	Ao completar 44 anos	XX,XX	XX,XX	64,19%
8	49-53	Ao completar 49 anos	XX,XX	XX,XX	11,11%
9	54-58	Ao completar 54 anos	XX,XX	XX,XX	29,63%
10	59-150	Ao completar 59 anos	XX,XX	XX,XX	69,43%

Os valores estarão na Proposta de Adesão.

21.5. Havendo alteração de faixa etária de qualquer beneficiário inscrito no presente contrato, a mensalidade será reajustada, automaticamente, no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais de reajuste da tabela acima, que se acrescentarão sobre o valor da última mensalidade.

21.6. Os aumentos decorrentes da mudança por faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro anual.

Cláusula Vigésima Segunda

DA EXTINÇÃO DO DIREITO AO PLANO DE CONTINUIDADE DE EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS

22.1. A condição do beneficiário deixará de existir:

a) Pelo decurso do prazo de manutenção da condição de beneficiário.

b) Xxxx admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

c) O cancelamento pelo empregador do benefício do plano privado de assistência à saúde concedido aos seus empregados ativos e ex-empregados.

22.2. No caso de cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde oferecido aos empregados e ex-empregados da CONTRATANTE, os beneficiários poderão optar, no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento do benefício, em ingressar em um plano individual ou familiar da CONTRATADA, sem a necessidade do cumprimento de novos prazos de carência, desde que:

a) A CONTRATADA disponha de um plano individual ou familiar.

b) O beneficiário Titular se responsabilize pelo pagamento de suas mensalidades e de seus dependentes.

c) O valor da mensalidade corresponderá ao valor da Tabela Vigente na data de adesão ao plano individual ou familiar.

Cláusula Vigésima Terceira

DA PORTABILIDADE ASSEGURADA AOS DE EX-EMPREGADOS DEMITIDOS OU EXONERADOS SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS

23.1. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para o plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos do disposto no artigo 28 da RN 279/2011 c.c artigo 7°C da RN 186/2009, e suas posteriores alterações, desde que sejam atendidos os seguintes requisitos:

a) Estar adimplente junto à operadora do plano de origem.

b) O plano de destino estar em tipo compatível com o plano de origem.

c) A faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão.

d) O plano de destino não estar com registro em situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”.

23.2. A portabilidade especial de carências deve ser requerida pelo beneficiário ex- empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado:

a) no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subseqüente; ou

b) no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.

23.3. O beneficiário que esteja cumprindo carência ou cobertura parcial temporária no plano de origem, pode exercer a portabilidade especial de carências aqui tratada, sujeitando-se aos respectivos períodos remanescentes.

23.4. O beneficiário que esteja pagando agravo e que tenha menos de 24 (vinte e quatro) meses de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências, podendo optar pelo cumprimento de cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente para completar o referido período de 24 (vinte e quatro) meses, ou pelo pagamento de agravo a ser negociado com a operadora do plano de destino.

23.5. O beneficiário que tenha 24 (vinte e quatro) meses ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências sem o cumprimento de cobertura parcial temporária e sem o pagamento de agravo.

Cláusula Vigésima Quarta

DA RESCISÃO

24.1. O presente contrato poderá ser rescindido imotivadamente, isento do pagamento de multa, somente após 12 meses de vigência inicial, por qualquer das partes, mediante aviso prévio, por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência.

24.2. Ocorrendo à rescisão do contrato antes do período de vigência inicial 12 meses, a parte que deu causa a rescisão imotivada deverá pagar a outra uma multa equivalente a 20% (vinte por cento) da soma total das faturas devidas pela CONTRATANTE à CONTRATADA até o término do prazo de vigência de 12 meses.

24.3. O presente Contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, também pelo cometimento de falta grave por quaisquer das partes, considerando falta grave, para fins e efeitos do presente contrato, o descumprimento de quaisquer das cláusulas, ou atraso por mais de 60 dias no pagamento das FATURAS.

24.4. Em caso de atraso no pagamento das FATURAS por período superior a 30 dias, a CONTRATADA poderá suspender o atendimento aos beneficiários da CONTRATANTE, independentemente de prévio aviso ou notificação judicial ou extrajudicial.

