INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
Para solicitação de movimentação cadastral, siga as instruções abaixo:
a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentação(ões) desejada(s).
b) Preencha todas as informações solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano) assinaladas com asterisco (*) e de preenchimento obrigatório. Estas informações serão usadas para sua identificação e validação cadastral.
c) Para solicitar:
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR: preencha TODAS as informações solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), independente de estarem assinaladas com *.
INCLUSÃO OU ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S): no item 3 (Relação dos Dependentes), assinale a(s) opção(ões) desejada(s) e preencha TODAS as informações solicitadas. Preencha, também, o item 4 (Dados do Plano).
Importante: No caso de INCLUSÃO DE DEPENDENTES, além dos itens 3 (Relação dos Dependentes) e 4 (Dados do Plano), é obri- gatório o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrança), 7 (Declaração de Saúde) e 8 (Entrevista Qualificada), bem como a entrega da cópia dos seguintes documentos:
• RG ou certidão de nascimento;
• CPF (para pessoas com idade igual ou superior a 8 anos);
Excepcionalmente por exigência das Operadoras Unimed Rio, Unimed BH, Unimed Dourados, Unimed Natal, Unimed Uberaba, Unimed Itabuna e Unimed Teresina, o CPF é obrigatório para todos os dependentes de todas as idades. Portanto, caso o campo não seja preenchido, o dependente não será implantado nessas operadoras.
• certidão de casamento, escritura pública de união estável ou declaração feita junto ao órgão/entidade com observância dos requisitos legais (em caso de companheiro);
• comprovante de matrícula (para os filhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes);
• comprovante da dependência econômica (IRPF).
ALTERAÇÃO DO PLANO (mesma operadora): verifique os planos disponíveis para o seu contrato e preencha TODAS as informa- ções solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade).
Importante: Para alteração de plano para outra operadora é necessário solicitar o cancelamento do plano atual e preencher uma nova proposta de adesão. Ao solicitar a alteração do plano, a mesma será válida para o titular e dependentes.
ALTERAÇÃO DOS DADOS DE COBRANÇA: preencha TODAS as informações solicitadas no item 6 (Dados de Cobrança) e assine no local indicado para “Assinatura do Titular da Conta Bancária”.
Importante: Ao optar pela forma de pagamento “Consignação em Folha”, além do preenchimento de TODAS as informações solicitadas no item 6 (Dados de Cobrança), inclusive dados bancários, é necessário preencher o Tipo de Beneficiário, a Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano).
d) Preencha o local, data e assine TODAS as páginas.
e) No caso de INCLUSÃO DE DEPENDENTE(S), reúna as cópias dos documentos obrigatórios e envie:
Correios
ALIANÇA Empresa incorporada pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A A/C do Departamento de Cadastro
Caixa Postal n º 65.155, São Paulo SP, XXX 00.000-000
xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx, anexando a documentação digitalizada
Dúvidas, contatar a Central de Serviços 3004 7010 (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou 0800 603 7007 (Demais Regiões).
IMPORTANTE:
MCM-001-11
A solicitação de movimentação cadastral (alteração e inclusão) deverá ser efetivada de acordo com o período de movimentação cadastral definido para o seu contrato.
A falta de alguma informação ou de cópia do(s) documento(s) obrigatório(s), bem como a informação ilegível, poderá ocasionar atraso ou a não efetivação da solicitação.
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
As alterações cadastrais, principalmente de endereço, endereço eletrônico e conta bancária para débito, quando for o caso, deverão ser comunicadas formalmente à Qualicorp Administradora, assumindo o beneficiário titular a responsabilidade pela incorreção das informações ou sua não informação.
