Recomendações sobre Contraceção de Emergência
Recomendações sobre Contraceção de Emergência
Autores:
Xxxxxx Xxxxxxx, Xxx Xxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx xx Xxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx
SOCIEDADE PORTUGUESA DA CONTRACEPÇÃO
O conteúdo destas Recomendações é da autoria e da exclusiva responsabilidade da Sociedade Portuguesa da Contracepção
ABREVIATURAS:
AUP - Acetato de ulipristal
CE - Contraceção de Emergência
CHC - Contraceção Hormonal Combinada COP - Contraceção Oral com Progestativo CP - Contraceção com Progestativo
DIU - Dispositivo Intrauterino de Cobre
ECEC - Consórcio Europeu de Contraceção de Emergência
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.
IST - Infeções Sexualmente Transmissíveis
LH - Hormona Luteínica
LNG - Levonorgestrel
LT - Laqueação de Trompas
OMS - Organização Mundial de Saúde
RSNP - Relação Sexual Não Protegida
SIU - Sistema Intrauterino de Levonorgestrel
TIG - Teste Imunológico da Gravidez
Índice
INTRODUÇÃO 4
Objetivos destas recomendações 4
Indicações para o uso de CE 5
TIPOS DE CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA 8
A ESCOLHA DA CE 10
COMO E ONDE OBTER A CE? 11
COMO ATUA A CE? 12
QUAL A EFICÁCIA DA CE? 14
A CE TEM CONTRAINDICAÇÕES? 15
QUAIS OS EFEITOS SECUNDÁRIOS DA CE? 16
ACONSELHAMENTO CONTRACETIVO APÓS CE 17
QUESTÕES MAIS FREQUENTES 19
Exames necessários para o uso de CE 19
Consulta de revisão após utilização de CE 19
Amamentação 19
Interações medicamentosas 19
Eficácia da CE hormonal e Índice de Massa Corporal 21
Necessidade de repetição da CE 21
2
Impacto na utilização de outros métodos de contraceção 21
Introdução
O acesso à saúde sexual e reprodutiva é um direito fundamental contemplado na legislação. O avanço científico das últimas décadas permitiu ter disponíveis métodos de contraceção muito eficazes e seguros. A contraceção de emergência (CE) ou contraceção pós-coital é usada há mais de 30 anos e deve ser incluída no aconselhamento em saúde sexual e reprodutiva, uma vez que constitui a última oportunidade de prevenir a gravidez após uma Relação Sexual Não Protegida (RSNP). A Organização Mundial de Saúde (OMS) em Março de 2011 incluiu a contraceção de emergência com levonorgestrel na lista dos medicamentos essenciais 1.
A CE reduz o risco de gravidez, após uma relação sexual não protegida ou inadequadamente protegida. A CE é segura e pode ser utilizada sempre que a mulher estiver em risco de uma gravidez não desejada. 2,3,4 Não é abortiva e portanto, em caso de gravidez, a sua utilização não provoca abortamento nem aumenta o risco de malformações fetais.
Os profissionais de saúde devem estar atualizados e aproveitarem a oportunidade da procura de contraceção de emergência para promoverem a importância do uso correto de um método contrace- tivo na prevenção da gravidez não desejada.
Objetivos destas recomendações :
Este documento foi elaborado com base nas recomendações 2 e nos critérios de elegibilidade para o uso de contraceção da OMS 3,
nas recomendações para o uso de CE do Consórcio Europeu de CE (ECEC)4 e em outras fontes de relevância científica 5,6. Contém a informação mais atualizada sobre CE e tem como objetivo divulgar, esclarecer e apoiar os profissionais de saúde.
As recomendações são uma orientação para a prática clínica, não são obrigatórias nem vinculativas, promovem a uniformização de cuidados atualizados mas não substituem a individualização clínica.
Indicações para o uso de CE:
A determinação do risco de gravidez é complexa e depende de vários fatores incluindo a data da ovulação, a fertilidade do casal e o uso ou não de contraceção. A fase folicular (1ª fase do ciclo) tem uma duração variável sendo a fase luteínica (2ª fase do ciclo) relativamente constante. A conceção tem mais probabilidade de ocorrer na altura em que ocorre a ovulação e nas 24 horas que a sucedem.