24.5. Regularizado o pagamento das faturas por parte da CONTRATANTE, o atendimento aos beneficiários será restabelecido imediatamente.

Cláusula Vigésima Quinta

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

25.1. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato, e em correspondência posterior complementar expressamente assinada entre a CONTRATANTE e CONTRATADA.

25.2. Modificações das cláusulas deste contrato serão admitidas nos casos admitidos pela Lei e Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

25.3. Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre as contratantes.

25.4. Nos termos do disposto no artigo 6º da Resolução RDC n.º 64, de 10 de abril de 2.001, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e suas posteriores atualizações, as partes contratantes se comprometem a agir de acordo com os princípios éticos, estabelecidos na Resolução CFM nº 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988, principalmente no que se refere ao sigilo médico.

25.5. A CONTRATADA não se responsabiliza por quaisquer informações ou promessas que não esteja assinada por pessoa autorizada, nem mesmo por informações, promessas, promoções ou outros compromissos ocorridos entre a CONTRATANTE e os beneficiários e que não sejam aqueles previstos neste contrato, exceto se previamente aprovados por escrito pela CONTRATADA.

25.6. Fazem parte integrante do presente Contrato para todos os fins: as Fichas de Adesão, o Cartão de Identificação, a Relação de Credenciados, o Guia de Leitura

Contratual – GLC, o Manual de Orientação para Contração de Planos de Saúde – MPS, e eventuais Termos Aditivos.

25.7. Quando a CONTRATANTE firmar contratos com padrão de conforto diferenciado em caso de internação hospitalar, os beneficiários e seus dependentes inscritos nos planos, em caso de mudança de um plano de categoria inferior para outro de categoria superior, deverá cumprir carências de 180 dias para o novo padrão de conforto, podendo durante esse período usufruir dos benefícios adquiridos no padrão de conforto inferior no qual se encontrava inscrito.

25.8. O presente contrato encontra-se registrado e microfilmado junto ao Segundo Ofício de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Catanduva/SP, sob o número

, em / / .

Cláusula Vigésima Sexta

DO FORO

26.1. As partes elegem o Foro da Comarca da Sede da CONTRATADA para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Contrato.

E, assim, por estarem concordes nos termos acima as partes contratantes firmam o presente instrumento, em duas vias de igual teor e forma, juntamente e, assistidas por duas testemunhas.

Catanduva/SP, 14 de junho de 2019.

CONTRATANTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE

Testemunhas

Nome: Nome:

CPF: CPF:

CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ADITIVO CONTRATUAL

Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito, de um lado como CONTRATANTE, o(a) proponente titular devidamente identificado(a) e qualificado(a) na Proposta de Adesão ao Plano de Saúde Pessoa Jurídica, que fica fazendo parte integrante deste CONTRATO e, de outro lado, na qualidade de CONTRATADA, a ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE, associação sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ/MF sob n.º 23.869.306/0001-84, registrada nos termos da Lei n.º 6.839/80, no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo sob n.º 966869, e na ANS sob o nº 42.015-8, com sede na Rua Maranhão n.º 1.137 – Fundos, Centro, na cidade de Catanduva, Estado de Xxx Xxxxx, XXX 00.000-000, neste ato, representado na forma de seus atos constitutivos, resolvem, de comum acordo, ADITAR o contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, firmado nesta data, nos seguintes termos:

1. A CONTRATANTE é exclusivamente responsável pelo pagamento do valor total da fatura emitida pela CONTRATADA, ressalvadas as hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que tratam dos demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados.