1. TIPO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
⬜ ALTERAÇÃO DE PLANO (Mesma Operadora)
⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS DE COBRANÇA
⬜ INCLUSÃO DE DEPENDENTE
⬜ INCLUSÃO DE OPCIONAIS
⬜ ALTERAÇÃO DE CONDIÇÃO DE DEPENDENTE PARA AGREGADO
2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * são de preenchimento obrigatório)
Razão Social – Pessoa Jurídica Subestipulante*
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Entidade Vinculada (se houver)*
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nome Completo do Titular do Plano*
Lotação (se houver)*
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Sexo*|EC²*
| | | | | | | | | | | |
CPF*
– | Data de Nascimento*
| N° Declaração de Nascido Vivo | Cartão Nacional de Saúde
| | / | | | / | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
Nº do Documento
| | | | | | | | | | | |
Tipo de Documento
|
| | | | | | | | | | | | | | |
Órgão Emissor
|
| | | | | | |
UF Data de Expedição
|
|
| | | / | | | / | | | | |
Tipo de Beneficiário
|⬜ Ativo ⬜ Inativo ⬜ Pensionista
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Endereço para Correspondência (Rua, Avenida, Praça)* | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Número* | | | | |
Nome da Mãe (completo)
|
Matrícula Servidor1
|
| | | | | |
Matrícula Pensionista
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| | | | | | |
Ocupação Principal
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Cidade * | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |UF* | CEP* – | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tipo de Endereço * |⬜ Residencial ⬜ Comer | | Email * |
Complemento*
|
| Bairro*
cial
| |
| | | | | | | |
DDD* | Telefone Residencial*
|DDD*|Telefone Comercial*
| Ramal*
|DDD* |Telefone Celular*
|
| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|PIS/PASEP
|
| | | | | | |
| | |
|
LEGENDA:
¹ Matrícula do servidor no orgão de recebimento dos proventos.
² EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Viúvo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente.
³ PAR (Parentesco): 11 - Cônjuge, 13 - Filho(a), 15 - Menor sob guarda, 16 - Pai/Mãe.
3. RELAÇÃO DOS DEPENDENTES
⬜ INCLUSÃO ⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
CPF | | | | | | | | | | | | | | | | | | – | | Data de Nascimento N° Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde PAR³ | | | | / | | | / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nome Completo do Titular do Plano*
| Sexo*|EC²*
Dependente 1
Nº do Documento
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tipo de Documento
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Órgão Emissor
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nome da Mãe (completo)
UF Data de Expedição
|
|
| | | / | | | / | | | |
PIS/PASEP
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
⬜ INCLUSÃO ⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Nome Completo do Titular do Plano*
Dependente 2
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Sexo*|EC²*
| | | | | | | | | | | |
|
CPF
– |Data de Nascimento
| N° Declaração de Nascido Vivo | Cartão Nacional de Saúde
| PAR³
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| |
Nº do Documento
Órgão Emissor | |||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | / | | | / | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tipo de Documento
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Nome da Mãe (completo)
| UF
|Data de Expedição
| PIS/PASEP
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
MCM-001-11
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
⬜ INCLUSÃO ⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Nome Completo do Titular do Plano*
Dependente 3
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Sexo*|EC²*
| | | | | | | | | | | |
|
CPF
– |Data de Nascimento
| N° Declaração de Nascido Vivo | Cartão Nacional de Saúde
| PAR³
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| |
Nº do Documento
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tipo de Documento
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Órgão Emissor
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nome da Mãe (completo)
UF Data de Expedição
|
|
| | | / | | | / | | | |
PIS/PASEP
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
⬜ INCLUSÃO ⬜ ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS
Nome Completo do Titular do Plano*
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Sexo*|EC²*
Dependente 4
| | | | | | | | | | | |
|
CPF
– |Data de Nascimento
| N° Declaração de Nascido Vivo | Cartão Nacional de Saúde
| PAR³
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| |
Nº do Documento
Órgão Emissor | |||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | / | | | / | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tipo de Documento
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Nome da Mãe (completo)
| UF
|Data de Expedição
| PIS/PASEP
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
4. DADOS DO PLANO
Tipos de Plano: ⬜ SAÚDE ⬜ ODONTO ⬜ OPCIONAL
Operadora - Razão Social
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Reg. Oper. - ANS
|
| | | | | |
Nome do Plano Escolhido
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Registro do Plano - ANS
|
| | | | | | | | | |
Tipo de Contratação | Abrangência | Serviços | Acomodação |
⬜ Com Coparticipação | ⬜ Regional | ⬜ Ambulatorial-Hospitalar | ⬜ Quarto Coletivo |
⬜ Sem Coparticipação | ⬜ Nacional | ⬜ Hospitalar | ⬜ Quarto Individual |
Carência Data do Início do Benefício
| ⬜ Integral ⬜ Reduzida ⬜ Nula | | | / | | | / | | | | |
Os períodos de carência estipulados com a operadora passarão a contar a partir desta data.