O período fértil é muito variável, particularmente nas mulheres com ciclos irregulares, sendo poucos os dias do ciclo em que a mulher não tem risco de gravidez (teoricamente nos 3 primeiros dias do ciclo). 4
A CE está indicada nas relações sexuais não protegidas (RSNP) 4-6:
1. RS sem utilização de contraceção
2. RS não adequadamente protegida (Falha contracetiva - Quadro 1)
3. Crime contra a autodeterminação sexual em mulher não utiliza- dora de método contracetivo.
4 5
Quadro 1 - Falha contracetiva e indicação para CE
Preservativo
CHC (pílula, adesivo, anel)
COP
Implante
Método
Falha contracetiva e necessidade de CE
- Preservativo não utilizado desde o primeiro contacto do pénis com a vagina
- Rotura de preservativo
- Retenção de preservativo na vagina
- Esquecimento de 2 ou mais dias na toma da pílula
- Atraso de 2 ou mais dias na colocação do adesivo ou anel
- RSNP por método barreira durante o uso de medicamentos indutores enzimáticos e nos 28 dias após a sua suspensão
(Ver interações medicamentosas)
- Esquecimento superior a 36 h na toma da pílula
- RSNP por método barreira durante o uso de medicamentos indutores enzimáticos e nos 28 dias após a sua suspensão
(Ver interações medicamentosas)
- Atraso na remoção do implante
- RSNP por método barreira durante o uso de medicamentos indutores enzimáticos e nos 28 dias após a sua suspensão
(Ver interações medicamentosas)
Progestativo injetável, DIU/SIU
- Atraso superior a 4 semanas na realização da injeção
- Expulsão parcial ou total de DIU/SIU
- RSNP nos primeiros 7 dias da colocação do SIU (não coincidindo a colocação com os primeiros dias do ciclo)
- Remoção de DIU/SIU sem recolocação imediata de outro DIU/SIU ou início de outro contraceptivo
6 7
Estão disponíveis em Portugal 3 formas de contraceção de emergência,4 que por ordem de eficácia são:
Quadro 2 - CE disponíveis em Portugal
Método | Nome comercial | Dose/via | Intervalo de eficácia |
DIU cobre | Intrauterino | Nas 120 horas após a RSNP ou nos 5 dias a partir da data prevista para a ovulação 4 | |
Acetato de ulipristal (AUP) (Modulador dos recetores progesterona) | EllaOne® | 30 mg - via oral Toma única | Nas 120 horas após a RSNP |
Levonorgestrel (LNG) (Progestativo) | Norlevo® Postinor® | 1,5 mg - via oral Toma única | Nas 72 horas após a RSNP |
O método de Yuzpe foi durante anos usado em Portugal, correspondendo ao uso de contraceção oral combinada (pílula) em dose e sequência específica. As pílulas de- vem ser tomadas de 12 em 12 horas, 1 dia. Em geral o regime é 4+4 pílulas, de for- ma a atingir a dose de 100-120 mcg de etinilestradiol e 0.50-0.60mg levonorgestrel (LNG) ou 1.0-1.2 mg norgestrel. É menos eficaz e tem mais efeitos secundários. No entanto é uma alternativa quando não existe acesso a CE.
9
Tipos de contraceção de emergência:
8
A escolha da CE
Como e onde obter a CE?
A escolha da CE deverá basear-se na eficácia, no tempo que tenha decorrido desde a RSNP e na preferência da mulher.
Quadro 3 - A escolha da CE 4
Tempo decorrido desde a RSNP | Tipos de CE (por ordem de eficácia) |
< 72 horas | DIU, AUP, LNG |
72-120 horas | DIU, AUP LNG - não está licenciado para o uso numa RSNP com intervalo superior a 72h mas parece ter algum efeito. |
>120 horas | DIU |
10
A acessibilidade à CE é fundamental para a sua efetividade.
De acordo com o artigo 3º da Lei 12 de 29 de Maio de 2001 da Constituição Portuguesa, a CE está disponível 7:
- LNG gratuitamente (nos horários normais de funcionamento) nas consultas de Planeamento Familiar dos Centros de Saúde e Serviços de Ginecologia e Obstetrícia do Serviço Nacional de Saúde e nos Centros de Atendimento Jovem;
- DIU gratuitamente (nos horários normais de funcionamento) nas consultas de Planeamento Familiar dos Centros de Saúde e Serviços de Ginecologia e Obstetrícia do Serviço Nacional de Saúde e nos Centros de Atendimento Jovem;
- LNG e AUP nas farmácias;
- LNG nos locais licenciados para venda de medicamentos não sujeitos a receita médica autorizados pelo INFARMED 8,9.