1.1. Os pagamentos das Taxas Mensais de Manutenção, constantes da Cláusula Décima Terceira do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde ora aditado, será efetuado pela CONTRATANTE, cujos valores, conforme mencionado na Cláusula 13.1, respeitadas as faixas etárias dos beneficiários inscritos e sua taxa de implantação, serão os seguintes:

N°	Faixa Etária	Aplicação	Valor por Beneficiário		Porcentagem de Acréscimo
N°	Faixa Etária	Aplicação	Azul Turquesa	Azul Real	Porcentagem de Acréscimo
1	00-18	NÃO TEM	XX,XX	XX,XX	NÃO TEM
2	19-23	Ao completar 19 anos	XX,XX	XX,XX	16,16%
3	24-28	Ao completar 24 anos	XX,XX	XX,XX	0,00%
4	29-33	Ao completar 29 anos	XX,XX	XX,XX	0,00%
5	34-38	Ao completar 34 anos	XX,XX	XX,XX	28,70%
6	39-43	Ao completar 39 anos	XX,XX	XX,XX	0,00%
7	44-48	Ao completar 44 anos	XX,XX	XX,XX	64,19%
8	49-53	Ao completar 49 anos	XX,XX	XX,XX	11,11%
9	54-58	Ao completar 54 anos	XX,XX	XX,XX	29,63%
10	59-150	Ao completar 59 anos	XX,XX	XX,XX	69,43%

Os valores estarão na Proposta de Adesão.

1.2. Coparticipação:

Todos os beneficiários inscritos no presente contrato, quando da utilização dos procedimentos abaixo elencados, deverão pagar à CONTRATADA, os valores indicados a título de coparticipação financeira:

a) Diária de internação em saúde mental: XX% da diária, a partir do 31º dia de internação/ano;

a) Consultas rede credenciada: R$ XX,XX (XXXX) reais; Consultas nos consultórios próprios: R$ XX,XX (XXXX) reais; Consultas em Pronto Atendimento: R$ XX,XX (XXXX) reais;

b) XX% para exames, terapia, procedimentos ambulatoriais e medicamentos para uso domiciliar com fornecimento determinado pelo Rol de Procedimentos editado pela ANS, limitados a:

1- Exames de baixa complexidade R$ XX,XX 2- Exames de alta complexidade R$ XXX,XX

3- Terapia de baixa complexidade R$ XXX,XX por conjunto de 10 sessões 4- Terapia de alta complexidade R$ XXX,XX por conjunto de 30 sessões

c) Exames e terapias CH (coeficiente de honorários previstos nas tabelas de procedimentos) a R$ X,XX.

Os valores e porcentagens estarão na Proposta de Adesão.

2. O valor da remuneração contratual será discriminado em fatura emitida mensalmente pela CONTRATADA.

3. Em caso de atraso na liquidação das faturas, a CONTRATANTE deverá pagar uma multa moratória de 2% (dois por cento) do débito em aberto, acrescido o principal e mais correção apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.

4. Os BENEFICIÁRIOS INATIVOS, demitidos e aposentados, deverão pagar a mensalidade diretamente pela CONTRATADA através de boleto bancário, sendo aplicável e eles as regras de pagamento constante de documento específico.

5. Em caso de atraso no pagamento da MENSALIDADE, o beneficiário INATIVO deverá pagar uma multa moratória de 2% (dois por cento) do débito em aberto, acrescido o principal e mais correção apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.

6. Em caso de inadimplência do BENEFICIÁRIO INATIVO no pagamento das mensalidades superior a 30 (trinta) dias, a CONTRATADA poderá proceder à exclusão do plano de saúde do BENEFICIÁRIO TITULAR inadimplente, e de seus DEPENDENTES, se houverem.

7. No ato da assinatura do Contrato, a CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de R$ XX,XX (XXXX), referente ao custo de cadastramento para a emissão da carteira de identificação do plano para cada beneficiário. O valor estará na Proposta de Adesão.

8. Em caso de atraso no pagamento das FATURAS por período superior a 30 dias, a CONTRATADA poderá suspender o atendimento aos beneficiários da CONTRATANTE, independentemente de prévio aviso ou notificação judicial ou extrajudicial.

9. As faturas originadas pela prestação dos serviços ora contratados, deverão ser quitadas pela CONTRATANTE no sistema de pré-pagamento, até o dia XX (XXXX) do mês da prestação dos serviços, através de cobrança bancária. A data estará na Proposta de Adesão.

10. O(s) beneficiário(s) vinculados a CONTRATANTE que foram incluídos neste contrato terão assegurado cobertura para atendimento de urgência e emergência junto a prestador(es) hospitalar(es) credenciado(s).