5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etária do titular e dependente(s)
Titular | Dependente 1 | Dependente 2 | Dependente 3 | Dependente 4 | Mensalidade Total R$ | |||||
IDADE | MENSALIDADE | IDADE | MENSALIDADE | IDADE | MENSALIDADE | IDADE | MENSALIDADE | IDADE | MENSALIDADE | |
Obs.: Os valores da mensalidade sofrerão alteração de acordo com as regras definidas na proposta de adesão.
6. DADOS DE COBRANÇA
Forma de Pagamento
|⬜ Débito em Conta ⬜ Consignação em Folha
Descrição do Órgão de Pagamento
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Código do Órgão
|
| | | | | |
Titular da Conta Bancária
|⬜ Titular Plano ⬜ Outro
Nome Completo - Titular da Conta Bancária
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
CPF - Titular da Conta Bancária
|
| | | | | | | | | – | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N° Bco¹ Nome do Banco
| Agência
– |N° da Conta
– | TP²
| CO³
| | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | |
(1) Bancos Conveniados: 001 - Banco do Brasil | 033 - Santander | 104 - Caixa Econômica Federal | 237 - Bradesco | 341 - Banco Itaú
(2) TP - Tipo de Conta: C corrente ou P poupança
(3) CO - No caso de CEF especificar o código da operação
Obs.: 1) Verifique se a opção consignação em folha está disponível para o seu contrato;
2) Em caso de consignação em folha, é obrigatório o preenchimento dos dados bancários e do Órgão de Pagamento acima, bem como do Tipo de Bene- ficiário, da Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois) desse formulário.
MCM-001-11
A forma de pagamento referente ao plano de assistência à saúde será consignação em folha de pagamento e/ou débito em conta e será efetivada na data estipulada para o seu contrato.
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
Eventuais diferenças no valor da mensalidade, originadas de movimentações cadastrais, tais como: alteração de plano, inclusão ou exclusão de beneficiário, realizadas após o envio das informações para consignação em folha serão cobradas ou devolvidas no mês subsequente.
Autorizo a Qualicorp Administradora a realizar a consignação em folha e/ou o débito em conta do valor referente à mensalidade e a coparticipação, quando houver, do plano de assistência à saúde escolhido na proposta de adesão ou nesse formulário, bem como o crédito de reembolso, quando for o caso. Em caso de inexistência de margem consignável ou da impossibilidade de efetivação da consignação, autorizo a Qualicorp Administradora a realizar o débito em conta do valor devido, conforme dados bancários informados neste item.
Caso seja cliente do Banco do Brasil ou Banco Itaú, com objetivo de agilizarmos o envio ao RH, das informações referentes ao pagamento da mensalidade do seu Plano de saúde, solicitamos que realize junto aos “Terminais de Auto Atendimento” do seu banco ou pelos “sites xxx.xx.xxx.xx ou xxx.xxxx.xxx.xx”, para Banco do Brasil e Itaú respectivamente, a autorização para cobrança via Débito em Conta da mensalidade do Plano de Saúde. Excepcionalmente a cobrança de sua 1ª mensalidade, poderá ser realizada por meio de boleto bancário.