11
Como atua a CE?
Quadro 4 - Mecanismo de ação 11,12,13
Método | Ovulação | Fertilização | Implantação | Gravidez | Modo de ação/ eficácia |
LNG | Inibe ou atrasa a ovulação até 5 dias | Sem efeito | Sem efeito | Sem efeito | Atua no inicio do pico pré- -ovulatório de LH (pré- -ovulatório precoce) |
AUP | Inibe ou atrasa a ovulação por 5 dias | Sem efeito | Sem efeito | Sem efeito | Atua na fase inicial e tardia do pico pré- -ovulatório de LH (pré- -ovulatório precoce e tardio) |
DIU cobre | Sem efeito | Impede fertilização | Possível interferência | Sem efeito | Interfere na fertilização e nidação |
A forma de atuação da CE depende do método utilizado 10. A evidência científica suporta a hipótese de que a contraceção hormonal atua no bloqueio e atraso da ovulação 11,12.
O LNG atua a nível da hipófise bloqueando o pico de LH. Inibe ou atrasa a ovulação por um período que pode ir até 5 dias, dependendo da fase do ciclo e do intervalo de tempo ocorrido depois da RSNP. Atua na fase pré-ovulatória precoce. Não tem qualquer efeito se já se tiver iniciado a subida de LH ou no dia do pico de LH. Não tem qualquer efeito na fase ovulatória e pós-ovulatória 11,12,13.
O AUP atua na fase pré-ovulatória precoce e tardia, pois atua antes do início da subida de LH e até ao pico de LH. Parece ter efeito direto na via de regulação dos recetores de progesterona impedindo a rotura do folículo 11,12,13.
O AUP é eficaz numa fase em que o LNG já não o é, ou seja, mesmo antes da ovulação, numa fase em que a subida de LH já se iniciou. Atrasa a ovulação por um período de 5 dias o que corresponde ao tempo médio de vida dos espermatozóides no trato genital. É discutível se o AUP tem alguma ação a nível do endométrio na dose usada para CE não sendo evidente um efeito na implantação 11,13.
O DIU de cobre atua na fase pré-ovulatória, ovulatória e pós-
-ovulatória. O principal mecanismo de ação é impedir a fertilização do óvulo pela toxicidade do cobre sobre o espermatozóide. O DIU de cobre também interfere na nidação criando condições adversas no endométrio para a implantação do ovo 11,13 (Quadro 4).
12 13
Qual a eficácia da CE?
Os estudos sobre a eficácia dos diferentes métodos de CE demons- tram que o DIU de cobre é o método mais eficaz (taxa de falha de 0,04 a 0,19%) seguido do acetato de ulipristal (taxa de falha de 1,4%) e do levonorgestrel (taxa de falha de 2 a 3%) 13,14,16,17 (Quadro 5).
Método | Taxa de eficácia | Nº de mulheres que engravidaram por 1000 mulheres |
DIU cobre | > 99% (nos 5 dias após RSNP) | 1 |
AUP | 99,1% (0-24h) 98,6% (0-72h) 98,7% (0-120h)16 | 5 |
LNG | 95% quando utilizado < 24h; 85% quando utilizado 24 - 48h; 58% quando utilizado 49 - 72h, após a RSNP | 10 |
Quadro 5 - Eficácia da CE 13,14,16
O AUP é o segundo método de contraceção mais eficaz. Pode ser usado até 120 h após a RSNP e a sua eficácia não é significativamente dependente do intervalo de tempo entre a relação sexual e a toma. Mesmo nas primeiras 24 h a eficácia do AUP (nos diferentes estudos realizados) é superior ao levonorgestrel 4,16,17.
O LNG tem uma eficácia dependente do intervalo de tempo entre a relação sexual e a toma da CE, diminuindo ao longo do tempo: se for utilizado nas primeiras 24 h a eficácia é de 95%, quando utilizado entre as 24 e as 48 horas, desce para 85% e atinge os 58% nas utilizações entre as 49 e as 72 h após a RSNP. O LNG não está licenciado para uso após as 72 h. A OMS prevê a sua utilização até às 120 horas e a sua eficácia estima-se descer para 15 -20% 16,17.