IMPORTANTE- No caso de sua modalidade de cobrança ser “Consignação em Folha”, esse procedimento precisa ser feito, pois, havendo impossibilidade da consignação, a mensalidade será cobrada através de Débito em Conta.
Local e Data Assinatura do Titular
7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Com o propósito de atender à operadora escolhida, o beneficiário titular deverá preencher e assinar a declaração de saúde con- soante modelo aprovado pelas operadoras contratadas pela Qualicorp Administradora, registrando todas as informações sobre doenças de que seja portador e das quais tenha conhecimento, com relação a si e aos dependentes que incluir no plano.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
7.1. Para o preenchimento da Declaração de Saúde, o beneficiário titular deverá observar as orientações da Carta de Orientação ao Beneficiário, entregue na assinatura da proposta de adesão ou neste formulário, tendo a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
7.2. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente será aplicada pela operadora a cobertura parcial temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização.
7.2.1. Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000;
7.2.2. Cobertura parcial temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusiva- mente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu represen- tante legal;
7.2.3. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário;
PREENCHIMENTO
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
MCM-001-11
Os campos abaixo deverão ser preenchidos com S (SIM) ou N (NÃO). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareça-os no quadro complementar no final deste questionário.
Titular | Dependentes | |||||
1º | 2º | 3º | 4º | |||
Declare o peso atual. | ||||||
Declare a altura. | ||||||
1 | Tem ou teve alguma doença do aparelho respiratório, tal como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite, enfisema ou outra? | |||||
2 | Tem ou teve alguma doença oftalmológica, tal como catarata, glaucoma, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outra? Usa óculos ou lentes de contato? Fez cirurgia refrativa? | |||||
3 | Tem ou teve alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite ou outra? | |||||
4 | Tem ou teve alguma doença neurológica, tal como acidente vascular cerebral (derrame), doença de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, Alzheimer, esclerose múltipla ou outra? | |||||
5 | Tem ou teve hipertensão arterial (pressão alta)? | |||||
6 | Tem ou teve alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia ou outra? | |||||
Titular | Dependentes | |||||
1º | 2º | 3º | 4º | |||
7 | Tem ou teve doença das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorróidas, má circulação entre outras?) | |||||
8 | Tem ou teve alguma prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent ou outra? | |||||
9 | Tem ou teve diabetes? | |||||
10 | Tem ou teve alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo renal, insuficiência renal, doença de próstata, varicocele ou outra? | |||||
11 | Tem ou teve alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal ou outra? | |||||
12 | Tem ou teve hérnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)? | |||||
13 | Tem ou teve alguma doença sexualmente transmissível ou outra doença infectocontagiosa, tal como AIDS, doenças venéreas, hepatite, meningite, tuberculose ou outra? | |||||
14 | Tem ou teve câncer? Em que órgão? Apresenta metástases? | |||||
15 | Tem ou teve doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfoma, anemia falciforme, talassemia, entre outras)? | |||||
16 | Submeteu-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? | |||||
17 | Tem ou teve alguma doença ortopédica, tal como hérnia de disco, escoliose, cifose, artrose, osteomielite ou outra? | |||||
18 | Tem ou teve alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus, tendinite, gota ou outra? | |||||
19 | Tem ou teve alguma doença endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade ou outra? | |||||
20 | Tem ou teve alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, cisto de ovário, nódulo de mama, prolapso genital ou outra? | |||||
21 | Tem ou teve indicação para submeter-se a algum tratamento clínico ou cirúrgico? | |||||
22 | Tem ou teve alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? | |||||
23 | Está grávida? Se sim, informar o tempo de gravidez. | |||||
24 | Tem ou teve alguma doença psiquiátrica, tal como depressão, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependência de drogas ou outra? | |||||
25 | É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de transplante? | |||||
26 | Tem ou teve alguma sequela provocada por doença ou acidente? | |||||
27 | Tem ou teve alguma doença ortopédica, tal como hérnia de disco, escoliose, cifose, artrose, osteomielite ou outra? | |||||
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
MCM-001-11
Xxxx tenha assinalado afirmativamente qualquer das questões acima, esclareça os itens correspondentes, informando época do diagnóstico, tratamentos já realizados e sua respectiva duração, complicações, data de cirurgias (se houver) e quaisquer infor- mações pertinentes:
Item | Titular/Dependente | Ano do Evento | Esclarecimentos | ||||
Tit | 1º | 2º | 3º | 4º | |||
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |||
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |||
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |||
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |||
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |||
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |||
8. ENTREVISTA QUALIFICADA
( ) 1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da operadora no preenchimento da declaração de saúde, item 7 (sete). ( ) 2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, não referenciado da operadora, no preenchimento da declaração
de saúde, item 7 (sete).
( ) 3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas e, que tendo conhecimento de todos os itens da declaração de saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.
Local e Data Assinatura do Titular CRM, se for o caso
9. AUTORIZAÇÕES
Autorizo a Qualicorp Administradora, como estipulante do meu plano de assistência à saúde coletivo empresarial contratado, a que proceda à cobrança da mensalidade do beneficiário correspondente aos serviços de assistência à saúde e gestão, na forma prevista no item 6 (seis) da presente proposta.
Autorizo a Qualicorp Administradora a enviar comunicações e informações sobre o plano contratado, outros produtos de assis- tência à saúde, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade, carta de reajuste e cancelamento exclusivamente pelo e-mail indicado nesta proposta e/ou por mensagem instantânea.
10. CONDIÇÕES GERAIS
10.1. O presente formulário de movimentação é parte integrante do meu contrato coletivo empresarial/adesão estipulado pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., CNPJ 07.658.098/0001-18, doravante denominada Aliança Empresa incorporada pela Qualicorp Administradora, com a operadora ou seguradora, decorrente do termo de acordo firmado com a pessoa jurídica ou entidade de classe subestipulante. Não se trata, portanto, de adesão a um plano individual com a operadora ou seguradora.
10.2. A Qualicorp Administradora é investida de todos os poderes inerentes à função de estipulante, dentre outros, para repre- sentar os beneficiários que aderirem ao plano no cumprimento ou nas alterações das cláusulas contratuais, bem como na negociação do reajuste ou modificação dos valores das mensalidades.
10.2.1. Ao ter assumido a condição de beneficiário titular, por meio da assinatura da proposta de adesão este outorguei à Qualicorp Administradora amplos poderes para me apresentar, assim como ao(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a operadora e outros órgãos, em especial a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no cumprimento e/ ou nas alterações dos benefícios, bem como na negociação dos reajustes dos seus valores mensais.
10.3. A aceitação dos dependentes está condicionada à análise da vinculação à PESSOA JURÍDICA e da condição de dependência. Se forem constatadas irregularidades, eventual recusa deverá ser apresentada ao proponente titular em até 15 (quinze) dias do recebimento desta proposta na Qualicorp Administradora.
10.4. O plano de assistência à saúde contratado cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares e/ou odontológicos relacio- nados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais do plano de assistência à saúde.
10.4.1. As coberturas excluídas do plano são aquelas que não se incluem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas pelo plano contratado, bem como as despesas não co- bertas citadas na Lei nº 9.656, de 1998, e nas normas regulamentares da ANS.
10.4.2. Poderão depender de autorização prévia pela operadora de planos de saúde a realização de alguns procedimentos, tais como serviços auxiliares de diagnose, serviços auxiliares de terapia, serviços ambulatoriais, internações e remo- ções, conforme condições do plano de saúde contratado.