Qualquer um destes métodos hormonais é menos eficaz do que a utilização regular de contraceção.
A CE tem contraindicações?
O DIU de cobre pode ser inserido nos 5 dias após a relação sexual não protegida sendo a sua eficácia idêntica ao longo das 120 h. Ideal para as mulheres que pretendem um método de CE e um método de contraceção eficaz e de longa duração, verificando-
-se taxas de continuação ao ano nos diversos estudos randomiza-
dos de 60 a 80% 15.
14
LNG - Não existem restrições médicas ao uso de CE com LNG 3,4. Embora deva ser utilizado com precaução nas mulheres com hi- persensibilidade ao LNG 3,4.
AUP - Deve ser usado com precaução nas mulheres com asma não controlada, hipersensibilidade ao AUP 3,4,18,19.
DIU - Devem considerar-se os mesmos critérios de elegibilidade da OMS para o uso DIU 4.
As contraindicações reconhecidas aos contracetivos orais com- binados não se aplicam à CE hormonal 3,4. 15
Quais os efeitos secundários da CE?
A CE é segura e não está associada a nenhum efeito adverso grave. É importante informar a mulher que:
- Os efeitos secundários (cefaleias, náuseas, vómitos, tonturas, au- mento da sensibilidade mamária e dores pélvicas) são raros, ligei- ros, transitórios e sem necessidade de terapêutica adicional 16,17.
- Não está recomendada a utilização de antieméticos profiláticos por rotina. Se ocorrerem vómitos num intervalo até 3 horas após a toma de LNG ou AUP deve repetir a CE com administração prévia de um antiemético ou optar pelo DIU de Cobre 5,19,20.
- Com o uso de LNG a menstruação pode antecipar 1 a 2 dias e com o uso de AUP pode atrasar 2 dias. A maioria das mulheres irá menstruar dentro dos 7 dias do período expectável. O LNG e o AUP não têm interferência na duração e no volume do fluxo menstrual 5,12,14,15.
- Após 21 dias de amenorreia depois da toma de CE, é aconselhável a realização de um TIG.
Aconselhamento contracetivo após CE
O aconselhamento contracetivo deve ser orientado segundo crité- rios de elegibilidade para o uso de contraceção da OMS 3, tendo em consideração as necessidades e expectativas da utilizadora. Constitui uma ótima oportunidade para promover a prevenção de IST com o uso de preservativo (em associação com o método escolhido).
Após o uso de CE oral a mulher deve ser informada a 3,4,5,21,22:
- Manter a utilização de contraceção;
- Iniciar CHC ou COP imediatamente após a toma da CE (“Quick-
-start”). Devendo usar preservativo durante 7 a 14 dias (conso- ante a utilização de LNG ou AUP, respetivamente);
- Se a opção for o progestativo injetável, colocação de SIU ou implante com etonogestrel esperar pelo 1º dia do ciclo menstrual ou iniciar o método 3 semanas após a toma de CE e após a realização de um TIG;
- O DIU cobre como CE confere uma proteção contracetiva imediata 19.
16 17
Se a mulher pretender um método irreversível deve ser aconselhada ao uso de um método de contraceção hormonal ou método de barreira até à realização do procedimento.
Quadro 8 - Início da contraceção após CE 5,21,22
Questões mais frequentes:
Tipo de CE | Método |
Contraceção Hormonal (CHC: oral, anel, adesivo) e COP - a iniciar no dia de uso de CE | |
Deve ser utilizado um método contracetivo adicional (preservativo) durante: | |
- 7 dias, se uso de CE com LNG (2 dias se iniciado um COP e 9 para valerato de estradiol e dienogeste) | |
- 14 dias, se uso de CE com AUP (9 dias se iniciado um COP e 16 para valerato de estradiol e dienogeste) | |
LNG 1.5 mg | ou - iniciar no 1º dia do período menstrual, usando preservativo nesse intervalo de tempo. |
AUP 30 mg | SIU, Implante, injetável: - a iniciar no próximo período menstrual ou 3 semanas desde CE se TIG negativo. |
Métodos de barreira: - utilizar em todas as relações sexuais | |
LT: - por laparoscopia/laparotomia: usar contraceção hormonal ou método de barreira até ao procedimento; - por histeroscopia (Essure®): usar outro método nos primeiros 3 meses. | |
DIU cobre | Não necessita de proteção adicional, eficácia de 10 anos. |
Exames necessários para o uso de CE:
Não é necessário a realização de qualquer exame antes do uso de CE 3,4.