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
MCM-001-11
10.5. A PESSOA JURÍDICA e a Qualicorp Administradora poderão proceder a exclusão do plano do beneficiário titular e dos dependentes nos seguintes casos: (I) falta de quitação da mensalidade e/ou da coparticipação, esta quando houver, em até 30 (trinta) dias de seu vencimento; (II) pela ocorrência de ato que implique na suspensão dos vencimentos, tais como, exoneração, redistribuição e demissão, bem como deslocamento do beneficiário titular para outro órgão ou entidade não coberto pelo plano, observado o art. 30 da Lei nº 9.656/98; (III) por solicitação do beneficiário titular; (IV) por óbito, a partir da data de sua comunicação à ADMINISTRADORA; (V) por fraude; (VI) pela rescisão do termo de acordo entre a PESSOA JU- RÍDICA e a Qualicorp Administradora e, a exclusão dos dependentes, pela perda da condição de dependência, sem prejuízo de a PESSOA JURÍDICA e/ou a Qualicorp Administradora também procederem às exclusões passíveis de serem aplicadas pela operadora/seguradora responsável pelo plano oferecido.
10. CONDIÇÕES GERAIS
10.6. A segunda via dos cartões de identificação será objeto de cobrança ao beneficiário, cujo valor será informado no momento da solicitação.
10.7. A solicitação de alteração cadastral, de inclusão (contratação) em um dos planos deverá ser efetivada no prazo descrito no Anexo I deste formuário.
10.7.1. Este formulário deverá ser entregue devidamente assinado, acompanhado de cópia dos documentos comprobató- rios das informações prestadas, e deverá ser enviado por correspondência à Qualicorp Administradora, aos cuidados do Departamento de Cadastro, Caixa Postal n º 65.155, Xxx Xxxxx XX, XXX 00.000-000; telefone: 0000 0000 (Capitais e Regiões Metropolitanas) e 0800 603 7007 (Demais Regiões). Ou ainda, por e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx para inclusão de dependente e xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx para alteração cadastral, (com documentação digi- talizada).
10.8. A mensalidade do plano de assistência à saúde sofrerá alteração nos seguintes casos:
10.8.1. A qualquer momento, o valor da mensalidade do plano de assistência à saúde será modificado caso ocorra mudança de faixa etária do beneficiário titular e dos dependentes, de acordo com os preços praticados na nova faixa etária alcançada, no mês seguinte ao seu aniversário, conforme previsto no art. 22 da RN ANS nº 195/2009.
10.9. O plano coletivo empresarial/adesão de assistência à saúde contratado não está sujeito aos índices de reajuste fixados pela ANS para planos individuais.
11. DECLARAÇÕES DO TITULAR
11.1. Na qualidade de proponente declaro que ao preencher e assinar a declaração de saúde assumo a inteira responsabilidade por qualquer omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas informações aqui prestadas, sujeitando-me ao disposto no Código Civil Brasileiro: “Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.
11.2. Após a aprovação desta movimentação, a cobertura assistencial contratada do dependente, se for o caso, terá início na data especificada no item 4 (quatro), localizado neste formulário.
11.2.1. A validade desta alteração está condicionada à entrega de toda a documentação exigida por lei, pelas normativas da ANS e pelo órgão/entidade ao qual está vinculado o proponente titular e ainda pela operadora escolhida.
11.2.2. Caso o recebimento da documentação não ocorra no prazo de movimentação cadastral de que trata o item (dez ponto sete) e do anexo I, o início da cobertura assistencial contratada será postergado para o primeiro dia do mês sub- sequente ao recebimento da documentação, limitado a 30 (trinta) dias contados da data indicada no item 4 (quatro). Após esse período será necessário o preenchimento de novo formulário.
11.2.3. Os prazos de carências bem como as demais situações não previstas no Termo de Acordo assinado entre a PESSOA JURÍDICA e a Qualicorp Administradora observam as normas regulamentares da ANS.
11.3. Declaro que eu e meus dependentes temos ciência de como proceder à correta utilização do cartão de identificação e responsabilizo-me pela utilização indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilização por terceiros, bem como, utilização posterior ao término da vigência do contrato ou exclusão, por mim e/ou meus respectivos dependentes even- tualmente inscritos.
11.4. Declaro que as informações prestadas neste formulário são absolutamente verdadeiras e completas, responsabilizando-
-me, assim, civil e criminalmente, por mim e meus dependentes. Se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor da mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente ao presente contrato coletivo empresarial ao qual tenha aderido; e autorizo desde já, a Qualicorp Administradora e/ou a operadora/seguradora contrata- da a solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas, bem como acessar as informações sobre a utilização do meu plano de assistência à saúde, observadas as normas regulatórias em vigor.
11.5. Declaro que as informações dos dados cadastrais tais como: endereço, e-mail e telefone são de total responsabilidade do cliente titular e são imprescindíveis para o envio da matrícula, cartão e acesso aos serviços em nosso site na área do cliente.
11.6. Declaro que tenho ciência que o valor relativo à coparticipação, quando houver, é primeiramente faturado entre o pres- tador de serviço da rede credenciada e a operadora de planos de saúde e que posteriormente a operadora encaminha a cobrança para a administradora, o que pode causar atrasos na cobrança.
Qualicorp Administradora
ANS nº 417173
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11.7. Declaro que tenho ciência que a alteração do vínculo de dependente para a agregado pode ensejar na perda do benefício de auxílio saúde, de acordo com a política da área de Recursos Humanos da empresa a qual sou vinculado. E que o paga- mento da mensalidade é de total responsabilidade do titular do plano.
SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
Plano de Assistência Médica, Odontológica e Opcionais ANEXO I
MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
A solicitação de alteração cadastral e de inclusão no plano, deverá ser recebida até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao que terá vigência o objeto do pedido.
Caso a solicitação seja recebida após essa data, ou seja, entre o dia 16 (dezesseis) do referido mês e o dia 15 (quinze) do mês se- guinte, somente terá vigência no 1º (primeiro) dia do mês que suceder este último prazo.
Esse calendário tem o objetivo de possibilitar a observância dos calendários de faturamento (processamento da cobrança do cliente e pagamento à operadora do plano contratado), de acordo com as respectivas formas de pagamento das mensalidades, em especial, a consignação em folha de pagamento, bem como não inviabilizar o recebimento do auxílio-saúde pelo beneficiá- rio, benefício este pago somente mediante comprovação do pagamento do plano, em razão da natureza indenizatória.
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro que estou ciente das condições expostas neste Anexo e concordo que, se a solicitação de inclusão e alteração do plano de saúde contratado for efetuada a partir do dia 16 (dezesseis) de determinado mês até o último dia do mesmo mês, a cobertura dos serviços prestados será:
a) Iniciada a partir do 1º (primeiro) dia do segundo mês que suceder a data da referida solicitação;
b) Alterada, conforme pedido de alteração, a partir do 1º (primeiro) dia do segundo mês que suceder à referida solicitação;
c) Encerrada no último dia do mês seguinte ao mês da solicitação, sendo que a cobertura dos serviços prestados será assegu- rada até esta data e, portanto, serei responsável pelo pagamento da mensalidade correspondente ao último mês de cobertura (aquele que sucede o mês da solicitação de cancelamento).
Declaro ainda que estou ciente que a solicitação de inclusão e alteração do plano de saúde contratado, efetuada entre o 1º (primeiro) dia de um determinado mês e o dia 15 (quinze) do mesmo mês, terá vigência no primeiro dia do mês imediatamente posterior à solicitação, para inclusões e alterações, ou, no caso de cancelamento, implicará em garantia de cobertura dos servi- ços prestados até o último dia do mesmo mês da solicitação, sendo devida a mensalidade integral do mês em referência.
Qualicorp Administradora
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O presente anexo é parte integrante do formulário de movimentação.