Consulta de revisão após utilização de CE:
A consulta de revisão após a toma de CE não é necessária, mas se a menstruação não ocorrer num período até 3 semanas após a toma deverá ser efetuado um teste de gravidez 4,22.
Amamentação:
A CE hormonal não está contraindicada na amamentação 3,4,5. Apenas algumas precauções devem ser tomadas:
- O LNG deve ser tomado preferencialmente logo após ter ama- mentado 4;
- A amamentação deve ser suspensa por um período de 36 horas após o uso do AUP 5,23. Neste caso, sugere-se manter a estimula- ção através da extração de leite, para que a amamentação possa ser retomada após este tempo.
Interações medicamentosas:
Os medicamentos que interferem com a eficácia da CE hormonal 4,5,21 são os indutores enzimáticos através da via do citocromo P450 (Quadro 9).
18 19
Antibióticos | Anticonvulsivantes 22 | Antiretrovíricos | Outros |
Rifampicina | Carbamazepina | Inibidores da Protease | Erva de São João |
Rifabutina | Oxcarbazepina | Lopinavir | Griseofulvina |
Fenitoina | Ritonavir | ||
Primidona | Saquinavir | ||
Fenobarbital | Nelfinavir | ||
Lamotrigine(1) | Atazanavir | ||
Topiramato | Não nucleosíde- os inibidores da transcriptase reversa | ||
Efavirenz | |||
Nevirapina | |||
Etravirine | |||
Rilpivirina |
Eficácia da CE hormonal e Índice de Massa Corporal:
A Agência Europeia do Medicamento (EMA)25,26 efetuou uma revisão científica dos estudos publicados até à data sobre a relação do IMC e eficácia dos CE orais e concluiu que estes devem ser pres- critos independentemente do IMC uma vez que os seus benefícios superam os riscos.
Necessidade de repetição da CE:
O LNG é seguro e pode ser repetido no mesmo ciclo, se ocorrer uma RSNP num período superior a 72 h após a última toma de CE 4,23,27.
O AUP não deve ser repetido no mesmo ciclo mas, pode ser repetido no mesmo ano 4,22.
O DIU usado como CE é o único método que permite eficácia eleva- da e mantida desde que é colocado até ser removido ou até ao seu período de eficácia terminar (10 a 12 anos) e está particularmente indicado nas mulheres que utilizam repetidas vezes a CE hormonal.
Impacto na utilização de outros métodos de contraceção:
A evidência científica atual tem demonstrado que garantir a aces- sibilidade à CE não aumenta os comportamentos de risco. Mas, melhora a sua utilização e a precocidade da toma, tendo-se mesmo verificado uma melhor consistência na toma do método contracetivo regular 5,21,28,29.
21
Quadro 9 - Medicamentos indutores enzimáticos hepáticos 4,5,20,22,24
(1) Categoria 3 para o uso de CHC e categoria 1 para o uso de COP
Nas situações de terapêutica atual com indutores enzimáticos ou suspensão há menos de 28 dias deve aconselhar-se o DIU de cobre 5.
Nas situações de não aceitação ou não elegibilidade para o uso de DIU, sugere-se duplicar a dose de LNG, apesar de existir pouca evidência científica que suporte esta atitude 5,24.
O AUP não deve ser aconselhado se a mulher estiver a fazer me- dicação crónica que aumente o pH gástrico (antiácidos, antago- nistas H2 ou inibidores da bomba de protões) 5.
20
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Recomendações sobre Contraceção de Emergência
SOCIEDADE PORTUGUESA DA CONTRACEPÇÃO
julho, 2015
xxx.xxx-xxxxxx.xxx xxx.xxxx.xx
24 A HRA Pharma não aconselha a utilização de medicamentos fora das recomendações expressas nos respetivos RCM aprovados.